Grande Question de Chirurgie Orale

Colle du 16/01/18


1) Décrivez la prise en charge de ce patient: l’anamnèse, examen clinique et

complémentaires

2) Quel est votre diagnostic?

3) Quelles sont les évolutions et complications éventuelles?

4) Quel traitement d’urgence allez vous mettre en place

Les foyers infectieux d’origine bucco-dentaire sont la cause largement majoritaire des
cellulites cervico-faciales se présentant dans plus de 50% des cas sous la forme de
cellulite péri-maxillaire. Les cellulites cervico-faciales sont des infections des tissus mous
qui affectent le tissu cellulograisseux occupant les zones de moindre résistance dans les
différents espaces délimités par les insertions musculo-aponévrotiques sur les corticales
osseuses maxillaires et mandibulaires.

1. La prise en charge du patient est organisée en trois temps: anamnèse, examen

clinique (exobuccal, endobuccal) associé à des examens complémentaires
correspondant à la démarche diagnostique.

Anamnèse:

ATCD MCPFLG: Immunodépression, carrence nutritionnelle, …

Allergie: latex, ANTIBIOTIQUES, pénicilline?
Hygiène de vie: tabac? Alcool?
HBD: habitudes de brossage
Prise de Mdts: Immunosuppresseurs, Chimiothérapie, AINS, (facteur favorisant les formes
graves de CCF), ATBth absente ou inadaptée…
Motif de consultation: douleurs lancinantes intenses et pulsatiles, augmentation au
décubitus? EVA?
Circonstance de survenue? ATCD dentaire? Médication?
Répercussions locales hypersialorrhée? Trismus? Haleine fétide?
générales: céphalée, fièvre, AEG, asthénie, pâleur, insomnie, ADP
fonctionnelles: difficulté d’alimentation, dysphagie?

Examen clinique:

• Examen exobuccal: signe de l’inflammation: rougeur, chaleur, douleur: tuméfaction péri

mandibulaire génienne basse bien délimitée, revêtement cutané tendu luisant couleur
« lie de vin », bien limitée.
Palpation douloureuse et tuméfaction légèrement dépressible
ADP consistance, douloureuse, mobile
• Examen endobuccal: soulèvement muqueuse oblongue rouge inflammatoire,
tuméfaction bien limitée douloureuse, luisante en regard de la 37, palpation douloureuse,
signe du godet
37: délabrement coronaire, carie occluso-mésiale, test de percussion, vitalité =
nécrosée
on peut également noter IP 2 et IG2 ainsi que 38: lésion carieuse en mésial

Examens complémentaires:

• Une radio rétroalvéolaire au niveau de la 37: lésion carieuse, antécédent de traitement

dentaire, image foyer infectieux périapical? LIPOE?
• Un OPT: cliché de débrouillage permettant un vue globale de la denture et évaluation
proximité du NAI
• Un CBCT: examen 3D objectif: établir le rapport avec le NAI, visualiser l’étendue du
processus infectieux, et le rapport avec les structures anatomiques voisines
(( un scanner lors de cellulite diffuse avec produit de contraste pourra être réalisé pour
connaître l’extension loccorégionale au niveau facial, cervical, cérébral et au niveau
médiastinal)))

2. Le diagnostic positif est une CCF aigüe suppurée circonscrite d’origine dentaire =
infection poly-microbienne à porte d’entrée foyer infectieux péri-apical et propagation
par voie ostéo-périostée.

- Diagnostic étiologique: cause: origine endodontique mortification pulpaire de la 37 avec

virulence des germes +/- facteurs favorisants: hôte permissif, Mdts…
- Physiopathologie: diffusion de l’infection vers l’espace de Chompret à l’origine de la
cellulite jugale basse

- Diagnostic différentiel:
cellulite séreuse (= tableau signes généraux moins marqués, pas de signe
du godet) ;
cellulite gangréneuse (=crépitation neigeuse, bruit aériques, pus brunâtre,
rare) ;
tuméfaction sous mandibulaire due à une lithiase du canal de wharton.
((Si cellulite mentonnière évoquer en diagnostic diff une lésion tumorale des
GSA ou le CE))

3. L’ évolution peut se faire de différentes manières:

• Fistulisation spontanée
• Chronicité
• Diffusion et complications loco-régionales ou générales.
• Vers la guérison après un traitement adapté
CHRONICITE:
Forme évolutive subaigüe et chronique possible suite à un traitement insuffisant ou
ANTIBIOTIQUES non adaptée (sous-dosée ou interrompue) et/ou drainage incomplet
menant à la persistance du foyer infectieux dentaire causal: formation d’un gangue
évoluant vers la sclérose barrière fibreuse protégeant la lésion contre la réaction
inflammatoire et ATBth. La palpation rapporte une tuméfaction indolore comme noyau de
cerise. Evolution: fistulisation ou réchauffement et infiltration tégumentaire.

COMPLICATIONS
Les Complications peuvent être:
Locales: osseuse nécrose des tissus, musculaire (myosite) et articulaire (ATM)
Locco-régionale: la dyspnée conséquence de l’oedème de l’OP avec risque d’asphyxie
Et la thrombophlébite de la veine faciale: propagation hématogène locale de l’infection.

Et lorsque la cellulite s’étend à plusieurs loges évolution rapide + dégradation rapide AEG
= évoquer une cellulite diffuse constituant une véritable urgence médico-chirurgicale.
En effet en dehors de signes généraux de gravité témoignant d’une toxi-infection
(dégradation de l’EG) il est nécessaire de dépister les signes locaux de gravité dont la
constatation doit permettre d’anticiper une évolution pouvant mettre en jeu le pronostic
vital ou fonctionnel:
- érythème s’étendant en cervical bas, sus-claviculaire, fourchette sternale
- Tuméfaction sus-hyoïdienne latérale tendant à progresser vers la région cervicale
médiane
- Crépitation neigeuse (le stade gangréneux avec bruits sériques)
- Tuméfaction du plancher buccal associé à un oedème linguale
- Douleur OP, gène à la déglutition, trismus serré
- Tuméfaction jugale évoluant vers l’oeil
- Tuméfaction au niveau de la veine faciale.
=> Indications d’hospitalisation

4. La conduite à tenir:

• Immédiate: la consultation d’urgence doit permettre le traitement de la douleur et de

l’infection

Traitement mdt symptomatique:

ATBth probabiliste: Amoxicilline 2g matin et soir pendant 6jours
Si allergie aux pénicillines Clindamycine 600mg matin et soir pdt 6j *
Une ponction peut être proposée en vue diagnostic pour effectuer un prélèvement
bactériologique pour ATBgramme: mais ce test est insuffisant comme moyen d’évacuation
de la collection.

ANTALGIQUES en fonction de l’algie** fonction de l’algie en niveau 2 dans ce cas

car EVA rapporté à 60 paracétamol associé à la codéine (ratio (500mg/30mg) 1 à 2 cpmé
toutes les 4 à 6heures sans dépasser 6/j
Ou paracétamol associé au tramadol.

Antiseptique: Bdb

*Selon les recos de l’Affsaps de 2011, les cellulites modérées peuvent bénéficier d’une
monothérapie en première intention.
**Une mise en sous occlusion lorsque c’est possible est souvent la méthode antalgique la
plus efficace pour soulager le patient en cas de desmodontite, dans ce cas pas
d’indication le délabrement carieux étant trop important

Traitement chirurgical local:

L’objectif est d’effectuer un drainage du pus et des débris nécrotiques et lever les
conditions d’anaérobiose.
Drainage endobuccal par voie muqueuse et/ ou exobuccal par voir cervicale cutanée.
Dans ce cas: AL superficielle ou LR, incision périostée jusqu’au contact osseux au niveau
de la zone la plus déclive de la tuméfaction (doit tenir compte des pièges anatomiques) ,
drainage et rinçage au sérum phy ou solutions antiseptiques de la collection purulente
(possibilité de laisser en place une lame de Delbet ou mèche qq j).

Les moyens chirurgicaux combinés à une ATBth efficace permet de diminuer le risque de
diffusion de l’infection

• Différée:
Traitement étiologique: éliminer la cause dentaire, possible durant le stade subaigu ou
chronique obtenu grâce au traitement symptomatique et en particulier grâce à l’ATBth: de
plus nécessité de réevaluer l’efficacité de l’ATBth probabiliste.
Le traitement non conservateur indiqué ici en raison de la destruction carieuse passe par
l’extraction de la dent et curetage du foyer infectieux (traitement le plus efficace vis à vis
du risque de récidive de la cellulite).

CC: Les CFO représentent une réelle urgence où le pronostic vital peut être engagé. Sa
PEC médicochirurgicale comprend l’obligation d’éliminer le foyer infectieux et un suivi
régulier du patient est nécessaire pour palier toute évolution défavorable du traitement
initial et adresser le patient vers un service hospitalier.

Petites questions de Chirurgie Orale.

Une patiente se présente à votre cabinet, elle se plaint de douleurs violentes, soudaine, et
gênant la déglutition, la parole, décrit une sensation d’hypersalivation accompagnée d’une
limitation de l’ouverture buccale.

1. Décrivez succinctement la prise en charge de la patiente?

2. Quel est le diagnostic?
3. Listez les propositions thérapeutiques?

Les lithiases, pathologie la plus fréquente des affections salivaires après les oreillons. Il
s’agit d’une atteinte calculeuse de la glande = présence de calculs dans le système
excréteur de la glande. En raison de sa fréquence, la lithiase submandibulaire (80% des
cas) est décrite en premier.

1. Description des documents et examen clinique:

Anamnèse: ATCD MCPFLG: répétition des manifestations, ATCD familiaux de lithiases
salivaires ou rénales?
Motif de consultation: douleurs violentes
Circonstance de survenue: au cours d’un repas? Soudaine?
Répercussions générales: fièvre, asthénie, AEG?
Répercussions locales: hypersialorhée réflexe décrite, tuméfaction douloureuse, ADP
Répercussions fonctionnelles: dysphagie, dysphonie, trismus

Examen exobuccal: (photographie 1) Tuméfaction sous mandibulaire. Palpation?

Rénitente?
Pas de présence de fistule cutanée (exceptionnel)
Palpation à la recherche d’ADP
Examen endobuccal:
• Inspection: (photographie 2) tuméfaction du plancher de la bouche, rouge douloureuse,
latéralisée et suivant le trajet du canal de Wharton: présence d’un calcul
noter l’aspect à l’ostium rouge (aspect inflammatoire) turgescent et présence de
pus, et aspect de la salive claire voire purulente?
• Palpation bidigitale ou bimanuelle en endo et exobuccale à la recherche d’un calcul:
calcul douloureux, dur.

Examens complémentaires: doivent préciser le siège, le nombre, et le diamètre des

calculs, et permettent parfois d’apprécier la valeur fonctionnelle de la glande.
OPT systématique pour éliminer une cause dentaire, une pathologie non lithiasique
mais montre que les calculs volumineux
Radiographie occlusale: masse radio-opaque de forme allongée localisée au niveau
du plancher de la bouche.
Sialographie avec injection d’un produit de contraste iodée par voie ascendante:
visualise la position, et forme du calcul
CBCT: recherche d’images radioopaques lithiasiques de petits volumes
Echographie: image hyperéchogène (seuls calculs diamètre >2mm et suffisamment
calcifiés sont visibles) permet d’évaluer la position et le volume du calcul et de confirmer la
nature purement inflammatoire et non tumorale de l’atteinte.

2. Diagnostics:
Positif: Lithiase submandibulaire (sialodochites= concerne le canal excréteur) évoluant
vers une infection régionale = la périwhartonite: touche fréquemment la glande
submandibulaire en raison de facteurs anatomiques et biologiques favorisant la stase
salivaire: trajet ascendant du canal relativement large avec un orifice terminal petit, et
salive avec une viscosité supérieure.

Diffèrentiel:
- distinguer d’une tuméfaction d’origine dentaire qui serait alors située au contact du
rebord alvéolodentaire,
- abcès lingual par piqure,
- sialadénite sclérosante des glandes submandibulaires: lésion glandulaire (concerne le
parenchyme de la glande) submandibulite non lithiasique. Certaines formes peuvent
aboutir par diffusion de l’infection à un abcès de la loge submandibulaire pouvant même
s’étendre aux loges cervicales voisines (abcès diffusé) avec un pronostic parfois sévère.
- tumeurs submandibulaires (adénopathie cervicale chronique, tumeurs bénignes ou
malignes de la glande submandibulaire, carcinome adénoïde kystique notamment, et
enfin localisation cervicale d’un lymphome).
- Syndrome de Goujerot Sjögren: localisation au niveau de la glande salivaire



3. Traitements
 Symptomatique: ANTALGIQUES de palier 1 ou 2
contre les troubles mécaniques:Antispasmodiques: diminuent le spasme
douloureux et dilate l’ostium améliorant le drainage (Spasfon Lyoc 1 à 3cpm/j)
Sialogogues: Pilocarpine/ teinture de jaborandi/ jus de
citron
contre l’infection: ANTIBIOTIQUES: à élimination salivaire préférentielle
Clindamycine

Chirurgical: dépend de la localisation du calcul:

1/3 antérieur: sous AL exérèse par voie transmuqueuse
1/3 moyen et postérieur: sialendoscopie (<4mm) sous AL permet de saisir les calculs
avec un instrument adapté ou les détruire par laser
lithotripsie extracorporelle LEC (taille de 4 à 8mm) fractionner
les calculs volumineux sous contrôle échographique
submandibulectomie: quasi plus pratiquée en pathologie
lithiasique.

Le traitement des pathologies lithiasiques nécessite une surveillance post opératoire pour
évaluer les complications éventuelles de la chirurgie (nerveuses, nerf lingual, risque de
grenouillette) ainsi que les épisodes de type rétentionnel (hernie et colique salivaires)
fréquents pendant les premières semaines post op.
Un patient se présente à votre cabinet pour des douleurs vives irradiantes au niveau de la
36 extraite il y a 3jours ne cédant pas aux antalgiques. Le patient ne présente pas de
problème de santé, ni de signes généraux.

Détaillez la prise en charge du patient, la démarche diagnostic et le traitement de vous

allez réaliser.

Les alvéolites correspondent à des micro-ostéites circonscrites iatrogènes suite à

l’extraction dentaire provoquées par un défaut de formation du caillot fibrino-plaquettaire
après l’avulsion.

Anamnèse: ATCD médicaux, allergies, prise de Mdt

ATCD dentaire: avulsion de la 36 réalisée il y a 2jours, compte rendu de l’opération,
difficultés opératoires? prescription de médicaments?
Respect des conseils post opératoire: Bain de bouche après 24h? tabac?
Historique de la douleur: irradiantes, vives apparues 48 à 72h après l’avulsion, ne cède
pas aux antalgiques
répercussions générales Absentes (hyperthermie, asthénie)?

Examen clinique
Exobuccal: signes régionaux absents ?? (ADP, trismus, fièvre)
Endobuccal: muqueuse bordante congestive, rouge légèrement inflammatoire au niveau
de la 36, alvéole vide, sans présence de caillot, os blanchâtre à nu?
Pas de présence de tuméfaction ou de pus
Examen radiologique: une rétroalvéolaire indiquée pour s’assurer de la vacuité de
l’alvéole: alvéole déshabitée, absence de séquestre osseux ou esquille?

Diagnostic positif: alvéolite sèche, inflammation aigüe suite à l’extraction de la 36.

Diagnostic différentiel: alvéolite suppurée = infection du caillot, au niveau de l’anamnèse

douleur sourde apparait 72h après l’intervention, présence de signes généraux, et
régionaux, à l’examen endobuccal présence tissu de granulation bourgeonnant suppurant,
à la radio présence possible d’esquilles ou débris dentaire,.

Diagnostic étiologique: l’étiologie de l’alvéolite sèche est discutée : geste chirurgical

traumatique, une absence de curetage de la plaie ou utilisation trop précoce de bains de
bouche, incidence du tabac risque augmenté x4…
Pathogénie: le caillot qui doit normalement remplir l’alvéole ne se forme pas ou, s’il se
forme, il se désagrège secondairement.

TRAITEMENT préventif des alvéolites: Remplissage sanguin: respecter les règles

d’anesthésie, curetage de l’alvéole, kyste, intervention aseptique
Favoriser la cicatrisation: bain de bouche après
24h, expliquer l’incidence du tabac, consignes post-opératoire écrites à remettre au patient
Gérer les complications: toutes les douleurs non
calmées pas les antalgiques doivent amener à une consultation d’urgence au plus vite

TRAITEMENT curatif: Sur le plan évolutif, cette alvéolite sèche guérit avec ou sans
traitement en une quinzaine de jours sans séquelles. Le traitement a pour objectif de
calmer la douleur.

chirurgical: sous AL, parage, rinçage de l’alvéole à l’H2O2 et curetage visant à recréer un
caillot stable. La pose de gazes résorbables contenant de l’eugénol peut être mis en place
localement pour la prise en charge de la douleur (effet antalgique immédia)t: à renouveler
par réintervention jusqu’à cicatrisation.

médical: ANTALGIQUES à adapter en fonction de l’intensité de la douleur (EVA)

de 1à 4: niveau palier 1: paracétamol 1g toutes les 6h sans
dépasser 4/ j.
de 4à 7: niveau palier 2 (le plus souvent prescrit pour les
alvéolites sèches): paracétamol codéine (1g/ 60mg)
ou tramadol en complément du paracétamol
50mg toutes les 4 heures sans dépasser 400mg/jours
>7: palier 3 morphiniques Actiskénan 10mg toutes les 4h sans
dépasser 60mg/j

Bain de bouche à réaliser 24 à 48heures après cette nouvelle intervention.

L’antibiothérapie n’est pas indiquée dans ce cas en l’absence

d’infection.

Cette complication de l’extraction dentaire, surtout des molaires inférieures, est

relativement fréquente. Son incidence avoisine 1 à 3 % après une extraction banale pour
certains auteurs 14 à 35 % après l’extraction chirurgicale des dents de sagesse pour
d’autres.