S. Vincent Rajkumar

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1294 CHAPITRE173 TROUBLES DES CELLULES PLASMATIQUES
suite uniquement à l’imagerie et aux évaluations cliniques, peut transformer les paradigmes de principalement lié aux propriétés uniques de la protéine monoclonale sécrétée
traitement. La détermination des niveaux d’ADN tumoral circulant est particulièrement prometteuse (cryoglobulinémie, amylose à chaîne légère d'immunoglobuline [AL], maladie des dépôts
pour une telle surveillance. Le rôle des inhibiteurs de points de contrôle est susceptible d’évoluer à de chaînes légères ; voirTableau 173-1).1
mesure que davantage d’essais seront rapportés.22Les agents thérapeutiques ciblant plus
spécifiquement les cellules malignes de Hodgkin-Reed-Sternberg, tels que ceux couplant un anticorps Immunoglobulines sériques
contre l'antigène CD30 avec une toxine cellulaire, sont très prometteurs pour améliorer les résultats du Les immunoglobulines intactes sont constituées de deux chaînes polypeptidiques
traitement. lourdes (H) de la même classe et sous-classe et de deux chaînes polypeptidiques légères
(L) du même type (Chapitre 35). Les chaînes polypeptidiques lourdes sont désignées par
RÉFÉRENCES GÉNÉRALES des lettres grecques : γ dans l'immunoglobuline G (IgG), α dans l'immunoglobuline A
(IgA),µen immunoglobuline M (IgM), δ en immunoglobuline D (IgD) et ε en
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immunoglobuline E (IgE). Les types de chaînes légères sont kappa (κ) et lambda (λ). Les
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chaînes lourdes et les chaînes légères ont des régions « constantes » et « variables » par
rapport à la séquence d'acides aminés. La spécificité de classe de chaque
immunoglobuline est définie par une série de déterminants antigéniques sur les régions
Références de catégorie A constantes des chaînes lourdes (γ, α,µ, δ,et ε) et les deux grandes classes de chaînes
légères (κ et λ). La séquence d'acides aminés dans les régions variables de la molécule
A1. Radford J, Illidge T, Counsell N et al. Résultats d'un essai de thérapie dirigée par TEP à un stade précoce
d'immunoglobuline correspond au site actif de combinaison d'antigènes de l'anticorps.
Lymphome de Hodgkin.N Engl J Med. 2015 ; 372 : 1598-1607.
A2. Gillessen S, Plütschow A, Fuchs M et al. Traitement intensifié des patients présentant un stade précoce,
Lymphome hodgkinien vourable : suivi à long terme d'un essai international randomisé de phase 3 Dans la majorité des troubles clonaux des plasmocytes,intactles molécules
du groupe d'étude allemand Hodgkin (GHSG HD14).Lancette Hématol. 2021;8 : e278-e288. A3. d'immunoglobuline sont sécrétées sous forme de protéines monoclonales (M). De plus, il peut
Johnson P, Federico M, Kirkwood A et al. Traitement adapté guidé par TEP-TDM intermédiaire en
également y avoir une sécrétion anormale d’un excès de monoclonal.gratuitchaînes légères
Lymphome hodgkinien avancé.N Engl J Med. 2016;374 : 2419-2429.
A4. Connors JM, Jurczak W, Straus DJ et al. Brentuximab vedotin avec chimiothérapie pour le stade III ou (FLC) qui sont libérées sans être liées aux chaînes lourdes d'immunoglobulines. Chez certains
Lymphome de Hodgkin IV.N Engl J Med. 2018;378 : 331-344. patients, l’expression des chaînes lourdes est complètement perdue et seules les chaînes
A5. Ansell S, Radford J, Connors JM et al. Survie globale avec le brentuximab vedotin au stade III ou
légères libres monoclonales (communément appelées protéines de Bence Jones) sont sécrétées.
Lymphome de Hodgkin IV.N Engl J Med. 2022 ; 387 : 310-320.
A6. Gallamini A, Rossi A, Patti C et al. La radiothérapie de consolidation pourrait être omise en toute sécurité Encore moins fréquemment, seules les chaînes lourdes sont sécrétées, entraînant des maladies
Lymphome hodgkinien avancé avec masse nodale importante en réponse métabolique complète après des chaînes lourdes (HCD). De rares patients atteints de myélome multiple ne sécrètent aucune
ABVD : analyse finale de l'essai randomisé GITIL/FIL HD0607.J Clin Oncol. 2020;38 : 3905-3913. A7. immunoglobuline identifiable (« myélome non sécrétoire »).
Borchmann P, Plütschow A, Kobe C et al. Omission de la radiothérapie guidée par TEP à un stade précoce
Lymphome hodgkinien défavorable (GHSG HD17) : un essai de phase 3 multicentrique, ouvert et randomisé.
Lancette Oncol. 2021;22:223-234.
Identification des protéines monoclonales
A8. Kreissl S, Goergen H, Buehnen I et al. Traitement eBEACOPP guidé par TEP à un stade avancé L'électrophorèse des protéines du sérum et de l'urine détecte la protéine M sous la forme d'un
Lymphome hodgkinien (HD18) : analyse de suivi d'un essai international de phase 3, ouvert et
pic étroit (comme un clocher d'église) sur le tracé du densitomètre ou sous la forme d'une
randomisé.Lancette Hématol. 2021;8 : e398-e409.
A9. Casasnovas RO, Bouabdallah R, Brice P, et al. Stratégie basée sur la tomographie par émission de positrons
bande dense et discrète sur le gel d'agarose (Figure 173-1). L'électrophorèse permet également
Lymphome hodgkinien avancé : suivi prolongé de l’étude AHL2011 de phase III Lymphoma Study la quantification des protéines M. Les chaînes légères monoclonales (protéines Bence Jones)
Association.J Clin Oncol. 2022;40 : 1091-1101. sont rarement observées à l'électrophorèse sérique mais sont facilement détectées à
A10. Stephens DM, Li H, Schöder H et al. Suivi quinquennal du SWOG S0816 : limites et valeurs
l'électrophorèse urinaire. L'électrophorèse urinaire nécessite un prélèvement d'urine sur 24
d'une approche adaptée à la TEP dans le lymphome hodgkinien de stade III/IV.Sang. 2019;134 : 1238-1246.
A11. Carde P, Karrasch M, Fortpied C et al. Huit cycles d'ABVD contre quatre cycles de BEACOPPescaladé heures.
plus quatre cycles de BEACOPPligne de baseaux stades III à IV, International Pronostic Score≥3, lymphome Lorsqu'un pic ou une bande apparaît pour la première fois à l'électrophorèse des protéines,
hodgkinien à haut risque : premiers résultats de l'essai intergroupes de phase III EORTC 20012.J Clin Oncol.
une immunofixation du sérum et de l'urine doit être réalisée pour identifier le type de chaîne
2016;34 : 2028-2036.
lourde et légère de la protéine M. L'immunofixation est également un test plus sensible que
R12. Merli F, Luminari S, Gobbi PG et al. Résultats à long terme de l'essai HD2000 comparant l'ABVD
versus BEACOPP versus COPP-EBV-CAD chez des patients non traités atteints d'un lymphome hodgkinien l'électrophorèse des protéines, et elle doit toujours être réalisée en conjonction avec
avancé : une étude de la Fondazione Italiana Linfomi.J Clin Oncol. 2016;34 : 1175-1181. l'électrophorèse lorsqu'un myélome multiple ou des troubles associés sont suspectés pour la
R13. Moskowitz CH, Walewski J, Nademanee A et al. SSP sur cinq ans issue de l'essai AETHERA de
première fois afin de détecter de petites protéines M non mesurables qui peuvent manquer à
brentuximab vedotin pour le lymphome hodgkinien à risque élevé de progression ou de rechute.Sang.
2018;132 : 2639-2642. l'électrophorèse. L'immunofixation est particulièrement importante dans le myélome
R14. Ansell SM, Radford J, Connors JM et al. Survie globale avec le brentuximab vedotin au stade III oligosécrétoire, l'amylose primaire et le plasmocytome solitaire, ainsi qu'après un traitement
ou lymphome de Hodgkin IV.N Engl J Med. 2022 ; 387 : 310-320.
réussi du myélome multiple ou de la macroglobulinémie. Dans ces cas, une petite protéine M
R15. Ansell SM, Lesokhin AM, Borrello I et al. Blocage de PD-1 avec nivolumab chez les patients en rechute ou réfractaires
peut être dissimulée dans les zones normales β ou γ du gel d’électrophorèse et peut être
Lymphome de Hodgkin.N Engl J Med. 2015 ; 372 : 311-319.
R16. Kuruvilla J, Ramchandren R, Santoro A et al. Pembrolizumab versus brentuximab vedotin négligée. La spectrométrie de masse peut être
Lymphome hodgkinien classique en rechute ou réfractaire (KEYNOTE-204) : une analyse intermédiaire d'une
étude de phase 3 multicentrique, randomisée et ouverte.Lancette Oncol. 2021;22:512-524.
TABLEAU 173-1 TROUBLES PROLIFÉRATIFS DES CELLULES PLASMATIQUES
17 3 I. Gammapathies monoclonales précancéreuses

A. Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS)
1. MGUS IgM
2. MGUS non IgM
TROUBLES DES CELLULES PLASMATIQUES 3. Chaîne légère MGUS
B. Gammapathies biclonales et triclonales de signification indéterminée
S.VINCENT RAJKUMAR C. Myélome multiple latent
II. Gammapathies monoclonales malignes
A. Myélome multiple (IgG, IgA, IgD, IgE et chaînes légères uniquement)
B. Leucémie à plasmocytes
DÉFINITION C. Syndrome POÈMES
Les troubles des plasmocytes sont des maladies néoplasiques ou potentiellement néoplasiques D. Plasmacytome solitaire
associées à la prolifération clonale de plasmocytes sécrétant des immunoglobulines (Tableau E. Plasmacytome solitaire avec atteinte médullaire minime
Macroglobulinémie de F. Waldenström (IgM)
173-1). Ces troubles sont caractérisés par la sécrétion de protéines électrophorétiquement et
III. Maladies des chaînes lourdes (HCD)
immunologiquement homogènes (monoclonales) qui représentent des molécules
A. γ-HCD
d'immunoglobuline intactes ou incomplètes. Les protéines monoclonales sont communément B. α-HCD
appelées protéines M, protéines du myélome ou paraprotéines. C.µ-CDH
Les syndromes associés aux troubles des plasmocytes et aux protéines monoclonales IV. Cryoglobulinémie (types I, II et III)
comprennent les troubles précancéreux (gammapathie monoclonale de signification V. Amylose à chaînes légères d’immunoglobulines
indéterminée ; MGUS), le myélome multiple latent, les néoplasmes malins (myélome Ig = immunoglobuline ; POEMS = polyneuropathie, organomégalie, endocrinopathie, trouble des plasmocytes
multiple, macroglobulinémie de Waldenström), ainsi que les troubles monoclonaux et modifications cutanées.
Téléchargé pour sabrina Daid ( sabrineereyy@gmail.com ) à Research Center for Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur
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1294.e2 CHAPITRE173 TROUBLES DES CELLULES PLASMATIQUES
ABSTRAIT MOTS CLÉS

Les troubles des plasmocytes englobent un large spectre d'affections cliniques, notamment la gammapathie monoclonale
gammapathie monoclonale d'importance indéterminée (MGUS), le myélome multiple latent myélome multiple
(SMM), le myélome multiple, le plasmocytome solitaire, l'amylose à chaîne légère des plasmocytome
immunoglobulines et la macroglobulinémie de Waldenström. Presque tous les troubles malins amylose
des plasmocytes commencent par une MGUS, qui représente le stade précancéreux. Bien que le macroglobulinémie
myélome multiple reste une maladie incurable, des progrès remarquables ont été réalisés en
matière de stratification des risques et de traitement. Les traitements établis comprennent des
agents alkylants (melphalan et cyclophosphamide), des corticostéroïdes, des agents
immunomodulateurs (thalidomide, lénalidomide, pomalidomide), des inhibiteurs du
protéasome (bortézomib, carfilzomib, ixazomib) et des anticorps monoclonaux (daratumumab,
élotuzumab, isatuximab). Les principales avancées récentes comprennent les cellules
chimériques du récepteur d'antigène T (CAR-T) (idecabtagene vicleucel; ide-cel), le
ciltacabtagene autoleucel (cilta-cel), les anticorps bispécifiques et les inhibiteurs de l'exportine-1
(selinexor). La greffe de cellules souches autologues reste une option thérapeutique importante.
CHAPITRE173 TROUBLES DES CELLULES PLASMATIQUES 1295
l'électrophorèse ou l'immunofixation pour détecter les chaînes légères monoclonales libres et
est utile dans l'évaluation diagnostique des troubles des plasmocytes et dans la stratification du
risque.
GAMMOPATHIE MONOCLONALE
D'IMPORTANCE INDÉTERMINÉE
DÉFINITION
Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS ; anciennement
appeléegammapathie monoclonale bénigne) est un trouble précancéreux des
plasmocytes clonaux caractérisé par la présence d'une protéine M sérique chez les
personnes ne présentant pas de signes de myélome multiple, de macroglobulinémie,
d'amylose ou d'autres maladies apparentées. La MGUS est définie par une concentration
UN aube sérique de protéine M inférieure à 3 g/dL, moins de 10 % de plasmocytes clonaux dans la
moelle osseuse et l'absence d'événements définissant le myélome. La principale
signification clinique de la MGUS est son risque à vie de transformation en myélome ou
en tumeur maligne associée, à un taux fixe mais implacable de 1 % par an.2Il existe trois
B principaux types de MGUS : la MGUS IgM, la MGUS non IgM et la MGUS à chaîne légère (
Tableau 173-2).
FIGURE 173-1. Électrophorèse des protéines sériques montrant une protéine monoclonale (M). UN,
Profil monoclonal des protéines sériques tracé par un densitomètre après électrophorèse sur ÉPIDÉMIOLOGIE
gel d'agarose : pic haut et à base étroite deymobilité. alb = albumine.B,Schéma monoclonal issu
La plupart des patients chez lesquels une protéine M sérique est détectée ont une MGUS
de l'électrophorèse du sérum sur gel d'agarose (anode à gauche) : bande dense et localisée
représentant la protéine monoclonale deymobilité. (D'après Kyle rA, Katzmann JA.
(E-Fig. 173-3). La prévalence de la MGUS dans la population générale augmente avec
caractérisation immunochimique des immunoglobulines. dans : rose Nr, Conway de Macario e, l'âge, d'environ 1 % chez les personnes âgées de 50 à 60 ans à plus de 5 % chez celles de
Folds JD, et al., eds.Manuel d'immunologie de laboratoire clinique, 5e éd. Washington, DC : plus de 70 ans. La prévalence ajustée selon l'âge est plus élevée chez les hommes que
presse ASM ; 1997 : 156, avec la permission de l'American Society for Microbiology.)
chez les femmes et est deux fois plus élevée chez les Noirs que chez les Blancs (E-
Tableau 173-1). La prévalence de la MGUS et du myélome multiple est augmentée chez
les parents sanguins d'individus atteints de gammapathies monoclonales.
PATHOBIOLOGIE
L'étiologie de la MGUS est inconnue, mais l'âge, le sexe masculin, les antécédents
familiaux, l'immunosuppression et l'exposition à certains pesticides sont des facteurs de
risque connus. On suppose qu'une infection, une inflammation ou d'autres stimuli
antigéniques, agissant de concert avec le développement d'anomalies cytogénétiques
dans les plasmocytes, sont les événements pathogénétiques initiateurs chez la plupart
des patients. Environ 40 % des MGUS sont associées à des translocations de plasmocytes
impliquant le locus de la chaîne lourde d'immunoglobuline (IgH) sur le chromosome
14q32 (MGUS transloquée par IgH), 40 % à des trisomies impliquant des chromosomes
impairs (MGUS hyperdiploïde), 15 % à des trisomies et à des IgH. translocations, et le
reste avec d'autres anomalies cytogénétiques. Les translocations primaires d'IgH
UN aube observées dans la MGUS impliquent généralement l'un des cinq loci chromosomiques
partenaires récurrents : 11q13 (CCND1[gène cyclineD1]), 4p16.3 (FGFR-3 etMMSET), 6p21
(CCND3[gène de la cycline D3]), 16q23 (c-maf), et 20q11 (mafB). En cytométrie en flux, les
plasmocytes normaux sont préservés et résident aux côtés des cellules clonales.
B
MANIFESTATIONS CLINIQUES
FIGURE 173-2.Électrophorèse des protéines sériques montrant une augmentation des
immunoglobulines polyclonales. UN,motif polyclonal issu d'un tracé au densitomètre d'un gel La MGUS est asymptomatique et est généralement diagnostiquée fortuitement lors de tests de
d'agarose : pic à large base deymobilité. alb = albumine.B,motif polyclonal issu de laboratoire. Les patients atteints de MGUS évoluent vers un myélome multiple ou une tumeur
l'électrophorèse du gel d'agarose (anode à gauche). la bande à droite est large et s'étend sur maligne associée à un taux d'environ 1 % par an. Les patients atteints de MGUS IgM courent un
tout leyzone. (D'après Kyle rA, Katzmann JA. caractérisation immunochimique des
risque de progression vers la macroglobulinémie de Waldenström, tandis que les patients
immunoglobulines. dans : rose Nr, Conway de Macario e, Folds JD, et al., eds.Manuel
d'immunologie de laboratoire clinique, 5e éd. Washington, DC : presse ASM ; 1997 : 156, avec la atteints de MGUS non IgM et de MGUS à chaînes légères courent un risque de progression vers
permission de l'American Society for Microbiology.) un myélome multiple. Toutes les formes de MGUS comportent un risque de progression vers
l’amylose AL.
utilisé à la place de l'immunofixation pour identifier plus précisément la protéine DIAGNOSTIC

M (E-Figs. 173-1 et 173-2). La MGUS représente une expansion limitée et non maligne des plasmocytes monoclonaux. La
Les protéines monoclonales doivent être distinguées d'un excès d'immunoglobulines MGUS se différencie du myélome multiple et du myélome multiple latent par le taux de protéine
polyclonales (un ou plusieurs types de chaînes lourdes et des chaînes légères κ et λ, M, le pourcentage de plasmocytes dans la moelle osseuse et la présence ou l'absence d'anémie,
généralement limitées à la région γ), qui produisent un pic à large base ou une large d'insuffisance rénale, d'hypercalcémie ou de lésions osseuses lytiques (Tableau 173-2).3Étant
bande (Figure 173-2). Cette constatation est associée à des états infectieux ou donné que l'anémie et l'insuffisance rénale sont relativement fréquentes chez la population
inflammatoires chroniques. âgée atteinte de MGUS, les causes de ces affections doivent être soigneusement étudiées au
moyen d'études de laboratoire adéquates. Seuls les patients présentant des signes évidents de
Détection des chaînes légères sans sérum lésions d'un organe cible considérées comme directement liées à un trouble des plasmocytes
Le test des chaînes légères libres sériques mesure le niveau de chaînes légères libres peuvent être considérés comme atteints d'un myélome ou d'une tumeur maligne associée.
d'immunoglobuline κ et λ (c'est-à-dire les chaînes légères qui ne sont pas liées à
l'immunoglobuline intacte). Un rapport anormal des chaînes légères libres κ/λ (plage normale, Bien qu'une réduction des niveaux d'immunoglobulines autres que la protéine M (c'est-à-dire
0,26 à 1,65) indique un excès significatif d'un type de chaîne légère par rapport à l'autre et est les immunoglobulines polyclonales normales ou de fond) soit plus fréquemment observée dans
interprété comme représentant une élévation monoclonale du type de chaîne légère le myélome multiple ou la macroglobulinémie de Waldenström, de telles réductions se
correspondant. Le test des chaînes légères sans sérum est plus sensible que produisent également chez près de 40 % des patients atteints de MGUS.
CHAPITRE173 TROUBLES DES CELLULES PLASMATIQUES 1295.e1
GAMMA LAMBDA KAPPA

6000
5000
4000
GAMMA
3000
2000
1000
0
9 dix 11 12 13
ALPHA LAMBDA KAPPA

6000
5000
4000
ALPHA
3000
2000
1000
0
9 dix 11 12 13
UM LAMBDA KAPPA
6000
5000
4000
UM
3000
2000
1000
0
9 dix 11 12 13
E-FIGURE 173-1.Spectrométrie de masse pour identifier les protéines monoclonales.La spectrométrie de masse montre des résultats normaux avec la chaîne légère kappa totale(orange)et chaîne légère lambda totale
(bleu)distribution répétée dans les trois spectres. les chaînes légères associées aux igG(haut),iG(milieu), et igM(bas)sont affichés en rouge.
GAMMA LAMBDA KAPPA

120
100
GAMME (103)
80
60
40
20
0
9 dix 11 12 13
ALPHA LAMBDA KAPPA

90
80
70
60
ALPHA (103)
50
40
30
20
dix
0
9 dix 11 12 13
UM LAMBDA KAPPA
90
80
70
60
UM (103)
50
40
30
20
dix
0
9 dix 11 12 13
E-FIGURE 173-2.Spectrométrie de masse pour identifier les protéines monoclonales.Spectrométrie de masse montrant des pics qui se chevauchent dans la distribution totale des chaînes légères lambda(bleu)et dans les
chaînes légères associées aux igG. ce résultat est cohérent avec une paraprotéine igG lambda.
1295.e2 CHAPITRE173 TROUBLES DES CELLULES PLASMATIQUES
Protéines sériques monoclonales

Clinique Mayo, 2016 F-TABLEAU 173-1 PRÉVALENCE DE LA GAMMOPATHIE
MONOCLONALE D'IMPORTANCE
n = 1185
INDÉTERMINÉE (MGUS) PAR RACE/ETHNICITÉ
Biclonal 5,5 % (64)
ET ÂGE
ÂGE
Guirlande lumineuse uniquement
HISPANIQUE TOTAL
5,5% (64)
IgD 0,5% (7) GROUPE LES NOIRS BLANCS LES AMÉRICAINS POPULATION
(ANNÉES) % (IC à 95 %) % (IC à 95 %) % (IC à 95 %) % (IC à 95 %)
IgA
IgE (0)
13% (153) 10-19 0,00 (NA) 0,0 (NA) 0,1 (0,0-0,8) 0,0 (0,0-0,1)
20-29 0,3 (0,1-0,8) 0,0 (NA) 0,00 (NA) 0,0 (0,0-0,1)
30-39 0,9 (0,4-1,5) 0,3 (0,1-1,0) 0,2 (0,1-0,8) 0,5 (0,3-0,9)
IgM 40-49 3,3 (2,0-5,2) 0,5 (0,2-1,4) 2,2 (1,2-4,0) 0,9 (0,5-1,5)
19,5% (234) 50-59 2.2(1.3-3.6) 1,0 (0,6-1,7) 0,9 (0,3-2,2) 1,2 (0,8-1,7)
60-69 3,5 (2,3-5,3) 2,4 (1,7-3,4) 2,4 (1,7-3,4) 2,5 (1,9-3,2)
IgG
56% (663) 70-79 5,7 (3,7-8,7) 3,4 (2,6-4,6) 2,5 (1,4-4,6) 3,4 (2,6-4,5)
80+ 8,6 (4,9-14,5) 4,4 (3,3-5,9) 4,0 (1,3-11,2) 4,6 (3,5-5,9)
Modifié à partir de Landgren O, et al. Prévalence de la gammapathie monoclonale à l'état précurseur du
myélome de signification indéterminée (MGUS) chez 12 309 personnes âgées de 10 à 49 ans : une étude basée
UN sur la population de l'Enquête nationale sur la santé et l'examen nutritionnel.Cancer du sang J.2017;7:e618.
Gammapathies monoclonales
Clinique Mayo, 2016
n = 1597
Myélome latent
Lymphoprolifératif 3,5% (56)
(1) Solitaire ou
Amylose AL
par voie extramédullaire 1% (12)
10% (152)
Macroglobulinémie
Myélome multiple
3% (52)
19% (309)
Autres 5% (56)
MGUS
60% (959)
B
E-FIGURE 173-3.Gammapathie monoclonale. UN,Distribution des protéines monoclonales
sériques chez 1 185 patients vus à la clinique Mayo en 2016. ig = immunoglobuline.
B,Diagnostics dans 1 597 cas de gammapathie monoclonale observés à la clinique Mayo en 2016.
AL = chaîne légère amyloïde ; ig=immunoglobuline; MGuS=gammapathie monoclonale de
signification indéterminée.
TABLEAU 173-2 CRITÈRES POUR LE DIAGNOSTIC DES TROUBLES DES CELLULES PLASMATIQUES
DÉSORDRE DÉFINITION DE LA MALADIE
Gammapathie monoclonale IgM de Les trois critères doivent être remplis :

signification indéterminée (IgM 1. Protéine monoclonale IgM sérique <3 g/dL
MGUS) 2. Infiltration lymphoplasmocytaire de la moelle osseuse <10 %
3. Aucun signe d'anémie, de symptômes constitutionnels, d'hyperviscosité, de lymphadénopathie ou d'hépatosplénomégalie pouvant
être attribués au trouble lymphoprolifératif sous-jacent.
Gammapathie monoclonale non IgM de Les trois critères doivent être remplis :
signification indéterminée (MGUS) 1. Protéine monoclonale sérique (type non IgM) <3 g/dL
2. Plasmoocytes clonaux de la moelle osseuse <10 %*
3. Absence de lésions des organes cibles telles que l'hyperc alcémie,r insuffisance rénale,un némie, etb une lésion (CRAB) pouvant être
attribuée au trouble de prolifération des plasmocytes
Chaîne légère MGUS Tous les critères doivent être remplis :
1. Rapport FLC anormal (<0,26 ou >1,65)

2. Augmentation du niveau de la chaîne légère impliquée appropriée (augmentation du κ FLC chez les patients avec un rapport > 1,65 et augmentation du λ FLC chez les
patients avec un rapport < 0,26)
3. Aucune expression des chaînes lourdes des immunoglobulines lors de l’immunofixation
4. Absence de lésions des organes cibles pouvant être attribuées au trouble de la prolifération des plasmocytes
5. Plasmocellules clonales de la moelle osseuse <10 %
6. Protéine monoclonale urinaire <500 mg/24 h
Myélome multiple latent Les deux critères doivent être remplis :
1. Protéine monoclonale sérique (IgG ou IgA)≥3 g/dL, ou protéine monoclonale urinaire≥500 mg par 24 h et/ou plasmocytes clonaux de
moelle osseuse 10-60 %
2. Absence d’événements définissant le myélome ou d’amylose
Myélome multiple Les deux critères doivent être remplis :
1. Plasmoocytes clonaux de la moelle osseuse≥10 % ou plasmocytome osseux ou extramédullaire prouvé par biopsie
2. Un ou plusieurs des événements suivants définissant le myélome :
• Preuve de lésions d'un organe cible pouvant être attribuées au trouble prolifératif des plasmocytes sous-jacent, en particulier :
• Hypercalcémie : calcium sérique >0,25 mmol/L (>1 mg/dL) supérieur à la limite supérieure de la normale ou >2,75 mmol/L (>
11 mg/dL)
• Insuffisance rénale : clairance de la créatinine <40 ml par minute ou créatinine sérique >177µmole/L (>2 mg/dL)
• Anémie : valeur d'hémoglobine > 2 g/dL inférieure à la limite inférieure de la normale ou valeur d'hémoglobine < 10 g/dL
• Lésions osseuses : une ou plusieurs lésions ostéolytiques sur radiographie du squelette, tomodensitométrie (TDM) ou tomographie-TDM par
émission de positons (PET-CT)
• Pourcentage de plasmocytes clonaux de la moelle osseuse≥60%
• Impliqué : rapport des chaînes légères libres (FLC) sériques non impliquées≥100 (le niveau de chaîne légère libre concerné doit être≥100mg/L)
• > 1 lésion focale sur les études d'imagerie par résonance magnétique (IRM) (taille d'au moins 5 mm)
Plasmacytome solitaire Les quatre critères doivent être remplis :
1. Lésion solitaire prouvée par biopsie des os ou des tissus mous avec preuve de plasmocytes clonaux
2. Moelle osseuse normale sans signe de plasmocytes clonaux
3. Examen squelettique normal et IRM (ou tomodensitométrie) de la colonne vertébrale et du bassin (sauf pour la lésion primaire solitaire)
4. Absence de lésions des organes cibles telles que l'hyperc alcémie,r insuffisance rénale,un némie, oub une lésion (CRAB) pouvant être attribuée à un
trouble de prolifération des cellules lymphoplasmiques
Plasmacytome solitaire avec un minimum Les quatre critères doivent être remplis :
atteinte de la moelle† 1. Lésion solitaire prouvée par biopsie des os ou des tissus mous avec preuve de plasmocytes clonaux
2. Plasmoocytes clonaux de la moelle osseuse <10 %
3. Examen squelettique normal et IRM (ou tomodensitométrie) de la colonne vertébrale et du bassin (sauf pour la lésion primaire solitaire)
4. Absence de lésions des organes cibles telles que l'hyperc alcémie,r insuffisance rénale,un némie, oub une lésion (CRAB) pouvant être attribuée à un
trouble de prolifération des cellules lymphoplasmiques
* Une ponction de moelle osseuse peut être différée chez les patients atteints de MGUS à faible risque (type IgG, protéine M < 1,5 g/dL, rapport normal des chaînes légères libres) chez lesquels il n'existe aucun signe clinique évocateur d'un myélome.
†Le plasmocytome solitaire contenant 10 % ou plus de plasmocytes clonaux est considéré comme un myélome
multiple. FLC = chaîne légère libre ; Ig = immunoglobuline ; IRM = imagerie par résonance magnétique.
Reproduit de Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A et al. Le Groupe de travail international sur le myélome a mis à jour les critères de diagnostic du myélome multiple.Lancette Oncol2014;15 : e538-e548.
Association de la MGUS avec d'autres maladies avec des symptômes principalement sensoriels commençant aux extrémités distales des
extrémités et s'étendant vers le côté proximal. En revanche, la neuropathie MGUS non IgM peut
La MGUS est associée à de nombreuses maladies. Cependant, étant donné que 3 % de la
se présenter de manière similaire à la polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique
population générale âgée de plus de 50 ans est atteinte de MGUS, il est souvent difficile
(CIDP) avec une atteinte à la fois proximale et distale et avec davantage de symptômes moteurs.
de déterminer si ces associations signalées sont causales ou fortuites. Les associations
Une relation causale entre la MGUS et la neuropathie périphérique est généralement supposée
qui ont été vérifiées sur la base d'études épidémiologiques incluent la neuropathie
chez les patients plus jeunes et chez ceux qui ne présentent pas d'autres affections connues
périphérique (Chapitre 388), glomérulonéphrite proliférative, thrombose veineuse
pour provoquer une neuropathie et chez lesquels la neuropathie est sévère et progressive. Les
profonde (Chapitre 68), l'ostéoporose (Chapitre 225) et les troubles lymphoprolifératifs (
approches thérapeutiques comprennent l'immunoglobuline intraveineuse ou le rituximab pour
Chapitre 171). Une forme secondaire de MGUS survient également avec une
les protéines monoclonales IgM et la plasmaphérèse ou la prednisone pour les protéines
immunosuppression après une transplantation d'organe (Chapitre 38) et la greffe de
monoclonales non IgM.
cellules souches autologues ou allogéniques (Chapitre 163). Les protéines M sont
également présentes dans le sérum de certains patients atteints de LLC (Chapitre 169) La gammapathie monoclonale serait également la cause sous-jacente d'environ
mais n'ont aucun effet visible sur l'évolution clinique. 50 % des glomérulonéphrites prolifératives idiopathiques (Chapitre 107), y
Environ 5 % des patients atteints de neuropathie périphérique sensorimotrice compris la glomérulonéphrite membranoproliférative et la glomérulopathie C3.
de cause inconnue (Chapitre 388) présentent une gammapathie monoclonale Certains troubles cutanés sont également connus pour être associés à la MGUS.
associée (neuropathie périphérique associée à une gammapathie monoclonale).4 Lichen myxœdémateux (mucinose papuleuse, scléromyxœdème) (Chapitre 407)
Les patients atteints de neuropathie périphérique associée à une MGUS IgM présentent une
est associée à une protéine IgG γ. Le pyoderma gangrenosum et le
présentation symétrique démyélinisante acquise distale (DADS) lentement progressive,
xanthogranulome nécrobiotique sont d'autres troubles cutanés associés.
TRAITEMENT GAMMOPATHIES BICLONALES

Aucun traitement n'est nécessaire pour la MGUS (Figure 173-3).5Une biopsie de la moelle osseuse et une Les gammapathies biclonales surviennent chez au moins 5 % des patients présentant des
imagerie osseuse de base peuvent être omises chez les patients qui semblent présenter cliniquement une troubles clonaux des plasmocytes. Une gammapathie biclonale de signification indéterminée
MGUS non compliquée à faible risque, une petite MGUS à IgM ou une MGUS à chaînes légères avec un (analogue à la MGUS) représente environ les deux tiers de ces patients. Les autres souffrent de
rapport de chaînes légères libres inférieur à 8. L'imagerie osseuse peut également être omise chez les
myélome multiple, de macroglobulinémie ou d'autres maladies lymphoprolifératives. Dans de
patients qui ont IgM MGUS et chez qui une maladie osseuse n'est pas suspectée. Patients à faible risque (
rares cas, des gammapathies triclonales peuvent survenir.
Tableau 173-3) doit être évalué dans 6 mois et, s'il est stable, ne nécessiter aucun suivi supplémentaire jusqu'à
l'apparition de symptômes évocateurs d'un myélome ou de troubles associés. Chez tous les autres patients
MYÉLOME MULTIPLE
atteints de MGUS, l'électrophorèse, les chaînes légères libres sériques, la formule sanguine complète et les
taux de créatinine et de calcium doivent être répétés tous les 6 mois et, si stables, une fois par an par la suite.
DÉFINITION
Le myélome multiple est une tumeur maligne des plasmocytes caractérisée par une infiltration
de la moelle osseuse et une destruction importante du squelette entraînant une anémie, des
douleurs osseuses et des fractures. Myélome multiple (communément appelémyélome) est
PRONOSTIC
défini par la présence d'au moins 10 % de plasmocytes clonaux à l'examen de la moelle osseuse,
Il est difficile de différencier un patient atteint de MGUS chez qui le trouble restera stable
de protéine M dans le sérum ou l'urine (sauf dans le cas d'un myélome non sécrétoire) et par la
à vie d'un patient chez qui un myélome multiple, une macroglobulinémie ou un trouble
présence d'un ou plusieurs événements définissant le myélome (voirTableau 173-2). Les patients
connexe finira par se développer lorsque la protéine M est reconnue pour la première
atteints de myélome multiple doivent être différenciés de ceux atteints de MGUS et de myélome
fois. La taille et le type de la protéine M au moment du diagnostic de MGUS ainsi qu'un
multiple latent.8
rapport anormal des chaînes légères libres sériques sont des facteurs pronostiques de
progression (voirTableau 173-3).6Dans l’ensemble, environ un tiers des patients évoluent
vers une gammapathie monoclonale symptomatique sur une période de 10 ans ou plus.
ÉPIDÉMIOLOGIE
7
Le myélome multiple représente 1 % de toutes les maladies malignes et un peu
plus de 10 % des hémopathies malignes aux États-Unis. L'incidence annuelle
MGUS suspectée
(Protéine monoclonale ou rapport FLC sérique anormal sans signe de lésion
d'un organe terminal pouvant être attribuée à un trouble des plasmocytes)
• Faible risque (protéine M <1,5 g/

dL, type lgG, ratio FLC normal), ou
• Protéine lgM M <1,5 g/dL, ou Tous les autres patients
• Chaîne légère MGUS avec rapport FLC

inférieur à 8,0
Présence de phénomènes inexpliqués

Aucun symptôme de
symptômes ou laboratoire
préoccupation
caractéristiques préoccupantes
Biopsie de moelle osseuse

et imagerie osseuse
pourra être différée. Biopsie de la moelle osseuse requise ;
Revérifiez les tests Imagerie osseuse (TDM corps entier à faible dose de préférence) requise dans les cas non-lgM
dans 6 mois et si MGUS. Si la MGUS est confirmée, répéter les tests de suivi de la MGUS tous les 6 mois,
stable sans MGUS puis chaque année.
suivi spécifique
nécessaire
FIGURE 173-3.Approche du diagnostic et de la prise en charge de la gammapathie monoclonale d'importance indéterminée.CT=tomodensitométrie; FLC=ration gratuite de chaînes légères ; MGuS=
gammapathie monoclonale de signification minée.
TABLEAU 173-3 RISQUE DE PROGRESSION D'UNE GAMMOPATHIE MONOCLONALE D'IMPORTANCE INDÉTERMINÉE AU MYÉLOME OU À DES
TROUBLES CONNEXES
ABSOLU CUMULATIF RISQUE CUMULATIF ABSOLU DE
RISQUE DE PROGRESSION À PROGRESSION A 20 ANS COMPTABILITE
GROUPE DE RISQUE RISQUE RELATIF 20 ANS (%)* LA DÉCÈS COMME RISQUE CONCURRENTIEL (%)†
Risque faible : protéine M sérique <1,5 g/dL, sous-type IgG, 1 5 2

rapport normal des chaînes légères libres (0,26-1,65)
Risque faible-intermédiaire : tout facteur anormal 5.4 21 dix

Risque intermédiaire-élevé : deux facteurs sont anormaux 10.1 37 18
Risque élevé : les trois facteurs sont anormaux 20,8 58 27
* Les estimations dans cette colonne représentent le risque de progression, en supposant que les patients ne décèdent pas d'autres causes au cours de cette période.
†Les estimations de cette colonne représentent le risque de progression calculé à l'aide d'un modèle qui tient compte du fait que les patients peuvent mourir de causes indépendantes pendant cette période.
Ig = immunoglobuline.
Adapté de Rajkumar SV, Kyle RA, Therneau TM et al. Le rapport des chaînes légères libres sériques est un facteur de risque indépendant de progression de la gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS).Sang. 2005 ; 106 : 812-817.
du myélome multiple est d’environ 4 pour 100 000. L’incidence du myélome multiple chez les
Noirs est presque deux fois supérieure à celle des Blancs. Le myélome multiple est légèrement TABLEAU 173-4 FACTEURS DE STADE ET DE PRONOSTIC DU
plus fréquent chez les hommes que chez les femmes. L'âge médian des patients au moment du MYÉLOME MULTIPLE
diagnostic est d'environ 65 ans ; seulement 2 % des patients ont moins de 40 ans. Dans une
STADE/FACTEUR DE RISQUE
étude de dépistage de population menée en Islande, la prévalence du myélome multiple latent
(défini comme un pic de protéine M ≥ 3 g/dL et/ou 10 à 60 % de plasmocytes dans la moelle Stade I (albumine sérique > 3,5, bêta-2-microglobuline sérique < 3,5, aucun risque élevé)
cytogénétique et taux sérique de lactate déshydrogénase normal)
osseuse) était de 0,5. % chez les individus âgés de 40 ans et plus.8b
Stade II (ni stade I ni stade III)
PATHOBIOLOGIE Stade III (bêta-2-microglobuline sérique > 5,5 et cytogénétique à haut risque)
La cause du myélome multiple n’est pas claire. L'exposition aux radiations, au benzène et à [t(4;14), t(14;16) ou del(17p)] ou taux sérique de lactate déshydrogénase élevé)
d'autres solvants organiques, herbicides et insecticides peut jouer un rôle. Le myélome multiple Myélome à haut risque (l’un des éléments suivants) :
a été rapporté dans des groupes familiaux de deux ou plusieurs parents au premier degré et Translocations de t(14;16), t(14;20), t(4;14)
chez de vrais jumeaux. Suppression de 17p
Presque tous les cas de myélome évoluent à partir d’une phase de MGUS précancéreuse, Amplification de 1q
bien que la MGUS ne soit cliniquement reconnue avant le diagnostic de myélome que chez une mutation p53
petite minorité de patients. La progression de la MGUS vers le myélome suggère un modèle Myélome à risque standard
génétique de malignité simple, aléatoire, à deux impacts, dans lequel le risque de progression Translocations des trisomies
est fixe (environ 1 % par an), quelle que soit la durée de la MGUS. Malheureusement, les t(11;14), t(6;14)
mécanismes précis de progression sont inconnus, bien que plusieurs anomalies potentiellement Mauvais état de performance
pathogénétiques aient été décrites dans les plasmocytes clonaux. Les deux principaux Augmentation des plasmocytes circulants
événements associés à la progression de la MGUS vers le myélome multiple semblent êtreRAS
Morphologie plasmablastique
mutations etMYCanomalies. Des délétions impliquant 17p et 1p et une amplification de 1q
surviennent avec la progression de la maladie dans le myélome multiple et sont associées à un
pronostic défavorable. Ces changements provoquent une dérégulation du NF-κB et d’autres
voies de signalisation. La différenciation normale des plasmocytes est également affectée. Les Histoire
modifications du microenvironnement de la moelle osseuse jouent probablement un rôle Des douleurs osseuses, notamment au niveau du dos ou du thorax et moins souvent aux
majeur dans la pathogenèse, notamment l'induction de l'angiogenèse et des boucles paracrines extrémités, sont présentes au moment du diagnostic chez plus de deux tiers des patients. La
anormales impliquant des cytokines telles que l'interleukine-6 (IL-6), qui sert de facteur de taille du patient peut être réduite de plusieurs centimètres en raison d'un collapsus vertébral. La
croissance majeur pour les plasmocytes. faiblesse et la fatigue sont courantes et sont souvent associées à l'anémie. L'incidence des
Les lésions osseuses lytiques, l'ostéopénie, l'hypercalcémie et les fractures pathologiques infections est augmentée chez les patients atteints de myélome multiple. La propension à
chez les patients atteints de myélome sont le résultat d'une activité anormale des ostéoclastes l'infection résulte d'une altération de la réponse anticorps, d'un déficit en immunoglobulines
induite par les plasmocytes néoplasiques, ainsi que de l'inhibition de la différenciation des normales et d'une neutropénie. Les patients atteints de myélome présentent également un
ostéoblastes. Les ostéoclastes sont activés par stimulation du récepteur transmembranaire risque accru de thrombose veineuse profonde, bien que certains traitements contre le myélome
RANK (récepteur activateur du facteur nucléaire κB), qui appartient à la superfamille des (par exemple, le lénalidomide) puissent eux-mêmes provoquer une thrombose. D'autres
récepteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF). Le ligand de ce récepteur (RANKL) possède symptômes peuvent résulter d'une insuffisance rénale, d'une hypercalcémie, d'un syndrome
également un récepteur leurre, l'ostéoprotégérine (OPG). Dans le myélome, on observe une néphrotique, d'une radiculopathie ou d'une amylose AL (Chapitre 174).
augmentation de l'expression de RANKL par les ostéoblastes (et éventuellement les
plasmocytes), accompagnée d'une réduction du taux d'OPG. L'augmentation qui en résulte du Examen physique
rapport RANKL/OPG provoque l'activation des ostéoclastes et une augmentation de la La pâleur est l’apparition physique la plus fréquente chez les patients atteints de myélome
résorption et du renouvellement osseux (Chapitre 225). D'autres facteurs pouvant jouer un rôle multiple. Le foie est palpable chez environ 5 % des patients et la rate chez seulement 1 %. Une
dans l'activation des ostéoclastes comprennent des niveaux accrus de protéine inflammatoire sensibilité peut être notée au niveau des sites d'atteinte osseuse. La radiculopathie peut être
des macrophages – 1-alpha (MIP-1-alpha), du facteur alpha dérivé du stroma (SDF-alpha), de l'IL causée par des fractures vertébrales par compression. Parfois, des plasmocytomes
(interleukine) -3, de l'IL-1 bêta. , et IL-6. En plus de ces changements qui favorisent l'activation extramédullaires sont palpables.
des ostéoclastes, la suppression simultanée des ostéoblastes est médiée par une augmentation
des taux d'IL-3, d'IL-7 et de dickkopf 1 (DKK1). Cette combinaison conduit à la maladie osseuse DIAGNOSTIC
ostéolytique pure qui caractérise le myélome multiple. Résultats de laboratoire
Une anémie normocytaire et normochrome (Chapitre 144) est présente initialement chez
Anomalies cytogénétiques environ 75 % des patients, mais elle survient finalement chez presque tous les patients atteints
Comme indiqué précédemment (voir Pathobiologie de la MGUS), des translocations primaires de myélome multiple. L'électrophorèse des protéines sériques montre une protéine M chez 80
impliquant les loci IgH (chromosome 14q32) sont observées chez jusqu'à 40 % des patients % des patients. Avec la sensibilité accrue de l’immunofixation sérique, une protéine M peut être
atteints de myélome multiple (myélome transloqué par IgH ou myélome non hyperdiploïde). détectée chez 93 % des patients. Lorsque ces études sériques sont combinées à une
Environ 40 % des patients ne présentent pas de translocations d'IgH mais présentent des électrophorèse urinaire et à une immunofixation, une protéine M peut être détectée chez 97 %
trisomies (myélome hyperdiploïde), 15 % présentent à la fois des translocations d'IgH et des des patients atteints de myélome.9Le test des chaînes légères libres du sérum est plus pratique
trisomies, et 5 % présentent d'autres anomalies. Bien que les translocations IgH et les trisomies et peut être utilisé à la place des études urinaires dans l’évaluation diagnostique. Le type de
proviennent du stade MGUS, la réponse au traitement et le pronostic du myélome sont affectés protéine M est IgG dans 52 %, IgA dans 21 %, chaîne légère uniquement dans 16 %, IgD dans
par l'anomalie sous-jacente spécifique (Tableau 173-4). Outre ces anomalies cytogénétiques 2 % et gammapathie biclonale dans 2 % ; le type de chaîne légère est κ dans 65 % des cas et λ
primaires, d'autres anomalies (appelées anomalies cytogénétiques secondaires) surviennent dans 35 %. Chez 3 % des patients, aucune protéine M sécrétée ne peut être identifiée ; ces
tardivement au cours du myélome symptomatique ; ceux-ci incluent la suppression de 17p, la patients sont considérés comme atteints d'un myélome non sécrétoire.
suppression de 1p et l'amplification de 1q.
Dans la moelle osseuse, les plasmocytes clonaux représentent plus de 10 % de toutes
MANIFESTATIONS CLINIQUES les cellules nucléées chez 96 % des patients (Figure 173-4etE-Figs.173-4 et 173-5). Chez 4
De nombreux patients sont asymptomatiques car ils sont détectés tôt sur la base de tests de % des patients, l'examen de la moelle osseuse montre moins de 10 % de plasmocytes,
laboratoire accidentels. Le myélome multiple latent (asymptomatique) est défini par la présence même si le patient répond par ailleurs aux critères du myélome ; Étant donné que
d'un taux de protéine M supérieur à 3 g/dL dans le sérum ou de 10 à 60 % de plasmocytes l'atteinte médullaire dans le myélome peut être focale plutôt que diffuse, des examens
clonaux dans la moelle osseuse en l'absence d'anémie, d'insuffisance rénale, d'hypercalcémie répétés de la moelle osseuse ou une biopsie d'un os discret ou d'une lésion
ou de lésions squelettiques. Cliniquement, les patients atteints d'un myélome multiple latent extramédullaire peuvent être nécessaires. Dans la plupart des cas, les plasmocytes du
sont similaires aux patients atteints de MGUS mais présentent un risque beaucoup plus élevé de myélome sont des Ig cytoplasmiques.+, CD38+, CD45−, CD138+, et CD 56+. Seulement 20 %
progression vers un myélome ou une tumeur maligne associée : 10 % par an pendant les 5 expriment le CD20. La clonalité des plasmocytes est établie grâce au rapport κ/λ par
premières années, 5 % par an pendant les 5 années suivantes, et 1 à 2% par an par la suite. immunohistochimie ou cytométrie en flux (E-Fig. 173-6). Le rapport κ/λ est anormal dans
Même les patients qui répondent à tous les critères du myélome multiple peuvent être le myélome (soit >4 : 1, indiquant une population clonale κ, soit < 1 : 2, indiquant une
asymptomatiques et être détectés uniquement par une évaluation des anomalies de population clonale λ). Ceci est utile pour différencier la prolifération des plasmocytes
laboratoire. monoclonaux dans le myélome multiple de la plasmocytose réactive.
E-FIGURE 173-4.Coloration de Wright-Giemsa de la moelle osseuse aspirée à un grossissement de 600 × E-FIGURE 173-5.Biopsie de moelle osseuse.coloration à l'hématoxyline-éosine à 200×
montrant une augmentation des plasmocytes dans la moelle osseuse. grossissement montrant des feuilles de plasmocytes.
1E5
1E5
1E4
1E4
CD38
CD38
1E3
1E3
1E2
1E2
0
– 1E2 0 1E2 1E3 1E4 1E5 0 1E2 1E3 1E4 1E5

CD138 CD45
1E5
1E5
1E4
1E4
1E3
lambda
1E3
CD19
1E2
0
0 1E2 1E3 1E4 1E5 – 1E2 0 1E2 1E3 1E4 1E5

CD45 kappa
plasmocytes Cellules B
E-FIGURE 173-6.Cytométrie en flux de la moelle osseuse dans le myélome montrant des plasmocytes CD38 et CD138 positifs(en haut à gauche), CD38 positif et CD45 négatif(en haut à droite), CD19 et
CD45 négatifs(en bas à gauche), et lambda positif et kappa négatif(en bas à droite).
FIGURE 173-4.Myélome multiple.Une aspiration de moelle osseuse montre une prédominance de

plasmocytes.
UN B
FIGURE 173-6.Tomographie par émission de positrons dans le myélome multiple. UN,maladie

osseuse et extramédullaire étendue.B,Amélioration significative après chimiothérapie
systémique pour le myélome.
108), caractérisé par un dysfonctionnement tubulaire proximal, entraîne une glycosurie, une
phosphaturie et une aminoacidurie. Le dépôt de chaînes légères monoclonales dans le
glomérule rénal (maladie des dépôts de chaînes légères) peut également provoquer une
insuffisance rénale et un syndrome néphrotique. La glomérulonéphrite proliférative associée à
la gammapathie monoclonale se manifeste par une hématurie et une insuffisance rénale.
Neurologique
Radiculopathie (Chapitre 369), qui est la complication neurologique la plus fréquente du
myélome multiple, survient généralement dans la région thoracique ou lombo-sacrée et
résulte de la compression du nerf par la lésion vertébrale ou par l'affaissement de l'os
lui-même. La compression de la moelle épinière survient chez jusqu'à 10 % des patients.
Neuropathie périphérique (Chapitre 388) est rare dans le myélome multiple et, lorsqu'il
est présent, est généralement provoqué par une amylose. Rarement, les cellules
FIGURE 173-5. Radiographie du crâne montrant de multiples lésions lytiques.
myélomateuses infiltrent de manière diffuse les méninges. Les plasmocytomes
intracrâniens représentent presque toujours des extensions de lésions myélomateuses
du crâne. La véritable atteinte du système nerveux central est rare et est associée à un
Résultats radiologiques mauvais pronostic.
Les études radiographiques conventionnelles révèlent des anomalies constituées de lésions lytiques
perforées (Figure 173-5), l'ostéoporose ou encore les fractures chez près de 80 % des patients. Les
Autre implication systémique
vertèbres, le crâne, la cage thoracique, le bassin et les extrémités proximales de l'humérus et du fémur Une infiltration hépatique, des épanchements pleuraux ou une ascite suggèrent une progression vers
sont les sites d'implication les plus fréquents. Les radiographies conventionnelles ne sont pas sensibles, une leucémie plasmocytaire. De même, le développement de multiples plasmocytomes extramédullaires
et la tomodensitométrie du corps entier à faible dose et la tomographie par émission de positons (TEP) est également le signe d’une biologie plus agressive de la maladie.
sont désormais les modalités d'imagerie préférées pour évaluer la maladie osseuse dans le myélome
multiple (Figure 173-6).dixL'imagerie par résonance magnétique (IRM) est utile chez les patients chez
TRAITEMENT
lesquels il existe un doute sur l'ampleur de la charge de morbidité et chez ceux qui présentent une
atteinte de la colonne vertébrale. Myélome multiple latent
Le traitement des patients atteints de myélome multiple latent dépend du risque de progression.
Les facteurs de risque de progression comprennent une protéine monoclonale sérique supérieure à
Implication des organes
2 g/dL, un taux de chaînes légères libres sériques supérieur à 20 et un taux de plasmocytes de la
Rénal moelle osseuse supérieur à 20 %. Les patients présentant zéro ou un facteur de risque sont
Une insuffisance rénale, définie comme un taux de créatinine supérieur à 2 mg/dL, est respectivement considérés comme présentant un myélome multiple latent à risque faible ou
observée chez 20 % des patients atteints de myélome multiple au moment du diagnostic. intermédiaire. Les patients présentant deux ou trois facteurs de risque sont considérés comme
Les deux principales causes d’insuffisance rénale sont la néphropathie à chaînes légères. présentant un myélome multiple latent à haut risque.11
(rein myélome)et hypercalcémie. La néphropathie à chaînes légères est caractérisée par Les patients atteints d'un myélome multiple latent à risque faible ou intermédiaire ne
doivent pas être traités jusqu'à l'apparition de signes de myélome multiple (Figure 173-7).12,
la présence de gros cylindres cireux et laminés dans les tubules distaux et collecteurs.
13La norme de soins pour le myélome multiple latent à risque faible et intermédiaire est une
Les moulages sont composés principalement de chaînes légères monoclonales
observation tous les 3 à 4 mois. Chez les patients atteints de myélome multiple latent à haut
précipitées. L'étendue de la formation de plâtre est directement corrélée à la quantité de risque, un traitement d'environ 2 ans par le lénalidomide (25 mg les jours 1 à 21 d'un cycle
chaînes légères urinaires libres et à la gravité de l'insuffisance rénale. L'hypercalcémie, de 28 jours) ou par le lénalidomide plus dexaméthasone à faible dose (40 mg une fois par
présente initialement chez 15 à 20 % des patients, est une cause majeure et traitable semaine) peut réduire considérablement le risque d'évolution vers un myélome multiple
d'insuffisance rénale. Elle résulte d’une destruction osseuse. D'autres facteurs symptomatique, développement de lésions des organes cibles,A1
contributifs comprennent la déshydratation et l'hyperuricémie. et la mortalité globale.A2
Outre la néphropathie à chaînes légères et l'hypercalcémie, il existe d'autres mécanismes par
Myélome multiple
lesquels un dysfonctionnement rénal peut survenir dans le myélome et les troubles
L'approche du traitement du myélome multiple (Figure 173-8) est de plus en plus ciblée et
plasmocytaires associés. Par exemple, l’amylose à chaînes légères (Chapitre 174) survient chez personnalisée sous le contrôle d'experts.14La réponse au traitement et l'évaluation
près de 10 % des patients atteints de myélome et peut entraîner un syndrome néphrotique, une minimale de la maladie résiduelle sont évaluées à l'aide des normes internationales.
insuffisance rénale, ou les deux. Syndrome de Fanconi acquis (Chapitre
Nouveau myélome potentiel ou myélome multiple latent
Aucun événement définissant le myélome (multiples latents)

myélome)
Myélome définissant les événements présents
Risque intermédiaire ou faible

Feu couvant à haut risque
multiple fumant
myélome multiple
myélome
Thérapie précoce
Traiter comme un myélome avec Essais cliniques Observation
lénalidomide
FIGURE 173-7. Approche de la prise en charge du myélome multiple latent.
Myélome multiple nouvellement diagnostiqué
Pas un candidat à la greffe Candidat à la transplantation
• Bortézomib, lénalidomide, VRd x 4 cycles

dexaméthasone (VRd) pendant 6
à 9 mois, suivis de
lénalidomide, ou
• Daratumumab, lénalidomide, Récolte de cellules souches du sang périphérique
dexaméthasone jusqu'à
progression (DRd)
Greffe autologue précoce

VRd x 4 cycles
(avec melphalan 200/m2)
• Entretien au lénalidomide en cas de • Entretien au lénalidomide en cas de

myélome à risque standard myélome à risque standard
• Bortézomib plus • Bortézomib plus
entretien au lénalidomide en cas de entretien au lénalidomide en cas de
cytogénétique à haut risque cytogénétique à haut risque
• Greffe de cellules souches retardée dès la
première rechute
FIGURE 173-8. Approche du myélome multiple nouvellement diagnostiqué.Dr=daratumumab, lénalidomide et dexaméthasone ; Vrd=bortézomib-lénalidomide-dexaméthasone.
Critères du groupe de travail sur le myélome.15Bien que l’obtention d’un état négatif minimal de (DRd)A6ou l'association de bortézomib, de cyclophosphamide et de dexaméthasone (VCD) (
maladie résiduelle soit associée à une meilleure survie, le traitement n’est généralement pas Tableau 173-5). Le lénalidomide plus dexaméthasone à faible dose (40 mg une fois par
modifié en fonction de la présence d’une maladie résiduelle minimale. semaine) est associé à une survie globale supérieure par rapport au lénalidomide et à la
dexaméthasone à forte dose (40 mg les jours 1 à 4, 9 à 12 et 17 à 20). Les toxicités du
traitement initial des patients candidats à une greffe de cellules lénalidomide comprennent la thrombose veineuse profonde et tous les patients doivent
souches autologues être traités avec de l'aspirine prophylactique ou un anticoagulant.
Chez environ 50 % des patients atteints d'un myélome multiple nouvellement diagnostiqué qui sont Après le traitement d'induction, les cellules souches du sang périphérique adéquates
considérés comme candidats à une greffe de cellules souches autologues sur la base d'un bon pour une à deux greffes de cellules souches sont collectées à l'aide d'un facteur de
indice de performance, de conditions comorbides inexistantes ou limitées et d'un âge physiologique stimulation des colonies de granulocytes avec ou sans plérixafor ou cyclophosphamide pour
plus jeune (<65 à 70 ans), les cellules souches autologues du sang périphérique transplantation ( faciliter la mobilisation. Greffe de cellules souches autologues (Chapitre 163) est réalisé avec
Chapitre 163) avec une chimiothérapie à haute dose améliore la survie globale par rapport à la du melphalan 200mg/m2comme régime de conditionnement, suivi d'une perfusion de
chimiothérapie conventionnelle. La transplantation autologue n'est pas curative, mais elle prolonge cellules souches du sang périphérique.
la survie sans événement et globale.16 La transplantation précoce de cellules souches est souvent préféréeA7car sa mortalité est faible (<1 %) et
Le traitement initial doit comprendre du bortézomib, du lénalidomide et de la dexaméthasone elle évite les inconvénients, les coûts et les effets secondaires potentiels d'une chimiothérapie prolongée.
(VRd) pendant environ 3 à 4 mois, suivi d'un prélèvement de cellules souches,A3et l'ajout de Cependant, une approche alternative tout aussi intéressante chez les patients atteints d'un myélome à risque
daratumumab semble donner des résultats encore meilleursA4-A5bet peut être envisagée chez les standard nouvellement diagnostiqué consiste à retarder la transplantation jusqu'à la première rechute.A8Avec
patients atteints de myélome à haut risque. Les schémas d'induction alternatifs incluent cette dernière stratégie, les cellules souches sont collectées et cryoconservées pour une utilisation future
l'association de daratumumab, de lénalidomide et de dexaméthasone. après le traitement initial. Les patients continuent ensuite
TABLEAU 173-5 RÉGIMES SÉLECTIONNÉS POUR LE TRAITEMENT DU MYÉLOME MULTIPLE

RÉGIME CALENDRIER DE POSOLOGIE HABITUEL*
Bortézomib-cyclophosphamide-dexaméthasone Cyclophosphamide 300 mg/m2par voie orale aux jours 1, 8, 15 et 22

(VCd ou CyBord) Bortézomib 1,3 mg/m2par voie intraveineuse les jours 1, 8, 15, 22
Dexaméthasone 40 mg par voie orale les jours 1, 8, 15, 22 Répété toutes
les 4 semaines
Bortézomib-lénalidomide-dexaméthasone (VRd) Bortézomib 1,3 mg/m2intraveineuse jours 1, 8, 15

Lénalidomide 25 mg par voie orale jours 1-14
Dexaméthasone 20 mg le jour et le lendemain du bortézomib (ou 40 mg les jours 1, 8, 15, 22) Répété
toutes les 3 semaines
Carfilzomib-lénalidomide-dexaméthasone (KRd) Carfilzomib 20 mg/m2au cycle 1 et 27 mg/m2lors des cycles suivants, par voie intraveineuse les jours 1, 2, 8, 9, 15, 16
Lénalidomide 25 mg par voie orale les jours 1 à 21
Dexaméthasone 20 mg le jour et le lendemain du bortézomib (ou 40 mg les jours 1, 8, 15, 22) Répété
Daratumumab-lénalidomide-dexaméthasone (DRd) Daratumumab 16 mg/kg par voie intraveineuse chaque semaine pendant 8 semaines, puis toutes les 2 semaines pendant 4 mois, puis une fois par mois
Lénalidomide 25 mg par voie orale les jours 1 à 21
Dexaméthasone 40 mg jours 1, 8, 15, 22 Lénalidomide-dexaméthasone répété

selon le schéma habituel toutes les 4 semaines
Daratumumab-bortézomib-lénalidomide- Daratumumab 16 mg/kg par voie intraveineuse une fois par semaine×8 semaines, puis toutes les 2 semaines pendant 4 mois, puis une fois
dexaméthasone (DVRd) par mois Bortézomib 1,3 mg/m2intraveineuse jours 1, 8, 15 Lénalidomide 25 mg par voie orale jours 1-14
Dexaméthasone 40 mg jours 1, 8, 15, 22

Bortézomib, lénalidomide, dexaméthasone répétés toutes les 3 semaines
Élotuzumab-lénalidomide-dexaméthasone (ERd) Élotuzumab 10 mg/kg par voie intraveineuse une fois par semaine×8 semaines, puis toutes les 2
semaines Lénalidomide 25 mg par voie orale, jours 1 à 21
Dexaméthasone 40 mg jours 1, 8, 15, 22 Lénalidomide-dexaméthasone répété

selon le schéma habituel toutes les 4 semaines
Ixazomib-lénalidomide-dexaméthasone (IRd) Ixazomib 4 mg par voie orale jours 1, 8, 15

Lénalidomide 25 mg par voie orale jours 1-21
Dexaméthasone 40 mg jours 1, 8, 15, 22 Répété
Daratumumab-bortézomib-dexaméthasone (DVd) Daratumumab 16 mg/kg par voie intraveineuse une fois par semaine×8 semaines, puis toutes les 2 semaines pendant 4 mois, puis une fois
par mois Bortézomib 1,3 mg/m2par voie sous-cutanée aux jours 1, 8, 15, 22
Dexaméthasone 20 mg le jour et le lendemain du bortézomib ou 40 mg aux jours 1, 8, 15, 22
Bortézomib-dexaméthasone répété selon le schéma habituel toutes les 4 semaines
* Toutes les doses doivent être ajustées en fonction de l'état de performance, de la fonction rénale, de la numération globulaire et d'autres toxicités ; les doses de dexaméthasone et/ou de bortézomib recommandées ont été réduites sur la base de données ultérieures montrant une toxicité
plus faible et une efficacité similaire avec des doses réduites. Le daratumumab peut être administré par voie sous-cutanée plutôt que par voie intraveineuse. La durée du traitement pour tous les schémas thérapeutiques varie sous la supervision d'un expert en fonction de la phase de la
maladie.
Modifié à partir de Rajkumar SV. Myélome multiple : mise à jour 2020 sur le diagnostic, la stratification des risques et la prise en charge.Am J Hématol. 2020;95:548-567.
traitement initial pendant quelques mois supplémentaires, suivi d'un entretien. La transplantation L'approche thérapeutique en cas de rechute est complexe et un certain nombre de
retardée de cellules souches est réalisée au moment de la première rechute. Le choix d'une facteurs doivent être pris en compte, notamment la réponse à un traitement antérieur, la
transplantation précoce ou différée repose généralement sur les préférences du patient et d'autres durée de la rémission antérieure, l'agressivité de la rechute et l'éligibilité à une greffe de
conditions cliniques, mais une transplantation précoce est souvent recommandée. cellules souches.18En général, si une rechute survient plus de 6 mois après l’arrêt du
Après une greffe de cellules souches, le résultat à long terme est amélioré par l'entretien traitement, la reprise du schéma de chimiothérapie initial est raisonnable. Si les patients ont
au lénalidomide (10 mg par jour). Dans le myélome multiple à haut risque, le bortézomib choisi de subir une greffe retardée, une transplantation autologue doit alors être envisagée.
d'entretien est administré toutes les 2 semaines en association avec le lénalidomide (voir De même, les patients éligibles qui ont eu une réponse raisonnable à une transplantation
Tableau 173-4pour les définitions du myélome standard et du myélome à haut risque). autologue antérieure (> 18 mois sans traitement d'entretien ou > 36 mois avec traitement
d'entretien) peuvent être envisagés pour une seconde transplantation. Chez la plupart des
Greffe allogénique de moelle osseuse patients, l'un des schémas thérapeutiques triples (voirTableau 173-5) est utilisé pour le
La transplantation allogénique pour le myélome est mieux réalisée dans le contexte d'essais
traitement des rechutes, chaque rechute ultérieure étant traitée avec des schémas
cliniques ou comme traitement de sauvetage de deuxième intention chez des patients sélectionnés
thérapeutiques séquentiels contenant des médicaments différents de ceux utilisés
à haut risque qui sont prêts à accepter le taux de mortalité élevé lié au traitement associé à la
auparavant. Les patients atteints d'un myélome réfractaire en rechute doivent également
procédure.17
être pris en compte pour les essais cliniques.
traitement initial des patients qui ne sont pas candidats à la Options spécifiques pour le myélome multiple récidivant
transplantation La thalidomide, la lénalidomide et le pomalidomide sont des médicaments immunomodulateurs
Environ 50 % des patients nouvellement diagnostiqués ne sont pas considérés comme candidats à étroitement apparentés qui constituent l'épine dorsale de nombreux schémas thérapeutiques du
une greffe de cellules souches, que ce soit en raison de leur âge avancé, de leur mauvais état de myélome. Le lénalidomide est mieux toléré que la thalidomide et a prouvé son efficacité dans le
performance ou des comorbidités associées. Le traitement initial consiste soit en bortézomib/ myélome en rechute. La dose initiale de lénalidomide est de 25 mg par voie orale les jours 1 à 21,
lénalidomide/dexaméthasone (VRd) pendant environ 9 mois suivi d'un entretien au lénalidomide, tous les 28 jours. Le pomalidomide est un analogue plus récent et plus puissant du lénalidomide.
soit en daratumumab/lénalidomide/dexaméthasone (DRd) administré jusqu'à progression de la Les trois médicaments sont associés à un risque de thrombose veineuse profonde et une
maladie. L'ixazomib/lénalidomide/dexaméthasone est utilisé occasionnellement chez les patients à prophylaxie antithrombotique de routine est donc nécessaire.
haut risque qui n'ont pas accès à un traitement parentéral.A9 Le bortézomib, qui est un inhibiteur sélectif du protéasome, est utile dans le myélome multiple
Le bortézomib/cyclophosphamide/dexaméthasone (VCd) peut être utilisé comme récidivant. La dose habituelle est de 1,3 mg/m2administré par voie sous-cutanée aux jours 1, 8, 15 et
alternative si le lénalidomide n'est pas disponible ou en cas d'insuffisance rénale sévère. 22 tous les 28 jours. L'administration sous-cutanée une fois par semaine est associée à une
neuropathie significativement plus faible que l'administration intraveineuse deux fois par semaine.
traitement du myélome réfractaire récidivant
Les effets indésirables les plus courants sont les effets secondaires gastro-intestinaux, la fatigue et
Presque tous les patients atteints de myélome multiple finissent par rechuter. L'objectif
la neuropathie. Les nouveaux inhibiteurs du protéasome qui se sont depuis révélés efficaces dans le
général est de sélectionner un schéma thérapeutique contenant plus de deux médicaments
myélome comprennent le carfilzomib et l'ixazomib.A10,A11
que le patient n'a pas reçus ou auxquels la maladie est ou est devenue réfractaire. La durée
Le daratumumab et l'isatuximab (qui ciblent tous deux le CD38) ainsi que
de la rémission dans le myélome multiple récidivant diminue avec chaque régime. Tous les
l'élotuzumab (ciblant SLAMF7) sont des anticorps monoclonaux efficaces dans le
agents actifs discutés ici peuvent être utilisés seuls ou en association sous la supervision
traitement du myélome multiple récidivant.A12-A14Le daratumumab peut être
d’un expert pour le traitement du myélome multiple récidivant.
administré par voie sous-cutanée plutôt qu'intraveineuse sans perte d'efficacité et est PRONOSTIC
mieux toléré.A15Plusieurs schémas thérapeutiques triples utilisant ces agents ont été Le myélome multiple est actuellement considéré comme incurable, mais la survie s'est
développés pour être utilisés dans le myélome multiple récidivant. considérablement améliorée ces dernières années. La survie médiane est d'environ 6 à 7 ans
Les options les plus récentes pour le traitement du myélome réfractaire en rechute sont le chez les patients âgés de plus de 65 ans et d'environ 12 ans chez les patients âgés de moins de
teclistamab (anticorps bispécifique),19idecabtagene vicleucel (ide-cel; thérapie cellulaire par
65 ans et éligibles à une greffe de cellules souches, mais elle varie considérablement selon le
récepteur d'antigène chimérique T [CAR-T]),A15b,A15c,20et ciltacabtagene autoleucel (cilta-cel, qui est un
stade clinique et facteurs de stratification du risque (Tableau 173-4). Chez certains patients, une
autre produit CAR-T).A16Ces approches ciblent l’antigène de maturation des lymphocytes B qui est
phase terminale aiguë ou agressive est caractérisée par une croissance tumorale rapide, une
presque universellement exprimé à la surface des plasmocytes. Les principales toxicités des
thérapies par anticorps bispécifiques et CAR-T sont les syndromes de libération de cytokines et les pancytopénie, des masses sous-cutanées des tissus mous, une diminution des taux de protéine
complications neurologiques. Le vénétoclax (un inhibiteur de bcl-2) a une activité significative contre M et de la fièvre ; la survie dans ce sous-ensemble est généralement limitée à quelques mois.
le sous-type t(11;14) du myélome, mais n'est pas recommandé dans d'autres types cytogénétiques
en raison d'un effet indésirable sur la survie globale.A17D'autres options moins couramment utilisées
pour le myélome récidivant comprennent la bendamustine et le sélinexor (inhibiteur de
l'exportine-1).A18De plus, les agents chimiothérapeutiques traditionnels tels que la doxorubicine sont VARIANTES DE FORMES DE MYÉLOME
également bénéfiques chez certains patients. Les agents expérimentaux prometteurs comprennent
MULTIPLE
de nouveaux anticorps bispécifiques (tels que l'elranatamab, le cevostamab et le talquetamab)21qui
ciblent des antigènes spécifiques exprimés sur les cellules du myélome.22
LEUCÉMIE PLASMACELLULAIRE
Patients atteints d'un myélome multiple avec plus de 5 % de plasmocytes dans le nombre
différentiel de sang périphérique et/ou un nombre absolu de plasmocytes de 500/µL ou plus
rôle de la radiothérapie sont considérés comme atteints de leucémie plasmocytaire.25La leucémie à plasmocytes est
L'irradiation palliative à une dose de 20 à 30 Gy doit être limitée aux patients présentant un
classée comme primaire lorsqu'elle est diagnostiquée en phase leucémique (60 %) ou comme
myélome multiple avec douleur invalidante et un processus focal bien défini n'ayant pas
répondu à la chimiothérapie et aux patients présentant une compression médullaire due à secondaire lorsqu'il y a transformation leucémique d'un myélome multiple préalablement
un plasmocytome. Les analgésiques associés à la chimiothérapie peuvent généralement reconnu (40 %). Les patients atteints de leucémie plasmocytaire primaire sont plus jeunes et ont
contrôler la douleur (Chapitre 26). une plus grande incidence d'hépatosplénomégalie et de lymphadénopathie, une numération
plaquettaire plus élevée, moins de lésions osseuses, une composante protéique M sérique plus
Gestion des complications petite et une meilleure survie que les patients atteints de leucémie plasmocytaire secondaire.
hypercalcémie
L'hypercalcémie, présente chez 15 à 20 % des patients au moment du diagnostic, doit être
suspectée chez les patients présentant une anorexie, des nausées, des vomissements, une polyurie,
une polydipsie, une constipation, une faiblesse, une confusion ou une stupeur. Si l'hypercalcémie
n'est pas traitée, une insuffisance rénale peut se développer. L'hydratation, les stéroïdes et les TRAITEMENT ET PRONOSTIC
bisphosphonates (acide zolédronique ou pamidronate) sont recommandés et corrigeront Les traitements actuels sont généralement insatisfaisants. Un régime de traitement
l'hypercalcémie chez presque tous les patients (Chapitre 227). initial agressif sous la supervision d’un expert est une stratégie raisonnable. Les
options incluent bortézomib/dexaméthasone/thalidomide/cisplatine/doxorubicine/
insuffisance rénale
cyclophosphamide/étoposide (VDT-PACE) ou daratumumab plus bortézomib/
La cause la plus fréquente d'insuffisance rénale aiguë est la néphropathie à chaîne légère chez les
lénalidomide/dexaméthasone, suivi d'une greffe de cellules souches autologues et
patients présentant une excrétion excessive de protéine monoclonale dans l'urine (myélome rénal).
d'un traitement d'entretien ultérieur par bortézomib plus lénalidomide. Néanmoins,
Un traitement agressif de l'insuffisance rénale aiguë due à une néphropathie à chaîne légère est
le pronostic de la leucémie primitive à plasmocytes est nettement pire que celui du
essentiel pour la survie globale à long terme. Si le patient n'est pas oligurique, des liquides
myélome multiple à haut risque.
intraveineux et du furosémide sont nécessaires pour maintenir un débit urinaire élevé (100 ml/
heure). L'allopurinol (300 mg par jour) est nécessaire en cas d'hyperuricémie. Si l'on pense que la
cause sous-jacente est une néphropathie à chaînes légères sur la base de résultats cliniques (par
exemple, chaînes légères libres dans le sérum > 150 mg/dL) ou d'une biopsie rénale, une
plasmaphérèse est recommandée quotidiennement pendant 5 jours pour réduire les niveaux de
chaînes légères en circulation.23L'hémodialyse est nécessaire en cas d'azotémie symptomatique. Le MYÉLOME NON SÉCRÉTEUR
pilier du traitement est un traitement agressif du myélome avec un schéma thérapeutique combiné Les patients atteints de myélome non sécrétoire n'ont pas de protéine M dans le sérum ou
tel que bortézomib/cyclophosphamide/dexaméthasone ou daratumumab/bortézomib/ l'urine et ne représentent que 3 % des cas de myélome. Pour établir le diagnostic, la nature
cyclophosphamide/dexaméthasone ou bortézomib/thalidomide/dexaméthasone sous la
clonale des plasmocytes de la moelle osseuse doit être confirmée par des méthodes
surveillance d'un expert.
d'immunoperoxydase, d'immunofluorescence ou de cytométrie en flux. Le traitement et la
infection survie sont similaires à ceux des patients atteints de myélome typique. Le test des chaînes
Un traitement rapide et approprié contre les infections bactériennes est nécessaire. Des légères libres sériques est anormal chez plus de 60 % des patients et peut être utilisé pour
antibiotiques prophylactiques tels que le triméthoprime-sulfaméthoxazole doivent être envisagés surveiller la réponse au traitement.
chez les patients prenant des corticostéroïdes à forte dose.24L'acyclovir doit être administré en
prophylaxie contre le zona chez les patients recevant du bortézomib. L'immunoglobuline MYÉLOME OSTÉOSCLÉROTIQUE (SYNDROME
administrée par voie intraveineuse est réservée aux patients souffrant d'hypogammaglobulinémie
et d'infections graves récurrentes. Vaccinations contre le pneumocoque et la grippe (Chapitre 15)
DES POÈMES)
doit être administré à tous les patients. Vaccination contre la COVID (Chapitre 337) est recommandé
Le myélome ostéosclérotique est caractérisé par une polyneuropathie, une organomégalie, une
pour tous les patients, et des doses de rappel doivent également être administrées si nécessaire. endocrinopathie, une protéine M et des modifications cutanées (POEMS).26Presque tous les
patients ont une protéine de type λ. Les principales caractéristiques cliniques sont une
Lésions squelettiques polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique avec un handicap moteur
Les patients doivent être encouragés à être aussi actifs que possible tout en évitant les
prédominant et des lésions squelettiques sclérotiques. La moelle osseuse contient
traumatismes. L'acide zolédronique (4 mg par voie intraveineuse pendant au moins 15 minutes
généralement moins de 5 % de plasmocytes, et une hypercalcémie et une insuffisance rénale
toutes les 4 semaines) ou le pamidronate (90 mg par perfusion intraveineuse sur une période de 4
surviennent rarement. Le diagnostic est confirmé par l'identification des plasmocytes
heures toutes les 4 semaines) est recommandé pour tous les patients atteints de myélome osseux.
Ces agents réduisent l'incidence des douleurs osseuses, des fractures pathologiques et de la monoclonaux obtenus lors de la biopsie d'une lésion ostéoscléreuse.
compression de la moelle épinière et peuvent améliorer la survie globale. Après 1 à 2 ans, la Si les lésions sont localisées dans une zone limitée, la radiothérapie améliore
posologie peut être réduite à une fois tous les 3 mois chez les patients stables afin de minimiser le considérablement la neuropathie chez plus de 50 % des patients. Si le patient présente des
risque d'ostéonécrose de la mâchoire, qui est une complication d'un traitement à long terme par les lésions ostéoscléreuses étendues, le traitement repose sur une greffe de cellules souches
bisphosphonates. Le dénosumab est un agent alternatif qui peut être utilisé chez les patients
autologues ou une autre thérapie systémique similaire à celle utilisée pour le myélome.27
incapables de tolérer l'acide zolédronique ou le pamidronate. La cyphoplastie est utile chez certains
patients présentant des fractures vertébrales.
PLASMACYTOME SOLITAIRE (MYÉLOME
Compression de la moelle épinière suite à un plasmocytome extramédullaire (Chapitre 369) doit
être suspecté chez les patients présentant des maux de dos sévères, une faiblesse ou des SOLITAIRE) DE L'OS
paresthésies des membres inférieurs, ou un dysfonctionnement vésical ou intestinal. Le traitement Le diagnostic de plasmocytome osseux solitaire repose sur la preuve histologique d'une tumeur
initial repose sur une thérapie à base de dexaméthasone et/ou une radiothérapie. Si le déficit solitaire constituée de plasmocytes monoclonaux identiques à ceux du myélome multiple. De
neurologique augmente, une décompression chirurgicale est nécessaire. plus, la TEP-TDM (ou la tomodensitométrie du corps entier) ou l'IRM de la colonne vertébrale et
du bassin ne doivent montrer aucune autre lésion de myélome, et l'aspiration de moelle
Complications diverses
L'hyperviscosité symptomatique (voir plus loin) est moins fréquente que dans la osseuse ne doit contenir aucune preuve de plasmocytes clonaux. Une protéine M peut être
macroglobulinémie de Waldenström. L'anémie qui persiste malgré un traitement adéquat présente dans le sérum ou l'urine au moment du diagnostic, mais la persistance de la protéine
du myélome sous-jacent répond souvent à l'érythropoïétine (Chapitre 144). M après une radiothérapie est associée à un risque accru d'évolution vers
myélome multiple. Le traitement consiste en une radiothérapie comprise entre 40 et 50 Gy. Les Les patients qui répondent aux critères diagnostiques de la macroglobulinémie de
patients présentant un plasmocytome solitaire apparent avec une atteinte médullaire clonale Waldenström mais qui ont moins de 3 g/dL de protéine IgM au moment du diagnostic ont
limitée (<10 %) sont considérés comme ayant un plasmocytome solitaire avec une atteinte parfois été classés comme ayant un « lymphome lymphoplasmocytaire avec une protéine IgM M
médullaire minime (Tableau 173-2). Le risque de récidive ou de progression vers un myélome » (Chapitre 171). Cependant, à l'exception de l'hyperviscosité, le tableau clinique, le traitement et
multiple dans les 3 ans est d'environ 10 % chez les patients présentant un plasmocytome le pronostic de ces patients ne diffèrent pas de ceux des patients présentant un taux d'IgM de 3
solitaire contre 60 % chez les patients présentant un plasmocytome solitaire et une atteinte g/dL ou plus ; ainsi, ces patients sont également considérés comme souffrant de
médullaire minime. macroglobulinémie de Waldenströmma selon la définition actuelle.
Les patients asymptomatiques présentant une infiltration lymphoplasmocytaire de
PLASMACYTOME EXTRA-MÉDULLAIRE 10 % ou plus de la moelle osseuse sont considérés comme atteints de
Les plasmocytomes extramédullaires extra-moelleux se retrouvent le plus souvent dans les macroglobulinémie de Waldenström latente. Le myélome multiple, la LLC et la MGUS de
voies respiratoires supérieures (80 % des cas), notamment dans les fosses nasales et les sinus, le type IgM doivent être exclus.
nasopharynx et le larynx. Des plasmocytomes extramédullaires peuvent également survenir
dans le tractus gastro-intestinal, le système nerveux central, la vessie, la thyroïde, le sein, les
TRAITEMENT ET PRONOSTIC
testicules, la glande parotide ou les ganglions lymphatiques. Les plasmocytomes
Les patients ne doivent pas être traités sauf s’ils souffrent d’anémie ; des symptômes
extramédullaires peuvent être solitaires,28ou ils peuvent survenir dans le contexte d'un
constitutionnels tels que faiblesse, fatigue, sueurs nocturnes ou perte de poids ;
myélome existant. Le diagnostic de plasmocytome extramédullaire solitaire repose sur la
hyperviscosité; ou hépatosplénomégalie ou lymphadénopathie importante. Les schémas
détection d'une tumeur plasmocytaire dans un site extramédullaire, l'absence de plasmocytes thérapeutiques les plus couramment utilisés en première intention sont l'association
clonaux à l'examen de la moelle osseuse et l'absence d'autres lésions osseuses ou d'ibrutinib et de rituximab,A19Bendamustine plus rituximab, ou dexaméthasone/rituximab/
extramédullaires sur les études radiographiques. Le traitement du plasmocytome cyclophosphamide.30L'ajout du bortézomib à la dexaméthasone/rituximab/
extramédullaire solitaire consiste soit en une résection chirurgicale complète, soit en une cyclophosphamide peut augmenter considérablement les taux de réponse.A19b
irradiation tumoricide. Le plasmocytome peut récidiver localement, métastaser vers des En cas de rechute, les agents utilisés comme traitement initial peuvent être administrés seuls ou en
association. Le zanubrutinib, qui est un inhibiteur plus sélectif de la tyrosine kinase de Bruton, a une activité
ganglions régionaux ou, rarement, évoluer vers un myélome multiple. Le pronostic est
comparable à celle de l'ibrutiniband, peut-être mieux toléré.A20La transplantation autologue de cellules
généralement meilleur chez les patients atteints de plasmocytome extramédullaire solitaire que
souches peut être envisagée pour les patients éligibles présentant une rechute de la maladie. D'autres options
chez le plasmocytome osseux solitaire. sous la supervision d'experts comprennent le vénétoclax, la cladribine ou la fludarabine (avec ou sans
rituximab) ; schémas thérapeutiques à base de lénalidomide ou de bortézomib ; et d'autres schémas
MACROGLOBULINEMIE DE WALDENSTRÖM thérapeutiques utilisés dans le traitement du lymphome non hodgkinien (Chapitre 171).
(MACROGLOBULINEMIE PRIMAIRE) Des taux d’hémoglobine et d’hématocrite faussement bas peuvent survenir en raison de
La macroglobulinémie de Waldenström est le résultat de la prolifération incontrôlée de l’augmentation du volume plasmatique due à la grande quantité de protéine M
intravasculaire. L'hyperviscosité symptomatique doit être traitée par plasmaphérèse. La
lymphocytes et de plasmocytes dans lesquels est produite une protéine IgM M. L'âge
survie médiane des patients atteints de macroglobulinémie dépasse 5 à 7 ans.
médian des patients au moment du diagnostic est d'environ 65 ans et environ 60 % sont
des hommes. La cause est inconnue, mais des clusters familiaux ont été signalés. Une
mutation récurrente duMYD88gène (MYD88 L265P) est présente chez la plupart des
patients atteints de macroglobulinémie de Waldenströmma et est considérée comme
relativement spécifique de cette maladie. SYNDROME D'HYPERVISCOSITÉ
Le syndrome d'hyperviscosité survient lorsque les patients atteints de macroglobulinémie de
MANIFESTATIONS CLINIQUES Waldenströmma présentent des taux élevés de protéine IgM M sérique (> 5 g/dL) et occasionnellement
La faiblesse, la fatigue et les saignements (en particulier les suintements de la région oronasale) chez ceux atteints de myélome, en particulier de type IgA. Pour un niveau donné de paraprotéine, les
sont les premiers symptômes courants. Une vision floue ou altérée, une dyspnée, une perte de IgM ou les IgA sont plus susceptibles que les IgG de provoquer une hyperviscosité car les premières
poids, des symptômes neurologiques, des infections récurrentes et une insuffisance cardiaque circulent respectivement sous forme de pentamères ou de dimères, contrairement aux IgG monomères.
peuvent survenir. Contrairement au myélome multiple, les lésions osseuses lytiques, Les saignements nasaux chroniques et les suintements des gencives sont les symptômes les plus
l’insuffisance rénale et l’amylose sont rares. Les signes physiques comprennent une pâleur, une fréquents de l'hyperviscosité, mais des saignements post-chirurgicaux ou gastro-intestinaux peuvent
hépatosplénomégalie et une lymphadénopathie. Des hémorragies rétiniennes, des exsudats et également survenir. Les hémorragies rétiniennes sont fréquentes et une congestion veineuse avec une
une congestion veineuse avec segmentation vasculaire (formation de « saucisse ») peuvent segmentation en forme de saucisse et un œdème papillaire peuvent être observés (Figure 173-9). Le
survenir. La neuropathie périphérique sensorimotrice est fréquente. L'atteinte pulmonaire se patient se plaint parfois d’une vision floue ou d’une perte de vision. Des étourdissements, des maux de
manifeste par des infiltrats pulmonaires diffus et des masses isolées. tête, des vertiges, un nystagmus, une diminution de l'audition, une ataxie, des paresthésies, une
diplopie, une somnolence et un coma peuvent survenir. L'hyperviscosité peut précipiter ou exacerber
Évaluation en laboratoire une insuffisance cardiaque. La plupart des patients présentent des symptômes lorsque la viscosité
Presque tous les patients souffrent d’anémie normocytaire et normochrome modérée à relative est supérieure à 4 cP, mais la relation entre la viscosité sérique et les manifestations cliniques
sévère. Le profil électrophorétique sérique est caractérisé par un pic haut et étroit ou n'est pas précise.
une bande dense de type IgM lors de l'immunofixation. Les niveaux quantitatifs d’IgM
sont élevés. Une chaîne légère monoclonale est détectée dans les urines de 80 % des
patients, mais la quantité de protéines urinaires est généralement modeste.
TRAITEMENT
L'aspiration de moelle osseuse est souvent hypocellulaire, mais la biopsie est
Les patients présentant une hyperviscosité symptomatique doivent être traités par plasmaphérèse
hypercellulaire et largement infiltrée de cellules lymphoïdes et de plasmocytes ou de et par chimiothérapie pour traiter la tumeur maligne sous-jacente. Un échange plasmatique de 3 à 4
cellules lymphoplasmocytaires. Le nombre de mastocytes est fréquemment augmenté. L avec de l'albumine doit être effectué quotidiennement jusqu'à ce que le patient soit
La formation de Rouleaux est importante (Chapitre 143), et la vitesse de sédimentation asymptomatique. Les échanges plasmatiques sont rapidement efficaces (deux à trois échanges)
est nettement augmentée. Environ 10 % des cas peuvent être associés à une pour les protéines IgM M, qui sont essentiellement intravasculaires. Cependant, pour les protéines
cryoglobulinémie de type I (voir plus loin). IgG M, plusieurs tentatives peuvent être nécessaires car une quantité importante d’IgG peut exister
dans l’espace extravasculaire.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic nécessite la combinaison de symptômes typiques et de signes physiques,
la présence d'une protéine IgM M et une infiltration lymphoplasmocytaire de 10 % ou
plus de la moelle osseuse.29 MALADIES À CHAÎNE LOURDE
Les maladies des chaînes lourdes sont caractérisées par la présence d'une protéine M constituée d'une
Critères diagnostiques et diagnostic différentiel partie de la chaîne lourde des immunoglobulines dans le sérum, l'urine ou les deux. Ces chaînes lourdes
sont dépourvues de chaînes légères et représentent un processus de prolifération des cellules
Les critères diagnostiques sont une gammapathie monoclonale IgM (quelle que soit la
lymphoplasmiques. Les trois principaux types sont la maladie des chaînes lourdes γ, la maladie des
taille de la protéine M), une infiltration médullaire de 10 % ou plus (généralement
chaînes lourdes α etµ-maladie des chaînes lourdes.
intertrabéculaire) par des lymphocytes clonaux présentant une différenciation
plasmacytoïde ou plasmocytaire, et un immunophénotype typique (par exemple, IgM de
surface).+, CD5+/−, CD10−, CD19+, CD20+, CD23−) qui exclurait de manière satisfaisante MALADIE DES CHAÎNES LOURDES γ
d'autres troubles lymphoprolifératifs, notamment la LLC (Chapitre 169) et le lymphome à Les patients atteints d'une maladie des chaînes lourdes γ présentent souvent initialement une
cellules du manteau (Chapitre 171). maladie de type lymphome, mais les signes cliniques sont variés et vont d'une forme agressive
FIGURE 173-10.Infarctus cutané dans la cryoglobulinémie.la peau présente un motif réticulé en raison
d'une fuite de globules rouges provenant des capillaires cutanés endommagés. Des nécroses et des
ulcérations sont survenues dans des sites périphériques en raison d'un blocage vasculaire. ce patient a
finalement eu besoin d'une chirurgie plastique. (Extrait du CD Forbes, Jackson wF.Atlas des couleurs et
texte de médecine clinique, 3e éd. Londres : Mosby ; 2003.)
FIGURE 173-9.Syndrome d'hyperviscosité.image rétinienne de l'œil droit chez un patient atteint de

waldenströmmacroglobulinémie et du syndrome d'hyperviscosité montrant des saucisses (dilatations µ-MALADIE DE LA CHAÎNE LOURDE
veinulaires focales), des hémorragies intrarétiniennes, des microanévrismes et des taches de coton µ-La maladie des chaînes lourdes est caractérisée par la mise en évidence d'un virus
péripapillaires et un gonflement discal (œdème papillaire).
monoclonal isolé.µ-fragment de chaîne lors de l'immunofixation sérique, sans preuve
d'expression de chaîne légère monoclonale κ ou λ. L’aspect électrophorétique des
protéines sériques est généralement normal, à l’exception de
processus lymphoprolifératif à un état asymptomatique. Une hépatosplénomégalie et l’hypogammaglobulinémie. La protéinurie de Bence Jones est retrouvée dans deux tiers
une lymphadénopathie surviennent chez environ 60 % des patients. L'anémie est des cas. Les lymphocytes, les plasmocytes et les cellules lymphoplasmacytoïdes sont
retrouvée dans environ 80 % des cas au début et dans presque tous les cas. Le motif augmentés dans la moelle osseuse. La vacuolisation des plasmocytes est fréquente et
électrophorétique montre souvent une large bande suggérant davantage une doit évoquer la possibilité d'une maladie des chaînes lourdes.
augmentation polyclonale qu'une protéine M. Le diagnostic dépend de l'identification
d'une chaîne lourde γ monoclonale isolée par immunofixation sérique, sans preuve
d'expression de chaîne légère monoclonale κ ou λ.
Le traitement repose sur des corticostéroïdes et des agents alkylants. Le cours deµ-la maladie des
chaînes lourdes est variable et la survie varie de quelques mois à plusieurs années.
Le traitement est indiqué uniquement pour les patients symptomatiques et consiste en une
chimiothérapie avec des schémas thérapeutiques utilisés pour traiter le lymphome non hodgkinien ( CRYOGLOBULINEMIE
Chapitre 171), comme le cyclophosphamide, la vincristine et la prednisone. Le pronostic de la Les cryoglobulines sont des protéines plasmatiques qui précipitent lorsqu'elles sont refroidies et
maladie des chaînes lourdes γ est variable et va d'une évolution descendante rapidement
se dissolvent lorsqu'elles sont chauffées. Ils sont désignés comme idiopathiques ou essentiels
progressive d'une durée de quelques semaines à la présence asymptomatique d'une chaîne lourde
lorsqu’ils ne sont associés à aucune maladie reconnaissable. Les cryoglobulines sont classées en
monoclonale stable dans le sérum ou l'urine.
trois types : type I (monoclonal), type II (monoclonal mixte plus polyclonal) et type III
(polyclonal).31
MALADIE DES CHAÎNES LOURDES α

CRYOGLOBULINEMIE DE TYPE I
La cryoglobulinémie de type I (monoclonale) appartient le plus souvent à la classe IgM ou IgG,
La maladie des chaînes lourdes α, qui est la forme la plus courante de maladie des chaînes
mais des cryoglobulines IgA et Bence Jones ont été rapportées. La plupart des patients, même
lourdes, survient chez les patients de la région méditerranéenne ou du Moyen-Orient,
avec de grandes quantités de cryoglobuline de type I, sont complètement asymptomatiques à
généralement au cours de la deuxième ou de la troisième décennie de la vie. Environ 60 % des
cause de cette source. D'autres avec des cryoglobulines monoclonales comprises entre 1 et 2 g/
patients atteints de la maladie des chaînes lourdes α sont des hommes. Le plus souvent, le
dL peuvent présenter des signes de vascularite avec douleur, purpura, phénomène de Raynaud,
tractus gastro-intestinal est atteint et une malabsorption sévère accompagnée de diarrhée, de
cyanose et même ulcération et desquamation de la peau et du tissu sous-cutané (Figure 173-10)
stéatorrhée et de perte de poids est notée (Chapitre 126). L'infiltration de plasmocytes de la
lors d'une exposition au froid car leurs cryoglobulines précipitent à des températures
muqueuse jéjunale est la caractéristique pathologique la plus fréquente. La maladie
relativement élevées. Les cryoglobulines de type I sont associées à la macroglobulinémie, au
immunoproliférative de l'intestin grêle est limitée aux patients présentant des lésions de
myélome multiple ou à la MGUS.
l'intestin grêle qui présentent les caractéristiques pathologiques de la maladie des chaînes
lourdes α mais ne synthétisent pas de chaînes lourdes α.
L’aspect électrophorétique des protéines sériques est normal dans environ 50 % des
TRAITEMENT
cas. Dans le reste, une large bande peu impressionnante peut apparaître dans le α2
Le traitement des patients présentant une cryoglobulinémie symptomatique de type I et des
ou région β. Le diagnostic dépend de l'identification d'une chaîne lourde α symptômes significatifs est similaire à celui de la macroglobulinémie de Waldenström pour le type
monoclonale isolée par immunofixation sérique, sans preuve d'expression IgM et du myélome multiple pour le type non IgM.
de chaîne légère monoclonale κ ou λ. La quantité de chaîne lourde α dans
l’urine est faible.
CRYOGLOBULINEMIE DE TYPE II
TRAITEMENT ET PRONOSTIC La cryoglobulinémie de type II (mixte) consiste généralement en un complexe immunitaire de
En l’absence de traitement, la maladie des chaînes lourdes α est généralement progressive et protéine IgM M et d'IgG polyclonales, bien que des IgG monoclonales ou des IgA monoclonales
mortelle. Le traitement habituel consiste en des antibiotiques, tels que les tétracyclines, et en puissent également être observées avec des IgM polyclonales. L'électrophorèse des protéines
l'éradication de toute infection parasitaire concomitante. Les patients qui ne répondent pas de sériques montre généralement un schéma normal ou un schéma hypergammaglobulinémique
manière adéquate aux antibiotiques reçoivent une chimiothérapie similaire à celle utilisée pour polyclonal diffus. La quantité de cryoglobuline mixte est généralement inférieure à 0,2 g/dL.
traiter le lymphome non hodgkinien, par exemple le régime à base de cyclophosphamide,
Malgré la composante monoclonale, la plupart des patients ne présentent pas de trouble clonal
d'hydroxydaunomycine, de vincristine (Oncovin) et de prednisone (CHOP) (Chapitre 171).
des plasmocytes ; ils présentent plutôt des preuves sérologiques d’une infection par
CHAPITRE174 AMYLOIDOSIS 1305
virus de l'hépatite C (Chapitre 135). À l’heure actuelle, on pense que l’hépatite C est à l’origine de R18. Grosicki S, Simonova M, Spicka I et al. Sélinexor, bortézomib et dexamétha une fois par semaine.
sone versus bortézomib et dexaméthasone deux fois par semaine chez les patients atteints de myélome
la plupart des cas de cryoglobulinémie de type II.
multiple (BOSTON) : un essai randomisé et ouvert de phase 3.Lancette. 2020 ; 396 : 1563-1573.
La plupart des manifestations cliniques sont liées au développement d'une vascularite et R19. Dimopoulos MA, Tedeschi A, Trotman J et al. Essai de phase 3 sur l'ibrutinib et le rituximab
comprennent un purpura palpable, un vécu réticulaire, des polyarthralgies et une neuropathie. L'atteinte Macroglobulinémie de Waldenström.N Engl J Med. 2018;378 : 2399-2410.
des articulations est symétrique, mais des déformations articulaires se développent rarement. Un A19b. Buske C, Dimopoulos MA, Grunenberg A et al. Bortézomib-dexaméthasone, rituximab et
cyclophosphamide comme traitement de première intention de la macroglobulinémie de Waldenström : un
phénomène de Raynaud, une nécrose de la peau et une atteinte neurologique peuvent être présents.
essai prospectif randomisé du Consortium européen pour la macroglobulinémie de Waldenström.J Clin
Dans près de 80 % des échantillons de biopsie rénale, des lésions glomérulaires peuvent être identifiées. Oncol. 2023;41:2607-2616.
Un syndrome néphrotique peut en résulter, mais une insuffisance rénale sévère est rare. A20. Tam CS, Opat S, D'Sa S et al. Un essai randomisé de phase 3 évaluant le zanubrutinib par rapport à l'ibrutinib dans le traitement des symptômes.
Macroglobulinémie de Waldenström automatique : l'étude ASPEN.Sang. 2020 ; 136 : 2038-2050.
TRAITEMENT
Le traitement doit cibler l’infection sous-jacente par l’hépatite C (Chapitre 135).
174
L'administration de corticostéroïdes est souvent nécessaire pour contrôler la vascularite.
Des agents pour traiter le composant monoclonal, tels que le cyclophosphamide ou le
rituximab, sont utilisés en l'absence de réponse. La plasmaphérèse (avec un circuit chauffé)
est utile dans la gestion aiguë des symptômes en éliminant les complexes immuns
circulants.
AMYLOIDOSE
MORIE A. GERTZ ET ANGELA DISPENZIERI
CRYOGLOBULINEMIE DE TYPE III
La cryoglobulinémie de type III (polyclonale) n'a pas de composante monoclonale et n'est pas
associée à un trouble de prolifération clonale des plasmocytes. Les cryoglobulines de type III
sont présentes chez de nombreux patients atteints d'infections chroniques ou de maladies Les amyloses sont des maladies de mauvais repliement des protéines causées par une protéine
inflammatoires et n'ont généralement aucune signification clinique à moins d'être associées à précurseur qui subit un changement de conformation, qui à son tour déclenche la formation de
une infection par l'hépatite C. fibrilles amyloïdes qui endommagent différents organes. L'amylose peut être localisée ou
systémique. Dans l'amylose systémique (Tableau 174-1), le dépôt d'amyloïde se produit sur des
RÉFÉRENCES GÉNÉRALES sites éloignés du lieu de formation de la protéine précurseur.1Dans l’amylose localisée, les
dépôts se forment exclusivement là où la protéine précurseur est synthétisée. Malgré les
Pour les références générales et d'autres fonctionnalités supplémentaires, veuillez visiter Elsevier eBooks+ à différences de structure et de fonction, les fibrilles amyloïdes formées par toutes ces diverses
l'adressehttps://ebooks.health.elsevier.com. protéines précurseurs partagent une structure β croisée et forment des filaments de 2 à 5 nm
de diamètre qui s'enroulent ensemble ou forment des fibrilles adhérentes latéralement avec
des intensités distinctes à 4,7 et 10 angströms. .
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essai randomisé et contrôlé de phase 3.Lancette Oncol. 2016;17 : 1127-1136. par million de personnes et par an. Dans une grande série confirmée par spectroscopie
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Induction au lénalidomide et à la dexaméthasone suivie d'un entretien au lénalidomide et à la
étaient une amylose à transthyrétine ou TTR et seulement environ 3 % étaient une
dexaméthasone chez les patients atteints d'un myélome nouvellement diagnostiqué sans intention de greffe
autologue immédiate de cellules souches : résultats de l'essai SWOG randomisé de phase III S0777.Lancette. amylose secondaire. L'amylose familiale implique principalement une transthyrétine
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résultats de survie globale issus d'un essai de phase 3 randomisé et ouvert.Lancette Oncol. du gène de la chaîne légère, plutôt que provoquée par une dyscrasie plasmocytaire
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versus carfilzomib et dexaméthasone pour les patients atteints de myélome multiple récidivant ou dans les tissus et interfère avec le fonctionnement des organes. La configuration de la
réfractaire (CANDOR) : résultats d'une étude de phase 3 randomisée, multicentrique et ouverte.Lancette. feuille plissée β est responsable des propriétés tinctoriales ; lorsque la protéine est
2020 ; 396 : 186-197.
colorée au rouge Congo et observée sous lumière polarisée, une biréfringence vert
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MANIFESTATIONS CLINIQUES
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Les symptômes présentés peuvent être divers et sont imités par des troubles beaucoup plus courants (
myélome multiple récidivant (IKEMA) : un essai de phase 3 multicentrique, ouvert et randomisé.Lancette.
2021 ;397 : 2361-2371. Tableau 174-2). Les signes comprennent une hypertrophie de la langue avec des indentations dentaires (
R14. Dimopoulos MA, Dytfeld D, Grosicki S et al. Élotuzumab plus pomalidomide et dexamétha- Figure 174-1) et « pincement » ou purpura périorbitaire (Figure 174-2), qui résulte d’une fragilité
sone pour le myélome multiple.N Engl J Med. 2018;379 :1811-1822.
vasculaire. Les signes sont spécifiques mais manquent de sensibilité dans la mesure où ils ne sont
R15. Mateos MV, Nahi H, Legiec W et al. Daratumumab sous-cutané versus intraveineux chez les patients
atteints de myélome multiple récidivant ou réfractaire (COLUMBA) : un essai de phase 3 multicentrique, présents que chez 15 % des patients au maximum.
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R16. Rodriguez-Otero P, Ailawadhi S, Arnulf B et al. Schémas thérapeutiques Ide-cel ou standard en cas de rechute et 100).3Un tiers des patients atteints d'amylose AL présentent un syndrome néphrotique qui se
myélome multiple réfractaire.N Engl J Med. 2023;388 :1002-1014.
manifeste par une augmentation spectaculaire du taux de cholestérol sanguin (médiane, 270
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14. Rajkumar SV. Myélome multiple : mise à jour 2022 sur le diagnostic, la stratification du risque et la prise en
une ligne directrice de la British Society for Haemotology.Br J Hémotol. 2022 ; 197 : 171-187.
charge. Am J Hématol. 2022;97 : 1086-1107.
31. Roccatello D, Saadoun D, Ramos-Casals M et al. Cryoglobulinémie.Nat Rev Dis Amorces. 2018;4:11.
15. Fondation internationale du myélome.Système de classification international (ISS) et ISS révisé (R-ISS)
. 24 août 2021.https://www.myeloma.org/international-staging-system-iss-reivised-iss-r-iss. Consulté
le 18 mars 2023.

S. Vincent Rajkumar

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1294 CHAPITRE173 TROUBLES DES CELLULES PLASMATIQUES

TABLEAU 173-1 TROUBLES PROLIFÉRATIFS DES CELLULES PLASMATIQUES

17 3 I. Gammapathies monoclonales précancéreuses

ABSTRAIT MOTS CLÉS

utilisé à la place de l'immunofixation pour identifier plus précisément la protéine DIAGNOSTIC

GAMMA LAMBDA KAPPA

ALPHA LAMBDA KAPPA

GAMMA LAMBDA KAPPA

ALPHA LAMBDA KAPPA

Protéines sériques monoclonales

DÉSORDRE DÉFINITION DE LA MALADIE

Gammapathie monoclonale IgM de Les trois critères doivent être remplis :

Chaîne légère MGUS Tous les critères doivent être remplis :

1. Rapport FLC anormal (<0,26 ou >1,65)

Myélome multiple latent Les deux critères doivent être remplis :

Myélome multiple Les deux critères doivent être remplis :

Plasmacytome solitaire Les quatre critères doivent être remplis :

TRAITEMENT GAMMOPATHIES BICLONALES

• Faible risque (protéine M <1,5 g/

• Chaîne légère MGUS avec rapport FLC

Présence de phénomènes inexpliqués

Biopsie de moelle osseuse

Risque faible : protéine M sérique <1,5 g/dL, sous-type IgG, 1 5 2

Risque faible-intermédiaire : tout facteur anormal 5.4 21 dix

– 1E2 0 1E2 1E3 1E4 1E5 0 1E2 1E3 1E4 1E5

0 1E2 1E3 1E4 1E5 – 1E2 0 1E2 1E3 1E4 1E5

FIGURE 173-4.Myélome multiple.Une aspiration de moelle osseuse montre une prédominance de

FIGURE 173-6.Tomographie par émission de positrons dans le myélome multiple. UN,maladie

Nouveau myélome potentiel ou myélome multiple latent

Aucun événement définissant le myélome (multiples latents)

Myélome définissant les événements présents

Risque intermédiaire ou faible

FIGURE 173-7. Approche de la prise en charge du myélome multiple latent.

Myélome multiple nouvellement diagnostiqué

Pas un candidat à la greffe Candidat à la transplantation

• Bortézomib, lénalidomide, VRd x 4 cycles

Greffe autologue précoce

• Entretien au lénalidomide en cas de • Entretien au lénalidomide en cas de

TABLEAU 173-5 RÉGIMES SÉLECTIONNÉS POUR LE TRAITEMENT DU MYÉLOME MULTIPLE

Bortézomib-cyclophosphamide-dexaméthasone Cyclophosphamide 300 mg/m2par voie orale aux jours 1, 8, 15 et 22

Bortézomib-lénalidomide-dexaméthasone (VRd) Bortézomib 1,3 mg/m2intraveineuse jours 1, 8, 15

Lénalidomide 25 mg par voie orale les jours 1 à 21

Dexaméthasone 40 mg jours 1, 8, 15, 22 Lénalidomide-dexaméthasone répété

Dexaméthasone 40 mg jours 1, 8, 15, 22

semaines Lénalidomide 25 mg par voie orale, jours 1 à 21

Dexaméthasone 40 mg jours 1, 8, 15, 22 Lénalidomide-dexaméthasone répété

Ixazomib-lénalidomide-dexaméthasone (IRd) Ixazomib 4 mg par voie orale jours 1, 8, 15

FIGURE 173-9.Syndrome d'hyperviscosité.image rétinienne de l'œil droit chez un patient atteint de

MALADIE DES CHAÎNES LOURDES α

Macroglobulinémie de Waldenström automatique : l'étude ASPEN.Sang. 2020 ; 136 : 2038-2050.

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