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Dr FOUEDJIO Jeanne

Pr MBOUDOU E. T.
Objectifs
Citer les différentes entités d’infection urinaire en
grossesse;
Citer 3 mécanismes physiopathologiques;
Expliquer la démarche diagnostique;
Maîtriser la prise en charge.
Plan
Introduction
•1) Epidémiologie
•2) Physiopathologie
•3) Diagnostic
•4) Traitement
•5) Complications
Conclusion
Introduction

 Il existe en grossesse 3 entités : la bactériurie


asymptomatique, la cystite et la pyélonéphrite aigüe
(PNA).
La PNA: inflammation des voies urinaires hautes et le
parenchyme rénal. C’est la forme la moins fréquente
mais la plus redoutable des infections urinaires car
responsable des complications maternofoetales en
absence de traitement approprié.
Épidemiologie
L’infection urinaire est l’une des plus fréquentes
complications de la grossesse (5-10%).
 La PNA concerne 1.5 à 5 % de grossesse
20-40% des bactériuries asymptomatiques non
traitées vont évoluer vers la PNA
80% des PNA ont eu une bactériurie asymtomatique
Physiopathologie
Les facteurs favorisent la prolifération microbienne au
niveau des voies urinaires au cours de la grossesse
sont hormonaux et mécaniques.
physiopathologie
Les uretères:
Dilatation des uretères:
 Commence dès la 6ème semaine, disparaît en 1 semaine à 2
mois après l’accouchement;
 Dilatation plus importante à droite (9 pyélonéphrites sur 10

sont localisées à droite):


 Dextro-rotation de l’utérus;

 Protection de l’uretère gauche par le sigmoïde;

 Compression de l’uretère par la veine ovarienne droite très


dilatée qui le croise avant d’aller à la veine cave (à gauche , la
veine ovarienne est parallèle jusqu’à la veine rénale).
physiopathologie
La vessie:
Augmentation du reflux vésico-urétéral.
Stase vésicale (relaxation hormonale) aggravée en post-
partum. Elle persiste jusqu’à 12 semaines post-partum
chez 50% des patientes.
Modifications de la composition de l’urine:
favorise la pullulation microbienne
Présence de glucose, d’acides aminés par augmentation
filtration glomérulaire
Physiopathologie
Facteurs non gravidiques:
Bas niveau socio-économique,
L’infection génitale basse,
 la brièveté de l’urètre féminin,
 ATCD d’infection urinaire en dehors de la grossesse,
Conditions médicales: diabète, drépanocytose,
immunodépression, anémie.
Anomalies urologiques : les lithiases urinaires et
malformations pyélocalicielles
Physiopathologie
La PNA survient principalement à cause d’une
infection ascendante d’origine périnéo-vaginale qui
colonise ensuite les voies urinaires, ainsi 20-40 des
bactériuries asymptomatiques non traitées vont
évoluer vers la PNA. Rarement une infection par voie
descendante (hématogène ou lymphatique) est
possible, avec contamination à partir de l’intestin.
Les germes en cause
 Escherischia Coli (45-80%),
 Protéus (5%),
 Klebessiella (4%),
 Staphylocoque,
 Streptocoque (5-10%)
 et Enterocoques (5%).
Diagnostic
Bactériurie asymptomatique
Cystite:
Inflammation de la paroi vésicale;
Souvent sans bactériurie asymptomatique préalable;
Symptômes: brulures mictionnelles, mictions
impérieuses, pollakiurie (> 6 mictions diurnes et 3
mictions nocturnes), pyurie, hématurie terminale.
Signes: absence de fièvre sensibilité à la palpation
vésicale.
Diagnostic
PNA: Le diagnostic en grossesse est possible à tous les
stades mais se fera surtout à partir du 2e trimestre .
Sur le plan clinique, la symptomatologie typique est
localisée du côté droit du malade, à cause de la
dextrorotation de l’utérus.
 La PNA évolue en 2 phases : une phase de début
(pré-suppurative) et une phase d’état (de
suppuration) .
Physiopathologie
La phase de début est caractérisée par l’absence de
signes urinaires. On note surtout la présence d’une
fièvre aux alentours de 39°c qui peut être permanente
sur 2-3jours (bactériémie) ou vespérale, associées à
des symptômes non spécifiques : frissons, céphalées,
insomnie, signes digestifs (alternance diarrhée et
constipation)…
Diagnostic

La phase d’état se caractérise par une diminution


relative de la fièvre, mais surtout par l’apparition de
signes fonctionnels urinaires orientant vers une
inflammation vésicale (dysurie, pollakiurie, brûlures
mictionnelles) et vers une inflammation pyélo-
urétérale (douleur lombaire permanente surtout à
droite suivant parfois le trajet urétral vers la région
iliaque droite).
Diagnostic
L’examen physique retrouve la douleur au niveau de
l’angle costo-musculaire et costo-lombaire (point
pyélique ou Murphy Kidney punch).
Diagnostic
La suspicion clinique sera basée sur le trépied : Fièvre
+ douleur lombaire + troubles mictionnelles.
Quelques formes cliniques peuvent se manifester par
une symptomatologie gauche ou bilatérale, par la
présence d’une hématurie, ou par un tableau clinique
à prédominance digestive
Diagnostic
Diagnostics différentiels: un paludisme, une typhoïde,
une appendicite, une lithiase rénale, une amnionite…
Diagnostic
Bilan biologique: Le diagnostic biologique nécessite la
mise en évidence dans les urines, le plus souvent
trouble, de leucocytes (leucocyturie) et de germes
(bactériurie).
Deux approches sont possibles : un examen à la
bandelette urinaire ou la réalisation d’un examen
cytobactériologique des urines (ECBU)
Diagnostic
• Le test à la bandelette urinaire est un examen simple de dépistage,
rapide avec lecture immédiate, douée d’une bonne sensibilité (environ
90%), mais de faible spécificité.
• Il se fera par recueil du 2e jet d’urine, sans toilette préalable et dans
un récipient propre.
• Il se base sur les propriétés des germes urinaires à transformer les
nitrates en nitrites ;
• et révèle les leucocytes par la coloration à la leucocyte-estérase.
• Il sera utilisé dans les régions au faible plateau technique ou comme
moyen de dépistage avant d’autres tests plus spécifiques.
Diagnostic
L’ ECBU est le gold standard du diagnostic biologique
de PNA.
Il nécessite un temps de latence de 4 heures après la
précédente miction, avec recueil ensuite du 2e jet
d’urine dans un récipient propre ou stérile, après
toilette périnéale soigneuse (sans antiseptique).
Diagnostic
• Le prélèvement devra être immédiatement acheminé au
laboratoire car ne pouvant être conservé plus de 2 heures à
la température ambiante (pendant 24heures à +4°c avec
risque de dénaturation des leucocytes). Il permet à
l’examen cytologique la recherche d’hématies et de
leucocytes, et à l’examen bactériologique permet la
réalisation d’une coloration de Gram, une numération
bactérienne avec identification des souches bactérienne,
un antibiogramme…
Diagnostic
Au terme de cet examen et suivant les critères de Kass on
classera leucocyturie et bactériurie:
 La leucocyturie significative : leucocytes > 104/ml.
 La bactériurie significative : germes > 105UFC/ml,
 La bactériurie intermédiaire : germes entre 104-105
UFC/ml,
 La bactériurie non significative : germes <104 UFC/ml.
Diagnostic

• Interprétation des résultats:


 Leucocyturie avec Bactériurie = Pyélonéphrite
certaine
 Leucocyturie sans Bactériurie = Infection décapitée,
prélèvement antiseptique, Chlamydia et Uréaplasma,
Tuberculose, vaginite, lithiase rénale…
 Bactériurie sans Leucocyturie = Contamination, abcès
péri-rénal…
Diagnostic
• D’autres tests peuvent être utilisés pour évaluer le
retentissement de l’affection:
 Une NFS : qui pourra montrer une hyperleucocytose à
neutrophile ou une anémie inflammatoire.
 Des hémocultures : réalisée en cas de fièvre élevée, positives
dans 5-30% des cas, elles sont utiles pour l’identification du
germe mais sans réel impact thérapeutique.
 Echographie rénale : hydronéphrose, lithiase urinaire ou d’un
abcès.
 Autres : urée, créatinine, ionogramme, CRP, VS…
Évolution et Complications
• Sous traitement bien conduit, la guérison est courante,
• L’absence de traitement peut conduire à une évolution
chronique avec alternance de phases de rétention purulente
caractérisées par un état fébrile avec urines claires, et de phases
de débâcles avec diminution de la température et polyurie
trouble.
• Les récidives peuvent être fréquentes (5-20%) au cours de la
même grossesse, en postpartum, lors de grossesses ultérieures
ou même en l’absence d’état gravidique
Évolution et complications
Les complications maternelles:
 anémie (23%),
 septicémie (17%), un
 choc septique,
 pyonéphrose,
 insuffisance rénale (2%)
 insuffisance pulmonaire (7%) .
Évolution et complications
Les complications fœtales:
 avortement
 accouchement prématuré (15-20%),
 RPM,
 hypotrophie fœtale
 MFIU.
Traitement
Le traitement préventif de la PNA consiste à traiter
les patientes porteuses de bactériurie
asymptomatique car 20-40% d’entre elles évolueront
en pyélonéphrite au 3e trimestre de grossesse.
 Ceci nécessite la réalisation mensuelle d’un examen à
la bandelette urinaire et parfois aussi un ECBU en fin
de 1er trimestre.
Traitement
La prise en charge curative débute toujours en
hospitalisation avec repos au lit.
Elle nécessite une bonne hydratation orale ou
parentérale (3litres/jour) et la prise en charge d’une
éventuelle menace d’accouchement prématurée
(tocolyse, corticoïde, transfert in utero…).
 Un traitement par antalgique et antipyrétique est
nécessaire en cas de douleurs aiguës et
d’hyperthermie
Traitement
• La clé du traitement curatif est l’utilisation d’une
antibiothérapie, elle est initialement empirique puis
secondairement adaptée aux résultats de
l’antibiogramme.
• On choisira les ATB tolérés en grossesse, à bonne
diffusion urinaire et actifs sur les germes les plus
fréquents. Le traitement est débuté par voie
parentérale, dont l’efficacité est jugée sur la survenue
d’un état apyrétique.
Traitement
La décision de changer de régime d’antibiotique est
basée sur l’absence de régression thermique dans les
72 heures ou sur les résultats de l’antibiogramme .
Après 48 heures d’apyrexie, on peut alors envisager de
faire un relais oral.
La durée totalement de l’antibiothérapie sera de 15
jours.
Traitement
Plusieurs molécules d’ATB ont été évaluées avec
succès.
L’Ampicilline: utilisation limitée par l’existence de
germes urinaires résistant à son action (30-50%).
 L’Amoxicilline₊ acide clavulanique: Molécule de
choix.
Traitement
Les céphalosporines de 3e génération, utilisées par
voie injectables, sont également très efficaces.
 Les aminoglycosides malgré leur cytotoxicité fœtale,
peuvent être utilisés dans les cas exceptionnels de
résistance aux autres antibiotiques.
Traitement
La guérison est affirmée par la réalisation d’un ECBU
48 heures après l’arrêt des ATB, à renouveler après 2
semaines.
Un suivi régulier et mensuel à la bandelette urinaire
permettra de détecter les éventuelles récidives.
 En cas de récidive un nouvel antibiogramme est
effectué et la patiente est retraitée pour 15 jours par
un antibiotique efficace.
Conclusion
• La PNA demeure un problème fréquent en grossesse.
• E. coli demeure le germe le plus fréquemment en
cause.
• Le diagnostic se basera sur une forte suspicion
clinique et sera confirmé par la réalisation d’un ECBU.
• Toute MAP en contexte fébrile doit faire rechercher
une PNA..
Conclusion
Le pronostic obstétrical est aujourd’hui favorable sous
traitement malgré le risque élevé d’accouchement
prématuré.
 Le TTT de la PNA doit toujours être débuté en
hospitalisation et nécessite l’utilisation
d’antibiotiques empiriques puis adaptés au besoin.
Références
• R. Merger, J. Levy, J. Melchior. Infections urinaires : pyélo-
urétéro-cystites et pyélonéphrites. Précis d’obstétrique, Masson,
6e ed., 2008 : 438 – 443.
• OMS. Prise en charge des complications de la grossesse
• Cristiane G., Jeffrey G. Urinary tract infection. Currents
Diagnosis & treatment, 10th ed., 2007: 374 – 375.
• Sanchez-Ramos L, McAlpine KJ, Adair CD, Kaunitz AM,
Delke I, Briones DK. Pyelonephritis in pregnancy: once-a-day
ceftriaxone versus multiple doses of cefazolin. A randomized,
double-blind trial. Am J Obstet Gynecol, 1995; 172 (1 Pt 1): 129-
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