MISE AU POINT
Interpréter une électrophorèse
des protides sériques
service de médecine interne, hôpital Saint-Antoine, Paris
L’
électrophorèse des protides sé-
riques (EPS) est un examen simple
et peu coûteux. Elle permet l’ana-
lyse et la séparation des protéines
sériques par migration dans un
champ électrique en fonction de
leur poids et de leur charge.
TABLEAU 1 SITUATIONS JUSTIFIANT
LA PRESCRIPTION D’UNE EPS
(recommandations de la HAS, 2017)
Infections à répétition des voies aériennes
supérieures et pulmonaires
Douleurs osseuses non traumatiques sans
anomalies à l’examen radiologique standard
Polyarthrite inexpliquée
Adénopathies, splénomégalie
Neuropathie périphérique inexpliquée
Purpura vasculaire
Anomalies de l’hémogramme sans cause évidente
(principalement anémie, lymphopénie isolée ou
hyperlymphocytose)
Vitesse de sédimentation enlevée
avec protéine C-réactive (CRP) normale (en dehors
de la grossesse et en tenant compte de l’âge)
Hypercalcémie (corrigée en fonction
de l’albuminémie/protidémie)
Insuffisance rénale récente (sans obstacle)
Protéinurie significative (> 0,5 g/L)
Certaines anomalies osseuses radiologiques :
fracture vertébrale suspecte, fracture
pathologique, géodes
Dans une situation d’urgence rare : le syndrome
d’hyperviscosité
22
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
Pas si compliqué !
Par Marc Gatfossé,
marc.gatfosse@aphp.fr
QUAND DEMANDER UNE
ÉLECTROPHORÈSE DES PROTIDES
SÉRIQUES ?
Les indications à la réalisation d’une élec-
trophorèse des protides sériques sont bien
établies. La Haute Autorité de santé (HAS)
a en effet publié des recommandations
en 2017 : les signes d’appel cliniques,
biologiques ou radiologiques y sont listés
(tableau 1).1
Extrêmement rare mais véritable ur-
gence thérapeutique, le syndrome
d’hyperviscosité fait partie des indica-
tions. Survenant en contexte d’hémopa-
thie sous-jacente, il doit être suspecté
en cas de saignements inexpliqués ou
de symptômes neurologiques, respira-
toires, cardiovasculaires. Son diagnos-
tic repose sur un faisceau d’arguments
et un avis d’experts. L’examen le plus
spécifique en est le fond d’œil, qui peut
mettre en évidence une dilatation des
vaisseaux rétiniens, des hémorragies
rétiniennes, des nodules cotonneux,
des micro-anévrismes, voire une throm-
bose de la veine centrale de la rétine et
un œdème papillaire.
ANOMALIES DES PROTIDES AUTRES
QUE LES GAMMAGLOBULINES
L’hypoalbuminémie peut correspondre
à une hémodilution, à une dénutrition
profonde ou à une fuite urinaire impor-
tante (syndrome néphrotique).
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L’hyper-alpha-2-globulinémie est un
marqueur de syndrome inflammatoire.
Le bloc bêta-gamma, qui déforme la
zone des bêta- et gammaglobulines, est
un signe de cirrhose.
Quoique plus fréquent dans les gamma-
globulines, un pic monoclonal peut
migrer et apparaître dans les bêtaglo-
bulines.
TROIS TYPES D’ANOMALIES
DES GAMMAGLOBULINES
HYPOGAMMAGLOBULINÉMIE
Elle se définit par une baisse des gamma-
globulines contrôlée, inférieure à 5 g/L.2,3
Hypogammaglobulinémie primitive
Elle se révèle à la naissance ou plus
tardivement. Les déficits néonataux
(agamma­globulinémie du type maladie
de Bruton, par exemple) en sont une des
causes.
Plus fréquent, le déficit immunitaire
commun variable (DICV) doit être évoqué
devant des infections ORL et pulmo-
naires récidivantes, couplées à un défaut
de réponse vaccinale. Son diagnostic est
le plus souvent posé entre 20 et 30 ans,
parfois chez le sujet bien plus âgé. Des
infections digestives, des pathologies
auto-immunes (thyroïdite, cytopénies)
ou une granulomatose peuvent y être as-
sociées. Le traitement substitutif par im-
munoglobulines intraveineuses ou sous-­
cutanées améliore le pronostic.
Hypogammaglobulinémie secondaire
Elle peut être liée à différentes causes. De
diagnostic exceptionnel ou évident, les
carences nutritionnelles majeures
(kwashiorkor), les entéropathies exsu-
datives, le syndrome néphrotique
peuvent en être responsables.
Iatrogénique, elle est le plus souvent due
aux antiépileptiques (carbamazépine,
phénytoïne, clonazépam), aux cyto­
toxiques, aux biothérapies (rituximab),
aux antipsychotiques (clozapine).
Les hémopathies lymphoproliféra-
tives doivent être également évoquées
systématiquement devant une hypo-
gammaglobulinémie de l’adulte : leucé-
mie lymphoïde chronique, lymphome
non hodgkinien, myélome à chaîne lé-
gère. Représentant environ 10  % des
myélomes, ce dernier peut se révéler
initialement par une hypogammaglobu-
linémie isolée. Par définition, il ne se
traduit pas par un pic monoclonal à
l’électrophorèse des protides sériques.
En revanche, la chaîne légère monoclo-
nale (kappa ou lambda) peut être mise en
évidence par la réalisation d’une électro-
phorèse urinaire (la recherche de proté-
inurie de Bence-Jones est obsolète) et
surtout, à l’heure actuelle, par le dosage
des chaînes légères sériques (augmenta-
tion significative d’une chaîne légère par
rapport à l’autre).
HYPERGAMMAGLOBULINÉMIE
POLYCLONALE
Elle reflète une activation aspécifique des
lymphocytes B, déformant « en dôme » la
zone des gammaglobulines sur l’EPS. Le
seuil à partir duquel les explorations sont
nécessaires n’est pas consensuel, mais on
considère comme anormal un taux supé-
rieur à 25 ou 30 g/L.4,5
Les causes en sont nombreuses : hépato­
pathies chroniques (cirrhose alcoolique ou
toxique, hépatites virales chroniques,
hépatites auto-immunes, cholangite bi-
liaire primitive, cholangite sclérosante,
etc.), connectivites (lupus systémique, syn-
drome de Sharp, syndrome de Gougerot-­
Sjögren), infections chroniques (virus de
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1. Électrophorèse des protides
sériques normale (fig. 1)
• Albumine : 40 à 45 g/L
• Alpha-1-globulines : 2 à 4 g/L
• Alpha-2-globulines : 4,5 à 7,5 g/L
• Bêtaglobulines : 7 à 13 g/L
• Gammaglobulines : 5 à 15 g/L
• Protides totaux : 50 à 95 g/L
ine
Album
Bêta-1
a
Bêta-2
-2
Gamm
-1
Alpha
Alpha
Figure 1. Électrophorèse des protides sériques
normale.
l’immunodéficience humaine [VIH], endo-
cardite, abcès profond, etc.), certaines pa-
rasitoses (leishmaniose, trypanosomiase,
paludisme), pathologies hématologiques
(lymphomes B et T, myélodysplasies
comme la leucémie myélomonocytaire
chronique).
La sarcoïdose peut également être révélée
par une hypergammaglobulinémie poly-
clonale, ce qui justifie la réalisation sys-
tématique d’une imagerie thoracique,
à la recherche d’adénopathies média­
stinales.
Rarement, l’hypergammaglobulinémie
polyclonale est révélatrice de tumeurs
solides (carcinome hépatocellulaire, car-
cinome ovarien, carcinomes pulmo-
naires épidermoïdes, etc.).
D’autres causes sont possibles : maladies
inflammatoires chroniques intestinales,
thyroïdites auto-immunes ou encore le
rare syndrome d’hyper-IgG4.
Enfin, il est classique de retrouver une
hypergammaglobulinémie chez les sujets
originaires d’Afrique subsaharienne, et ce
indépendamment de parasitose sous-
jacente.
DYSGLOBULINÉMIE MONOCLONALE
Elle correspond à une immunoglobuline
constituée d’un seul type de chaîne
lourde (alpha, gamma…) et d’un seul type
de chaîne légère (kappa ou lambda). Elle
témoigne de la prolifération d’un même
clone cellulaire et se manifeste par un pic
pointu, à base étroite, symétrique et ho-
mogène, migrant le plus souvent dans les
gammaglobulines (IgG) [fig. 2]. Devant un
pic sur l’EPS, l’immunofixation confirme
la clonalité du pic visualisé et détermine
l’isotype de la chaîne lourde (IgG, IgM,
IgA, IgD) et de la chaîne légère (kappa ou
lambda) [fig. 3]. Il s’agit, par ordre de fré-
quence, d’IgG (environ 56  %), d’IgM
(20 %),d’IgA (12 %), puis d’IgD (0,5 %).
L’augmentation isolée des chaînes lé-
2. Critères diagnostiques
des MGUS
Dysglobulinémie monoclonale non IgM
(IgG, IgA, IgD) :
– protéines monoclonales < 30 g/L ;
– plasmocytose médullaire au
myélogramme < 10 % ;
– pas d’atteinte d’organes (critères
CRAB négatifs ; tableau 2).
Dysglobulinémie monoclonale IgM :
– protéines monoclonales < 30 g/L ;
– lymphocytose médullaire < 10 % ;
– pas d’atteinte d’organes (anémie,
adénopathies, hépatosplénomégalie,
manifestations d’hyperviscosité).
23
MISE AU POINT
Albumine
Alpha-1 Alpha-2 Bêta
A B
gères représente environ 5 % des cas.5
La fréquence de la découverte d’un pic
monoclonal augmente avec l’âge (infé-
rieur à 1 % avant 60 ans et environ 6 %
après 80 ans). La découverte d’une dys-
globulinémie monoclonale peut corres-
pondre à diverses situations.
Dysglobulinémie monoclonale
satellite d’une autre pathologie
Toute situation infectieuse aiguë peut
s’accompagner transitoirement d’une dys-
globulinémie monoclonale qui disparaît
avec l’infection. Il convient donc de
contrôler l’EPS à distance.
Pour les infections chroniques par le VIH
ou le virus de l’hépatite C, on l’observe
dans 5 à 10 % des cas.
Parmi les connectivites, le syndrome de
Gougerot-Sjögren s’assortit parfois d’une
dysglobulinémie monoclonale, mais la
possibilité d’un lymphome associé doit
rendre prudent.
En dermatologie, elle peut s’observer
dans les mucinoses et les dermatoses
neutrophiliques.
24
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
ÉLECTROPHORÈSE
DES PROTIDES SÉRIQUES
Gamma
Figure 2.
Pic monoclonal.
Figure 3.
Immunofixation.
A : normale ;
B : IgG lambda.
Enfin, elle peut être présente dans toute
situation post-greffe médullaire ou
d’organes solides.
Dysglobulinémie monoclonale
de signification indéterminée
On parle aussi de MGUS, pour monoclonal
gammopathy of undetermined signifi-
cance.6,7
Répondant à des critères diagnostiques
stricts, les MGUS sont le plus souvent à
IgG (70-75 %) ou IgM (15-20 %), et leur fré-
quence augmente avec l’âge, atteignant
7,5 % après 85 ans (encadré 2). On ne peut
donc, stricto sensu, parler de MGUS
qu’après avoir réalisé au minimum un
bilan comportant un examen clinique,
des dosages de calcémie et de créatininé-
mie, un hémogramme, une imagerie (os-
seuse ou abdominale) et un myélo-
gramme.
Les MGUS sont considérées comme des
situations précancéreuses : le risque
d’évolution maligne est de 1 % par an
pour une MGUS IgG et de 3 à 5 % pour
une MGUS IgM.
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Les MGUS non IgM évoluent vers le
myélome multiple, et les MGUS IgM
vers la maladie de Waldenström. La sur-
veillance à six mois, puis annuelle est
donc impérative. Elle consiste en un
examen clinique et un bilan biologique
(EPS, calcémie, créatininémie, hémo-
gramme). En cas d’apparition de signes
cliniques, de progression de plus de
25 % du pic ou d’autres anomalies des
examens biologiques, un avis spécialisé
est nécessaire.
Dysglobulinémie monoclonale
pouvant révéler un myélome
Il peut alors s’agir d’un pic IgG, IgA, IgD,
d’une prolifération de chaîne légère ou,
très exceptionnellement, d’un pic IgM.8,9
Les critères diagnostiques de la maladie
ont été modifiés ces dernières années par
l’apport de l’imagerie moderne, le dosage
des chaînes légères et l’apparition du
concept de « myélome indolent ».
Le myélome est ainsi actuellement défini
par l’association de deux critères :
– une plasmocytose médullaire au
myélogramme > 10 % ;
– et au moins un signe CRAB (tableau 2) ou un
rapport chaîne légère sérique patho­logique/
chaîne légère normale supérieur à 100.
Le myélome indolent est, quant à lui,
défini par un pic monoclonal supérieur
à 30 g/L, une plasmocytose médullaire
entre 10 et 60  %, l’absence de signes
CRAB et un rapport des chaînes légères
sériques équilibré.
TABLEAU 2 CRITÈRES « CRAB » DU MYÉLOME
C : hypercalcémie > 2,75 mmol/L ; ou
R : insuffisance rénale (débit de filtration
glomérulaire < 40 mL/min) sans autre cause ; ou
A : anémie (hémoglobine < 100 g/L) sans autre
cause ; ou
B : atteinte osseuse (bone)
– classiquement : lésions à l’emporte-pièce
sur les radiographies du squelette ;
– actuellement (critères de 2014 de l’International
Myeloma Working Group) lésions ostéolytiques
> 5 mm sur scanner corps entier ou IRM
ou TEP-scanner (tomographie à émission
de positons).
 L’ESSENTIEL
L’EPS doit être Les hypogammaglobulinémies Les hypergammaglobulinémies La découverte d’un pic monoclonal
prescrite selon les doivent faire évoquer un DICV chez le polyclonales orientent principa- impose un typage par immunofixation.
recommandations sujet jeune et un myélome à chaîne lement vers les hépatopathies Après élimination d’un pic transitoire, il
de 2017. légère ou une pathologie lymphoïde chroniques, certaines maladies importe de savoir si l’on se trouve dans
chez le patient de plus de 60 ans. systémiques, le VIH, les lymphomes. une situation prétumorale ou tumorale.

Dysglobulinémie monoclonale corres-
pondant à une pathologie lymphoproli-
férative
La dysglobulinémie monoclonale à
IgM correspond le plus souvent à une
pathologie lymphoproliférative. Ce peut
être une maladie de Waldenström qui
associe à l’IgM monoclonale une infiltra-
tion lymphoplasmocytaire avec adéno-
pathies périphériques et hépatospléno-
mégalie. Le myélogramme montre une
infiltration supérieure à 10  %. L’IgM
étant une molécule pentavalente, le syn-
drome d’hyperviscosité (céphalées,
troubles de conscience, hémorragies au
fond d’œil) peut être révélateur. D’autres
proliférations lymphocytaires à IgM
sont possibles : leucémie lymphoïde
chronique (avec hyperlymphocytose
sanguine dont la clonalité est affirmée
par l’immunophénotypage, éventuelle-
ment associée à des adénopathies et une
splénomégalie), lymphomes non hodg-
kiniens, rarement myélodysplasies (leu-
cémie myélomono­cytaire chronique, par
exemple).
Dysglobulinémies monoclonales pouvant
avoir une activité pathogène propre
Dans ces cas, divers mécanismes sont en
cause (pics souvent faibles) :
– l’immunoglobuline monoclonale
peut s’attaquer préférentiellement à un
organe, une cellule ou une protéine. Le
rein est l’une des cibles (on parle de MGRS,
pour monoclonal gammopathy of renal si-
gnificance), avec des néphropathies tubu-
laires ou glomérulaires. Le nerf peut éga-
lement être concerné : neuropathie avec
des IgM (plus rarement IgG) actives contre
des éléments du nerf périphérique (le plus
souvent la gaine de myéline avec une acti-
vité anti-MAG [myelin-associated glyco-
protein]). Le globule rouge peut être at-
teint : maladie des agglutinines froides, où
le pic est actif contre une protéine de la
membrane des globules rouges. Enfin
l’immunoglobuline monoclonale peut
toucher des composants lipidiques (cas
des xanthomes normolipémiques) ;
– l’immunoglobuline monoclonale
peut être l’un des éléments d’un syn-
drome. C’est le cas du syndrome de POEMS
(polyneuropathie, atteinte endocrinienne,
organomégalies et signes cutanés) et du
syndrome de Schnitzler (urticaire, fièvre,
arthralgies et ostéocondensations) ;
– l’immunoglobuline monoclonale
peut précipiter (cryoglobulinémies) ;
– l’immunoglobuline monoclonale
peut se déposer dans n’importe quel
organe. L’amylose AL est ainsi diagnosti-
quée sur une augmentation de chaîne lé-
gère lambda ou sur une biopsie d’organes
(glandes salivaires accessoires). Elle peut
compliquer un myélome connu ou être
« primitive ». Ses dépôts atteignent particu-
lièrement le rein, avec une protéinurie sou-
vent abondante, le cœur, les nerfs périphé-
riques, le système digestif et les tissus
mous (macroglossie, syndrome du canal
carpien, hématomes palpébraux, etc.).
Découverte fortuite d’un « micro-pic »
Cette situation n’est pas exceptionnelle,
en particulier chez le sujet âgé. La pre-
mière chose à faire est l’EPS à trois mois
pour éliminer un pic transitoire (conco-
mitant d’une maladie infectieuse, par
exemple). S’il est confirmé, on peut sur-
seoir au myélogramme dans les condi-
tions suivantes :
– patient de plus de 60 ans ;
– dysglobulinémie de type IgG ;
– pic < 15 g/L ;
– critères CRAB négatifs (tableau 2) ;
– ratio chaînes légères sériques normal.
Il faut cependant surveiller le patient à six
mois, puis annuellement, par un examen
clinique et un contrôle de l’EPS, de la cal-
cémie, de la créatininémie et de l’hémo-
gramme. Dans toute autre situation, le
recours à un avis spécialisé s’impose.
L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.
RÉFÉRENCES
1. HAS. Quand prescrire une électrophorèse des protéines
sériques (EPS) et conduite à tenir en cas de découverte
d’une immunoglobuline monoclonale. Recommandation
de bonne pratique. 30 janvier 2017.
2. Samson M, Audia S, Lakomy D, et al. Stratégie diagnos-
tique devant une hypogammaglobulinémie en rhumatolo-
gie. Rev Rhum 2011;78:122-7.
3. Fieschi C, Viallard JF. Les déficits immunitaires communs
variables (DICV). Partie 1 : évolution des critères diagnos-
tiques et des connaissances génétiques. Rev Med Int
2021;42(7):465-72.
4. Zhao EJ, Cheng CV, Mattman A, et al. Polyclonal hyper-
gammaglobulinaemia: assessment, clinical interpretation
and management. Lancet Haematol 2021;8(5):e365-75.
5. Beuvon C, Puyade M, Martellosio JP, et al. Étiologies
associées aux hypergammaglobulinémies polyclo-
nales : revue systématique de la littérature. Rev Med Int
2017;38(1):133-4.

Que dire à vos patients ?
L’hypogammaglobulinémie justifie un bilan simple. Ce n’est pas le taux de
gammaglobulines qui fait prescrire un traitement substitutif mais la fréquence
des infections ORL ou pulmonaires.
La découverte d’une hypergammaglobulinémie polyclonale nécessite d’en rechercher
la cause, mais elle n’est pas pathogène en elle-même.
La MGUS a un risque relativement faible d’évoluer vers une maladie tumorale mais
justifie une surveillance régulière et prolongée par des examens simples.
En cas de suspicion de myélome, de maladie de Waldenström ou de maladie
systémique associée, une prise en charge spécialisée est nécessaire.
6. Therneau TM, Kyle RA, Melton LJ, et al. Incidence of mo-
noclonal gammapathy of undetermined significance and
estimation of duration before first clinical recognition.
Mayo Clin Proc 2012;87(11):1071-9.
7. Wadhera RK, Rajkumar SV. Prevalence of monoclonal
gammopathy of undetermined significance: a systematic
review. Mayo Clin Proc 2010;85(10):933-42.
8. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al. In-
ternational Myeloma Working group updated criteria
for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol
2014;15(12):e538-48.
9. Dejoie T, Lakomy D, Caillon H, et al. Recommandations
de l’Intergroupe francophone du myélome pour l’harmoni-
sation de l’analyse des électrophorèses des protéines sé-
riques et urinaires dans le diagnostic et le suivi du myélome
multiple. Hématologie 2017;23:312-24.

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