Chirurgie Pédiatrique

DCEM 3
Objectifs
1/ Définir l’hydronéphrose

2/ Expliquer la physiopathologie

3/ Décrire les circonstances de découverte

4/ Décrire les signes paracliniques

5/ Enoncer les buts du traitement

6/ Citer les modalités thérapeutiques

 PLAN
I GENERALITES
I.1 Définition
I.2 Physiopathologie
II SIGNES CLINIQUES
II.1 Circonstances de découverte
II.2 Examen clinique
III SIGNES PARA CLINIQUES
III.1 Echographie
III.2 Cystographie rétrograde
III.3 Explorations isotopiques
III.4 Biologie
IV EVOLUTION
IV.1 Rétrocession
IV.2 Stabilisation
IV.3 Aggravation, complications
V ETIOLOGIE
VI TRAITEMENT
IIV.1. But
V.2. Moyens et méthodes
IV.3. Indications
DEFINITION
Dilatation pyélique ou
pyélocalicielle
 Par obstacle au niveau de la jonction pyélo-

urétérale

 Nature de cet obstacle = très variable

PHYSIOPATHOLOGIE
 Entrave à l’évacuation pyélique
 ↗ contractions pyéliques
 ↗ pression intra pyélique
 Dilatation pyélocalicielle (hydronéphrose)
 Stase urinaire → infection
 Hyperpression
 Gêne le fonctionnement du rein
 Lamine le parenchyme rénal

Hyperpression + infection → destruction

du rein
PHYSIOPATHOLOGIE
HYDRONÉPHROSE TONIQUE
 Bassinet de lutte/ contractions puissantes
 Hypertrophie musculeuse pyélique
 Douleurs, accidents aigus de blocage excrétoire
 Diagnostic facile, souvent précoce
 Très évolutive
 Si TTT précoce, récupération optimale
PHYSIOPATHOLOGIE
HYDRONÉPHROSE ATONIQUE
 Décompensation hydronéphrose tonique
 Distension, atrophie, sclérose musculeuse
pyélique
 Bassinet flasque, à contractions rares et faibles
 Latence clinique
 Evolution lente, peu douloureuse/ accidents
infectieux ++
 Amélioration incertaine, même après TTT
SIGNES CLINIQUES
CIRCONSTANCES DE
DÉCOUVERTE
« La Grande simulatrice de
l’abdomen »
 Symptomatologie souvent non spécifique

 En moyenne 2 années entre le 1er symptôme et le

diagnostic!
SIGNES CLINIQUES
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE :
DÉCOUVERTE ANTENATALE
 Echographie obstétricale

 Organiser prise en charge après naissance

SIGNES CLINIQUES
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE :
DOULEURS ABDOMINALES
 Fréquentes, sans caractères spécifiques.

 Topographie : flanc, région péri ombilicale

 ± associées à de vagues troubles digestifs

 Parfois : coliques néphrétiques

SIGNES CLINIQUES
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE :
INFECTION URINAIRE
 Vomissements, diarrhée

 Douleurs mictionnelles

 Pyurie, hématurie, énurésie

 Fièvre
SIGNES CLINIQUES
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE :
↗ VOLUME ABDOMEN
 Surtout NN et Nrs

 Importance parfois variable d’un jour à l’autre

(Tumeur fantôme)

 Souvent indolore
SIGNES CLINIQUES
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE :
INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
 Si forme bilatérale
 Installation sournoise
 Œdèmes
 Anémie
 HTA
 ↗ urée sanguine
 Troubles hydro électrolytiques
 Perte du pouvoir de concentration des urines
SIGNES CLINIQUES
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE :

 Rupture

 HTA

…

 Découverte fortuite
SIGNES CLINIQUES
EXAMEN CLINIQUE/ SIGNES GÉNÉRAUX
 Dépendent des circonstances de découverte
 Etat général

 Température

 TA

 Œdèmes

…
SIGNES CLINIQUES
EXAMEN CLINIQUE/ SIGNES PHYSIQUES
Examen de l’abdomen
 Inspection
 Comblement ± fosse lombaire

 Augmentation volume abdomen

SIGNES CLINIQUES
EXAMEN CLINIQUE/ SIGNES PHYSIQUES
Examen attentif de l’abdomen
 Palpation →masse lombo abdominale
 Régulière, rénitente

 Mate

 Peu ou pas douloureuse

 Contact lombaire

 Ballottement rénal
SIGNES CLINIQUES
AU TOTAL :

 Masse lombo abdominale rénitente

 Isolée ou non


HYDRONÉPHROSE
SIGNES PARACLINIQUES
ECHOGRAPHIE +++
 Evaluation seulement morphologique

 Masse de siège rénal

 Nature liquidienne

 Dilatation pyélocalicielle

 Evaluation du parenchyme rénal

 Eventuelles associations (lithiase)

SIGNES PARACLINIQUES
CYSTOGRAPHIE RÉTROGRADE ++

 A faire systématiquement :

 Recherche un éventuel reflux vésico

rénal associé
SIGNES PARACLINIQUES
EXPLORATIONS ISOTOPIQUES +++
 Traceur le plus souvent utilisé = MAG 3 technétium 99
(Mercaptoacétyltriglycine)
 Courbe obtenue = néphrogramme isotopique
 Quantifie la fonction rénale globale et séparée

 Néphrogramme isotopique sous hyperdiurèse

 Apprécie l’obstruction

 Importance pour les décisions thérapeutiques

NEPHROGRAMME : NORMAL
NEPHROGRAMME : OBSTRUCTION
NEPHROGRAMME : DILATATION SANS OBSTRUCTION
SIGNES PARACLINIQUES
BIOLOGIE
 Evaluation des complications

 Planification de la prise en charge

 Azotémie, créatininémie, clairance créatinine,

ionogramme sanguin et urinaire, ECBU, NFS et VS…

EVOUTION
VARIABLE / ETIOLOGIE
RETROCESSION
 Dans les cas de diagnostic ante natal
  50 % de rétrocession
 En 3-6 mois
 Surveillance

STABILISATION
 Surveillance
EVOLUTION
VARIABLE/ ETIOLOGIE
AGGRAVATION, COMPLICATIONS
• INFECTION
 Pyélonéphrite
 Fièvre pseudo palustre, frissons, gros rein très
douloureux
 Pyonéphrose
 Rétention purulente majeure dans un rein
 AEG ++, fièvre en plateau, gros rein très douloureux
EVOLUTION
VARIABLE/ ETIOLOGIE
AGGRAVATION, COMPLICATIONS

• LITHIASE

• RUPTURE

• DESTRUCTION RENALE
ETIOLOGIE
OBSTACLE JONCTION PYÉLO URÉTÉRALE
 Polype, valves urétérales, lithiase

 Brides ou vaisseaux comprimant la jonction

Dysplasie de la jonction +++ =

MALADIE DE LA JONCTION PYÉLO URÉTÉRALE
TRAITEMENT
BUTS
 Préserver le potentiel rénal présent
 Récupérer si possible la fonction rénale

 Evacuation pyélocalicielle aussi normale que

possible
 Suppression de l’hyper pression, de l'infection
urinaire et leurs conséquences
TRAITEMENT
MOYENS ET METHODES

 Médicaux

 Surveillance : clinique, échographique,

scintigraphique, ECBU.

 Antibiotiques

 Antiseptiques urinaires
TRAITEMENT
MOYENS ET METHODES
 Chirurgicaux
 Néphrostomie écho guidée

 Néphrectomie

 Plastie de la jonction pyélo urétérale

TRAITEMENT
INDICATIONS
 Formes asymptomatiques : surveillance

 Valeur fonctionnelle du rein  à 40 %, sans

obstruction, ni infection

 Antibiotiques, antiseptiques / Prophylaxie

TRAITEMENT
INDICATIONS
 Formes symptomatiques
 Correction chirurgicale nécessaire (suppression
obstacle)
 Maladie de la jonction
 Plastie de la jonction pyélo urétérale
 Rein détruit
 Néphrectomie.

 Infection avec rétention urines purulentes

 Néphrostomie
 Antibiotiques
CONCLUSION
 Pathologie fréquente

 Symptomatologie trompeuse

 Diagnostic de plus en plus précoce/ Echographie

ante natale

 Traitement nécessite une bonne compréhension

de l'affection / chirurgie pas toujours nécessaire.