DYSPHAGIE

Dr BELGRAINET KARIM

Service d'ORL CHUO

I- GENERALITES DEFINITION

La dysphagie est une sensation anormale ressentie par le patient lors de l'ingestion d'aliments
solides et (ou) liquides. En cas de dysphagie haute, la plainte se situe au niveau du cou alors qu'elle
est rétrosternale en cas de dysphagie basse.

Cette gêne se manifeste par une sensation de blocage des aliments, parfois douloureuse
(odynophagie) isolée ou accompagnée de fausses routes trachéales ou nasales, d'une mastication
prolongée ou d'une obligation de déglutition répétée pour une même bouchée. Il y a aphagie lorsque
la déglutition est devenue impossible.

Les difficultés diagnostiques sont plus importantes quand la dysphagie est le révélateur d'une
pathologie que lorsque ce symptôme apparaît dans l'évolution d'une pathologie déjà connue.

La gravité clinique peut être majeure en cas de dénutrition grave ou de pneumopathies

d'inhalation alors que, dans d'autres circonstances, la plainte est uniquement fonctionnelle
entraînant un inconfort au quotidien.

Il- RAPPEL PHYSIO

La déglutition est un processus actif à la fois volontaire et réflexe permettant le transfert des
aliments de la bouche vers l'estomac tout en protégeant les voies respiratoires.

Elle est classiquement divisée en trois phases : orale, pharyngienne et oesophagienne

Ili- DIAGNOSTIC POSITIF

A") Interrogatoire 1.

Caractériser le symptôme

II précise le niveau de la gêne: dysphagie haute ou basse, mode d'installation brutal ou

progressif, mode d'évolution (aggravation continue progressive, initiale pour les solides et
progressive pour les liquides, paradoxale pour la salive et non pour l'alimentation solide).
2. Préciser s'il existe des antécédents
Ils permettent d'orienter le diagnostic étiologique en précisant l'existence d'une pathologie
néoplasique ORLou œsophagienne, ou d'une maladie neurologique.

3. Rechercher des signes associés

• Une pathologie obstructive ORL est évoquée en cas de dysphonie, otalgie, odynophagie, gêne
respiratoire, apparition d'une masse, d'une douleur, d'un hoquet).

• Une pathologie neurologique est évoquée en cas de maladresse linguale, ptôsis, fausses routes
nasales ou Trachéales avec toux à la déglutition, nasonnement.

4. Rechercher des facteurs de risques

On retiendra une intoxication alcoolo tabagique; un reflux gastro-oesophagien.

5. Rechercher des signes de gravites

II s'agit d'un amaigrissement important, d'un antécédent de pneumopathies d'inhalation.

B°) Examen clinique

1. Appréciation du retentissement de la dysohaaie sur l'état général

C'est le premier temps de l'examen car il permet de préciser la sévérité du trouble.

• La perte de poids et la présence d'un pli cutané caractérisent les dysphagies graves. À l'opposé,
l'absence d'amaigrissement traduit la mise en place spontanée de processus compensateurs.

• Des infections pulmonaires récidivantes orientent vers des fausses routes trachéales. La
pneumopathie d'inhalation est le plus souvent à droite. Elle peut aboutir au décès du patient.

2. Examen

• L'inspection
Comprend l'analyse de la statique de la tête et du cou, la recherche d'une amyotrophie
musculaire au niveau du sterno-cléido-mastoïdien et (ou) du trapèze, l'existence d'une cicatrice
cervicale, la présence d'une masse cervicale

• L'examen de la cavité buccale et de l'oropharynx,

Accessible à tout médecin, précise: la qualité de la fermeture labiale (bavages) ; l'état dentaire
et éventuellement la qualité de l'adaptation prothétique ; les mouvements de l'articulation temporo-
mandibulaire, de la langue, du voile du palais ; l'état de la muqueuse (trophicité, sécheresse, lésions
de surfaces) ; l'existence d'une masse ou d'une ulcération suspectes au niveau de la langue, du
plancher de la bouche, de la région amygdalienne ou du voile. La palpation de cette lésion note la
dureté et le saignement au contact, signes évocateurs de malignité.

• L'examen du cou,
Outre l'existence de cicatrice, doit rechercher la présence de masses développées aux dépens
des ganglions et (ou) de la glande thyroïde. La qualité de l'ascension laryngée est appréciée lors
d'une déglutition salivaire.

• L'examen ORL fait par un spécialiste

A l'aide de moyens optiques adaptés (fibroscopie, optiques grossissantes) recherche
l'existence d'une tumeur maligne de la cavité buccale ou de l'oropharynx ; évalue les praxies oro-
bucco-faciales (mouvements et sensibilité des lèvres, des joues, de la langue et base de langue) et
recherche des mouvements anormaux (tremblements, fasciculations) ; la dynamique du voile du
palais et de la paroi postérieure du pharynx ; l'état du larynx et de l'hypopharynx tant dans leur
morphologie (absence ou présence d'une masse) que dans leur dynamique (paralysie ou non d'une
corde vocale, fermeture ou ouverture d'un sinus piriforme) ; la voix (timbre et intensité) ;
l'importance d'une stase salivaire au niveau de la bouche, des vallécules ou des sinus piriformes ; le
bon fonctionnement des différents muscles innervés par les dernières paires crâniennes, la qualité du
réflexe nauséeux et du réflexe de toux ; la déglutition dans ses phases orale et pharyngée avec la
prise d'aliments solides, pâteux et liquides contrôlée par nasofibroscopie.

c°) Examens complémentaires :

La demande de ces examens est orientée par les données de l'interrogatoire et de l'examen
clinique.

1. Radiographies simples :
• Des parties molles du cou : recherche un corps étranger radio opaque, une déviation de
l'axe laryngotrachéal (gros goitre ou goitre plongeant), une image hydro-aérique d'un laryngo-pyocèle
ou, plus bas situé, un diverticule volumineux.

• Du thorax de face et de profil : recherche d'un élargissement du médiastin, d'un

déplacement trachéal, d'un gros hile ou d'une image de pneumopathie droite en particulier.

2. Transit pharyncio-oesophaciien :
Examen fondamental pour les dysphagies dont la cause n'est pas accessible à l'examen ORL, il fait
le diagnostic (Diverticule de Zenker) ou l'oriente précisément (sténoses, peptiques ou tumorales ;
compressions extrinsèques ; Spasmes étages ou limités ; anomalies anatomiques). Il objective des
fausses routes laryngées imposant l'arrêt de L'examen ou d'autres anomalies associées (hernie
hiatale). Cet examen précède habituellement le bilan endoscopique

3. Vidéo radioscopie :
C'est un examen radiologique, centré sur la cavité buccale et le cou. Il est couplé à l'ingestion
d'un produit baryte liquide, pâteux puis solide.

C'est l'examen de référence pour étudier les dysphagies hautes. Il est prescrit lorsqu'on
suspecte un trouble de la déglutition oropharyngée sans pouvoir le mettre en évidence par l'examen
clinique ou la fibroscopie. Il détermine le mécanisme de la dysphagie et oriente la rééducation par
l'étude des manoeuvres posturales (rotations et flexions cervicales).

4. Tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique nucléaire :

Elles ne seront demandées qu'en fonction du contexte clinique.

5. Manométries :
Une sonde souple introduite par voie nasale, munie de capteurs, enregistre les variations de
pression au niveau du pharynx, du sphincter supérieur de ('œsophage (SSO) et de l'oesophage. Un
analyseur transforme les variations de pression en un signal électrique. Ces mesures sont effectuées
pour explorer les dysphagies d'origine neurologique, associées à une maladie systémique ou à une
pathologie motrice de l'oesophage.

Le principal inconvénient de cette technique est l'imprécision de mesure des pressions au

niveau du sphincter supérieur de l'oesophage. Il est parfois intéressant de coupler la manométrie à la
vidéo radioscopie.

6. Fibroscopie oesocscistrigue
Premier examen complémentaire à réaliser en cas de dysphagie basse, la fibroscopie
oesogastrique permet de situer avec précision la hauteur d'une sténose, son importance,
franchissable ou non, sa nature en permettant la réalisation de biopsies. Cet examen peut être
couplé à une écho endoscopie, examen particulièrement intéressant pour le bilan d'extension
pariétale et ganglionnaire médiastinale des cancers de l'oesophage.

7. Pan endoscopie
Examen obligatoire en cas de dysphagie liée à un cancer des voies aérodigestives supérieures
ou de l'oesophage car les différentes endoscopies - laryngoscopie directe, pharyngoscopie directe,
trachéobronchoscopie et oeophagoscopie aux tubes rigides - permettent un bilan complet du
carrefour aérodigestif, de l'axe digestif pharyngo-oesophagien et de l'axe aérien laryngo-trachéo-
bronchique. Ce bilan est obligatoire compte tenu du risque élevé de doubles localisations
cancéreuses simultanées.

IV- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Au terme de ce bilan clinique et paraclinique, le diagnostic s'oriente vers l'existence d'un
dysfonctionnement qui peut être de type organique ou fonctionnel. Sans aucune anomalie objectivée,
le diagnostic de paresthésie pharyngé est évoqué. La paresthésie pharyngée est une sensation de
corps étranger du pharynx décrite le plus souvent comme une impression de « boule
dans la gorge » lors de la déglutition salivaire. Elle est paradoxalement soulagée par la prise
d'aliments et ne s'accompagne d'aucun amaigrissement. C'est une plainte extrêmement fréquente
sans substratum anatomique où la somatisation d'une anxiété (cancérophobie) est souvent
rencontrée.

La recherche d'un reflux gastro-oesophagien est conduite en fonction de la symptomatologie

clinique.

V- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
La symptomatologie d'un malade atteint de dysphagie peut s'exprimer de façon différente selon
que la cause est organique ou dysfonctionnelle. Avant d'envisager les différentes causes, il nous a
semblé important de préciser comment l'analyse de la symptomatologie peut aider à la recherche de
la cause.

' Analyse de la symptomatoloçiie

1. Blocage des aliments

•a) Causes organiques : si ce blocage évolue de façon progressive et s'aggrave régulièrement,
il oriente vers une lésion tumorale. En cas de blocage aigu, il faut penser à une cause infectieuse ou
à un corps étranger.

•b) Causes fonctionnelles : le plus souvent les blocages dysfonctionnels sont liés à une
atteinte neuromusculaire entraînant au niveau du pharynx une diminution de la force de propulsion
de la base de langue, des muscles constricteurs, une mauvaise ascension laryngée responsable
d'une difficulté à l'ouverture du sphincter supérieur de l'oesophage et de stases salivaires sus-
jacentes à l'origine de fausses routes trachéales.

2.Fausses routes
•à) Les fausses routes nasales (encore appelées régurgitations) sont liées à un défaut de
fermeture du voile lors de la phase orale et entraînent la pénétration des aliments dans le
rhinopharynx et parfois jusque dans les fosses nasales. Elles sont souvent associées à des fausses
routes trachéales secondaires par vidange tardive du contenu du rhinopharynx dans le pharynx sous-
jacent après la déglutition, alors que les mécanismes de protection des voies respiratoires sont levés.

•b) Les fausses routes trachéales (encore dénommées inhalations) correspondent au

passage-dés aliments sous le plan glottique. Plusieurs mécanismes sont possibles : avant la
déglutition par mauvais contrôle du bolus dans la cavité buccale lors de la phase préparatoire et cela
est particulièrement vrai pour les aliments liquides ; pendant la déglutition par défaut de fermeture du
larynx ou par trouble de la coordination des différents temps de la déglutition ; après la déglutition
par défaut d'ouverture du sphincter supérieur de l'oesophage responsable d'une accumulation
alimentaire ou salivaire et pénétration laryngée lors de la reprise inspiratoire (ou par vidange du
contenu du rhinopharynx lors de fausses routes nasales comme précédemment décrit).

3. Déglutition répétée
Mécanisme mis en place spontanément par le patient : il traduit un défaut de propulsion de la
base de langue avec mauvaise vidange valléculaire et doit faire rechercher un trouble
neuromusculaire.

• La mastication prolongée dont l'origine est double : centrale, le temps masticatoire est
allongé en cas de trouble de l'initiation du mouvement ; périphérique, il s'agit soit d'un trouble
praxique oro bucco-facial, soit d'un mécanisme compensateur mis en place par le patient pour
atténuer une dysphagie aux solides en relation avec une obstruction sous-jacente.

• La dysphagie douloureuse (odynophagie) est peu caractéristique dans le cadre d'un

syndrome infectieux.

Par contre, elle prend toute sa valeur chez un sujet éthylo-tabagique et doit faire rechercher
l'existence

D'un cancer ulcéré.

A°) Causes obstructives

1. Causes tumorales
Ce sont les premières à éliminer, qu'elles soient situées au niveau des voies aérodigestives
supérieures ou de l'oesophage. Les examens endoscopiques sont la clef du diagnostic en visualisant
la tumeur et en permettant la biopsie.

• Cancers des voies aérodigestives supérieures : ce diagnostic doit être soupçonné chez un
homme alcoolo tabagique qui se plaint de dysphagie haute, latéralisée, souvent douloureuse et
associée à une otalgie ipsilatérale, parfois à une dysphonie et à des crachats sanglants. La palpation
du cou retrouve fréquemment des adénopathies de siège sous digastrique, dures, parfois
douloureuses, bilatérales et fixées aux tissus avoisinants. L'examen met en évidence une lésion le
plus souvent ulcéro-bourgeonnante ou infiltrante venant envahir les régions voisines. Il s'agit
habituellement d'un cancer de l'oropharynx (région amygdalienne, base de langue) ou de
l'hypopharynx (sinus piriforme). La biopsie de la lésion est faite sous endoscopie, après bilan
tomodensitométrique de l'axe viscéral et du cou pour préciser l'extension locale et régionale et
classer la lésion en stades TNM. Par ailleurs, il est obligatoire, dans ce type de cancer, de coupler à
__ l'endoscopie lésionnelle une panendoscopie afin de rechercher une deuxième localisation.
• Cancer de l'oesophage : il s'agit souvent d'un homme autour de la cinquantaine, alcoolo
tabagique, porteur d'une dysphagie basse, d'aggravation progressive et responsable d'un
amaigrissement très important.

L'endoscopie complétée par une écho endoscopie et un examen tomodensitométrique du médiastin

confirment le diagnostic et font le bilan d'extension et d'opérabilité. La recherche d'une deuxième
localisation est, là aussi, indispensable avant toute décision thérapeutique. Les tumeurs bénignes de
l'oesophage sont rares, le contexte clinique est différent. Il faut y penser en cas d'intégrité de la
muqueuse de recouvrement car ces tumeurs ont un développement sous muqueux (léiomyomes,
angio-fibro-lipomes, etc.).

2. Diverticule de Zenker
C'est une hernie de la muqueuse postérieure de la bouche de l'oesophage, au niveau d'une
zone de faiblesse musculaire juste au-dessus du sphincter supérieur de l'oesophage, consécutive à
un défaut de relaxation de celui-ci et à l'hyperpression pharyngée. Cette poche muqueuse, souvent
méconnue au début de son évolution, grossit et comprime l'oesophage sous-jacent aggravant la
dysphagie initiale liée à l'achalasie du sphincter supérieur de l'oesophage.

Le pic de fréquence de survenue, se situe autour de 60 ans. Le diagnostic est évoqué devant 2
signes spécifiques : la régurgitation d'aliments non digérés à distance de leur ingestion, et l'émission
de bruits hydro-aérique lors de la palpation de la base du cou à gauche au contact de la trachée. Le
diagnostic est fait par l'opacification barytée qui précise la taille du diverticule et son degré de
compression de l'oesophage. Sa cure est chirurgicale, soit par voie endoscopique au laser, soit par
voie cervicale. Le risque de cancérisation est faible (1 %).

3. Sténoses non tumorales

• Les sténoses peptiques sont parfois le mode de révélation d'un reflux gastro-oesophagien
non traité. La symptomatologie est progressive dans un contexte d'oesophagite par reflux gastro
oesophagien. Le diagnostic est fait par le transit baryte qui montre une sténose régulière axiale en «
queue de radis » du tiers inférieur de l'oesophage. L'endoscopie confirme le diagnostic, apprécie son
degré de gravité par la biopsie et permet une première dilatation
 • Les sténoses caustiques constituent une complication évolutive grave de cette pathologie et
doivent êtres explorées par endoscopie et biopsie car il y a risque cancérisation secondaire. Siégeant
au fîweau de la bouche de {'oesaçhage ou sur /'oesopnage Cnoracrque, effes peuvenC se reVéter
par un blocage total lors de l'alimentation.

4. Corps étrangers
• Dysphagie haute : il s'agit d'une dysphagie aiguë, douloureuse, incomplète (arête de poisson
plantée dans l'amygdale ou la base de langue). L'examen ORL permet de voir le corps étranger et
d'en faire l'exérèse.

• Dysphagie basse : (bouche de l'oesophage) : la dysphagie est complète (aphagie) et

s'accompagne d'une hyper sialorrhée. L'extraction ne peut se faire que sous endoscopie. En cas de
blocage bas situé sur l'oesophage, il faut penser à un blocage sur sténose. L'interrogatoire précise la
nature du corps étranger et son heure d'ingestion. La radiographie des parties molles du cou et du
thorax prend toute son importance en cas de corps étranger radio opaque. Elle met en évidence des
épanchements gazeux, signe de perforation muqueuse.

5. Sténoses organiques rares

• L'anneau de Schatzki : est une sténose circonférentielle du cardia par repli muqueux
annulaire de la muqueuse oesophagienne, se développant juste au-dessus d'une hernie hiatale par
glissement. Les anneaux serrés (< 12 mm) sont rares, mais peuvent êtres responsables d'une
dysphagie basse douloureuse et capricieuse.

• Le syndrome de Plummer-Vinson ou syndrome de Kelly Paterson, : s'observe chez des

femmes d'âge moyen. Il est provoqué par une bride circulaire, repli membraneux de la face
antérieure de l'oesophage, sous le muscle crico-pharyngien. Ce syndrome est parfois associé à une
carence en fer, avec anémie microcytaire et achalasie gastrique. L'endoscopie doit être prudente. La
rupture de la bride soulage la dysphagie.

Une surveillance prolongée s'impose. Un cancer de la bouche de l'oesophage peut survenir à

distance.

• La sclérodermie : induit des obstacles oesophagiens étages associés à une oesophagite.

6. Sténoses ou obstacles fonctionnels

• Le méga-oesophage ou achalasie du sphincter inférieur de l'oesophage (SIO)
également appelé

Cardiospasme correspond à une dilatation de l'oesophage secondaire à un défaut de relaxation

du sphincter inférieur de l'oesophage. La dysphagie est basse et peu importante. Un niveau liquide
est parfois visible sur la radiographie simple du thorax. Le transit baryte retrouve une volumineuse
dilatation oesophagienne au-dessus d'une sténose bas située, mise en évidence sur un examen
tomodensitométrique
• L'achalasie du sphincter supérieur de l'oesophage : est beaucoup plus rare et touche
essentiellement les personnes âgées. Elle peut être à l'origine d'un diverticule

• La maladie des spasmes étages de l'oesophage : provoque une dysphagie basse,

douloureuse et capricieuse.

Elle peut simuler une crise d'angine de poitrine d'autant que la douleur est soulagée par les
dérivés nitrés. La manométrie démontre que la majorité des ondes de contraction sont anarchiques
et non propagées. Le diagnostic est fait sur le transit baryte qui montre l'aspect classique en « piles
d'assiettes ».

7. Compressions extrinsèques
Elles peuvent être d'origine ganglionnaire médiastinale (cancer pulmonaire, lymphome),
cardiovasculaires (anévrisme aortique, hypertrophie auriculaire, anomalie d'origine de l'artère sous-
clavière droite qui passe en rétro-oesophagien « dysphagia a lusoria »), thyroïdiennes (goitre
plongeant gauche, cancer indifférencié souvent, alors associé à des troubles respiratoires et à une
paralysie récurrentielle gauche) ou rachidienne (ostéophytose, volumineuse, chordome).

S°) Gai/ses neurologicmes

Le diagnostic est d'autant plus difficile à faire que la dysphagie est révélatrice de la pathologie. 1.

Maladies dégénératives

• La sclérose latérale amyotrophique : pathologie du premier motoneurone au pronostic

redoutable, débute dans 20 % des cas par une atteinte bulbaire responsable d'un syndrome labio-
glosso-pharyngo-laryngé. Les troubles de la déglutition avec fausses routes nasales par atteinte
vélaire, les troubles de l'élocution, et les troubles respiratoires révèlent la maladie sur le plan clinique.
L'examen clinique est évocateur quand il met en évidence des fasciculations de la langue sans
atteinte sensitive associée et avec exacerbation du réflexe nauséeux. Il faut rechercher une
amyotrophie des interosseux digitaux et demander un électromyogramme.

• Dans la sclérose en plaques : toutes les étapes de la déglutition peuvent être touchées de
façon plus ou moins réversible en fonction du stade de la maladie.

• Dans la maladie de Parkinson :, 50 % des patients ont des troubles de la déglutition.

L'initiation du mouvement est difficile, inadaptée et désynchronisée.

• Dons la poliomyélite antérieure aiguë : qui atteint les motoneurones bulbaires, les troubles
-de la déglutition sont inconstants et tardifs.
2. Atteintes inflammatoires : la poivradiculonévrite de Guillain et Barré
II s'agit d'une démyélinisation périphérique aiguë d'origine inflammatoire. Troubles de la
déglutition et troubles respiratoires mettent en jeu le pronostic vital. Lorsque la phase aiguë est
passée, la régression des signes se fait de façon spontanée dans un délai variable.
 3. Atteintes des nerfs crâniens
• Une lésion au niveau du tronc cérébral entraîne généralement une atteinte nucléaire
multiple. Il peut s'agir de lésions vasculaires de type hémorragique ou ischémique, d'une tumeur ou
d'une atteinte post traumatique. Les lésions neurologiques sont généralement multiples. Le plus
souvent sont associés un vertige et des troubles majeurs de la déglutition. L'exemple le plus typique
est le syndrome de Wallenberg.

• Les nerfs crâniens sont atteints dans leur trajet avant ou dans la traversée de la base du
crâne ; plusieurs nerfs sont souvent atteints simultanément et l'atteinte la plus fréquente est
constituée par le syndrome du trou déchiré postérieur (IX-X-XI) qui associe paralysie vélo pharyngée
et troubles sensitifs du carrefour aérodigestif. Les causes sont essentiellement tumorales, souvent
malignes et parfois secondaires (tumeurs vasculaires glomiques, nerveuses, du rocher ou du cavum,
adénopathies malignes cervicales haut situées, envahissement osseux métastatique). Le diagnostic
est porté par l'exploration de la base du crâne en TDM et (ou) en IRM.

Ce type de syndrome est également décrit après fracture de la base du crâne ou dans
l'évolution des malformations de la charnière cranio-vertébrale (syndrome d'Arnold- Chiari) qui
peuvent se révéler par des troubles de la déglutition. Souvent, l'atteinte neurologique est polymorphe
(syndrome associé), mais le trouble de la déglutition peut être isolé et inaugural (atteinte des IXe et
Xe paires crâniennes). Seule l'imagerie par résonance magnétique apporte la preuve diagnostique

• les lésions nerveuses extra crâniennes/atteintes nerveuses périphériques donnent des

paralysies flasques et imposent de rechercher une compression de ce nerf tout le long de son trajet.
Ainsi l'atteinte unilatérale du nerf vague associe atteintes motrice et sensitive du pharyngo-larynx
homolatéral, responsable d'une dysphonie (hémi larynx en ouverture en laryngoscopie indirecte) et
d'une dysphagie avec fausses routes laryngées (stase salivaire dans le sinus piriforme en
pharyngoscopie indirecte). La paralysie du voile par atteinte des IXe et Xe paires crâniennes se
diagnostique cliniquement. La voix est nasonnée et le malade est dysphagique avec fausses routes
nasales et trachéales ; à l'examen de la cavité buccale, le voile est asymétrique et ne se contracte
que du côté sain, de même que la paroi postérieure du pharynx (signe du rideau).

La cause principale est constituée par les adénopathies malignes de la partie haute du cou parfois
révélatrices d'un cancer des voies aérodigestives supérieures.

4. Atteintes neuromusculaires
• les dystonies sont des contractions musculaires soutenues et involontaires. Dans les formes
focales oro mandibulaires, les troubles de la voix et de la déglutition sont au premier plan.

• La myasthénie est une pathologie auto-immune induisant des troubles musculaires

prédominant au niveau oculaire (ptôsis, diplopie), facial (diminution des mimiques) et pharyngo-
laryngé (troubles de la voix et de la déglutition). Absents au repos, les symptômes apparaissent à
l'effort. La présence d'anticorps anticholinestérasiques sanguins et l'électromyographie (diminution de
l'amplitude des potentiels musculaires par stimulation répétée) font le diagnostic. Le thymus, organe
lymphoïde secondaire, peut être à l'origine de cette pathologie. Hypertrophié, il sécrète des anticorps.
Le scanner, sur les coupes thoraciques hautes, visualise l'hypertrophie de cet organe.

• les myopathies (héréditaires) et les polymyosites (acquises) touchent principalement le

temps pharyngien et le temps oesophagien de la déglutition.
 C°) Causes infectieuses
1. Oropharynx
• L'angine : est la cause la plus fréquente des dysphagies douloureuses et son diagnostic est
des plus simples. En cas de dysphagie totale (aphagie), l'hospitalisation est indiquée pour mettre en
place une antibiothérapie et une réhydratation par voie intraveineuse.

• Le phlegmon périamygdalien : est une infection qui s'étend à partir du parenchyme

amygdalien au travers de la « capsule » vers l'espace périamygdalien. Une odynophagie fébrile,
d'aggravation rapide, survenant quelques jours après une amygdalite associée à une otalgie, un
trismus, une voix couverte, est très évocatrice. Le voile est très nettement asymétrique avec un
bombement important du pilier antérieur, la luette est oedémateuse et refoulée vers le côté sain. La
présence de pus lors de la ponction confirme le diagnostic et l'évacuation de celui-ci améliore très
rapidement la symptomatologie.

2. Larynx
• L'épiglottite : est une infection bactérienne aiguë de l'épiglotte touchant principalement
l'enfant avant 10 ans ; elle est d'installation brutale. La clinique est évocatrice ; l'enfant est bouche
ouverte, en position assise (le décubitus aggrave la gêne respiratoire). La déglutition est impossible
et l'enfant bave. La respiration est bruyante, il s'agit d'une dyspnée laryngée avec stridor. La voix est
couverte et la toux est claire. La fièvre est élevée à 39-40 °C et la palpation du cou retrouve des
adénopathies bilatérales et douloureuses. Il s'agit d'une urgence médicale dont le diagnostic est
clinique et impose l'hospitalisation.

• La pyolaryngocèle : est une surinfection d'une laryngocèle, c'est-à-dire une poche

muqueuse située dans le vestibule laryngé, développée aux dépens du diverticule de ZuckerkandI.
Le tableau clinique associe dyspnée laryngée, dysphagie haute douloureuse et fébrile, dysphonie
avec voix couverte et souvent tuméfaction cervicale haute parathyroïdienne. La laryngoscopie
indirecte met en évidence un oedème majeur du vestibule laryngé de façon unilatérale venant
obstruer la filière
respiratoire et imposer, dans certains cas, une trachéotomie en urgence car l'intubation est, comme dans
l'épiglottite, très difficile.

3. OEsophage
* L'oesophagite candidosique survient sur des sujets fragiles (immunodéprimés,
corticothérapies, antibiothérapie, lésion locale préexistante). Elle n'est symptomatique que dans 50 %
des cas. Lorsqu'elle se manifeste, c'est l'odynophagie qui domine le tableau. L'endoscopie permet le
prélèvement des exsudais blancs qui adhèrent à la muqueuse congestive. La culture met en
évidence le Candida albicans.

• L'oesophagite herpétique souvent « de novo » peut survenir dans les suites d'une maladie
générale ou d'un traitement immunosuppresseur. Brûlures et dysphagie prédominent. L'évolution est
spontanément favorable.

D°) Cas particuliers

 1. En fonction de l'âge
Nous avons volontairement éliminé de la question les troubles de la déglutition du nouveau-né
car ils surviennent dans des tableaux cliniques caractéristiques sur le plan clinique, et la dysphagie,
si elle constitue un facteur aggravant, ne constitue jamais un symptôme révélateur pouvant créer un
problème diagnostique.

• La dysphagie du sujet âgé : très fréquente, elle touche entre 20 et 50 % des sujets après 75
ans observés en milieu hospitalier. La presbyphagie est le terme utilisé pour qualifier les effets du
vieillissement sur la déglutition liés à la dégradation des différents mécanismes de la déglutition et
s'exprime par des fausses routes liquidiennes plus fréquentes, une lenteur de la mastication et des
efforts de déglutition répétés. Souvent infracliniques, ces troubles habituellement compensés
spontanément peuvent brutalement se décompenser à l'occasion d'une affection générale.
L'ostéophytose vertébrale peut provoquer une compression extrinsèque postérieure étagée du
pharynx et de l'oesophage et entraîner une gêne à la déglutition.

La myopathie du crico-pharyngien ou achalasie du sphincter supérieur de l'oesophage est

beaucoup plus rare. Il s'agit d'un blocage haut (dysphagie haute) avec fausses routes trachéales
secondaires par inhalation du contenu des sinus piriformes lors de la reprise inspiratoire. La
relaxation du sphincter supérieur oesophagien est faible et non synchrone du pharynx. Le muscle
crico-pharyngien se fibrose et seule la myotomie du crico-pharyngien permet l'amélioration de la
déglutition.

• La dysphagie de l'enfant peut être en rapport avec : les hypertrophies amygdaliennes

majeures avec dysphagie haute aux solides ; les causes infectieuses avec les angines et surtout
l'épiglottite ; les corps étrangers ; les tumeurs du tronc cérébral (rares) ; les troubles musculaires
avec les myopathies et la myasthénie (hypernasalité vespérale avec régurgitations nasales), les
atteintes multiples des infirmes moteur et cérébraux.
2. Dvsphagies induites
• Conséquence d'un accident vasculaire cérébral : il s'agit essentiellement des accidents
ischémiques ou hémorragiques du tronc cérébral (atteinte nucléaire) ou des hémisphères (atteinte
supra nucléaire). Le syndrome de Wallenberg est un accident vasculaire du tronc cérébral avec
atteintes nucléaires multiples. Les troubles de la déglutition sont majeurs au début, liés
principalement à une paralysie flasque et à des troubles de la sensibilité du pharyngo-larynx.

• les traumatismes crâniens : provoquent des troubles de la déglutition complexes où sont

souvent associés des troubles centraux [lésions corticales et (ou) pseudobulbaires] et des troubles
périphériques [lésions nucléaires et (ou) tronculaires]. La récupération ou l'adaptation dépend de la
cause et de la localisation de l'atteinte.

• Les maladies systémiques : peuvent entraîner une dysphagie : amylose, diabète,

hypothyroïdie, lupus érythémateux aigu disséminé, polyarthrite rhumatoïde, sarcoïdose,
sclérodermie, dermato polymyosites, syndrome de Gougerot-Sjôgren.

• La chirurgie carcinologique ORL : est mutilante tant sur le plan de la structure anatomique
du pharyngo-larynx que sur le plan neurologique (nerfs récurrents pour la motricité laryngée, nerf
laryngé supérieur pour la sensibilité laryngée et Xlle paire crânienne pour la motricité linguale). Les
chirurgies partielles ou subtotales du pharyngo-larynx conservant les fonctions phonatoire et
respiratoire sont toutes potentiellement dysphagiantes et impliquent une prise en charge rééducative.
 • La chirurgie de l'oesophage peut induire une dysphagie par sténose cicatricielle sur
une anastomose.

Toute dysphagie d'apparition précoce ou tardive après chirurgie pour cancer des voies
aérodigestives supérieures ou de l'oesophage, suivie ou non de radiothérapie, doit faire discuter
sténose cicatricielle, récidive tumorale ou deuxième localisation.

• Les interventions neurochirurgicales de la base du crâne postérieure ou des espaces

parapharyngés peuvent induire ou aggraver une dysphagie préexistante surtout si l'exérèse de la
lésion expose à des traumatismes des dernières paires crâniennes. Là encore, la récupération ou
l'adaptation dépend de la cause, de la localisation de l'atteinte et du nombre de paires crâniennes
atteintes.

• La radiothérapie du carrefour aérodigestif et du cou est dysphagiante initialement par les

lésions inflammatoires et ensuite par différents mécanismes dont le plus fréquent est l'absence de
salive pour l'irradiation du carrefour des voies aérodigestives supérieures. Cependant, il peut y avoir
d'autres mécanismes qui interviennent plus tardivement (neuropathie post-radique responsable
d'atteinte des dernières paires crâniennes - fibrose au niveau de la bouche de l'oesophage). Ce
risque réel mais rare ne doit pas faire oublier que la plus grande cause de dysphagie chez un patient
irradié pour cancer des voies aérodigestives supérieures est la récidive ou la survenue d'une
deuxième localisation.

Les oesophagites radiques, aiguës contemporaines de l'irradiation, cèdent à l'interruption du

traitement.

Chroniques, elles surviennent des mois après l'irradiation, sans relation directe avec une
éventuelle œsophagite aiguës, peuvent intéresser un oesophage sain (après irradiation de cancers
bronchiques au niveau thoracique, d'adénopathies malignes médiastinales) ou un œsophage
péritumoral après irradiation d'un carcinome de cet organe. Leur incidence paraît faible. Elles se
manifestent par une dysphagie. Elles sont souvent associées à des lésions radiques cutanées ou des
organes de voisinage. Le diagnostic est essentiellement endoscopique (sténose, ulcération) et
biopsique car l'élimination d'une récidive locale est parfois difficile.

VI- CONCLUSION

• La dysphagie est un symptôme complexe car pour un même dysfonctionnement

plusieurs maladies peuvent être évoquées et, a contrario, pour une même pathologie,
plusieurs mécanismes peuvent être intriqués, d'où une grande complexité dans la recherche
étiologique. On peut donc dire qu'il n'y a pas une dysphagie mais « des » dysphagies.

• Dans les causes obstructives, le cancer est la cause prédominante et le cancer de

l'œsophage ne doit pas faire méconnaître les cancers des voies aérodigestives supérieures
d'autant que le terrain est le même et les associations fréquentes.

• Le diagnostic en particulier dans les causes neurologiques nécessite souvent une

confrontation interdisciplinaire et la prise en charge thérapeutique en dehors du traitement
étiologique impose une collaboration entre équipes médicales de spécialités différentes -
ORL, neurologie, gastro-entérologie, chirurgie digestive - et équipes paramédicales,
orthophonistes et kinésithérapeutes.