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COLIQUE HPATIQUE

CHOLCYSTITE AIGUE
Dr K. Belkharoubi
Service de Chirurgie
Cancrologique
Ait Idir Ali CHU Oran

SCHEMA DES VOIES BILIAIRES

LITHIASE BILIAIRE
Affection trs frquente: 25% de la population < 50ans
La bile excrte par le foie et stocke dans la vsicule contient :
du cholestrol et des pigments biliaires qui peuvent prcipiter
des acides biliaires et des phospholipides (lcithines) qui sont des
substances solubilisantes.

Etape de formation des calculs:


Stade chimique:
sursaturation de la bile en cholestrol (augmentation de la scrtion
du cholestrol et/ ou diminution de la scrtion en acides biliaires)
Stade physique:
prcipitation et nuclation des cristaux de cholestrol
Stade de croissance:
agglomration successive de cristaux==> calculs

DEUX TYPES DE CALCULS:


Calculs cholestroliques (80%):Ils sont jaunes, mous, friables,
radio-transparents s'ils sont purs
Facteurs de risque:
Age
Ethnie
Sexe fminin
Obsit (hyperscrtion biliaire de cholestrol)
Maladies et rsections ilales (malabsorption des acides biliaires qui
entraine une diminution dacides biliaires)
Mdicaments (strognes, fibrates, analogues de la somatostatine,
ciclosporine)
Hypo-motilit vsiculaire ( grossesse, nutrition parentrale)
Calculs pigmentaires (20%): ils sont durs, noirs, radio-opaques et
se calcifient dans 50 % des cas.
Facteurs de risque:
Hmolyse chronique
cirrhose

COLIQUE HPATIQUE
Facteurs de risque de calculs cholestroliques
Femme>Homme, augmente avec lge
Obsit, rgime hypercalorique
Cest la manifestation aigue dune souffrance des voies biliaires,
elle correspond la mobilisation des calculs qui vont entraner un

obstacle mcanique passager.


La douleur correspond la distension des voies biliaires et la
contraction de la vsicule.

LVOLUTION NATURELLE DE LA COLIQUE


HPATIQUE :
1. Rsolution spontane (aprs 6 heures de temps)
2. Obstruction complte :

hydrocholcyste CHOLCYSTITE AIGUE pyocholcyste abcs,


pritonite
3. Obstruction incomplte cholcystite chronique

COLIQUE HEPATIQUE = DOULEUR BILIAIRE++++


Caractristiques de la douleur
Dbut brutal+++,
creux pigastrique/HCD,
Intensit : douleur violente, avec renforcement paroxystique
inhibant linspiration profonde (signe du Murphy)
Irradiations de la douleur antropostrieure, transfixiante vers la
base du thorax puis ascendante vers la pointe de l'omoplate
(douleur en bretelle)
Type : torsion, broiement,
parfois dclenche par la prise de certains aliments : graisses,
ufs, chocolat
Dure : quelques heures (mais moins de 6 heures), spontanment
rgressive
Signes accompagnateurs : nauses, vomissements
PAS DE FIVRE, PAS DICTRE

Examen clinique
Pendant la douleur ou son dcours, lexamen clinique peut tre
ngatif.
Le plus souvent, il met en vidence une douleur la palpation de
l'hypocondre droit.
Le signe de Murphy est recherch sur le malade en dcubitus
dorsal.
L'examinateur ralise une palpation profonde et appuye de
l'hypocondre droit pendant que le malade respire profondment. Si
l'inspiration est bloque par la survenue d'une douleur, le signe est
positif.
Parfois, il est retrouv une grosse vsicule indolore correspondant
un hydrocholcyste secondaire l'enclavement d'un calcul dans le
collet de la vsicule ou dans le canal cystique
PAS DE DFENSE, PAS DE CONTRACTURE

BIOLOGIE

Normale +++
Cytolyse et cholestase en cas de migration lithiasique

ASP :

limine une urgence chirurgicale


peut montrer un calcul radio-opaque

UN EXAMEN CL = ECHOGRAPHIE ABOMINALE :

Calculs intra-vsiculaires: images


hyperchognes, mobiles
Cnes dombres postrieures
Plus ou moins enclavs dans le collet

SIGNES NEGATIFS de lchographie :

Epaisseur paroi < 4mm


Diamtre de la voie biliaire principale < 7mm
Voies biliaires intra-hpatiques non dilates

BILAN PROPRATOIRE
Adapt lge et aux co-morbidits si chirurgie prvue.
Un traitement tiologique = cholcystectomie sous coelioscopie +
exploration de la VBP (cholangiographie peropratoire ou choendoscopique pr-opratoire) = chirurgie froid
Traitement symptomatique de la colique hpatique par antalgique et
antispasmodique

Coliques hpatique rptition cholcystectomie

Lithiase vsiculaire dcouverte fortuitement pas de


traitement chirurgical

CHOLECYSTITE AIGUE
Inflammation puis infection de la vsicule due lenclavement dun
calcul dans le canal cystique

TERRAIN :

Facteurs de risque de la lithiase vsiculaire


Calculs vsiculaires connus

CLINIQUE
CARACTRISTIQUES DE LA DOULEUR
Douleur biliaire prolonge +++ (>6h),

Dbut brutal
Douleur spontane et la palpation, augmentant linspiration
profonde qui est inhibe (manuvre de MURPHY positive)
Voire Dfense HCD ++ la palpation
Signes accompagnateurs: Nauses-vomissements
Fivre : 38-39 C
Pas dictre sauf si lithiase de la voie biliaire principale associe

PARACLINIQUE
ASP : pour liminer une urgence chirurgicale
ECHOGRAPHIE ABDOMINALE : en urgence confirme le diagnostic :
Douleurs au passage de la sonde (Murphy chographique) +++
Calcul avec cne dombre postrieure, plus ou moins enclav dans
le collet
paississement (voire ddoublement) de la paroi > 3mm
Diamtre de la VBP normal +++ (< 7 mm)
Sludge vsiculaire

BILAN DEXAMENS COMPLMENTAIRES


BIOLOGIE :
Un syndrome inflammatoire biologique (NFS, VS, CRP)
Hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles
Bilan hpatique et lipase normaux

BILAN PROPRATOIRE

Hmocultures si fivre > 38,5 C ou frissons


ECG
Tlthorax

DIAGNOSTICS DIFFRENTIELS:
Chirurgicaux:
1.
2.
3.
4.

Appendicite aigue sous hpatique


Ulcre gastroduodnal perfor
Angiocholite
Carcinome vsiculaire

Mdicaux:
5. Ulcre gastroduodnal
6. Pancratite aigue
7. Prihpatite, hpatite aigue
8. Infarctus du myocarde
9. Pneumopathie aigue droite, pleursie droite
10.Pylonphrite aigue

5- COMPLICATIONS LOCO-RGIONALES
1.
2.
3.
4.

Cholcystite suppure et gangrneuse


Pritonite biliaire (perforation vsiculaire)
Abcs pri-vsiculaire ou sous-hpatique ou sous phrnique
Fistule cholcysto-digestive (vsicule dans le duodnum
(lilus biliaire)
ou dans le clon
5. Fistule cholcysto-choldocienne (perforation risque de
migration du calcul dans la VBP)
6. Syndrome de Mirizzi (obstruction de la VBP par un calcul
enclav dans le canal cystique ou par ldme de la vsicule
biliaire)
7. Risque dvolution vers un sepsis

UN TRAITEMENT EN URGENCE
Initialement mdical:
antibiothrapie probabiliste (aprs les hmocultures)
dirige
contre les BGN et les anarobies
arrt de lalimentation
antispasmodiques, antalgiques,
rquilibration hydro-lectrolytique
Puis chirurgical:
cholcystectomie en urgence < 24h
exploration de la VBP (cholangiographie peropratoire
ou
cho-endoscopique pr-opratoire),
envoi de la pice en anatomopathologie
A part:
La cholcystite chronique: aspect de vsicule sclro-atrophique
(rsultat de pousses successives ).
Echo: vsicule de petite taille rtracte sur calculs.

Risque de cancer
vsiculaire.

CONCLUSION

La cholcystite aigue est une urgence mdico-chirurgicale relevant


dun traitement mdical de prparation (antalgiques et
antibiotiques) suivi dun traitement chirurgical dans les 48 heures
afin de diminuer la morbidit.

La cholcystectomie se fait par coeliochirurgie ou laparotomie.

MERCI