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INFCTIONS GRAVES DU

PERINEE ET DES
BOURSES: CAS DES
GANGRENES
SIEGFRIED NDIAPA
AOUT 2019
PLAN
• I. GENERALITES
• II. DIAGNOSTIC
• III. EVOLUTION
• IV. PRISE EN CHARGE
I. GENERALITES
• Gangrène des OGE: fasciite nécrosante rapidement
progressive du périnée et des OGE
• Secondaire à une infection polymicrobienne par des
bactéries aéro et anaérobies à action synergique
• Peut être primitive (sans facteur ni
étiologie) ou secondaire à une
pathologie
identifiée (on nomme alors maladie de
Fournier)
• 1er cas publié en 1764.
• Fournier rapporte 5 cas en 1884
I. GENERALITES
• Epidémiologie:
 Majorité des cas vieillards à bas niveau socio-
économique avec plus souvent des
comorbidités:
- diabète, HTA, IRC
- Immunodépression
- Malnutrition
- facteurs locaux (obésité, SU, pathologies
anales…)
I. GENERALITES
• Epidémiologie:
 Age moyen 50 ans (+/- 15 ans)
 39,4 ans (Dekou, Cocody)
 Sex ratio 7/1 (Maroc 2011); 10/1 (USA, 2018)
 Topographie: scrotum seul 61,8 %; périnée
seul 14%
I. GENERALITES
• physiopathologie
II. DIAGNOSTIC
1.1 DIAGNOSTIC POSITIF
• Classiquement 4 phases:
 1ère: 24-48h, aspécifique (malaise, irritabilité,
troubles digestifs et / ou lombalgies).
Diagnostic rarement fait à cette phase
 2e (invasion): gène périnéale, érythème
scrotal, œdème et douleur scrotale. Souvent
signes généraux (fièvre, frissons, ↓ Temp…)
II. DIAGNOSTIC
1.1 DIAGNOSTIC POSITIF
• Classiquement 4 phases:
 3e (nécrose): SIRS grave jusqu’au choc
septique. Coma et défaillance polyviscérale
chez âgés ou à forte comorbidité. Localement:
tension douloureuse , phlyctènes
hémorragiques, puis plaques noirâtres, fétides
et extensives de nécrose cutanée, crépitations
II. DIAGNOSTIC
II. DIAGNOSTIC
1.1 DIAGNOSTIC POSITIF
• Classiquement 4 phases:
 3e (nécrose): limitation au périnée dans 50%
des cas. Extensions à la paroi abdominale
antérieure, lombes, creux axillaires, cuisses…
Chez l’homme, respect des corps caverneux et
testicules
 4e (restauration spontanée):
II. DIAGNOSTIC
• EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES (ne doit pas
retarder la PEC)
 Radiographie standard :
- présence de gaz disséquant
les tissus avant apparition
de crépitations
- extensions en profondeur
des lésions
- fusées purulentes
 Echographie : présence d’air
et extension de la nécrose
des fascias; doppler pour
vitalité testiculaire

 IRM
II. DIAGNOSTIC
• BIOLOGIE
 Bilans de retentissements +/- BPO
- NFS, VS, Urée/Créat, Ionogramme, TP/TCA…
 Bilans à visée étiologique
- Analyse bactériologique de pus et sérosités
- ECBU + ATB
II. DIAGNOSTIC
1.2 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Etiologies uro-génitales
• Uréthrites, prostatites, orchi-épididymites
• Sténoses uréthrales, sondages urinaires
traumatiques, biopsie prostatique
• Calculs urinaires
• Cures d’hydrocèles, circoncisions et excisions
chez l’enfant
II. DIAGNOSTIC
1.2 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Etiologies gynécologiques
• Bartholinites, lésions vénériennes
• Sepsis utérins et annexiels
• Traumatismes obstétricaux, épisiotomies,
avortements
• Cures de prolapsus, hystérectomies
II. DIAGNOSTIC
1.2 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Etiologies coliques et anorectales
• Abcès et fistules anales, complications
hémorroïdaires et de chirurgie proctologiques
• Cancers colo-rectaux, hernies étranglées,
sigmoïdites
• Corps étrangers intra-rectaux, perforation
rectales iatrogènes ou non
II. DIAGNOSTIC
1.2 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Etiologies cutanées
• Lésions parasitaires, escarres
• Adéno-lymphites, furoncles et abcès
• Radionécroses
• Brulûres…

Idiopathiques (25% des cas)


II. DIAGNOSTIC
II. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• Oedèmes, érythèmes des OGE
• Bartholinite
• Orchi-épididymite
• Abcès sur kyste sébacé périnéal
• Etc…
III. EVOLUTION
• Restauration spontanée rare
• Non prise en charge, survenue de choc
septique puis défaillance multiviscérale et
décès
• Taux de mortalité augmente avec l’âge
- 17% avant 60 ans
- 50% après 60 ans
III. EVOLUTION
• Facteurs associés à une mortalité
- maladie extensive
- sepsis sévère à la présentation
- IR ou IH
- origine ano-rectale
- sexe féminin
IV. PRISE EN CHARGE
• Urgence médico-chirurgicale
• But:
- éviter la progression de la nécrose et la
survenue du choc
- traiter la cause si elle est retrouvée
• Moyens et méthodes
- mesures de réanimation
- antibiothérapie
- chirurgie
IV. PRISE EN CHARGE
4.1 Mesures de réanimation
• Double voie veineuse de gros calibre ou voie
centrale
• Remplissage et rééquilibration hydro-
électrolytique +/- amines vaso-actives
• Alimentation entérale et parentérale ( objectif
25 à 35 Kcal/kg/j)
IV. PRISE EN CHARGE
4.2 Antibiothérapie
• Ciblée sur BGN, anaérobies, Strepto, Staph
• Protocole habituel
B-lactamines + aminosides + imidazolés
• Nouveaux protocoles
ciprofloxacine + clindamycine
pipéracilline/tazobactam + imidazolés
IV. PRISE EN CHARGE
4.3 Chirurgie
• Le principe du traitement chirurgical est
l’excision de tous les tissus nécrosés et ceux
dont la vitalité est incertaine
• Peut se faire par phases successives ou bien
en un temps (mise à plat étendue)
IV. PRISE EN CHARGE
• Mise à plat étendue ou excisions successives?
 Etat général du patient
 possibilité d’effectuer des reconstructions
étendues
 Moyens financiers
IV. PRISE EN CHARGE
4.3 Chirurgie
• Protocole:
- excision des tissus nécrosés
- évacuation des collections
- effondrement des logettes
- toilette abondante au sérum physiologique et
eau oxygénée/bétadine jaune
- drainage
• Pansements +++
IV. PRISE EN CHARGE
• Pansements +++
- quotidiens ou biquotidiens
- associations aux bains de siège
(Permanganate de K…)
- emploi de Dakin, miel, eau oxygénée
- méchage; surveillance et mobilisation de
drains
IV. PRISE EN CHARGE
4.3 Chirurgie
• Mesures adjuvantes
- traitement de la cause
- colostomie de protection
- cystostomie
- bains de siège
- lambeau fascio-cutanés ou greffe de peau
mince
- enfouissements testicules
IV. PRISE EN CHARGE
IV. PRISE EN CHARGE
• Autre mesure: l’oxygénothérapie hyperbare
- preuve de clostridium
- échec du traitement usuel
- atteinte musculaire
SURVEILLANCE
• Clinique: TA, température, inspection
minutieuse lors des pansements u des bains
de siège)
• Biologique: NFS (cinétique des GB…)
• +/- radiologique
RETENONS
• GOGE: extrême urgence médico-chirurgicale
• Touche de plus en plus les hommes jeunes
• Clinique suffisante pour faire le diagnostic
(plaques de nécrose périnéales avec odeur
fétide + altération rapide de l’état général)
• toujours faire le bilan de retentissement et
correction des comorbidités
RETENONS
• Toujours rechercher l’étiologie (examen
clinique minutieux à l’admission)
• Prise en charge mutidisciplinaire et doit traiter
en même temps la cause si elle est retrouvée
• Traitement chirurgical et mesures adjuvants
en fonction du plateau technique et de
l’expérience des praticiens