CELLULITES, FASCIITES, MYOSITES,GANGRÈNE GAZEUSE

INTRODUCTION
• Il s’agit d’une pathologie beaucoup plus rare, très différente en termes de gravité puisque la mortalité
est d’environ 30 %. Elle nécessite une prise en charge complexe.
• Il s’agit d’une pathologie souvent due à S. pyogenes, mais de nombreuses autres bactéries aérobies ou
anaérobies peuvent être en cause ou associées.
• Il se produit une infiltration tissulaire rapidement extensive avec formation d’un thrombus vasculaire
responsable de lésions ischémiques.
• On observe une nécrose de l’hypoderme avec une extension en surface et en profondeur, ce qui en fait
la gravité, avec atteinte nécrotique de l’aponévrose superficielle et éventuellement des muscles sous-
jacents.

FACTEURS DE RISQUE
Facteurs locaux : une effraction du revêtement cutané ou muqueux (60 à 80 % des patients):

1. traumatisme cutané,

2. Surinfection d’un ulcère, d’une escarre talonnière ou sacrée,

3. d’un abcès péri rectal ou d’un mal perforant plantaire diabétique,

4. éraflure cutanée,

5. Piqûre par une épine ou un insecte,

6. grattage d’une lésion d’acné...

• après intervention chirurgicale de gravité très variable.

• après extraction dentaire ou injection sous-cutanée ou intramusculaire, en particulier chez les toxicomanes
utilisant la voie intraveineuse.
• Chez l’enfant, 30 à 50 % des cas de DHBN trouvent leur origine
• dans des lésions surinfectées de la varicelle
• Des DHBN du nouveau-né sur infection ombilicale ont également été publiées.

Facteurs généraux

• La fréquence des DHBN augmente avec l’âge, avec une moyenne entre 55 et 60 ans.
• Le diabète est retrouvé dans 25 à 30 % des cas.
• L’artérite et l’alcoolisme.
• Une immunosuppression (cancer, hémopathie...).
• Enfin, la notion d’une infection streptococcique récente dans l’entourage est classique.
• Prise d’AINS comprise entre 15 et 40 %

SIGNES CLINIQUES DE LA FORME CLASSIQUE

Signes locaux:

• L’incubation est habituellement courte (6 à 48 heures, voire 72 heures).

• Les signes locaux initiaux sont discrets et inconstants :

1. tension locale, banale

2. infiltration érythémateuse autour d’une porte d’entrée,

3. discrète zone livide et grisâtre d’un segment de membre.

 • ensuite un oedème rapidement extensif, disproportionné par rapport aux lésions cutanées, débordant
largement la zone inflammatoire.
• L’évolution est alors explosive : le placard érythémateux rouge vif se couvre d’ecchymoses,
accompagnées parfois d’une crépitation neigeuse traduisant la présence de gaz intratissulaire.
• La douleur peut être intense avant de laisser place à des zones d’hypoesthésie ou d’anesthésie.
• Les lésions superficielles s’étendent rapidement avec apparition de décollements bulleux, de phlyctènes
contenant un liquide clair ou louche.
• La rupture des bulles met le derme à nu.
• Des lésions nécrotiques partiellement décollées cohabitent avec les ulcérations cyanotiques et des bulles
séro-hémorragiques.

Signes généraux:

• La fièvre est habituelle (80 à 90 % des cas), autour de 39 °C.

• On retrouve classiquement un sepsis sévère ou un choc septique.
• avec des signes d’hypoperfusion (oligurie, agitation, syndrome confusionnel, tachycardie, hypotension,
polypnée, thrombopénie, coagulation intravasculaire disséminée...).

MICROBIOLOGIE

• L’origine streptococcique est la plus fréquente, mais d’autres bactéries peuvent y être associées,
• principalement des bactéries anaérobies strictes et des staphylocoques dorés.
• Les streptocoques bêtahémolytiques du groupe A (S. pyogenes) sont le plus souvent en cause.

EXAMENS RADIOLOGIQUES

• La radiographie simple recherche la présence de gaz dans les parties molles,

• Elle est classiquement caractéristique des gangrènes clostridiennes.
• Dans les DHBN cervicofaciales, le scanner permet d’apprécier l’extension, en particulier intrathoracique,
et l’association à une atteinte musculaire,
• L’IRM avec injection de gadolinium permet de détecter des altérations de la graisse sous-cutanée, des
fascias musculaires profonds et la présence d’abcès et, en leur absence, d’éviter le recours à la chirurgie

FORMES PARTICULIÈRES

• Les DHBN peuvent prendre des aspects particuliers en fonction de la localisation (cellulite nécrosante
périnéale ou gangrène de Fournier, cellulite nécrosante cervicofaciale, omphalite du nouveau-né),
• de la rapidité d’évolution (formes subaiguës) et;
• des données microbiologiques (DHBN à Clostridium).

• Localisation particulière:

1. Cellulite nécrosante périnéale ou gangrène de Fournier;

• gangrène des organes génitaux externes masculins chez le sujet jeune;

• La bactériologie correspond à une flore digestive avec présence de
• germes anaérobies (Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium, streptocoques micro aérophiles ou
anaérobies) en association avec des germes anaérobies facultatifs

2. Cellulite nécrosante cervico-faciale

• C’est une complication grave des infections dentaires, rhinopharyngées ou traumatiques (abcès de la dent
de sagesse ou de l’amygdale).
 3. Omphalite du nouveau-né

• une dermohypodermite nécrosante périombilicale de progression rapide (quelques heures), conduisant à

une nécrose périombilicale.

• DHBN d’évolution subaiguë

• surviennent notamment chez des sujets âgés ou diabétiques.

• Les signes généraux peuvent être discrets, alors que les lésions locales sont évoluées.
• À l’inverse, les signes locaux peuvent paraître moins préoccupants et leur évolution plus lente, alors qu’il
existe un état septique marqué.
• Les examens complémentaires, soit radiologiques (radiographie simple, IRM), soit bactériologiques, peuvent
aider à la décisio chirurgicale, qui est souvent difficile à prendre, et permettent le diagnostic.

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES DHBN

• Mesures de réanimation et prise en charge nutritionnelle.
• Traitement antibiotique.
• Prise en charge chirurgicale.
• Place de l’oxygénothérapie hyperbare.
• Immunothérapie

CONCLUSION
• Les infections des tissus mous revêtent des aspects très variables de gravité très différente. Les atteintes
superficielles, érysipèle et cellulite de nature non nécrosante, sont en pratique de bon pronostic,
• avec un traitement médical facile à appliquer. Le risque de récidive, non négligeable, est en revanche
favorisé par des conditions locales souvent chroniques qui méritent ensuite la plus grande attention.
• À l’inverse, les formes profondes, nécrosantes, atteignant les fascias, voire les muscles, présentent
rapidement un tableau sévère, aussi bien sur le plan local que général.
• Leur diagnostic précoce n’est pas toujours facile et il est important de les différencier rapidement des
formes superficielles.
• En effet, le traitement nécessite, dans l’urgence, une prise en charge médicale et chirurgicale,
éventuellement associée à l’oxygénothérapie hyperbare.
• C’est la condition essentielle de la survie,mais il n’évite pas toujours des délabrements tissulaires et
musculaires importants, responsables de séquelles fonctionnelles et esthétiques parfois majeures