GANGRENE DES

BOURSES

Dr OUEDRAOGO SOsthene
PLAN
Introduction 3-2 diagnostic différentiel
1-Généralités 4- Traitement
4-1 buts
1-1 Définition 4-2 moyens et méthodes
1-2 Intérêt 4-3 indications
1-3 Rappel anatomique 4-4 technique chirurgicale
1-4 Etiopathogénie 4-5 résultats
1-5 Anatomie pathologique 4-6 surveillance
2- Signes Conclusion
2-1 TDD gangrène de Fournier
2-2 Formes cliniques
3-Diagnostic
3-1 Diagnostic positif
INTRODUCTION
Infection rare à évolution brutale vers une cellulite nécrosante des

tissus mous au niveau de la région inguino-périnéo- scrotale.

Affection le plus souvent secondaire à l’infection synergique des

germes aérobie et anaérobie.

1ere description faite par FOURNIER en 1983 sans une

causeplusieurs recherches
Identification de certaines causes et formes cliniques

Particularité = caractère évolutif et foudroyant pouvant entrainer la

mort par défaillance multiorganique

GENERALITES
1-1-Définition :

Cellulofasciite aigue nécrosante rapidement progressive du périnée et

des organes génitaux externes

Primitive ou idiopathique sans cause: maladie de FOURNIER

Secondaire à des affections urologiques, proctologique ou

traumatique
1-2 Intérêts:

Rare

Grave: évolution rapide, mortalité élevé

Urgence médico-chirurgicale

Pronostic : dépend de la rapidité diagnostique et thérapeutique

Thérapeutique : prise en charge multidisciplinaire

 
1-3 RAPPEL ANATOMIQUE
Les bourses : contenu et contenant

Contenant:

enveloppes du testicule =scrotum divisé en bourse droite et gauche

par une cloison médiane appelée septum du scrotum.

les différentes couches de la superficie à la profondeur

 Peau (scrotum), Dartos, TCSC, Fascia spermatique externe, Muscle

crémaster, Fascia spermatique interne, Vaginale

1-3 RAPPEL ANATOMIQUE
Contenu : les testicules, l’épididyme, les annexes et le cordon.
1-4 ETIOPATHOGENIE
Deux groupes étiopathogéniques distincts

Les gangrènes idiopathiques

 Pas d’étiologies

 Secondaire à une thrombose aiguë des artères scrotales

 CIV à manifestation locale

 Ou endartérite oblitérante des petits vaisseaux consécutives à l’infection

locale
1-4- ETIOPATHOGENIE
Les gangrènes périnéo - scrotales secondaires

 sont le résultat de l’infection des fascias périnéaux à partir d’un foyer régional

 urétrite, orchiépididymite, traumatisme de l’urètre, tumeur de

vessie, fistule anale, cancers colo-rectaux ou perforation anale par
corps étranger
 4 modes d’inoculation de l’hypoderme sont décrites

 l’effraction cutanée en cas de lésion cutanée,

 l’effraction des plans aponévrotiques, particulièrement du fascia
de Buck, des aponévroses scrotales superficielle et profonde en
cas de lésion uro-génitale.
1-4 ETIOPATHOGENIE
 la diffusion de l’infection à travers un fascia fenêtré, le fascia

de Colles principalement, lorsque le point de départ est péri-

ano-rectal ou rétropéritonéal

 la métastase septique sanguine ou lymphatique dans les

infections intrapéritonéales [35].

 La nécrose. conséquence des lésions de thrombose vasculaire liées à la

compression par l’oedème inflammatoire

1-5 ANATOMIE PATHOLOGIE
Varie selon le stade de la maladie

Stade précoce (début et prégangrèneux)

 Macroscopie :*

 Œdème important de la peau et du fascia superficiel

 Zone de nécrose et de collection purulente dans le tissu sous-

cutané et les plans aponévronétiques

 Pas d’atteinte du derme et de l’épiderme

1-5ANATOMIE PATHOLOGIE
 Microscopie

 Nécrose des fascias

 Infiltration leucocytaires de la partie profonde du derme
 Thrombose fibrinoïde des veinules et artérielles du tissu sous
cutané
 une nécrose fibrinoïde des parois vasculaires
 une infiltration microbienne des tissus atteints
 La préservation des plans musculaires
 infiltration œdémateuse, neutrophilique et même
lymphocytaire du tissu cellulaire sous-cutané
1-5 ANATOMIE PATHOLOGIE
Stade tardif (gangréneux)

 Macroscopie

 nécrose massive concerne l’ensemble des plans tégumentaires y

compris les fascia.

 suppuration importante.

 Microscopie *

 derme et l’épiderme siège d’une nécrose de coagulation.

 Nécrose extensive hypodermique et fasciale

2-SIGNES
2-1 TDD: Gangrène de FOURNIER dans sa forme typique chez un
adulte jeune
CDD
1ere phase
 Prodromes 1-2jrs avant ou plusieurs jrs à quelques semaines avant
 Troubles digestifs
 Douleur lombaire
 Malaise
 Irritabilité
 Inconfort scrotal
 Etat fébrile
2- SIGNES
Au plan clinique 3 stades évolutifs sont à noter.
2ème phase Stade de début (invasion)

 Durée courte

 De douleurs scrotales plus intenses sans prodromes

 Œdème et érythème au niveau du pelvis et des bourses

 Pauvreté de ce stade mais, très rapidement peut s’installer un état

septicémique avec des poussées fébriles ou des accès hyperthermiques. 

3ème phase (phénomène de nécrose)

SG+++

Syndrome infectieux gravechoc septique

Tension douloureuse dure et exsudative du scrotum

Phlyctène hémorragique

Marbrure sur peau claire

En quelques heures apparition de plaque noirâtre, fétide et

extensive de nécrose cutanée sur pénis ou scrotum

Crépitation neigeuse sous cutanée

Dimunition progressive de la douleur

4ème phase: restauration spontanée

 Détersion des tissus nécrosés en 2 semaines

 SG s’amendent progressivement

 Bourgeonnement du fond et épidermisation centripète

Examen complémentaire

Double aide

Diagnostic précoce pour traitement précoce

Évaluation de répercussion systémique

 BIOLOGIE

Prélèvements bactériologiques au niveau des lésions +culture

Hémocultures répétées

NFS : hyperleucocytose à PNN, Anémie, Thrombopénie, CIVD

Ionogramme sanguin : troubles hydro électrolytiques (hyponatrémie, hyperkaliémie,

 troubles métaboliques: hypoprotidémie, hyperglycémie (déséquilibre du diabète),

acidose métabolique, insuffisance rénale)

ECBU
IMAGERIE

 RxASP

 1er temps radiologique

 Emphysème sous-cutané scrotal et éventuelle extension abdominale

 ECHO: Abdomino-périnéale

 Emphysème

 État des organes intrascrotaux: normal

 Peau épaissie

 Nécroses = foyers hyperéchogènes

 TDM: Idem mais plus précis

 IRM: plus précis

 UCR
EVOLUTION

L’évolution spontanée peut être favorable/ émaillé de complications

→ Précoces : choc septique et décès.

→ A moyen terme : sont celles d’un séjour prolongé en USI :

thromboemboliques, Cardiorespiratoire, Infectieux et Cutanée.

→ A long terme : séquelles sont esthétiques, fonctionnelles et

psychologiques
2-2 FORMES CLINIQUES
Formes selon l’âge

Forme de l’enfant

 Symptome supperposable à celui de l’adulte

 SG peu prononcée
 EG bon

Forme du sujet âgé

Début souvent insidieux

Comorbidité +++
3-DIAGNOSTIC
3-1 DIAGNOSTIC POSITIF

Début brutal

Les phases évolutives

RxASP
3-1 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Affections de revêtement cutané

Hidrosadénite suppurée

 Multiples sites de suppuration

 Pas de signes généraux
 Œdème peu prononcé
 Alternance entre zone cicatricielle et nodules

Localisation génitale du pyoderma gangrénosum

 Ulcération cutanées non infectieuses de 12à 30cm

 Maladie systémique+++
 Non influencée par ATBpie
 Corticothérapie+++
La balanite et balanoposthite

 Œdème d’importance variable

Œdème idiopathique du scrotum

 Résorption spontanée en 48h

La filariose scrotale

 Syndrome grippal au début

 Jamais d’évolution vers la nécrose

 Mise en évidence de filaire dans le sang

 Nécrose localisée du tissu cellulograisseux

 Masse scrotale ferme et sensible de topographie déclive en arrière et en

dedans des testicules

Affection des organes intrascrotaux

Torsion testiculaire

Orhiépididymite aiguë
4-TRAITEMENT
BUTS

Guérir le malade

Stériliser les foyers infectieux

Réparer les délabrements

 Eviter et ou traiter les complications

Moyens et méthodes

Moyens médicaux

 Réanimation

 Remplissage vasculaire adéquat

 Correction des troubles hydroélectrolytiques

 ATBpie

 Massive et entreprise dès que le prélèvement est fait

 Par voie intraveineuse

 Triple association synergiques: aminosides-betalactamine-

imidazolé

 Ceftriaxone 1g x 2/jr

 Gentamycine 80mg: 160mg/jr

 Métronidazol inj: 500mg x2/ jour

 Volet pers après amendement de tout signe biologique (2à 6

semaines)
Soins locaux :
ATS comme la Povidone iodée ou l’hypochlorite de Na+ est
systématique.

Irrigations H2O2 sont réalisé par de nombre équipes.

Ces dernières années,

l’application de Miel a été largement préconisée :

 contient des enzymes lytiques et certains Ag Antimicrobiens

 il favorise la cicatrisation après détersion des éléments
nécrotiques
 Moyens chirurgicaux

La nécrosectomie ou débridement

Est fondamentale car elle seule peut apporter la Guérison P:

le Retrait des foyers non vascularisés :

 où diffusent mal les ATB ;

 et l’élimination des Bact résistantes ;

Exploration Chirurgicale avec appréciation correcte de l’étendue

profonde de l’infection sous estimée par l’examen des lésions

Cutanée.
Cathétérisme sus pubien ou cystostomie

Un drainage urinaire suspubien est recommandé dans les gangrènes

extensives car il améliore les soins des plaies et diminue les

complications du sondage uréthral prolongé.

La colostomie

indiquée devant une atteinte rectale et sphinctérienne étendue et en cas

d’incontinence fécale qui peut souiller la plaie débridée

L’enfouissement des testicules dénudés dans des poches sous cutanées

de la face interne des cuisses

 Des reconstructions cutanées utilisant des sutures secondaires, des

lambeaux cutanés ou myocutanés greffes de peau semi-épaisse

Oxygénothérapie hyperbare

Séances de 90 min entre 2 et 3 atmosphères.

Complément du TTT Chirurgical

Pour son action :

Activité directe anti anaérobie par oxygénation tissulaire ;

 de la diffusion intracellulaire des ATB ;

Potentialisation de la fonction phagocytaire ;

Favorise régénération tissus par néoangiogenèse et

prolifération fibroblastique
INDICATION

Réanimation dans tous les cas après prélèvement bactériologique,

antibiothérapie à large spectre

Débridement en urgence sous AG : excision de tous les tissus

nécrotiques jusqu’en zone saine.

Si présence de l’infection dans le rectum ou dans le périnée, la

colostomie de dérivation est indiquée.

Cystostomie si atteinte urétrale

orchidectomie unilatérale ou bilatérale est réalisée en cas d'atteinte

testiculaire,

Une pénectomie est indiquée : verge

La colostomie permet d'éviter la souillure des plaies opératoires et

assure au patient un certain confort. en cas de risque de

contamination par les selles

Des soins locaux pluriquotidiens sont indispensables.

CONCLUSION
Au cours de ces dernières décennies, le taux de complications graves

de la gangrène des bourses a été réduit grâce à une meilleure

compréhension de la physiopathogénie et aux progrès de la
réanimation.
Les possibilités de reconstruction plastique après excisions périnéales

améliorent la qualité de vie des patients traités.

Cependant, les taux de morbidité et de mortalité restent élevés en

raison d’une prise en charge chirurgicale mutilante et du terrain

fragile des patients.
4-4TECHNIQUE OPERATOIRE:
Patient âgé de 50 ans admis pour une gangrène de fournier
stade 2
Indication: Nécrosectomie + Bipartition scrotale
Installation: Patient en DD sous RA, asepsie- antisepsie à la
bétadine rouge et jaune, champage stérile, on réalise:
- Mise en place d’une sonde de cystotomie
- Bipartition scrotale
- Nécrosectomie de la bourse, du périnée et du pénis
jusqu’en tissu sain
- Lavage à l’eau oxygénée
- Pansement suspenseur