UNIVERSITE D’ORAN

FACULTE DE MEDECINE D’ORAN

DEPARTEMENT DE MEDECINE D’ORAN
MODULE D’HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE
 Introduction

I Introduction VII Examens

III Epidémiologie Paracliniques
IV Etiopathogénie VIII Formes cliniques
IX Diagnostic
V Anatomie pathologique X Traitement
VI Manifestations cliniques XI conclusion
 Introduction

La tuberculose intestinale est la localisation du bacille

mycobatérium humain (mycobacterium tuberculosis) et
rarement le Mycobatérium bovis et le mycobatérium
Africanum au niveau de l’intestin
 Epidémiologie
• La tuberculose intestinale constitue 11% de toutes les tuberculoses
extra-pulmonaire

• Entre 2000 – 2020 : 1 milliard de personnes infectées

• Sexe ratio=1

• Tous les âges de la vie ( 20-40 ans )

• Conditions socioéconomiques: milieux défavorisés, dénutrition,

immunodéprimés
 Etiopathogénie
• Mycobacterium tuberculosis, isolé par Robert KOCH en 1882;
• C’est une bactérie aérobie stricte, à multiplication lente;

• la paroi des mycobactéries est très riche en lipide, ce qui lui confère de
nombreux caractères dont l’acido-alcolo résistance : BAAR

• Examen direct
un bacille rouge de 1 à 4 μ de long sur 0,2 μ de
large,
légèrement incurvé, à extrémités arrondies;
• Mise en culture : Milieu de Löwenstein-
Jensen
 Dissémination
BK Voie hématogène ou déglutition

Drainage lymphatique Excrétion biliaire

INTESTIN (région maximale de stase)

Ganglion

Complexe primaire dans la sous muqueuse

Endartérite

Nécrose
 Anatomie pathologique
Macroscopie
• Localisation: tous les segments du grêle ou du côlon peuvent être
touchés mais c'est la région iléo-cæcale qui est la plus fréquemment
atteinte.
- forme hypertrophique - forme ulcéreuse
Forme hypertrophique
Forme ulcereuse
La plus fréquente
lLe segment intestinal est induré, épaissi ,
la région iléo-cæcale+++
lulcère est unique ou multiples,
se traduit par une volumineuse masse de la FID
Rétraction caecale
 Anatomie pathologique
Microscopie
• Lésion spécifique caractéristique : le granulome tuberculoïde qui
prend naissance dans la muqueuse ou dans les plaques de Peyer;

• Sa périphérie couronne lymphocytaire,

à l'intérieur des cellules épithélioïdes forment un syncytium lâche,
parsemé de cellules géantes de Langhans

• au centre du granulome nécrose caséeuse , de valeur

Dc+++ mais elle n'est ni constante ni spécifique;

• Au fil du temps, la fibrose apparaît, puis s'étendant de la sous-

muqueuse à la musculeuse.
Anatomie pathologique

Recherche de BK sur les biopsies

Examen direct Peu sensible; et visualise des BAAR dans 30% des cas

Examen indirect: culture, PCR

ETUDE CLINIQUE TDD
« Tuberculose iléocæcale non compliquée »

L’interrogatoire: rechercher des antécédents

- vaccination par le BCG , le contage tuberculeux, état immunitaire ,notion

de TBC extra-intestinale;
- Signes généraux : précédant souvent les signes locaux : amaigrissement,
asthénie, fièvre, sueurs nocturnes 75%.
« Tuberculose iléocæcale non compliquée »

SIGNES FONCTIONNELS :

• Des douleurs abdominales : le plus souvent localisées dans la FID, nausées,

vomissements;
• Troubles de transit : constipation, une alternance de constipation et de
diarrhée, diarrhée isolée;
• Syndrome de Koenig : évoquant une sténose;
• Signes extra-digestifs : toux persistantes, hémoptysies, oligoménorrhée,
leucorrhée, aménorrhée, hématurie, douleurs osseuses.
« Tuberculose iléocæcale non compliquée »

SIGNES PHYSIQUES

– Masse ferme, sensible, mal limitée, siégeant le plus souvent dans la fosse
iliaque droite et correspondant à l'hypertrophie iléo-cæcale;

– Parfois ascite libre ou cloisonnée;

– Signes d’atteinte hépatique : ictère, HPM ,SPM;

– Atteinte anale et périnéale : fistule , fissure, ulcération.

Examen systématique : lymphoganglionaire , locomoteur, urogénital

EXAMENS PARACLINIQUES

BILAN BIOLOGIQUE

• FNS : normale ou anémie inflammatoire , lymphocytose;

• V.S accélérée;
• Hémoculture : dans 2/3 des cas;
• Syndrome carentiel : hypoTG, hypocholéstérol et hypo-albuminémie dans 1/3
des cas
• IDR à la tuberculine + dans 30%.
EXAMENS PARACLINIQUES

La recherche de BK
l La recherche du B.K dans les selles est inutile. La détection et l'identification
du germe ne peuvent être envisagées qu'à partir d'un fragment tissulaire.

l Recherche de BK dans le liquide d’aspiration endoscopique.

l Sur milieu de Loewenstein-Jensen, les colonies de M. tuberculosis

apparaissent entre le15- 30 j ; elles sont rugueuses et de couleur jaune crème.

Culture sur milieu Loewenstein-Jensen

EXAMENS PARACLINIQUES

La recherche de BK

• Biologie moléculaire : PCR DIAGNOSTIQUE rapide en 48

heures,
• sensibilité : 75-80% ,
• spécificité : 85-95%
EXAMENS PARACLINIQUES

Imagerie

Téléthorax : recherche une atteinte pleuro- pulmonaire ancienne ou évolutive

ASP :des calcifications ganglionnaires mésentériques, des anses grêles dilatées

ou des niveaux liquides témoignant d'une sténose sous-jacente, une grisaille
diffuse...
EXAMENS PARACLINIQUES

Imagerie Transit du grêle

Dans la tuberculose iléo-cæcale; on peut avoir dans l'ordre

• Stade initial
une iléite folliculaire

•Stade tardif : apparition d’ulcérations

•Stade plus tardif: lésions ulcéro-hypertrophiques associant:

Epaississement du plissement caecal et iléal +Hypertrophie de la valvule.
Rétraction caecale débutante .
Aspect polypoïde du caecum et de la dernière anse iléale. Ulcération ,sténose.
EXAMENS PARACLINIQUES

Imagerie Echographie /TDM

• Nombreuses ADP volumineuses, de topographie évocatrice:

Au voisinage du Tronc cœliaque et dans l’ espace rétro péritonéal
A centre très hypo- échogène ou très hypo dense ( nécrose )

• épaississement intestinal, lésions hépatiques ou spléniques

Possibilité de cytoponctions ou de biopsies

guidées
EXAMENS PARACLINIQUES
Imagerie entero scanner/enteroIRM
lCombinaison de deux techniques : entéroclyse et scanner hélicoïdal;
lPatient à jeun depuis 12 h;
lAucune préparation digestive
 EXAMENS PARACLINIQUES
ENDOSCOPIE
ILEOCOLOSCOPIE:
• Sténoses, ulcèrations de taille et de forme variables, inflammation avec érosions muqueuses , le cæcum
rétracté avec une muqueuse épaisse, pseudopolypoïde
• Fistules rares
• Faire des Bx : étude bactériologique et histologique

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 EXAMENS PARACLINIQUES
VIDEO ENTEROSCOPIE POUSSEE

• Indiquée pour les lésions qui échappent aux méthodes d’endoscopie conventionnelle.
l Permet d’éviter une laparotomie exploratrice.
l Elle permet de faire des Bx.
l Ne permet d’étudier que le jéjunum superieur.

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FORMES CLINIQUES topographiques

TBC colique extracæcale

•douleurs abdominales, ballonnement

• La coloscopie+ imagerie : multiples lésions coliques

- sténose courte (aspect en sablier) ,

- sténose courte simulant une virole néoplasique
- Aspect pseudopolypoide localisé
FORMES CLINIQUES topographiques

TBC du grele

•syndrome de malabsorption clinique et biologique

• Imagerie: rétrécissement de longueur variable souvent multiple, à bords

irréguliers en amont de zones rétrécies , le grêle est dilaté et atone.

• il existe parfois des fistules ( jejuno-iléale , grélo-colique)

 FORMES CLINIQUES topographiques

TBC duodénale

• localisation rare
• Clinique :
Douleurs de type ulcéreux, des nausées, des vomissements, amaigrissement
rarement hémorragie digestive

• Imagerie+ endoscopie: aspects de compression extrinsèque, sténoses, ulcérations,

images polyploïdes...
• Les biopsies sont souvent négatives car trop superficielles.

Bx extemporanées qui permettent d'éliminer un cancer régional évolué, souvent

évoqué.
FORMES CLINIQUES topographiques

TBC du Ano-rectum

• Elles sont rares ( 7 % des cas). diarrhée avec émissions glairo-sanglantes, faux
besoins, ténesme
.

• La tuberculose anale peut se présenter sous la forme d’un ulcère solitaire, de

fistule ou de lésions hypertrophiques plus évocatrices.

• Le diagnostic différentiel est celui du cancer épidermoïde du canal anal et des

lésions vénériennes comme la syphilis et surtout de la maladie de Crohn
anopérinéale.

• La présence d’une lésion pulmonaire est fréquente et permet de faciliter le

diagnostic
FORMES CLINIQUES compliquées

• La perforation

• Forme occlusive (sténosante) : c’est la plus fréquente

• Les formes hémorragiques

• Formes avec malabsorption du grêle

DIAGNOSTIC POSITIF

Eléments de présomption:
• anamnèse : TBC évolutive ou ancienne , contage TBC, terrain immunodéprimé
• Clinique : signes digestifs et / ou extra-digestifs , SG
• Biologique : IDR , FNS,CRP
• Radiologique/ endoscopie : aspect des lésions.
DG+

• Identification du BK par la bactériologie et/ ou la mise en évidence du follicule

de KOESTER par l’analyse histo-pathologique
• Présence de lésions intestinales chez un malade ayant un foyer tuberculeux
pulmonaire
• Traitement anti-tuberculeux d’épreuve si le diagnostic est difficile
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• La maladie de crohn: C’est le diagnostic différentiel le plus difficile Les deux

affection intéressent le sujet jeune , dénutrition, inflammation – étude anapath
le plus souvent non concluante) le dg se fait par la découverte de BK sur les
prélèvement biopsiques

• Le cancer du colon: même aspect radiologique et endoscopique que la

tuberculose dans sa forme hypertrophique , La coloscopie avec biopsie
permet de faire le diagnostic de cancer

• Autres – Les colites ischémiques –colites infectieuses non tuberculeuses- Le

lymphome digestif – L’appendicite pseudo-tumorale
 TRAITEMENT

1. Médical: Antituberculeux pendant 6mois

• Les schémas actuellement recommandés sont :

• Traitement de première ligne : Schéma 1 : Prise unique, à distance des repas,
triple association de Rifampicine – Isoniazide – Pyrazinamide pendant 2 mois
Puis
Rifampicine – Isoniazide pendant 4 mois. (2RHZ/4RH)

• Traitement de 2e ligne :
3RHZE / 5RHE pensant 8 mois, en cas de rechute ou d’arrêt prématuré du
traitement.

• Le traitement antituberculeux est actif sur les lésions ulcérées, fraîches et

évolutives, mais il est inactif sur les lésions scléreuses et scléro-lipomateuses
 TRAITEMENT

2. chirurgical
• Ce traitement doit être le plus conservateur possible compte tenu de
l'efficacité du traitement médical.

• Résection segmentaire +anastomose

• La chirurgie est indiquée en cas de :

– Diagnostic douteux malgré une exploration approfondie
– Complications: perforation, occlusion
– Sténose sérrée malgré un traitement médical bien conduit
 Conclusion
• La tuberculose est encore un problème de santé publique dans notre
pays
• Le carrefour iléocæcal est la localisation la plus importante de la
tuberculose intestinale.
• Le diagnostic de la tuberculose intestinale est parfois difficile à poser,
• Le principal diagnostic différentiel est la maladie de Crohn.
• Le traitement de la tuberculose intestinale est essentiellement médical.
• Le traitement chirurgical est réservé aux complications.