Synthèse 3

ADP SMG EDP

15/03/2023

Carolyne CROIZIER

DFGSM2 - TISSU SANGUIN - 2023

DFGSM2 - TISSU SANGUIN - 2023
 Cas n°1
Vous voyez en consulta<on d’hématologie Madame L, âgée de 70 ans, adressée par son
médecin traitant suite à la réalisa<on d’un bilan systéma<que comprenant entre autre
une électrophorèse des protéines sériques.
Q1- Quel(s) est(sont) le(s) intérêt(s) et principe(s) de l’électrophorèse
des protéines sériques ?
1. Elle permet d’étudier les différentes forme d’hémoglobine
2. Elle complète les données de l’hémogramme en précisant la répar<<on des
leucocytes
3. Elle peut meQre en évidence une hypoalbuminémie
4. Elle est basée sur la migra<on d’un prélèvement de sérum dans un champ
électrique

DFGSM2 - TISSU SANGUIN - 2023

 Principe de l’électrophorèse
Sang
Tracé intégré
Gel
Globules
Fibrinogene
Facteurs coag
sérum

Sérum

Dosage pro7des Electrophorèse

totaux (g/L) Frac7ons en %

Fractions en g/L

DFGSM2 - TISSU SANGUIN - 2023

Q2- Quelle est la proposition
exacte concertant ce résultat ?

1. Electrophorèse normale
2. Pic monoclonal de
gammaglobuline
3. Hypergammaglobulinémie
polyclonale
4. Pic monoclonal d’albumine

DFGSM2 - TISSU SANGUIN - 2023

Pic monoclonal

Pic monoclonal

Tracé normal
Q3- Quel est l’examen immédiatement indiqué et
permettant de caractériser précisément ce pic monoclonal
?
1. Dosage pondéral des immunoglobulines
2. Immunofixa<on des protéines sériques
3. Dosage des chaines légères kappa et lambda libres
4. Dosage pondéral de l’albumine plasma<que

DFGSM2 - TISSU SANGUIN - 2023

Q4- Une immunofixation des protéines sérique a été
effectuée, quel en est le résultat ?

EPS

DFGSM2 - TISSU SANGUIN - 2023

Immunofixation des protéines sériques

Technique immunologique de précipitation en gel qui permet la

caractérisation isotypique des immunoglobulines.

C’est-à-dire la détermination de leur isotype de chaîne lourde (g, a,

µ, d, ou e) et de chaîne légère (k ou l)
à IgG, IgA, IgM, IgD ou IgE ; k ou l.

ELP G A M K L
Technique = migration électrophorétique, ensuite réaction spécifique par
l’utilisation d’antisérums (anti-IgG, anti-IgA, anti-IgM, anti-k et anti-l),
formation de complexes immuns insolubles dans le gel, puis coloration.
An7-sérums
Résultat d’un gel normal = les immunoglobulines, de nature polyclonale,
prendront un aspect de gradient diffus sur les différentes pistes.
L’immunofixation des protéines sériques a révélée qu’il s’agissait d’un
pic monoclonal IgA kappa.

Q5- Quelle(s) pathologie(s) suspectez-vous ?

1. Myélome multiple
2. Maladie de Waldenström
3. Myélodysplasie
4. Gammapathie monoclonale de signification indéterminée

DFGSM2 - TISSU SANGUIN - 2023

Causes de pic monoclonal
(1) Pic IgG ou IgA (ou IgD ou IgE très rares) : rechercher Myélome multiple
Chaines légères libres monoclonales : rechercher Myélome multiple

(2) Pic IgM : rechercher Macroglobulinémie de Waldenström

(3) Diagnostic différentiel des étiologies précédentes : leucémie lymphoïde chronique (LLC) ou lymphome non
hodgkinien (LNH). IgM ++, plus rarement IgG ou IgA.

(4) Aucune cause ci-dessus n’est retrouvée : gammapathie monoclonale de signification indéterminée = GMSI

(5) Gammapathies monoclonales « associées » à des affections non malignes

Maladies auto-immunes, Infections aigues et chroniques, notamment virales (HCV, HBV, HIV), Déficits
immunitaires congénitaux et acquis (post-greffe…), Hépatopathies chroniques dont cirrhose.
Surveillées de la même manière que les GMSI.
Devant ce pic monoclonal IgA kappa, des explorations complémentaires
sont indiquées.

Q6- Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est(sont) la(les)

réponse(s) juste(s) ?
1. Le dosage pondéral des immunoglobulines (IgG, IgA et IgM) permettra de
bien quantifier le pic monoclonal
2. La recherche d’une protéinurie de Bence Jones se fait sur une bandelette
urinaire
3. Le dosage des chaines légères libres sériques permettra de savoir s’il y a un
excès de chaines légères libres kappa
4. L’électrophorèse des protéines urinaires mettra en évidence un pic IgA
kappa urinaire

DFGSM2 - TISSU SANGUIN - 2023

Caractérisation d’un pic monoclonal
ImmunofixaOon des protéines sériques
Pic monoclonal Ig G, A, M, ou D / k ou l

Dosage pondéral des Ig sériques

Répression de synthèse des autres types d’Ig

Dosage des chaînes légères libres sériques

Mise en évidence d’une augmenta7on des CLL sériques k ou l

Analyse des urines

Protéinurie
Électrophorèse des protéines urinaires
Immunofixa7on des protéines urinaires

Notion de monotypie = 1 seul isotype de chaîne lourde et 1 seul isotype de chaîne légère composent l’Ig
monoclonale. Cette monotypie est mise en évidence par l’immunofixation.
Caractérisation d’un pic monoclonal
Quantification du pic avec l’électrophorèse QuanOficaOon de la répression de synthèse
des protéines sériques par dosage pondéral des Ig

Gamma+pic
= 13,5 g/L

An7corps polyclonaux
Pic = 7 g/L Si pic IgA : on recherche baisse IgG et IgM
 Cas n°2
Monsieur M., 19 ans, vient vous voir à votre consultation car il s’est palpé quelque
chose au niveau du cou
Vous effectuez un interrogatoire détaillé ainsi qu’un examen physique.

Q1- Votre examen physique comportera :

1- la recherche d’adénopathie superficielle par palpation de tous les territoires, de

manière bilatérale et symétrique
2- la recherche de signe indirect témoignant d’adénopathie profonde
3- l’examen de la peau et de la cavité endobuccale
4- la mesure clinique de la rate, physiologiquement palpable

DFGSM2 - TISSU SANGUIN - 2023

Vous identifiez finalement un tableau de polyadénopathies périphériques suite
à votre examen physique. Les adénopathies sont présentes depuis une semaine
selon le patient.

Q2- Parmi les causes suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont) la(les) plus

probable(s) au vu du tableau clinique ?

1- primoinfection à EBV
2- tumeur solide métastatique
3- primoinfection à VIH
4- une adénite à « pyogène »

DFGSM2 - TISSU SANGUIN - 2023

Vous suspecter une cause infectieuse chez ce patient de 19 ans.

Q3- Parmi les examen(s) suivant(s) lequel(s) prescrivez-vous pour faire le

diagnostic et évaluer la gravité ?

1- hémogramme
2- biopsie ganglionnaire
3- sérologies virales
4- biologie hépatique

DFGSM2 - TISSU SANGUIN - 2023

 Conduite à tenir devant une adénopathie
Préciser les caractéris<ques cliniques de ces adénopathies : la dis<nc<on entre
adénopathie isolée et polyadénopathie est à la base du raisonnement.

• Une adénopathie isolée doit faire rechercher une lésion (cancer, infec<on) dans le
territoire de drainage avant d’envisager toute autre é<ologie.

• Les polyadénopathies sont de causes mul<ples, dominées par les infec<ons virales,
mais elles révèlent parfois une hémopathie (leucémie, lymphome) ou une maladie
métasta<que.

DFGSM2 - TISSU SANGUIN - 2023

 Conduite à tenir devant une adénopathie
• Interrogatoire et examen physique complet (palpa7on des aires ganglionnaires de manière bilatérale et
symétrique, examen des téguments)

• Toujours rechercher une hypertrophie amygdalienne et une splénomégalie associées

• Préciser les caractérisOques cliniques de l’adénopathie

• Examens complémentaires (orientés selon le tableau clinique)

- Biologie : hémogramme, CRP, EDP, LDH, bilan hépa7que
- Imagerie : RP, échographie, scanner cou-TAP, TEP-scanner

• DiagnosOc cytologique/histologique :
- Ponc7on ganglionnaire est un examen simple, fréquemment réalisé, qui apporte souvent une orienta7on
diagnos7que
- Biopsie ganglionnaire reste indispensable pour affirmer le diagnos7c de lymphome qu’il soit hodgkinien ou non
hodgkinien ou d’une néoplasie maligne de primi7f inconnu.

DFGSM2 - TISSU SANGUIN - 2023

 Cas n°3
Q1- Quelle est la proposition
exacte concertant ce résultat ?

1. Electrophorèse normale
2. Pic monoclonal de
gammaglobuline
3. Hypergammaglobulinémie
polyclonale
4. Hypoalbuminémie

DFGSM2 - TISSU SANGUIN - 2023

Il s’agit de l’électrophorèse de Monsieur P., 78 ans

Q2- Quelle(s) pathologies(s) de Monsieur P. peut(peuvent)

expliquer cet anomalie de l’EDP ?
1. Leucémie lymphoïde chronique
2. Cirrhose du foie
3. Déficit immunitaire constitutionnel
4. Lupus érythémateux disséminé

DFGSM2 - TISSU SANGUIN - 2023

Monsieur P., présente une hypergammaglobulinémie à l’EPS. Il a
pour principal antécédant une cirrhose du foie. En l’examinant vous
trouvez une hépatomégalie associée à une splénomégalie. Il est
apyréEque. Vous ne palpez pas d’adénopathie superficielle. L’examen
des téguments ne retrouve pas d’ictère.

Q3- Comment pouvez-vous expliquer sa splénomégalie ?

1. Hypertension portale
2. Surcharge pondérale
3. PrimoinfecGon EBV
4. Hémolyse

DFGSM2 - TISSU SANGUIN - 2023

Hypergammaglobulinémie polyclonale

Tracé normal Hypergammaglobulinémie

 Causes d’une hypergammaglobulinémie
polyclonale
Hypergammaglobulinémie polyclonale transitoire
Infection récente : Mononucléose infectieuse, primo-infection HIV, CMV, hépatite, toxoplasmose, mycoplasme.

Hypergammaglobulinémie polyclonale persistante

(1) Parfois signes évidents d’une hépatopathie chronique dont cirrhose – prédominance de l’isotype IgA (bloc beta-gamma)

(2) Recherche systématique d’une infection subaiguë ou chronique – prédominance de l’isotype IgG
ð infection par le VIH
ð endocardite lente, abcès profond, bronchectasies
ð hépatites B et C : abordées avec hépatopathie chronique
ð parasitoses

En fonction des signes d’appels rechercher :

(3) Maladies systémiques : exemples syndrome de Gougerot-Sjögren, lupus érythémateux disséminé (LED), sarcoïdose
(4) Hémopathies malignes : lymphome non hodgkinien de phénotype T, lymphome Hodgkinien.
ð Autres causes (multiples)
 Causes de splénomégalie
A- Si fièvre évoquer en priorité une cause infectieuse :
ð Septicémies, endocardite sub-aiguë, abcès profond
ð Paludisme
ð Certaines primoinfections virales (EBV : MNI, VIH etc)

B- L'hypertension portale est une cause fréquente :

ð Hépatopathies (virale, alcoolique etc) :
hépatomégalie, des perturbations de la biologie hépatique, des signes cliniques et biologiques d'insuffisance hépatocellulaire, une ascite, des œdèmes
ð Thrombose veineuse portale splénique ou sus-hépatique

C-Une hémolyse peut être associée :

ð Elle est évoquée devant : un ictère à bilirubine libre, des LDH augmentés, une haptoglobine effondrée, une anémie normo ou macrocytaire
régénérative ou encore une hyperréticulocytose sans anémie
D- Une SM peut révéler une hémopathie maligne lymphoïde ou myéloïde, aigue ou chronique
ð Leucémie aiguë
ð Lymphome (LNH ou maladie de Hodgkin)
ð Syndrome myéloprolifératif : leucémie myéloïde chronique, splénomégalie myéloïde (myélofibrose primitive)…
ð Leucémie lymphoïde chronique…

DFGSM2 - TISSU SANGUIN - 2023

Cas n°4
Madame F. vient a votre consultation car elle présente une asthénie marquée.
A l’examen physique, vous palpez une « masse » au niveau de l’hypochondre gauche.

Q1- A quel organe cette « masse » peut correspondre ?

1- rein gauche
2- rate
3- colon gauche
4- foie

DFGSM2 - TISSU SANGUIN - 2023

Vous suspecter une splénomégalie chez Madame F.

Q2 – D’une manière générale, quel est l’examen d’imagerie de première intenMon

permeNant d’affirmer une splénomégalie ?

DFGSM2 - TISSU SANGUIN - 2023

Voici une coupe de l’examen
d’imagerie de Mme F.

Q3- De quel examen s’agit-il ?

1- échographie
2- IRM
3- scanner
4- scintigraphie osseuse

DFGSM2 - TISSU SANGUIN - 2023

Voici une image du scanner en B
coupe frontale de Mme F.
A
Q4- Où se situe la rate ?

1- A D
2- B C
3- C
4- D

DFGSM2 - TISSU SANGUIN - 2023

 Imagerie devant splénomégalie

Affirmer la SMG si besoin

• Echographie en 1e intention
• Scanner tout aussi performant
• Flèche cranio caudale > 12 cm
Ces examens font la différence avec d'autres masses de l'hypochondre gauche
- gros rein donnant le contact lombaire
- tumeur colique gauche
- tumeur ou adénopathies coelio-mésentériques,
- lobe gauche du foie (en continuité avec le droit)
 B RATE

FOIE A

D COLON gauche
REIN droit C

DFGSM2 - TISSU SANGUIN - 2023

 Cas n°5
Q1- Quelle est la proposition
exacte concertant ce résultat ?

1. Electrophorèse normale
2. Hypogammaglobulinémie
3. Hypergammaglobulinémie
polyclonale
4. Hypoalbuminémie

DFGSM2 - TISSU SANGUIN - 2023

Hypogammaglobulinémie

Tracé normal
Hypogammaglobulinémie
Q2- Quelle(s) pathologie(s) est(sont) classiquement
associée(s) à une hypogammaglobulinémie ?

1. Déficit immunitaire consGtuGonnel

2. Myélome à chaînes légères
3. Sarcoïdose
4. Hypercatabolisme

DFGSM2 - TISSU SANGUIN - 2023

 Causes d’une hypogammaglobulinémie
Les anomalies de produc0on liées à la présence d’un composant monoclonal ß Répression de synthèse
(1) Myélome
(2) Autres hémopathies comme leucémie lymphoïde chronique ou lymphome non hodgkinien
(3) Amylose AL

Les anomalies de produc0on non liées à la présence d’un clone ß Déficit de synthèse
(4) Hypogammaglobulinémies iatrogènes
(5) Déficit immunitaire consOtuOonnel (enfant ou un sujet jeune; de façon fortuite ou contexte d’infec7ons récurrentes)

Les pertes protéiques ß Fuite protéique

(6) Syndrome de fuite protéique : hypoalbuminémie associée à hypogammaglobulinémie.
(7) L’hypercatabolisme : excès de destruc7on des protéines (par exemple chez les grands brûlés)
Devant ce)e hypogammaglobulinémie, des explora:ons complémentaires sont
indiquées.
Q3- Parmi les proposi:ons suivantes, quelle(s) est(sont) la(les) réponse(s)
juste(s) ?

1. Le dosage pondéral des immunoglobulines (IgG, IgA et IgM) permettra de

quantifier le déficit
2. L’immunofixation permettra la mise en évidence d’un composé monoclonal
3. La protéinurie des 24h permettra d’identifier le passage urinaire de chaines
légères libres en excès (protéinurie de Bence Jones)
4. Le dosage des chaines légères libres sériques est indispensable

DFGSM2 - TISSU SANGUIN - 2023

ExploraGon d’une hypogammaglobulinémie
ImmunofixaMon des protéines sériques
Mise en évidence d’un composé monoclonal

Dosage pondéral des Ig sériques

Quan<fica<on de la diminu<on des taux sériques des Ig

Dosage des chaînes légères libres sériques

Mise en évidence d’une augmenta<on des CLL sériques k ou l

Analyse des urines

Protéinurie
Électrophorèse des protéines urinaires
Immunofixa<on des protéines urinaires