ECHECS EN PROTHESE FIXEE CONVENTIONNELLE

(1ere séance)
DR LOUBAB CHAMSEDDIN

ELIANA KHATTAR
La prothèse est une discipline qui est toujours en interaction (qui chevauche) avec
d’autre discipline comme endo et pro et d’autre types de restaurations et l’échec
de l’un peut mener à l’échec de l’autre
On va voir :
 Les causes des échecs et comment les prévenir
 Certaines conduites à tenir face à des échecs qui peuvent nous survenir
quand on a des prothèses à faire
C’est quoi l’échec ?
C’est un traitement qu’on a fait qui n’a pas duré comme on le prévoit cad qui n’a
pas duré longtemps en bouche ou bien il a été mal réalisé et qui a entrainé un échec
Peu d’études on évaluer le pronostic des prothèses de plus de 10 ans, c.à.d. quand
on parle d’une prothèse qui a duré 10 ans on peut dire que c’est un bon traitement.
Mais le risque d’échec augmente avec le temps (plus on va dans le temps  plus
l’échec progresse)
-Quand on parle d’un succès en prothèse, ça fait comprendre (rétablir) :
 L’esthétique (descellement, forme et couleur)
 La sante (parodontale comme récession, caries, endodontique et dentaire)
 La fonction (mastication, mobilité, occlusion, fracture)
Pour le patient : c’est l’esthétique PUIS la fonction PUIS la sante.
Pour le praticien : la santé ET la fonction ET l’esthétique qui sont d’importance
égale.

Les échecs peuvent être :

 1. Relatifs (une infection par exemple peut être a des degrés variables) ou
absolues
2. Une fracture (détachement complet d’une partie) ou fêlure ou descellement
3. L’esthétique peut être objectif ou subjectif c’est en fonction de la personne
qui évalue
4. Immédiatement après la pose de la prothèse ou durant la pose de la
prothèse ou bien retardée dans le temps (la présence du non échec dure
dans le temps)

Prévenir les échecs

Il faut savoir sélectionner les cas c.à.d. savoir établir un bon plan de traitement
et un traitement à chaque cas
- Exemple 1 : si une dent est complètement délabrée, non restaurable  on
doit prévoir que si on fait un traitement prothétique sur une dent qui est
sujette à la fracture que l’échec va survenir immédiatement.
- Exemple 2 : si on fait un faux moignon sur une dent ne présentant pas un
cerclage périphérique et qu’on n’a pas rétabli le cerclage périphérique  on
doit prévoir qu’il va y avoir une fracture et que la dent ou la prothèse ne va
pas durée.
- Exemple 3 : si on viole l’espace biologique durant le traitement ou due à une
présence de carie  on prévoit qu’il va y avoir un problème parodontal qui
va s’aggraver dans le temps a une lyse osseuse, mobilité, poche et aboutir à
une extraction.

Il faut savoir faire un bon diagnostic, un bon plan de traitement puis agir
convenablement à chaque étape de procédure clinique et laboratoire. Depuis la
préparation jusqu’au scellement chaque étape peut induire une erreur qui induit
un échec prothétique.
Si on fait convenablement notre prothèse, on a bien sélectionné et si le patient est
négligent dans son soin, il va créer des problèmes entre autres parodontales, caries
ou autre, ou mem s’il n’a pas suivi nos recommandations ça peut induire des échecs

Que faire ? il faut prévoir et travailler de façon à prévenir l’échec

Mais si on est face à un échec il faut commencer à penser : est ce qu’il faut refaire
le travail ou bien il y a d’autre moyens à faire si possible comme des traitements
collatéraux a la prothèse qui peuvent être efficaces ou valables.
Dès le début quand il y a un échec il faut penser à la cause de cet échec, pourquoi
il y a eu cet échec ? pour le prévenir dans le traitement ultérieurement (le second
traitement qu’on va faire) et l’échec est dû à un problème parodontal il faut penser
qu’on doit faire un traitement parodontal avant la prothèse, mem chose si c’est un
problème endodontique il faut passer au traitement endodontique avant de passer
à la prothèse.
Toujours quand on veut passer à une discipline autre que la prothèse il faut faire
des provisoires et surveiller si après ce traitement (parodontal ou endodontique) si
le problème sera rétabli et on continu notre travail prothétique.
L’échec peut survenir sur différentes étapes et affecter la survie de notre prothèse,
ça peut être d’origine :
- Parodontale
- Dentaire (caries)
- Endodontique ou bien
- D’ordre prothétique pure due un défaut dans la confection de la prothèse
(durant toutes les étapes de la prothèse)

D’origine parodontale :
-Une prothèse est présente et le patient souffre d’une inflammation gingivale, on
commence à sonder, est ce qu’il y a un saignement et une poche ? il faut toujours
passer par le traitement parodontal avant de passer à la prothèse définitive c.à.d.
si je trouve que c’est une prothèse qui est mal confectionnée  je dois changer la
prothèse alors si je confectionne ma prothèse dans cet état parodontal je serai sure
que l’inflammation va continuer alors il faut assainir le parodonte avant de passer
à la nouvelle prothèse
-Si je confectionne une bonne prothèse qui est bien adaptée ne veut pas dire que
le problème parodontal va s’effacer complètement c’est pour cela il faut toujours
passer par l’état prothétique et surveiller, contrôler et apprendre au patient à bien
soigner ses dents pour arriver à un état d’assainissement complet pour que par la
suite continuer notre travail.
-Quand il y a une lyse osseuse par exemple, après assainissement on évalue :
1. L’état de la dent ou pilier
2. Le rapport couronne/racine
3. L’état biomécanique de la dent (quelles sont les forces qu’elle va subir)
4. Le type de traitement (est ce qu’il est convenable dans notre plan de
traitement ? ça sera après assainissement complet)
5. L’état esthétique (si on a besoin de passer à une autre discipline ou bien faire
une chirurgie parodontale par exemple)
-Parfois la lyse osseuse est grande de façon il y a une atteinte furcatoire au niveau
d’une molaire ou bien une lyse osseuse qui a dénudé une racine ou bien un
problème endodontique au niveau d’une racine (échec endodontique au niveau
d’une racine, fracture instrumentale). Que faire ?
-Dans le temps tout de suite on passait à l’hémisection ou bien à l’amputation de
cette racine donc soit on enlève tout une racine ou bien on divise quand il y a une
atteinte furcatoire importante  cela c’était systématique dans le temps car il n’y
avait pas d’implants ou bien les implants n’étaient pas accessibles au patient du
côté économique. Aujourd’hui on préfère d’extraire et placer un implant mais
avant ils trouvaient qu’un traitement pareil (hémisection ou amputation) peut être
une solution et il qui va durer (pas pour longtemps comme les implants) mais s’il
est bien réalisé ça peut être un traitement transitoire quitte a un jour ou il aura ces
moyens à placer un implant.

-Quand on fait une amputation (enlever une racine) il faut évaluer la racine restante
bio mécaniquement (dans son rapport couronne/racine) et il faut penser à l’état
des forces qu’elle va subir cette dent.
-Si on enlève une racine d’une molaire, il faut récupérer une molaire, une partie de
la couronne sera considéré comme un cantilever (une extension mesiale)
Donc cette dent va subir trop de force alors il faut généralement quand il y a une
amputation, la racine restante doit être associée, jumelée a un autre pilier pour
une meilleur répartition des forces
On peut sectionner meme et ne pas faire l’amputation, si on sectionne c’est pareil
il faut jumelee

(La photo est tirée de google pour mieux comprendre)

Dans quel cas peut-on faire une hémisection ou une amputation ?

- Une lyse osseuse qui a dénudé l’espace radiculaire d’une dent
- Problème endodontique
- Perte d’attache ou une poche (ça peut être une lyse sans poche)
- Carie non traitée au niveau de la furcation
- Morphologie non maintenable
- Parodontite
- Abcès parodontal
- Proximité radiculaire qui gêne et qui crée un dégât au niveau d’une racine de
la dent adjacente
- Traitement endodontique défectueux non récupérable

 Lors d’une amputation, un tassement alimentaire peut se créer alors si je fais

une couronne bien adaptée au niveau de la racine  l’hygiène est
meilleur, l’accès est meilleur.
  L’ors d’une hémisection, durant la chirurgie il faut prendre soin à ce que la
forme ou bien la limite vient continue dans le profil d’émergence de la racine,
c.à.d. il ne faut pas laisser des excès au niveau de la racine de façon qu’il n’ait
pas un bon profil d’émergence avec la racine et l’os. Cela est réalisé pour une
hygiène convenable et un parodonte sain.

Cas clinique : 2 racines sont transformées en 2 petits piliers et on fait 2 petits

prémolaires jumelées comme prenant la forme d’une molaire (vaut mieux les faire
2 couronnes jumelées comme si c’était 2 petits prémolaires que de les faire comme
étant une seule molaire sinon il va y avoir un problème parodontal), bien sûr que
dents seront traitées endo, restaurées avec faux moignon, fiber post quelle que soit
le type restauration corono-radiculaire.
Bien sûr pour compenser le vide c’est meilleur de faire un implant sinon on peut
réaliser ces 2 petits prémolaires avec diminution de la table occlusale pour
diminuer la surcharge sur les racines  alors ont rétabli l’esthétique et la fonction
par ces 2 petits prémolaires jumelées.

 Quand est ce qu’il faut extraire ?

1. Après évaluation, l’état biomécanique de la racine restante n’est pas
convenable ni pour un pilier de bridge ni pour un pilier jumelé ou bien si
2. Le patient a une endocardite et un abcès récurrent
3. Échec des lésions furcatoires traitées
4. Traitement endodontique impossible
 Alors on peut faire un implant (plus simple comme traitement parodontale)
Si le patient refuse de faire des traitements longs (le patient veut voyager), ou bien
si il n’a pas les moyens on passe alors à faire l’hémisection ou bien l’amputation.

-La maladie parodontale peut entrainer une mobilité dentaire (lyse osseuse) pas
seulement des poches ou dénudation des racines.
Dans le cas d’une mobilité, il faut passer à un assainissement, traitement
parodontale, détartrage, surfaçage, curetage et parfois des chirurgies parodontales
-Si le patient présente des prothèses qui n’ont pas durées plus de 10 ans ou encore
le patient n’a pas les moyens de changer et faire un traitement qui coute cher alors
on peut faire une contention.
La contention se fait généralement au niveau des dents antero-inf et antero-sup :
maryland bridge : c’est un système d’adhésion soit par une grille métallique ou bien
soit par des grilles en fibre de verre pour l’esthétique (etching -primer-adhésif et
on colle avec un ciment résineux) et bien sûr il faut faire attention à laisser les
moyens de nettoyage pour une durabilité plus grande de ces dents.
 Que faire s’il y a un problème pulpaire ?
Il faut évaluer :
On a taillé, le patient revient et dit après avoir parti j’ai senti une douleur qui a
durée X période dans le temps ou bien c’est une douleur au froid ou au chaud  il
faut comprendre les symptômes pour savoir diagnostiquer et dire c’est une pulpite
ou bien une hypersensibilité (qui peut être récupérable).
Alors que faire ? alors il faut évaluer, est ce que notre provisoire est bien
confectionnée ? c’est bien fermé ? c’est bien hermétique ? est-ce qu’il y a une
surocclusion ? la carie qui existait était profonde ? durant la taille tu as bien
irrigué ? tu as oublié le provisoire en bouche durant la polymérisation tout le temps
sans irrigation ? donc tu as surchauffé la pulpe ? est-ce que le point de contact est
bon ? (S’il n’est pas bon le patient aura un syndrome du septum qui a les mêmes
symptômes d’une pulpite aigue)
Donc avant de passer au traitement pulpaire, il faut essayer de comprendre ces
symptômes sont dû à quoi.
Question 1 : pratiquement à la clinique, quand une personne a une sensibilité après
avoir fait une taille et provisoire, on lui réfère à l’endo.
 Ça dépend, sensibilité a quoi ? elle dure combien ? si c’est après avoir enlevé
la provisoire c’est normal d’avoir une sensibilité car c’est une dent vivante et
on a dénudé la dentine (exposition de la dentine)
 Mais si le patient a la provisoire en bouche sent des douleurs, il faut lui
demandé
- Combien la douleur a durée
 - Après que l’effet anesthésique c’est terminé de combien de temps
- Chaque jour sent-il la douleur ?
- Durant la nuit sent-il la douleur
- La douleur est spontanée ou bien à cause de la consommation de sucre
Alors tu dois évaluer, dans ce cas tu peux rétablir l’état pulpaire si c’était une
hyperémie réversible, tu mets du ZOE (on soulage la pulpe) et on s’assure que la
provisoire est bien adaptée et que l’occlusion est bonne
Il faut voir les symptômes de cette douleur
Est-ce qu’en DO systématiquement quand la carie est profonde et le patient sent
une douleur on lui dit que c’est une dent à être traitée endo ? bien sûr que non.
Si on a fait une taille, et après que l’effet anesthésique c’est terminé, le patient sent
une douleur spontanée durant la nuit par exemple  pas toute dent ou le patient
sent une sensibilité on la réfère à l’endo, on essaye de la conserver car la dent
vivante peut supporter plus de forces et facilite le traitement et on assure une
longévité (le7i2 ya3mella endo)
Une dent peut-être traiter endo revient à combien la carie est proche de la pulpe
(carie TRES profonde) et selon l’âge du patient et dans certains cas la dent est trop
irradiée et il n’y a pas un analgésique qui soulage la douleur (mais à condition que
la provisoire soit hermétique, bien fermée, points de contacts et occlusion
convenable)

Remarque : Généralement quand il y a un traumatisme occlusal (problème

occlusal) dans la contention, il ne va y avoir un problème parodontal sauf s’il y a
inflammation.
Problème occlusal associe à une inflammation génère une lyse
osseuse

Question 2 : si on a des dents pulpées 13 et 15, 14 absente et de l’autre cote la 23

et 25 sont dépulpées, si comme le Dr a dit que la stabilité diffère si la dent est
pulpée ou dépulpée, aura-t-il une différence entre droite et gauche ou non ? aura-
t-il une différence au niveau des forces, stabilité ?
 Non, la stabilité est en rapport avec la préparation, la dent pulpée supporte
des forces plus que la dent dépulpée, la pulpe possède un réflexe de défense
 il y aura une dentine tertiaire, secondaire lors d’une agression.
 Quand la dent est dépulpée peut-être on doit faire un post and core alors la
force (load) atteint la racine. Donc ça n’a pas un rapport avec la stabilité.
 On stabilise l’occlusion des deux côtés que ça soit pulpée ou dépulpée, aussi
la stabilité de la prothèse n’est pas en rapport si la dent est pulpée ou non,
elle est en rapport avec la forme de la préparation.
 L’adaptation aussi n’est pas en rapport si la dent est pulpée ou non, elle est
en rapport avec la biomécanique, combien la dent peut supporter des forces.

SARA RAMMAL

Les causes des problèmes para-pulpaires peuvent être :

- Iatrogenique (échauffement (reaction exothermique de la resine provisoire/
scellement avec un ciment non convenable comme phosphate de zinc sur
une dent pulpees et proche de la pulpe/ acid etch sur une zone proche de la
pulpe --- déshydratation ( travailler sans eau)
- Physique (traumatisme par surcharge occlusal qui n’est pas éliminer
rapidement)
- Chimique (acide par exemple)

Question de Christina : qu’est ce qu’on utilise si on est proche de la pulpe ? (comme

scellement)
*verre ionomere : si ccm ou couronne en zircone
*ciment resineux : si zircone ou ceramique vitreuse ou E max, dans ce cas si on est
proche de la pulpe c’est préféré d’utiliser le self adhesive (avec acide modéré) et
non pas total etch ou bien on peut utiliser le selective etch
 ** Mais en tout cas on doit être toujours 1.5 mm en moins loin de la pulpe, sinon
c’est meilleur de faire un coiffage ensuite faire l’etching**

Decision du traitement endodontique :

- Après prise d’une bonne radio bitewing pour savoir l’etendue de la carie ou
de l’acienne restoration, on doit être loin de 1.5 mm de la pulpe sinon trt
endo
- Si la dent reste sensible apres plusieurs protection (diminuer l’occlusion,
sceller la provisoire par du ZOE, faire un coiffage…)  endo
- Lorsque des bacetries d’origine parodontale entre dans la pulpe suite à la
communication par des canaux secondaires
- Traitement endo defectueux (lime fracturee, fausse route, …)
- Traitement endo parfait mais le traitement endo est exposé et on suspecte
qu’il y a pecolation (pansement- provisoire scellée avec tempond pour des
longues duree- si on utilise caries indicator est on voit qu’il y a du carie qui a
percoler -> retraitement  pour cela si on va attendre pour une longue
duree avant le scellement final de la couronne, c’est preferable de sceller la
provisoire par du verre ionomere ou bien faire un faux moignon.
**N.B : si on a sceller la provisoire par verre ionomere, pour l’enlever on va utiliser
arrache couronne si dent pulpee ou fraise (n2osa) s’il y a un faux moignon**
 Comment on peut detecter la carie ??
- sonde s’accroche
- caries indicator
- machine a base de laser pour savoir les différents degré de luminescence et
par suite detecter la présence de dentine infectee

 Pour déposer (enlever) une couronne:

- il y a un forceps specifique avec des mords en
caoutchouc
- On peut utiliser d’ultrason pour destabiliser la
couronne et la rendre mobile en mettant image tiree de google du
l’ultrason sur la limite et vibrer forceps
Cas :
Une dent pulpée a eu une sensibilite apres taille, on a scellé la provisoire avec du
ZOE pour assainir la pulpe mais la sensibilite a diminué mais pas disparu. On a fait
une empreinte definitive et lors du jour du scellement de la couronne on a décidé
que la dent doit subir un trt endo car la sensibilite est encore présente, alors quoi
faire dans ce cas ???????
La solution c’est de faire une cavite d’acces sans touche a la limite et si on était
obligé de faire un faux moignon ou fiberpost car une paroi dentaire n’est plus
présente, apres le faite de faire la cavite d’acces, on peut dans ce cas mettre du
duralay dans la chambre pulpaire apres avoir terminer la partie radiculaire du
duralay dans le canal, mettre du vaseline sur l’intrados de la couronne et la mettre
sur la dent + duralay, et puis on enleve la couronne et on enleve l’exces du duralay
et dans ce cas on scelle le faux moignon coule sans necessite de refaire la couronne,
et de meme avec fiberpost on met du composite dans le canal et vaseline dans
l’intrados et puis on enleve l’exces et on polymerise.

En cas de présence de carie sur la limite d’une couronne : (carie nouvelle

ou recidive)
1. C’est preferable d’enlever la couronne, exciser la carie et faire une nouvelle
couconne
2. Une autre technique qui n’est plus recommandé mais encore présente et on
doit montrer toutes les possibilités du traitement :
-si on a un bridge a long étendue et couteux, une carie s’est présentée sur
un des piliers du bridge, on peut enlever totalement le bridge et sectionner
du bridge la couronne défectueuse, exciser la carie de la dent pilier et faire
une nouvelle empreinte définitive avec le bridge mis en place en bouche.
Dans ce cas le labo doit fuser (bi2alwezon) la nouvelle couronne avec les
autres éléments du bridge, sans necessite de refaire tout le bridge.
 Toute cette procédure peut être faite en bouche en cas de fracture (fina
n2alwez) la couronne ou la partie fracturee en place sans deposer tout le
bridge uniquement la couronne defectueuse.

En cas de prothese amovible avec crochet ancienne et on va faire une

nouvelle couronne:
On veut prendre l’empreinte du crochet, pour savoir les dimensions du crochet afin
de confectionner la nouvelle couronne adapter au crochet. On fait cette empreinte
par du duralay, on met une coque duralay sur la dent et on continue à ajouter du
duralay jusqu’avoir l’empreinte du crochet (le crochet doit être imregne dans le
duralay), on l’envoie au labo qui va faire l’infrastructure métallique selon le crochet
qui doit uniquement être en contact avec l’infastructure metallique et non pas le
ceramique cosmetique qui va venir apres.
Et comme ca on aura une couronne adaptée au crochet de la prothese adjointe.