Docteur Michael Amsellem 30/09/21

Le bilan diagnostic et la première consultation en ODF

Partie 1 : Première consultation en ODF

1ère consultation:
(il y a 3 cst) (code C, C1, C2, C3) (ce st les # étapes pour l'élaboration du dg)
• Questionnaire médical, entretien
• Examen clinique
• Hypothèses de diagnostic et de traitement
• Prescription des examens ou des bilans complémentaires (si pas d’appareil radiographique au
cabinet) (pano + cefalo)
ex compl: par exemple bilan paro
• Devis : par semestre
==> Faire TOUT ça et non juste ce q le patient demande
==>déplacer la racine avec son support!!!

Il y a 3 étages:
– étage osseux : orthopédie
– étage dento-alvéolaire: radiculo-paro
– étage dentaire: où on applique nos forces.

RQ: classe II bon pg chez l'enfant, mauvais pg chez l'adulte si besoin de chir

2ème consultation : codification T020 (facturation HL entre 50 et 300 euro)

T0= ttt orto = 2,15
T020= études des Rx
T020 = TO15 (réalisation modèles d'études) + T05
= 43 euros

• Réception ou réalisation des examens complémentaires: RX

(si on a les appareils au cbinet, c'est fait à la 1er cst)
• Réalisation des photographies
• Prise des empreintes pour réalisation des modèles d’études (en plâtre, taille américaine= avec
socle) // Empreinte Optique (modèles numérisés)

3ème consultation
• Exposé du diagnostic puis du plan de traitement
• Consentement Eclairé
• DEP : demande d’entente préalable (comme 1FS)
– >16ans avec un ttt chir (q 1 sem remboursé)
– < 16ans
SOIT: - j'envoie moi mm la DEP
- le patient l'envoie lui mm

ABSENCE de réponse (15jours ouvrés= 3 semaines)==>ACCEPTATION

RQ: sur la facturation et le remboursement:
Une première consultation chez un orthodontiste permet de déterminer la nécessité d’un traitement
et d’évaluer le bon moment pour ce traitement.
Le montant de cette consultation est de 23 € (cotation : CS) et est remboursée à 70 % par la sécurité
sociale (hors mutuelle) soit 16 ,10 €.

Avant tout traitement d’orthodontie votre praticien doit réaliser un diagnostic.Pour cela, il est
nécessaire d’effectuer des examens (empreintes, radiographies, photos, etc). Ces examens sont côtés
TO15 + 5. La prise en charge de votre Caisse d’Assurance Maladie est de 70% soit 30,10 € (hors
participation de votre mutuelle).

Si les radios sont effectuées au cabinet d’orthodontie, elles sont cotées en « lettre Z ». La prise en
charge de votre caisse d’assurance maladie est de 70% (hors participation de votre mutuelle). Les
radios peuvent aussi être effectuées chez un radiologue et, dans ce cas, leur montant vous sera
facturé par le radiologue.

Tous ces examens permettront au praticien d’effectuer un diagnostic précis et d’établir un plan de
traitement adapté, une durée probable pour obtenir un résultat satisfaisant, ainsi qu’un devis
correspondant à ce traitement

Le traitement lui-même est pris en charge par l’assurance maladie s’il est débuté avant le 16ème
anniversaire. Au-delà, aucune prise en charge n’est possible, sauf une seule exception : en cas de
traitement associant la chirurgie et l’orthodontie la limite de 16 ans peut être dépassée et un
semestre de traitement orthodontique est alors pris en charge par la caisse d’assurance maladie, ce
qui permet souvent une prise en charge par votre mutuelle complémentaire.

Chaque semestre est coté TO 90 et est remboursé 193.50 € (somme inchangé e depuis 1981 !) par
votre caisse d’assurance maladie, le reste à charge pouvant être remboursé partiellement ou
totalement par votre mutuelle ou votre assurance-complémentaire selon votre contrat.

Le remboursement peut se faire par période de 6 mois, ou de 3 mois cotés TO 45 (96,5€). Une
seule exception : le 1er semestre qui est remboursé par moitié au début du traitement et par moitié à
la fin du 6ème mois.

Une demande d’accord préalable (AP) pour une année (ou 6 mois selon les besoins) doit être
rédigée par votre praticien et envoyée par ses soins à votre caisse d’Assurance Maladie après avoir
reçu votre signature. Une nouvelle demande doit être renouvelée tous les ans. Dr Ansellem qd
<16ans

Chaque patient a droit à 6 semestres de traitement actif puis à 2 années de contention

(stabilisation des résultats du traitement). Les semestres de traitement actif peuvent être
consécutifs ou entrecoupés de périodes dites de « surveillance ».

Ces phases de surveillance sont cotées TO 5 (2 au maximum par semestre) et sont remboursées à
70 % soit 7,53€, ou 15,05 € par semestre (hors participation de votre mutuelle). Ces périodes de
surveillance sont souvent nécessaires après une première phase de traitement et afin d’attendre, par
exemple, la mise en place des dents permanentes.

La contention suit le traitement actif afin de stabiliser les résultats obtenus. La première année est
cotée TO 75 et est remboursée 161.25 € par votre caisse d’assurance maladie (toujours hors
participation de votre mutuelle pour le reste à charge). La deuxième année est cotée TO 50 et est
remboursée 107.50 € par votre caisse d’assurance maladie (toujours hors mutuelle).

Hormis la consultation et les actes de radiographie, les autres honoraires perçus par votre
orthodontiste sont libres et sont fixés avec tact et mesure.

Pour tous les actes dont le montant est supérieur au montant de la participation des caisses, un devis
doit être soumis préalablement à tout acte (bilan, semestre de traitement, contention et surveillance).

Les honoraires pour un semestre de traitement actif varient entre 600 et 1200 €.

1.1Identification d’une pathologie dentaire et/ou squelettique

ex: Classe II div 1

Dg étiologique
ex: béance = cause = squelette du patient/ position de la langue ???
2 types de béances:
– fonctionnelle: parafonction = pouce / dysfonction = déglutat° atypiq
– squelletique: PEC + cq : autoratation de la mandibule
Penser au frein qui bloque la langue en postion basse.

==>TOUJOURS étiologie ==> plan de ttt

Les dysmorphoses peuvent décompenser ou s'équilibrer

1.2L’établissement d’un pronostic

Prévision de l’évolution de la dysmorphose :
• en l’absence de traitement,
• avec le traitement.

Rq: Femme de 65 ans,

– classe II 11 mm==> ttt par élastique à son age==> non faut faire de la chir
– # 12 palatoversé==> peut ê ttt sans pbl
A son age, la chir ==> risq de déséquilibre ==> éviter ttt

1.3Définition des objectifs de traitement

• Squelettiques
• Alvéolo-Dentaires
• Esthétiques
• Fonctionnels
 1.4Établissement des choix thérapeutiques et du plan de traitement
• Définir l’ensemble des alternatives thérapeutiques ;
• Existe-t-il une alternative à privilégier ?
• Doit-on passer par un compromis ?

2.1 Entretien clinique

• Questionnaire médical
• Etat civil, adresse, téléphone …
• Date de naissance (et scolarité)
• Motif de la consultation : esthétique ? fonctionnel ?
• Antécédents familiaux, personnels… et thérapeutiques.

Au cours de la conversation, le praticien prend connaissance de l’aspect général de l’enfant, de

son attitude spontanée, pour avoir une première impression personnelle.

Rq: parents avec classe III, risq q enfant dvp aussi

Rq: dysjoncteur max en bouche, le patient l'active lui mm, si le patient l'active trop==> c'est notre
responsabilité !!

2.2 Examen du visage de face et profil

Ordre:
- examen EO:
– face
– profil
- examen IO:
– max
– mand
– T
– V
– AP
– fonctionel
- dg
- pg
- plan de ttt

A/ Typologie Faciale (associée à la muscu) :

dolico/ brachy/ mesiofaciale

Muscu forte==> face courte

Muscu faible ==>face longue

Face adénoïde: respi bucale, cernes aux yeux, nez étroit, orifices nasales pincées, paumettes
effacées, incompétence labiale, augmentat° étage inf, déviation du menton

Qd face courte: écrasement post avec recouvrement incisive 30%

mais comme muscu forte==> récidive position dentaire mm avec content° à cause du recouvrement
incis 50% ( content° casse), donc laisser recouvrement 30%
B/ Equilibre Facial : 3 étages de la face , visage équilibré qd les 3 étages ont la mm hauteur
 supérieur

moyen

inférieur

Symétrie Faciale Elle se définit par rapport au plan sagittal médian.

Parallélisme des lignes de références

Les trois lignes horizontales

de référence :
– ligne biophryaque
– ligne bipupillaire

– ligne bicommissurale
= plan d'occlusion (objectiver //)

Etage sous-nasal

Rq: les lèvres sont jointives au repos

Le sourire

Types de profil : très subjectif

L’orthodontiste peut agir sur la position du menton et du maxillaire supérieur par une action
squelettique. L’orthodontiste par le traitement peut aussi agir sur la position des lèvres qui sont
soutenues par les dents.

Contour frontal

Rq: On peut avoir un effet sur le front (classe III avec un masque Delaire avec augmentation du
sinus frontal)

Forme du nez
Orifices narinaires

Profil sous-nasal général

Angle naso-labial ==> 90-110° A conserver si satisfait sinon à améliorer

/!/ On ne doit abimer un angle naso labial qui est correcte sous aucun prétexte. Avec ces trois
patientes celle avec qui on a le plus a perdre sera celle du milieu. En effet il faut faire un
traitement sans toucher à l’angle naso-labial qui est correct. Alors qu’avec les 2 autres on ne
peut qu’améliorer le profil si on mène un beau traitement.
Morphologie labiale

Tonicité des lèvres:

– hypertonique: palato version (fine lèvre rentre les dents)
– hypotonique: vestibulo version (grosse lèvre laisse langue faire son potentiel centrifuge)

Torque: centre d'équilibre est au centre de la dent et ainsi la dent supporte forces des lèvre et de la
langue

Hypertonique???: passer doigt pour voir muscle et qd c'est difficile d'écarter les lèvres.

Relations labiales antéro-postérieures

==> ligne passant par la pointe du nez et le point le plus avancé du menton cutané,
le profil idéal situe :
• la lèvre inférieure à 2 mm en arrière de la
• la lèvre supérieure est située 4mm en arrière de cette ligne E (Esthétique).

Qd la lèvre sup est en retrait et la lèvre inf est sur la ligne==> pousser la mand en arrière
Qd lèvre sup touche la ligne et lèvre inf en arrière ==> classe II (rétrogénie surtout)

Sillon labio-mentonnier

Menton

2.3Examen Endobuccal
2.3.1 Formule dentaire = résume le contenu de chaque hémi-arcade

L’homme possède trois dentures successives : temporaire, mixte, permanente.

Des phases d’activité et d’inactivité vont se succéder :

• Phase d’établissement de la denture temporaire
• Phase de denture temporaire
• Phase d’établissement de la denture mixte
• Phase de denture mixte
• Phase d’établissement de la denture adulte jeune
• Phase de denture adulte jeune
• Phase d’établissement de la denture adulte complète
•Phase de denture adulte complète

**
2.3.2 Examen des arcades

Les 6 formes d’arcade selon Izard

Les 3 formes d’arcade selon Savostini et Asling

en U en UV ???? en V
en U arcade en lyre: en V

Nous étudierons également :

• L’état de santé des dents
• La symétrie de l’arcade

• La quantité d’espace disponible/nécessaire, l’encombrement : DDM

• Les principales dystopies (mauvaise position dentaire)

• Les agénésies, inclusions
agénésie 12 et 22

Rq: implant > 25 ans (bridge collé en attendant avec vis pour pas perdre os)
Rq: qd ouvre espace mais SANS dent ==> perte d'os (mettre vis)

• Les éléments surnuméraires 5 incisives

• La persistance anormale de dents de lait

Persistance de 61 en constitution de la denture adolescente

• Les diastèmes : faute de la langue??

• Examen parodontal
On évaluera :
– l’hygiène bucco-dentaire
– l’épaisseur du parodonte +++
– la présence de poches, de mobilités,…
– RG

• Les freins
Le frein peut tirer sur la G ==> perte d'atache ==> repositionner dans le couloir dentaire !!!
Frenectomie labial sup : APRES 11-12 ans car joue ds dvp du max)
Frénectomie lingual: possible dès nourrisson
• Courbes de compensations : courbe de Spee (sagital)
La courbe de Spee passe par le sommet des cuspides vestibulaires. Il existe une courbe de Spee
à droite et une à gauche.
Courbe sagittale à concavité supérieure issue du sommet de la cuspide de la canine mandibulaire et
qui suit la ligne des pointes des cuspides vestibulaires des PM et M mandibulaire, se prolonge en
arrière jusqu'au centre du condyle.
Courbe qui crée de l'espace (+ de place q sur une ligne)
==> esssaye de mettre à plat
• Courbes de compensations : courbe de Wilson (transversal)
On définit les courbes de WILSON comme l’ensemble des courbes reliant les cuspides
vestibulaire et linguale de deux dents homologues d’une même arcade.
Qd dent vestilubo versées = compensation d'un arcade étroite (compensation verticale)

2.3.4 Relations inter-arcades = OCCLUSION

Le sens transversal
1) Région incisive :
– Coïncidence des médianes entre elles ET AVEC
LE PLAN SAGITTAL MEDIAN ?
– Diagnostic différentiel encombrement / latérodéviation,
– Diagnostic différentiel latérodéviation / latérognathie.

Latérodéviation
et endoclusion

Latérognathie
et endoclusion

2)Région latérale :
 – Normo/Exo/Endoclusion,
– Endoalvéolie, Endognathie : orientation des procès
alvéolaires ;
– Si le patient est en classe II : manipulation en classe I

Syndrome de Brodie : congénital (M: iatrogéne?)

est une anomalie transversale de l'occlusion par exomaxillie, par endomandibulie ou par
l'association des deux. Souvent accompagnée d’une asymétrie faciale de sévérité variable.
Cette malocclusion peu fréquente est habituellement corrigée de manière orthopédique pure chez les
enfants.
Exodontie et supra-oclusion car il n'y a pas de contacts dentaires.

Le sens vertical
1) Région incisive :
– Degré de recouvrement
ou de béance,
– Diagnostic différentiel supraclusion
d’origine maxillaire / mandibulaire,
– Diagnostic différentiel béance
d’origine fonctionnelle/ génétique. Recouvrement normal = 20-33 %

4 schémas possibles:
– supraclusion d'origine maxillaire = sourire G
– supraclusion .............. mandibulaire = courbe de spee marquée
– supraclusion ............... mixte = sourire G + courbe de spee marquée
– supraclusion associée à des dents longues
Il existe 2 types de béances :
– fonctionnelle : dysfonction ( langue, se rééduque) , parafonction (pouce, se supprime)
==> dg: que dents antérieures (canine à canine)

– squelettique : lié au schéma de croissance

==> dg: comprend au moins une PM

2) Région latérale :
– Recouvrement ou béance
(déglutition, ankylose,
interposition linguale) ?

Rq: qd supraclusion lat = le + svt avec exoclusion

Le sens antéro-postérieur
• Classe d’Angle molaire
• Classe d’Angle canine
(ou assimilée…)
• Valeur du surplomb
• Les stades

• En cas de classe II, le mettre en classe I pour voir s'il y a un articulé croisé caché ==>
expandre le max avant d'avancer la mand avec carrière
• En cas de classe III, à voir avec les moulages car on ne peut pas reculer la mandibule en
bouche.

Examen Cinétique
• ATM : palper ATM
• ICM - RC
• Chemin de fermeture
• Ouverture maximale
• Prématurités, interférences
• Propulsion
• Diduction (latéralité) = Latérognatie ?
• TEST DE REPOSIONNEMENT EN CLASSE I (inversé d'articulé caché)
• En cas de classe II, le mettre en classe I pour voir s'il y a un articulé croisé caché ==>
expandre le max avent d'avancer la mand avec carrière)
• En cas de classe III, à voir avec les moulages car on ne peut pas reculer la mandibule en
bouche.

!!! Patient avec pbl d'ATM + élastiq classe II ==> risque pbl +grave!!
5 fonctions de la bouche: respiration – phonation – déglution – mastication - déglutition
(500.1200déglutit]/j)

Examen des fonctions, dysfonctions et parafonctions

Une fonction est un ensemble d’opérations concourant à un même résultat par un ou plusieurs
organes.
Une dysfonction est une fonction s’effectuant selon des modalités incorrectes, elle doit être
rééduquée.
Une parafonction est un comportement anarchique qui n’est pas finalisé et qui ne correspond pas à
une fonction, elle doit être supprimée.

Le système neuro-musculaire joue un rôle morphogénétique essentiel par les postures (générale,
céphalique, labiale, jugale et linguale), par les dysfonctions et les parafonctions. Il peut modifier le
développement harmonieux des arcades dentaires et des bases osseuses qui les supportent.

Les déséquilibres musculaires au repos génèrent des forces faibles mais d’une durée d’application
très longue => ils induisent donc une action morphogénétique importante.

Classiquement, deux écoles de pensée s’opposent : « changer la forme et la fonction s’adaptera » ou

« modifier la fonction et la forme s’adaptera ».

En réalité, la forme et fonction sont étroitement liées, elles exercent l’une sur l’autre une influence
réciproque.

L’orthodontiste doit reconnaître ces anomalies fonctionnelles afin de les éduquer (dysfonctions) ou
les supprimer (parafonctions). Ne pas en tenir compte conduit à l’échec thérapeutique ou la
récidive.

1) La dysfonction ventilatoire
Une insuffisance ventilatoire nasale impose une respiration buccale complémentaire.

Cette insuffisance ventilatoire nasale entraîne

- une réduction des dimensions transversales des fosses nasales
- et une diminution des stimuli de croissance exercés par le flux aérien et la musculature périnasale
sur les maxillaires => hypodéveloppement transversal du maxillaire.

Elle provoque :
- une inocclusion labiale qui diminue le contrôle exercé par la sangle musculaire antérieure sur le
développement vertical de la zone orale ;
- une posture basse de la langue qui ne stimule plus la croissance transversale des maxillaires ni le
développement de l’arcade dentaire maxillaire => discordance transversale des arcades qui induit
une latérodéviation mandibulaire
 2) La dysfonction masticatrice
Au cours de la mastication, les forces les plus importantes sont développées en intercuspidie
maximum et lors des déplacements latéraux.
Les stimulis générés par cette fonction ne sont pas symétriques car ils dépendent du côté où le bol
alimentaire est interposé.
La croissance harmonieuse du système masticateur nécessite une alternance du côté
mastiquant.Mastication unilatérale alternée
La mastication unilatérale dominante induira donc une croissance mandibulomaxillaire
asymétrique.

La mastication verticale bilatérale se fait seulement avec des mouvements d’ouverture et

fermeture et parfois un mécanisme de succion associé qui ne permet :
– ni une usure dentaire correcte ;
– ni des stimuli de croissance suffisants.

3) La dysfonction linguale
Déglutition normale du nouveau né : Interposition totale de la langue entre les crêtes alvéolaires.

Déglutition adulte :
– Appui de la pointe de la langue sur la papille rétroincisive ;
– Occlusion dentaire serrée par contraction des muscles élévateurs ;
– Occlusion labiale non forcée sans contraction muculaire.

Déglutition atypique : Persistance de la déglutition primaire au delà de 8-9 ans.

(processus pas assez dvp pr q la langue monte au palais ) ==>
insuff de croissance du max car suce son pouce==> creuse le palais qui ne
grandit pas

4) Parafonction : succion digitale

5) Parafonction : Aspiration labiale

Partie 2 : : Hérédité des dysmorphoses

La croissance crâniofaciale dépend de facteurs :
– génétiques
– environnementaux.

L’ossification des synchondroses de la base du crâne est d’abord sous contrôle génétique.
Les facteurs locaux et environnementaux n’influencent dans un deuxième temps que la forme et
la direction de cette ossification enchondrale.

Par contre : l’ossification membraneuse (sutures et périoste) est sous la dépendance presque
exclusive des facteurs locaux et environnementaux.

Les mutations des gènes du développement chez l’Homme sont responsables d’anomalies
crâniofaciales comme les fentes labiopalatines, les agénésies dentaires,...

La taille, le nombre, la morphologie, la position, l’éruption des dents est déterminée

héréditairement : DDM et DDD ont une forte composante héréditaire.
Mais également fonctionnelle… 5 incisives mandibulaires

Agénésies et dents incluses, défauts d’éruption et infraclusion molaires : forte composante

héréditaire.

Résorptions radiculaires : forte hérédité. Bien demander si deja TTT ortho avant (+ stripping)

Anomalies transversales : pas de consensus dans la littérature scientifique, mais composante

fonctionnelle certaine au maxillaire. +++

Anomalies verticales : forte composante héréditaire (Hyperdivergent ) sauf pour la béance

fonctionnelle.

Les anomalies sagittales sont sous influence familiale avec une prise en compte d’une étiologie
multifactorielle :
• Classe II division 1 : la mandibule est en arrière mais les facteurs environnementaux influent sur
sa position.
• Classe II division 2 : forte composante héréditaire, tendance à la rotation antérieure.
• Classe III : très forte composante héréditaire.