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INVAGINATION INTESTINALE AIGUE DE L’ENFANT

SIGNES – DIAGNOSTIC - TRAITEMENT

Pr MOUAFO TAMBO Faustin

Maître de Conférence Agrégé
Chirurgien Pédiatre
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 CIBLE
• Etudiants M1 FMSB – UY1

• Pré-réquis: Anatomie, embryologie et

physiologie de
l’intestin

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 OBJECTIFS
1. Définir Invagination Intestinale Aiguë de l’Enfant
(IIAE)
2. Décrire 3 signes fonctionnels et 3 signes physiques de
l’IIAE
3. Décrire les signes de l’IIAE à l’échographie et au
lavement opaque

4. Préciser les contre-indications du lavement opaque

5. Enoncer les principes du traitement de l’IIAE

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 PLAN
I. GÉNÉRALITÉS IV. TRAITEMENT
1. Définition 1. But
2. Intérêt 2. Moyens et méthodes
3. Rappels 3. Indications
4. Résultats
II. SIGNES
1. Type de description CONCLUSION
2. Formes cliniques
REFERENCES
III. DIAGNOSTIC
1. Positif
5 2. Différentiel
 I. GÉNÉRALITÉS
1. Définition

 Pénétration à début brutal d’un segment

intestinal d’amont dans le segment situé
immédiatement en aval, dans le sens
isopéristaltique entre J0 et 15 ans de vie.
 Encore appelée «intussusception»

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 I. GÉNÉRALITÉS 1
2. Intérêt
 épidémiologique : nourrissons entre 3-12mois+++

 diagnostique : clinique, apport écho-doppler

 thérapeutique : urgence médico-chirurgicale

apport lavement +
coeliochirurgie

 pronostique : pronostic vital en jeu car

occlusion par strangulation
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 I. GÉNÉRALITÉS 2
2. Intérêt 1: Note africaine
• retard à la consultation

• fréquence élévée formes prolabées à l’anus

• faible place du traitement non opératoire

• chirurgie lourde allant jusqu’à l’hémicolectomie

• pronostic vital en jeu(ANDZE et coll. signalent

une mortalité entre 5 et 15% à HGOPY)

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 I. GÉNÉRALITÉS 3
3. Rappels
 Epidémiologie
• Incidence : 2 à 4 cas/1000 naissances
• HSJ(Montréal) : 100 à 160 cas/ 1000 admissions

• HGOPY : 5cas/an selon ANDZE et coll

• Légère prédominance masculine : 1,4 – 4,2 mais après 2ans pas

de prédominance de sexe
• Nourrissons entre 3 et 9 mois, Floride

• Vaccin contre Rotavirus?

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 I. GÉNÉRALITÉS 4
3. Rappels 1

 Etiopathogénie

• Invagination intestinale aiguë idiopathique: 90%

• Invagination intestinale aiguë
secondaire : 10%
(diverticule de Meckel, polypes, lymphome malin non
Hodgkinien, post-opératoire, purpura rhumatoïde)

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 I. GÉNÉRALITÉS 5
3. Rappels 2
 Anatomopathologie

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Lésion élémentaire: le boudin (coupes)
 I. GÉNÉRALITÉS 6
3. Rappels 3
 Physiopathologie

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 I. GÉNÉRALITÉS 7
3. Rappels 4
Eléments
 Physiopathologie vasculo-
nerveux
Têt
e

Cylindre interne

Cylindre
intermédiaire

mésentère
collet
Cylindre externe

Boudin d’invagination
 II. SIGNES

1. Type de description

• Invagination intestinale aiguë idiopathique iléo-

caecale du nourrisson de 6 mois, eutropique,

après un épisode de rhino-pharyngé ou
entérique.

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 II. SIGNES 1
1. Type de description 1

1.1 Signes fonctionnels

Douleur abdominale (77 à 90%)
Maitre symptôme!!!
Crises douloureuses paroxystiques
intermittentes

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 II. SIGNES 2
1. Type de description 2

1.1 Signes fonctionnels 1

Vomissements : 70 à 80 %
• D’abord alimentaires, puis bilieux
• Accompagnent ou suivent la crise
douloureuse

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 II. SIGNES 3
1. Type de description 3
1.1 Signes fonctionnels 2
 Rectorragie: 50%
• stries sanglantes
• sang mélangé à des mucosités, afécale
• rectorragie patente ou mélena
Interrogatoire: facteurs favorisants
(infection)?
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 II. SIGNES 4
1. Type de description 4
1.2 Signes généraux
• Nourrisson floride
• Etat général conservé
• Température normale ou subnormale
• Pouls à peine accéléré
• Pâleur inhabituelle parfois
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 II. SIGNES 5
1. Type de description 5
1.3 Signes physiques
Inspection : hyperpéristaltisme
Palpation:
Abdomen souple
Vacuité de la fosse iliaque droite ( signe de DANCE)
Recherche du boudin (25 à 50%) : masse oblongue,
ovalaire, ferme et mobile
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 II. SIGNES 6
1. Type de description 6
1.3 Signes physiques 1
Percussion : matité
Auscultation : bruits hydroaériques+++
Toucher rectal
• Hémorragie intestinale
• Boudin palpé parfois
Examen ORL systématique
Reste de l’examen complet
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 II. SIGNES 7
1. Type de description 7
1.3 Signes physiques 2

douleur+vomissement+rectoragie

Triade d’Ombredanne (48 à 65,2%)

douleur +rectorragie + palpation du boudin

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Triade de FEVRE (12 à 85%)
 II. SIGNES 8
1. Type de description 8
1.4 Signes paracliniques 1
Biologie: ne permet d’affirmer le diagnostic!!!
- hemogramme,

- ionogramme sanguin,

- urée et créatinine,

- transaminases, TP- TCA,

- groupage sanguin et rhésus systématique

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 II. SIGNES 9
1. Type de description 9
1.4 Signes paracliniques 2
Imagerie médicale :

a) L’échographie abdominale+++
Images en cible ou cocarde (coupe
transversale), en sandwich (coupe
longitudinale)
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 ECHOGRAPHIE
Image en cocarde Image en «Sandwich»

24 A B
 II. SIGNES 10
1. Type de description 10
1.4 Signes paracliniques 3
Imagerie médicale
b) Le lavement opaque
b.1 L’abdomen sans préparation (ASP)
 Signe direct: opacité ovalaire = image directe du
Boudin d’invagination
 Signes indirects : absence de granité stercoral ou gaz
dans le caecum (signe de Dance
Rx)
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 ABDOMEN SANS
PREPARATION

Haut

Droite

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Niveau hydroaérique-Absence granité coecal
 II. SIGNES 11
1. Type de description 11
1.4 Signes paracliniques 4
Imagerie médicale :
b.2 Lavement opaque :
Technique: en milieu chirurgical!!!
• Chirurgien et anesthésiste présents!!!
• Produits: baryte diluée, eau, gastrograffine
• Suivi sous écran radioscopique
• Contre-indication : épanchement intrapéritonéal, état de choc

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 LAVEMENT OPAQUE

 Images typiques

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 II. SIGNES 12
1. Type de description 12
Evolution
• Non traitée : aggravation signes de choc

perforation péritonite occlusive adynamique

rapidement mortelle.

• Traitée : évolution en règle favorable mais

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récidive toujours possible.
 II . SIGNES 13
2. Formes cliniques
Formes symptomatiques
Forme hémorragique pure

Forme pseudopalustre

Forme pseudoméningée

Forme avec diarrhée isolée

Forme avec pleurs ou accès de pâleur

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 II . SIGNES 14
2. Formes cliniques 1
Formes compliquées
Forme procidente

Forme récidivante maladie invaginante

Forme chronique paradoxalement bien supportée

Forme vue tardivement péritonite occlusive

adynamique rapidement mortelle

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 II . SIGNES15
2. Formes cliniques 2
Selon l’âge
 Forme anténatale : atrésie intestinale
 Forme du nouveau-né : cause malformative souvent

 Forme enfant > à 2ans: rectorragie et boudin absents dans

50% des cas, tableau trompeur

 Forme grand enfant : obstacle organique (Meckel, Burkitt,

Paquet d’ascaris)

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 II . SIGNES 16
2. Formes cliniques 3
Selon le terrain
IIA du prématuré : entérocolite ulcéro-nécrosante

IIA du purpura rhumatoïde

IIA post-opératoire

IIA chez malade sous chimiothérapie

IIA de la mucoviscidose

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 II . SIGNES 17
2. Formes cliniques 4
Formes topographiques
a. IIA mixte

• Iléo-caecale

34 IIA iléo-caecale par retournement

 II . SIGNES 18
2. Formes cliniques 5
Formes topographiques 1

• Iléo-colique

35 IIA ileo-colique par prolapsus transvalvulaire

 II . SIGNES 19
2. Formes cliniques 6
 Formes topographiques 2

b. IIA pure

• IIA iléo-iléale (10%)

• IIA colo-colique rare

• Invagination primaire de l’appendice, exceptionnelle

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 III. DIAGNOSTIC
1. Diagnostic positif
 Triade d’OMBREDANNE
 Tétrade de FEVRE
 Signe de DANCE
 Anamnèse d’un nourrisson floride
 épisode d’infection ORL, respiratoire ou entéritique
 Images en cocarde et en «sandwich» (échographie)
 Images en pince de homard, en cupule, en trident
(lavement opaque)

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 III. DIAGNOSTIC
2.Diagnostic differentiel
Affections médicales Affections chirurgicales

 Gastroentérite  Diverticule de Meckel

 Syndrome dysentérique  Occlusion par volvulus

 Hémorragie digestive basse sur mésentère commun

 Fièvre typhoide  Hernie étranglée

 Crise vaso-occlusive chez  Appendicite aiguë

drépanocytaire  Tumeur abdominale

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 IV. TRAITEMENT
1. But

• Rétablir le transit digestif

• Eviter les complications

• Préserver le pronostic vital

• Traiter la porte d’entrée

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 IV. TRAITEMENT 1

2. Moyens et méthodes

Médicaux

Non opératoires

Opératoires = Chirurgicaux

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 IV. TRAITEMENT 2
2. Moyens et méthodes 1
2.1 Médicaux = réanimation
 Rééquilibration hydroélectrolytique
 Antibioprophylaxie : CG3 + Métronidazole
 Antalgiques : Paracétamol 15mg/Kg/ 6heures
 Sondage nasogastrique + urinaire
 Transfusion sanguine si nécessaire

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 IV. TRAITEMENT 3
2. Moyens et méthodes 2
2.2 Non opératoires = lavement thérapeutique
2.2.1 Indications
• IIA iléo-coliques non compliquées
2.2.2 Contre-indications
• Absolues:
• Perforation (ASP)
• Signes patents d’ischémie (échographie)
• Clinique: état de choc, rectorragie massive
• Relatives: Âge: < 3mois ou > 5ans
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 IV. TRAITEMENT 5
2. Moyens et méthodes 3
2.2 Non opératoires = lavement thérapeutique
 Après réchauffement, perfusion et prémédication du

nourrisson+++
 Nourrisson en procubitus, au mieux « ficelé »,

 Mise en place d’une canule rectale, ou d’une sonde à

ballonnet
 Remplissage progressif à partir de 50-60cm de hauteur.

43
 LAVEMENT THERAPEUTIQUE

44 Installation
 IV. TRAITEMENT 6

2. Moyens et méthodes 4
2.2 Non opératoires = lavement thérapeutique
 Critères radiologiques de désinvagination

• Cæcum en place
• Bord interne sans empreinte
• Remplissage massif et homogène des
dernières anses grêles
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CRITERES RX DE DESINVAGINATION
 IV. TRAITEMENT 7
2. Moyens et méthodes 5
2.3 Chirurgicaux
Installation

Anesthésie générale avec relaxation musculaire

 Voies d’abord

Classique: incision transversale sus ombilicale

Coelioscopie
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 IV. TRAITEMENT 8
2. Moyens et méthodes 6
2.3 Chirurgicaux
Exploration: type pure ou mixte!!!
Gestes réalisés
Curatifs :
o désinvagination manuelle + appendicectomie
de principe
o résection-anastomose (pièce en pathologie)

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 VUE PER OPERATOIRE

DESINVAGINATION MANUELLE PAR TAXIS : “Tirer sans tirer tout en

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tirant”
 IV. TRAITEMENT 9

2. Moyens et méthodes 7
2.3 Chirurgicaux
 Gestes réalisés :

 Palliatifs = dérivations digestives

- iléostomie
- colostomie
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 IV. TRAITEMENT 10

3. Indications
 QUI OPÉRER?
• Echec vrai ou supposé de réduction
• IIAE secondaires
• IIAE compliquées
• Mauvais état intestin ou enfant
• Réduction réussie mais au prix lésions intestinales
importantes
• Contre-indications lavement opaque
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 IV. TRAITEMENT 11

3. Indications 1
 QUAND OPÉRER?

Après brève réanimation+++

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 IV. TRAITEMENT 12

3. Indications 2
 COMMENT OPÉRER?
 Salle d’opération chaude
 SousAG+IOT+ventilation assistée+voie veineuse sûre
 Sondage nasogastrique + urinaire
 Sur matelas chauffant
 Désinvagination sur boudin extériorisé, par pression
douce et constante sur la tête du boudin, sans jamais
tirer sur l’intestin d’amont

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 IV. TRAITEMENT 13
4. Résultats
 Mortalité: <1% (Kaiser AD et al. Curent success in the
treatment of intussusception in children. Surgery 2007; 142:469-
75) (HGOPY : 5-15%)

 Morbidité:
- Récidive : 10-15%(lavement) 1-3%(chirurgie). (Bajaj L. et al.
Post reduction management of intussusception in Children’s
hospital emergency department. Pediatrics 2003;112:1302-7)

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• Pronostic: délai diagnostique + existence cause organique
 RAPPEL DES OBJECTIFS
1. Définir l’invagination intestinale aiguë de
l’enfant (IIAE)
2. Décrire 3 signes fonctionnels et 3 signes
physiques de l’IIAE
3. Décrire les signes de l’IIAE à l’échographie et
au lavement opaque
4. Préciser les contre-indications du lavement
opaque
5. Enoncer les principes du traitement de l’IIAE

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 CONCLUSION
Urgence médico-chirurgicale

Prise en charge multidisciplinaire

Index de suspicion élévé chez nourrisson

Echographie = examen décisif, mais lavement

au moindre doute
Réduction par lavement avec équipe

chirurgicale prête = idéal thérapeutique

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 MERCI

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