République Algérienne Démocratique et Populaire

Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche scientifique

Faculté de Médecine d’Alger
Département de Médecine Dentaire
Service de Prothèse dentaire

TRAITEMENT PRÉPROTHÉTIQUE :
▪ MISE EN CONDITION
▪ CHIRURGIE PRÉPROTHÉTIQUE
▪ PROTHÉSE PROVISOIRE EN
RÉSINE ACRYLIQUE

Présenté par :
Dr. Mezmaz Fadhela Manar

Encadré par :
Pr. Ait Mehdi

Année universitaire
2023-2024
Plan
Introduction

1. Etude pré-prothétique
A. Examen clinique
a. Anamnèse
b. Examen exo buccal
c. Examen de l’ouverture buccale
d. Examen endo buccal
e. Examen de l’occlusion
B. Examens complémentaires
a. Examens radiographiques
b. Examens des modèles d’étude
- Etude sur parallèliseur
- Etude sur articulateur
2. Traitement pré-prothétique
A. Remise en état globale
B. Préparations des surfaces d’appuis
3. Prothèse provisoire en résine acrylique
A. Définition
B. Objectifs
C. Formes cliniques
D. Rôles des prothèses transitoires
E. Critères de conception
4. Mise en condition
A. Définition
B. Les types de mise en condition
a. La mise en condition psychologique
b. La mise en condition tissulaire
c. La mise en condition neuro-musculo-articulaire
5. Chirurgie pré-prothétique
A. Les lois de la chirurgie pré-prothétique
B. Chirurgie muco-gingivale
C. Chirurgie osseuse

Conclusion
Introduction
L'intégration d’une prothèse partielle amovible ne doit se faire que lorsque
toutes les composantes du système stomatognathique ont été remises dans un
état de santé aussi satisfaisant que possible. C'est pourquoi il y a lieu ; avant
chaque planification prothétique ; de procéder à un examen clinique bien orienté
: existe-t-il des manifestations pathologiques des composantes du système
stomatognatique, des obstacles, des dysfonctions présentes ou à venir ? Et
comment conduire leurs traitements ?

Il s’agit de relever un maximum d'informations et d’indices à exploiter ou

corriger. Ces informations faciliteront le diagnostic et l’indication des
thérapeutiques pré-prothétiques appropriés qui en découlent.

Cette phase pré-prothétique met en œuvre toutes les disciplines de l’odonto-

stomatologie et intéresse l’ensemble de l’appareille manducateur. Elle a pour but
de préparer les structures dentaires et ostéomuqueuses à la confection et au
support, dans les meilleures conditions possibles, de la future PPAC.

1. ETUDE PRE-PROTHETIQUE
A. Examen clinique
La collecte des données lors de l'examen clinique est indispensable.
L'organisation des éléments recueillies conduit à la création d'un profil complet
de la santé du patient, permettant ainsi de déterminer sa condition physique,
psychologique et sociale, ainsi que l'état de son système manducateur. (1)

L'examen clinique comporte six parties :

- L’anamnèse.
- Un examen exo buccal.
- Un examen de l’ouverture buccale.
- Un examen intra buccal (parties molles, arcades dentaires)
- Un examen de l’occlusion.
- Des examens complémentaires.

a. Anamnèse
L'anamnèse odontologique englobe avant tout l'histoire des maladies des dents,
de la bouche et des mâchoires. La chronologie de l'activité carieuse et des
affections parodontales est d'une importance capitale. Pourquoi et dans quel laps
de temps les dents ont-elles été perdues ?

Il est essentiel de prendre en compte les exigences liées à la prothèse adjointe

partielle tout en comprenant les raisons et le motif de consultation du patient. Il
est également intéressant de noter si le patient est vraiment demandeur de
prothèse amovible. (1,2)

La motivation :

Le premier contact permet d'établir avec le patient une échelle de priorités

conformément à ses souhaits.

 Le patient désire remplacer un ancien appareil : Dans ce cas, le plus

souvent, l'amovibilité est déjà acceptée ; cependant, toute modification
significative de la structure de la prothèse à laquelle le patient est habitué
doit être effectuée avec précaution, surtout si le patient est âgé.
 Le patient, édenté, n'a jamais porté de prothèse : II présente un déficit
fonctionnel ; en cas d'ajout d'un préjudice esthétique, la demande devient
mieux définie mais l'acceptation d'une prothèse amovible peut poser
problème.
 Le patient n'est pas édenté, mais des extractions sont indispensables
rendant une prothèse adjointe nécessaire : Il fait face à une double
épreuve, avec la perte de certaines dents et l'obligation de porter une
prothèse amovible qu'il considère initialement comme gênante. C'est la
situation la plus délicate.

La relation praticien-patient revêt une importance particulière : bien que notre

capacité d'écoute et nos explications demeurent essentielles, l'objectif est
réellement de gagner la confiance du patient et de le rassurer. (3)

Bilan général :

Certaines pathologies d'ordre général peuvent conduire à un pronostic moins

favorable ; dont le patient doit être informé.

Il peut s'agir de conditions généraux telles que le diabète ou l'éthylisme, qui

induisent une fragilité tissulaire, de la prise de certains médicaments dont les
effets secondaires altèrent le débit et la qualité salivaires, des facteurs généraux
intervenant dans le métabolisme du calcium, des perturbations hormonales,
carences vitaminiques qui ont des répercussions sur la résorption osseuse, ou
encore des conséquences du traitement par radiothérapie, qui exigent
l'élimination de tout foyers infectieux ainsi que des traitement les moins
invasives. (1,3)

b. Examen exo buccal

L'examen clinique doit débuter par l'observation de la forme et de la symétrie du
visage, de l'étude des chemins d'ouverture et de fermeture, accompagnés de la
palpation des articulations temporo-mandibulaires et des muscles masticateurs.

D'un point de vue physique notre attention doit se porter sur différents points :

- Une faible hauteur de l'étage inférieur de la face, associée à une accentuation

des sillons naso-géniens, avec ou sans proglissement mandibulaire, fait
soupçonner une diminution de la dimension verticale d'occlusion (D.V.O).

- La forme du visage, de face et de profil, l'amplitude et la ligne du sourire

contribuent au choix et à la position des dents prothétiques antérieures.

- La nécessité d'un soutien labial ou jugal harmonieux influence l'épaisseur des

fausses gencives.

- Une asymétrie faciale peut conduire à décaler le point interincisif.

c. Examen de l’ouverture buccale

 Chemin de fermeture :

L’orientation dans le plan sagittal du trajet d’ouverture est de grande

importance. La présence d’une latéro-déviation du point inter-incisif
mandibulaire signe l’existence d’un spasme musculaire du côté de la déviation.
Ce spasme résulte, la plupart du temps, de troubles occlusaux dus à des
déplacements dentaires non compensés.

 Examens articulaires :

Le contrôle de l'état et de la fonction des muscles masticateurs ainsi que des

articulations temporo-mandibulaires s'effectue simultanément du côté droit et
gauche. L'inspection, la palpation et l'auscultation des ATM peuvent révéler des
ressauts, claquements, crépitations ainsi qu'une asymétrie des trajets condyliens.

L'examen clinique spécifique permet d'établir le diagnostic d’une pathologie, ou

d'un dysfonctionnement musculaire ou articulaire induit par l'édentement mal ou
non compensée. Seul le port d'une prothèse provisoire asymptomatique permet
de décider du début de la réalisation des prothèses d'usage. L’examen clinique
des ATM sera complété par une étude radiographique. (2–5)

d. Examen endo buccal

Une première inspection de la cavité buccale renseigne sur le niveau de
l'hygiène. Il convient de s'assurer de la collaboration du patient et de sa
disponibilité pour obtenir une hygiène bucco-dentaire parfaite.

L'examen minutieux débute par l’inspection puis la palpation des tissus mous.
La muqueuse labiale, jugale, de la langue, du palais et du plancher est appréciée
et les mouvements de la langue sont observés. Une attention particulière doit
être portée sur toutes les zones douloureuses. (1,2)

Figure 1 : Mauvaise hygiène et état bucco-dentaire. (6)

 L’examen des dents :

L'examen des dents a pour but de détecter la présence de lésions carieuses et la

qualité des restaurations existantes, pour éviter par exemple de mettre en place
un taquet occlusal en regard d'une carie proximale. Une radiographie de
dépistage est indispensable. (5)

 L’examen du parodonte :

Un examen parodontal complet est indispensable. On relève la profondeur des

poches, la mobilité des dents ainsi que le degré d'inflammation du parodonte
marginal. La présence de poches gingivales prononcés ou de zones de récession
gingivale doit être consignée dans le dossier clinique, car elles peuvent poser des
problèmes lors de l'insertion ou du retrait d'une prothèse partielle amovible. (1,7)
 Figure 2 : Réaction inflammatoire au niveau de la gencive. (6)

 Structures gingivo-osseuse :

L'état de l'os alvéolaire ainsi que la situation de la fibromuqueuse dans les

secteurs édentés doivent être contrôlés et évalués. Leur qualité participe à la
stabilité prothétique et au confort du patient.

L'état de ces structures :

 Peut conduire à indiquer un traitement pré-prothétique.

 Guide le choix de la technique d'empreinte.
 Influence le pronostic. (1,3)

Figure 3 : Patient édenté partiel avec une fibromuqueuse saine et une crête négative. (6)

D'évidence, toute irritation due au port d'une ancienne prothèse inadaptée doit
être éliminée immédiatement.

Tissus de revêtement

- Sur les crêtes édentées

• Une fibromuqueuse adhérant au plan osseux est favorable à la sustentation.

• Une « crête flottante », non adhérente, peut nécessiter une correction :
réadaptation tissulaire, intervention chirurgicale…ect
• Une muqueuse trop fine est facilement blessée par la prothèse.

- Au palais

La dépressibilité tissulaire est variable :

• Faible sur le raphé médian comparée à celle des crêtes, elle justifie la mise en
place d'un protège-raphé.
• Généralement importante sur les zones de Schrôder, elle explique que ces
dernières sont inutiles à la sustentation et à la stabilisation.

Tissu osseux

- Les crêtes édentées

Régulières, hautes, larges, elles favorisent l'équilibre de la prothèse. Cependant,

un volume excessif peut provoquer une gêne :

• Dans le sens vertical, il réduit l'espace prothétique.

• Dans le plan horizontal, il constitue un obstacle à l'insertion (tubérosité
exubérante, exostoses...)

Ces situations ; plus facile d'observer sur les modèles d'étude ; conduisent
parfois à indiquer une correction chirurgicale.

- L'orientation de la table interne mandibulaire

Elle influence le tracé prothétique :

• Dans la région antérieure, elle guide l'espacement de la barre linguale

(décharge).
• Dans les secteurs latéraux, le niveau et le surplomb des lignes obliques internes
créent souvent des contre-dépouilles importantes. Les volets linguaux doivent
atteindre la ligne de réflexion muqueuse afin de ne pas gêner les mouvements de
la langue ; néanmoins, l'insertion prothétique devant tenir compte des axes
dentaires, l'intrados de ces volets doit souvent être retouché.

- Le palais

Étroit et profond, il contre-indique l'utilisation d'une entretoise ou d'un cadre

comme élément de connexion entre les selles.

Structures périphériques
La jonction entre fibromuqueuse adhérente et muqueuse mobilisée par les
muscles (insertions freinales, ligamentaires, musculaires) permet de situer les
bords prothétiques. Les éléments en résine (fausses gencives, volets linguaux)
atteignent cette zone.

En revanche :

Toute partie métallique de la prothèse doit rester à distance de la ligne de

réflexion muqueuse.

C'est ainsi que le soulèvement maximal du plancher buccal et du frein lingual

doit être enregistré afin d'indiquer et de situer avec précision la barre linguale ou
le bandeau. De même, la plaque palatine ne doit pas atteindre le voile. (3)

e. Examen de l’occlusion
L'analyse occlusale est d'une importance capitale. Elle se pratique en général en
bouche (analyse occlusale clinique), cependant face à des rapports occlusaux
incontrôlables en bouche, une mise en articulateur physiologique des modèles
d'étude s'avère nécessaire pour visualiser une fonction occlusale perturbée. (1)

L'étude de l'occlusion statique se révèle plus ou moins évidente lors de la

première séance :

- Dans les cas simples, la situation des dents permet des contacts antagonistes
déterminant un rapport intermaxillaire satisfaisant.

- Lorsque ces contacts sont inexistants ou se traduisent par une position erronée
de la mandibule, l'évaluation du rapport intermaxillaire dans une séance
ultérieure grâce à des maquettes d'occlusion, et le montage en articulateur des
modèles d'étude s'imposent.

Figure 4 : Un montage directeur est très souvent nécessaire pour mettre en évidence les
malpositions dentaires et, par la suite visualiser le projet thérapeutique.
- Le volume disponible pour la prothèse, les égressions, déjà estimés sur le
patient, seront mieux appréciés sur les modèles montés en articulateur.

L'examen des mouvements mandibulaires permet de noter d'éventuelles

interférences à éliminer. (3)

Successivement, 5 investigations sont pratiquées pour déterminer si l'une,

plusieurs ou l'ensemble des situations occlusales analysées doivent bénéficier
d'un traitement :

 Évaluation de la dimension verticale d'occlusion (DVO) : c'est la référence

verticale de toute la reconstruction.

Il est souvent difficile de diagnostiquer d'emblée une modification de la DVO en

raison des phénomènes de compensation générés par les remaniements osseux et
parodontaux. Certains signes objectifs permettent d'orienter notre appréciation :

- Affaissement de l'étage inférieur de la face ; perlèche commissurale.

- Abrasions ou destructions coronaires, avec régression compensatrice.
- Version mésiale des molaires isolées sur l'arcade.
- Absence de calage occlusal postérieur.
- Migration vestibulaire des dents antérieures avec apparition de
diastèmes.

Lorsqu'il n'existe plus aucun couple de dents antagonistes, la DVO est à rétablir
dans des conditions cliniques proches de celles pratiquées en prothèse complète
amovible.

Lorsque la DVO est définie par un ou plusieurs couples de dents antagonistes, il

est indispensable d'évaluer si elle est correcte, compatible avec l'esthétique et
l'équilibre neuromusculaire ou bien au contraire, erronée : surévaluée ou sous-
évaluée.

 Occlusion d’intercuspidie maximale (OIM) - Occlusion en relation centrée

(ORC) :

Le praticien évalue la qualité de l'OIM avec des contacts entre dents pluri-
cuspidées répartis de part et d'autre de l'axe sagittal médian ou au contraire avec
des contacts peu nombreux ou mal répartis. Dès ce stade, il est possible de
mettre en évidence un appui prothétique avec prédominance de la sollicitation
proprioceptive desmodontale, ou au contraire avec prédominance de la
sollicitation extéroceptive.
 Propulsion : guidage antérieur :
L’observation des mouvements mandibulaires en propulsion permet de noter le
nombre et la valeur parodontale des dents naturelles participant au guidage en
propulsion, les interférences constituant un « guidage postérieur » de la
mandibule, le surplomb horizontal (overjet) et le recouvrement vertical
(overbite).

 Diductions : types de guidage de la mandibule

Les investigations concernant guidage antérieur et guidages en diduction,
séparées dans un but didactique sont en réalité étroitement liées. Elles procèdent
de la même démarche clinique :

• Observation des guidages de la mandibule du patient dans les trois directions et

repérage de contacts excentrés sur des facettes d'usure, signes de bruxisme.
• L'existence d'une fonction groupe et de son étendue ou d'une fonction canine
avec désocclusion immédiate des groupes cuspidés.

 Courbes fonctionnelles :

Dès le début de l'évaluation, un plan occlusal de référence est défini, autour

duquel les différentes courbes fonctionnelles (Courbe de Wilson, courbe de Spee,
ligne incisivo-canine) s'inscrivent de manière plus ou moins harmonieuse. (5)

Au stade pré-prothétique, les corrections dentaires et/ou ostéo-muqueuses

nécessaires à l'établissement de courbes fonctionnelles autorisant l'application du
concept occlusal choisi, peuvent intéresser toutes les disciplines de l’odontologie
et de ce fait nécessitent une information et une motivation du patient pour qu'il
en accepte les contraintes.

B. Examens complémentaires
a. Examens radiographiques
Il comporte un bilan radiographique retro alvéolaire indispensable au diagnostic
(dents, parodonte) et le plus souvent un cliché panoramique permettant un abord
global de la situation dentaire et parodontale, des informations sur le tissu
osseux des crêtes édentées. (3)
Figure 5 : Radiographie panoramique mettant en évidence une multitude de pathologies dont
certaines sont à confirmer ou à révéler par l'examen clinique. 1. Caries. 2. Lésions péri-
apicales. 3. Traitement endodontique insuffisant. 4. Image apicale radioclaire nécessitant des
tests cliniques pour en déterminer l'origine. 5. Alvéolyse horizontale généralisée au
maxillaire. 6. Résorption radiculaire. 7. Dents incluses. (5)

b. Examens des modèles d’étude

Suite à des empreintes anatomiques prise à l’alginate et coulé au plâtre,
l’analyse des modèles au paralléliseur et leur étude sur articulateur complètent
l’examen clinique, et orientent les éventuelles modifications nécessaires à la
confection prothétique. Cette analyse révèle des éléments indispensables à la
décision thérapeutique mais difficiles à mettre en évidence cliniquement en
raison de la présence des lèvres, des joues et de la langue.

- Etude sur paralleliseur :

Le paralléliseur est un instrument destiné à mettre en évidence un parallélisme

relatif entre les différentes structures dentaires ou muqueuses qui doivent
supporter une prothèse. L’analyse par cet instrument a pour buts de :

 Déterminer l'axe d'insertion prothétique optimal.

 Objectiver les obstacles anatomiques à une insertion aisée et non
traumatogène.
 Révéler les zones exploitables pour la stabilisation et la rétention de la
prothèse.
 Apprécier les corrections à apporter aux structures anatomiques en
fonction des trois points précédents (coronoplasties axiales, traitements
d’ODF, couronnes prothétiques, suppression chirurgicale des contre
dépouilles gingivo-osseuse). (3)
À l’issue de cette étude, l’axe d’insertion peut être défini par le praticien. Il
correspond au meilleur compromis permettant de limiter les corrections pré-
prothétiques. (4)

A et B, L’axe d’insertion est déterminé, la base du modèle est marquée pour enregistrer sa
relation avec le parallelisuer pour un repositionnement ultérieur. C, Une méthode alternative
pour enregistrer la relation du modèle avec le paralleliseur appelée tripoding. Une mine en
graphite est placé dans le bras vertical du parallelisuer pour enregistrer le contour. D, La
hauteur du contour est ensuite délimitée par la mine en graphite. (8)

- Etude sur articulateur :

L’analyse des modèles sur articulateur a pour but :

 D’objectiver les prématurités et les interférences.

 Décider de l’occlusion thérapeutique et contrôler les courbes occlusales.
 De visualiser l'espace prothétique
 Apprécier les aménagements nécessaires à la mise en place des taquets
occlusaux. (3)

Tous les troubles occlusaux décelés en bouche et sur l’articulateur doivent être
corrigés, soit par de simples meulages lorsqu’ils sont peu accusés, soit par la
réalisation d’obturations ou de restaurations scellées lorsqu’ils sont plus
importants. S’il y a lieu de les modifier, c’est au cours de l’établissement des
objectifs de traitement qu’il faut le définir, pour déterminer les moyens qui sont
nécessaires et qui doivent précéder l’élaboration prothétique.

2. TRAITEMENT PRE-PROTHETIQUE
Le traitement pré-prothétique correspond à l’ensemble des thérapeutiques
préalables destinées à corriger certaines anomalies ou altérations osseuses et
muqueuses des surfaces d’appuis, mais aussi à résoudre des problèmes
occlusaux, esthétiques, phonétiques, de décalage de bases osseuses et la prise en
charge des problèmes psychologiques.

Cette étape a pour but de préparer les structures dentaires et ostéomuqueuses à la

confection et au support, dans les meilleures conditions possibles, de la future
prothèse adjointe partielle. Plusieurs séquences sont donc souvent nécessaires.

A. Remise en état globale

Après les premiers gestes d’urgence visant à soulager le patient, le traitement
débute généralement par un assainissement parodontal basé sur une ou plusieurs
séances de détartrage. Cette première étape, associée à la motivation du patient,
permet d’instaurer une hygiène buccale et d’envisager la réalisation des autres
soins dans un contexte favorable. Les extractions des dents irrécupérables sont
réalisées en une ou plusieurs séances selon les cas.

Enfin, si cela est nécessaire, les soins conservateurs sont entrepris. Ils visent à
soigner les dents par de simples obturations coronaires. Dans certains cas
cependant, l’obturation radiculaire des dents concernées peut être nécessaire. La
technique de reconstitution coronoradiculaire doit alors prendre en compte la
réalisation prothétique finale, ce qui implique souvent l’élaboration d’une
couronne, notamment lorsque la dent concernée sera support d’un crochet de la
future prothèse adjointe partielle. (9,10)

B. Préparations des surfaces d’appuis

Les techniques de mise en conformité de la cavité buccal et du plan occlusal
sont au nombre de trois :

a. Les techniques soustractives

Elles s'adressent aux secteurs édentés et dentés.
Au niveau des secteurs édentés, les interventions concernent les hyper-
développements muqueux ou ostéomuqueux qui réduisent l'espace prothétique
ou interfèrent avec le plan occlusal ou l’insertion. Elles visent essentiellement à
réduire le volume des tissus muqueux par des plasties et les tissus osseux par
ostéoplastie.
Au niveau des secteurs dentés, les corrections font appel aux procédés suivants :
- Les coronoplasties :
Les coronoplasties sont des modifications de forme des couronnes deffectuées
sur les modèles d'étude, puis reportées dans la cavité buccale.
Elles ont pour but d'améliorer la situation clinique, afin de favoriser l'intégration
de la prothèse et le pronostic.
Elles consistent à :
- Corriger les faces occlusales afin qu'elles s'inscrivent dans le schéma occlusal
choisi (orientation du plan d'occlusion, incurvation des courbes occlusales,
inclinaison des pans cuspidiens) ;
- Favoriser l'insertion et la stabilisation de la prothèse par préparation de
surfaces de guidage axiales ;
- Ménager les logements nécessaires à l'épaisseur des taquets occlusaux ou
cingulaires, ce qui améliore la sustentation dentaire ;
- Majorer une contre-dépouille afin d'augmenter la rétention et d'une façon
générale assurer la résistance mécanique du châssis.

Elles doivent s'effectuer dans un ordre strict :

 Améloplasties liées à l'occlusion.
 Améloplasties liées à l'insertion et la stabilisation.
 Améloplasties liées à la sustentation.
 Améloplasties liées à la rétention.

Préparation des logettes d’appuis occlusaux :

L’aménagement des surfaces occlusales des dents supports est souvent

indispensable pour que les appuis occlusaux assurent leur fonction de
sustentation sans perturber les rapports occlusaux. Il s’agit de créer une cupule
au niveau de fossettes proximales à l’aide d’une fraise diamantée de gros
diamètre, montée sur contre-angle en travaillant sous spray.

Figure 6 : Modèle pédagogique mettant en évidence la forme des appuis destinés aux taquets
occlusaux : forme de cuiller au niveau des fossettes proximales, cannelure verticale amorcée à
partir de la crête proximale. (5)
Préparation des surfaces de guidage :

Lorsque l’orthodontie n’est pas envisagée, les faces latérales des dents peuvent
être préparées en fonction de l’axe d’insertion. Cette intervention intéresse les
faces proximales des dents en regard des selles prothétiques, et les faces
linguales supportant des bras de crochets ou des barres coronaires. La
préparation doit être limitée à l’émail ; elle entraîne une diminution de l’angle
cervical et assure une plus grande surface de contact entre les dents et les
éléments prothétiques, facilitant l’insertion de la prothèse adjointe partielle.

Figure 7 : Côté lingual, le sommet de cet angle situé proche de la face occlusale interdit la
mise en place d'un bras de crochet ou d'une barre coronaire de hauteur suffisante. La création
d'une surface de guidage augmente la hauteur coronaire exploitable. (5)

Création et modification des zones de contre-dépouille :

En fonction de l’axe d’insertion déterminé, certaines dents supports de crochets

n’ont pas de zone de contre-dépouille favorable pour la rétention. Dans ces
dents, une zone de contre-dépouille oblongue de 0,2 à 0,3 mm, destinée à
recevoir l’extrémité rétentive d’un crochet, peut être créée à l’aide d’une fraise
boule diamantée de 22/10 mm dans le tiers occlusal vestibulaire. Inversement,
certaines dents supports de crochets présentent des zones de contre-dépouille
trop marquées. Elles peuvent être transformées à l’aide d’une fraise diamantée à
congé, par adoucissement de leur bombé.

Figure 8 : La surface dentaire en contre-dépouille et la tige

d'analyse définissent en vue de profil, un angle de
convergence cervicale (a). Le potentiel de rétention d'un
crochet est d'autant plus important que la valeur de cet angle
est élevée.

- La prothèse conjointe :
Si l'importance des corrections occlusales met en jeu l'intégrité ou la vitalité des
dents concernées, les couronnes à recouvrement partiel ou total s'imposent. Les
faces occlusales des éléments prothétiques sont réalisées en harmonie avec la
morphologie occlusale des dents prothétiques antagonistes.

- Les avulsions :
Seules les dents ou les racines qui présentent une très faible valeur intrinsèque
ou extrinsèque sont concernées. Cependant, on devra toujours préférer la
conservation à l'avulsion de la dent ou de la racine restante.

b. Les techniques additives :

Les zones en sous-occlusion doivent être comblées. Pour cela, les solutions
thérapeutiques sont nombreuses, elles font appel :
- À la dentisterie restauratrice, par la mise en place de composite au niveau
occlusal.
- À la prothèse conjointe, par la réalisation de couronne à recouvrement partiel
ou total.
- À la prothèse adjointe, par l'incorporation de faces occlusales solidaires d'un
châssis métallique.

c. Les techniques par déplacement :

Les thérapeutiques par déplacements font appel à l'orthodontie ou à la chirurgie
orthognathique. L'orthodontie est une solution thérapeutique de choix pour
redressement des dents, le repositionnement occlusal des dents isolés et
fermeture et/ou compensation des secteurs édentés. C'est une thérapeutique lente
qui pose fréquemment le problème de l'ancrage en raison du nombre souvent
réduit des dents restantes et de leur valeur intrinsèque. (1–3)
3. PROTHESE PROVISOIRE EN RESINE ACRYLIQUE
5

A. Définition
Les prothèses transitoires, qualifiées également de « provisoires », qu'elles
soient amovibles ou fixées, jouent un róle important aux différents stades du
traitement.
Pour Lejoyeux, la prothèse en résine acrylique est destinée à améliorer les
conditions anatomiques et physiologiques des structures buccales du patient afin
d'assurer à ce dernier une restauration esthétique, fonctionnelle et phonétique.
Elle a pour but de favoriser une insertion facile et une adaptation rapide. Elle
constitue un procédé thérapeutique pré-prothétique de tout premier ordre lorsque
la situation financière l'autorise. (5,11)
B. Objectifs :
Ils sont au nombre de cinq :
- Mise en condition neuromusculaire et neuro-articulaire : modifier le
comportement des muscles para-prothétiques et corriger les déterminants
occlusaux sur le plan statique et dynamique.
- Préparation des surfaces d’appui : restaurer la capacité des tissus d’appui à
retenir et soutenir les bases prothétiques.
- Prothèse de diagnostic : un moyen efficace d'enregistrer la réponse du
patient aux propositions fonctionnelles et esthétiques qui lui sont faites.
Elles permettent au praticien d'évaluer toutes les difficultés techniques
posées par les traitements entretenus.
- Favorisation des rapports sociaux affectifs des patients en pérennisant
leurs fonctions (mastication, phonation, esthétique).
- Mise en condition psychologique. (11)

C. Formes cliniques
Elles peuvent prendre différentes formes :

Prothèse existante modifiée

Indiquée lorsque les modifications envisagées d’une prothèse existante sont
simples et demandent moins de temps que la réalisation d’une nouvelle PPA à
base de résine.
 Figure 9 a et b : Pour remplacer la dent extraite, le déplacement du crochet et l'ajout d'une
dent sont réalisés extemporanément. (5)

Prothèse conventionnelle à base en résine

En l’absence de caractères d’urgence, esthétique ou fonctionnel, une prothèse à
base résine conventionnelle peut être réalisée. Ce type de prothèse qui conduit à
une intégration esthétique et fonctionnelle de qualité est indiqué notamment
lorsqu'un port prolongé dans le temps de cette prothèse est prévu dans le cadre,
par exemple d'une stratégie clinique complexe de prothèse composite ou de
solution d'attente pré et post implantaire.

Prothèse immédiate
La prothèse amovible complète immédiate, technique largement diffusée qui a
fait l'objet de nombreuses publications est destinée le plus souvent à des
prothèses d'usage. Pour le traitement des édentements partiels, associant PAP et
prothèse fixée (sur dents naturelles et/ou implants), il est préférable d'exploiter
les rôles thérapeutiques d'une prothèse transitoire et de profiter de son caractère
« évolutif ». (5)

D. Rôles des prothèses transitoires

Rôles esthétiques et psychologique
Le patient pourra poursuivre sa vie sans difficulté sociale. Son apparence, son
sourire seront préservés, voire améliorés, au prix de quelques heures d'efforts
pour s'habituer aux nouvelles conditions fonctionnelles créées.
Pour satisfaire à ces exigences, la prothèse doit, selon le cas, respecter
l'esthétique présentée avant intervention ou bien rétablir une harmonie dento-
labiale, fonction des documents pré-extractionnels et des souhaits du patient.
Rôle phonétique
Le première port d'une PPA est générateur de troubles phonétiques. Il est
possible de le minimiser grâce :
- Aux conseils donnés au patient : lecture à haute voix, répétition de
certains phonèmes.
- A la modification de la situation dans l'espace de certaines dents
incriminées.
- A un apport ou un ajustage de matériau acrylique sur les surfaces en
rapport avec la langue.

Rôle dans le réaménagement de l'occlusion

L'édentation est à l'origine de nombreux changement occlusaux fréquemment
accentués par le port prolongé de prothèses amovibles qui ne correspondent plus
aux critères d'équilibre (dents prothétiques abrasées, dents égressées, instabilité
prothétique, perte de DVO, résorption osseuse, apparition de crêtes flottantes…)
La DVO, les courbes fonctionnelles adaptées au schéma occlusal choisi et le
calage en OIM sont établis soit d'emblée, soit progressivement en fonction de
l'importance des modifications à apporter et de la chronologie des différentes
séquences de traitement.
L'équilibre occlusal ainsi obtenu, améliore ou rétablit la coordination neuro-
musculaire et de ce fait, facilite les manipulations de la mandibule pour les
enregistrements des rapport inter-maxillaire.

C’est ce rôle de réaménagement occlusal qui est le plus important car il

contribue à la réussite de toutes les autres actions thérapeutiques attribué à la
prothèse transitoire.

Rôle dans la préparation tissulaire

La préparation des tissus en rapport avec la prothése n'a de sens que si les
conditions d'équilibre occlusal sont préservées ou rétablies
Elle comporte deux aspects distincts : la préparation des tissus recouvrant les
crêtes et l'utilisation de la PAT comme support de matériau de conditionnement
tissulaire et/ou guide de cicatrisation.
Rôle des PAT dans le traitement des DAM
Pour un patient partiellement édenté atteint d'algies ou de dysfonctionnement de
l'appareil manducateur, la PAT peut jouer le rôle habituellement dévolu aux gouttières
occlusales. En fonction du diagnostic, les surfaces occlusales de la prothèse amovible
aménagées et un recouvrement des dents restantes par de la résine autorisent toute
thérapeutique du système neuro-musculo-articulaire. (5)

Figure 10 : DAM lie à une absence de calage postérieur. Un recouvrement des dents en
prolongement des dents postérieures de la PAT augmente la DVO et assurent la
décompression de la zone bi-laminaire (document JF. Carlier). (5)

E. Critères de conception :
5

La réalisation de la prothèse transitoire que ça soit une ancienne prothèse ou une

prothèse conçue spécialement pour cette étape, doit assurer une occlusion
satisfaisante, une dimension verticale (DV) bien évaluée et une décharge au
niveau des insertions ligamentaires et musculaires avec absence totale des zones
de compression ou de surextension. Elle doit faire l’objet d’une conception
rigoureuse et précise qui répond à toutes les exigences d'une prothèse adjointe
afin de ne pas être délétère. (12,13)

Comme pour toute prothèse amovible la triade de Housset doit s’appliquer ; à

laquelle il convient d’ajouter la rigidité et résistance mécanique.

 Sustentation : elle est essentiellement assurée par la surface d’appui muqueuse

et accessoirement par l’appui des versants verticaux de l’intrados sur les
surfaces dentaires situées au-dessus de la ligne du plus grand contour.

Les appuis dentaires sont majorés par la création de surfaces de guidage

notamment sur les dents cuspidées mandibulaires dont l’orientation linguale
offre peu de surfaces de dépouille.
 Stabilisation : Classiquement la stabilisation exploite toutes les surfaces
verticales et obliques qui ne sont pas en contre dépouille pour l’axe
d’insertion choisi :
- Versants des crêtes, des tubérosités, des trigones.
- Voute palatine.
- Surfaces dentaires proximales et linguales.

 Rétention : La rétention assurée par le phénomène « adhésion-cohésion »

grâce à la salive, à l’interface revêtement muqueux-intrados des selles est à
compléter par l’adjonction des crochets façonnés.

 Rigidité et résistance mécanique : Pour satisfaire aux critères d’équilibre

pendant toute la durée des séquences d’élaboration pré-prothétique et
prothétique, rigidité et résistance mécanique sont indispensable. La surface
d’appui de la base en résine et l’épaisseur de matériau doivent répondre à
cette nécessité en dépit de l’inconfort temporaire que cela peut créer pour le
patient. Des renforts métalliques peuvent être inclus dans la base mais jamais
aux dépens de sa rigidité. (5)

4. MISE EN CONDITION
Les tissus de revêtements des surfaces d’appui et des organes périphériques
jouent un rôle important dans la rétention et la stabilisation de toute prothèse,
dans la détermination de la dimension verticale d’occlusion, ainsi que dans la
restauration esthétique.
Ces tissus déplacés chez les anciens édentés jamais appareillés, ou comprimés
en perdant de l’épaisseur et de l’élasticité en cas de prothèse défectueuse,
nécessitent avant d’aborder la réalisation prothétique de les remettre en état, afin
que leur comportement physiologique, histologique et anatomique soit favorable
assurant une intégration prothétique optimale. (12)

A. Définition
D’après Lejoyeux, la mise en condition englobe toutes les préparations et les
thérapeutiques destinées à placer le patient dans les conditions physiques et
psychiques idéales pour recevoir une prothèse et s’adapter rapidement à elle.
 B. Intérêt de la mise en condition
La mise en condition tissulaire permet :
- De redonner à tous les tissus muqueux, sous muqueux, conjonctifs,
musculaires et glandulaires en contact avec l’intrados, l’extrados et les
bords prothétiques un comportement histologique, morphologique et
physiologique le plus favorable à la nouvelle fonction prothétique.
- D’augmenter l’espace biofonctionnel ainsi que les surfaces d’appui
prothétiques afin d’assurer une bonne stabilité par la répartition des
pressions au cours des différentes fonctions.
- D’améliorer l’intégrité psychique et organique d’une nouvelle prothèse au
volume souvent plus important que celui de la prothèse existante.
- D’améliorer la forme, le volume et le degré de dépressibilité des lignes de
réflexion de la muqueuse.
- De restaurer les qualités intrinsèques et extrinsèques des tissus ostéo-
muqueux des surfaces d’appui maxillaire et mandibulaire jouant un rôle
majeur dans la sustentation des prothèses complètes. (11,14)

C. Les types de la mise en condition

a. La mise en condition psychologique
La préparation psychique du malade avant toute réalisation prothétique est
nécessaire, pour garantir la réussite de la prothèse. Cette préparation du malade
se fait d’une façon très amicale, intéressé par le passé et le devenir du patient
pour obtenir sa confiance, sa sympathie et parfois même son amitié. Cette mise
en condition psychologique peut quelque fois nécessiter des moyens généraux
tels que: la relaxation et la prothèse transitoire.
La prothèse transitoire permet à l’opérateur ; par son caractère provisoire et
évolutif ; de découvrir toutes les revendications inconscientes, toutes les
frustrations et les altérations de l’équilibre psychique de l’édenté partiel.
La vérification et l’élimination des doléances cristallisées autour de la prothèse

transitoire vont faciliter l’intégration rapide de la prothèse définitive. (11)

b. La mise en condition tissulaire

La mise en condition tissulaire est une thérapeutique destinée à recréer une
muqueuse saine histologiquement, et équilibrée microbiologiquement, avec une
surface d’appui osseuse régulière et peut s’opposer aux forces d’enfoncement de
la prothèse par une orientation trabéculaire déterminée, à l’aide de matériaux
spécifiques appelés les conditionneurs tissulaires. (11)

- Les indications de la mise en condition tissulaire

Indication d’ordre psychique
• Une prothèse actuelle aux petites dimensions risquant d'interdire la réalisation
d'une prothèse plus large qui serait difficilement acceptée par le paient.
• Difficulté de créer une relation harmonieuse entre le patient et le praticien et un
climat de confiance réciproque indispensable au succès final.

Indication d’ordre organique

• Traitement des traumatismes, des tissus de revêtement hyperhémiques et de
l'os sous-jacent.
• Traitement des stomatites prothétiques dont l'étiologie est mixte (mécanique et
infectieuse), par l’ajout d’un antifongique au produit de mise en condition
tissulaire.
• Traitement de blessures profondes réversibles causées par les bords mal
adaptés de la prothèse actuelle.
• Un guidage de cicatrisation muqueuse après une chirurgie pré prothétique.

Indication d’ordre prothétique

• Cas difficiles de résorption de classe III ou IV d'Atwood, quand les lignes de
réflexion de la muqueuse occupent une situation anormale empêchant
l’extension périphérique et la stabilisation de la prothèse, surtout si une chirurgie
d'approfondissement vestibulaire ne peut être réalisée.
• Patients avec un voile du palais de classe 3 tombant d’une façon abrupte et
interdisant la réalisation d’un joint postérieur.
• Diminution importante de l'espace bio-fonctionnel réservé à la prothèse, à
cause d’un étalement de la langue et à un développement anormal de la sangle
orbiculo-buccinatrice.
• Blessures profondes réversibles causées par les bords mal adaptés de la
prothèse actuelle.
• Une prothèse ancienne nocive, aux dimensions anormalement réduites mais à
laquelle le patient semble particulièrement s’habituer. (14)
 - Les matériaux utilisés : les conditionneurs tissulaires
Ce sont des matériaux utilisés en prothèse et qui, par leurs propriétés, vont
remettre les tissues dans des conditions physiques et psychiques de santé
favorable pour la restauration prothétique. On parle généralement de résine à
prise retardée. (15)

La composition chimique
Les résines à prise retardée sont comme leur nom l’indique des résines
polyméthacrylate de méthyle PMMA dont la prise est retardée, contrairement
aux résines traditionnelles chémo ou thermopolymérisables. Les matériaux de la
mise en condition se présentent sous la forme de deux produits :

Une poudre Un liquide

copolymères de méthacrylate Solution alcoolique

d’éthyle et de méthacrylate de plastifiant
de méthyle.

Les principaux matériaux commercialisés

Il existe plusieurs présentations des résines acryliques à prise retardées. Elles
sont utilisées depuis une quarantaine d’années en médecine dentaire.
Ces matériaux ont des qualités très intéressantes à exploiter, à condition de les
utiliser à bon escient. (16)
Parmi les spécialités commerciales disponibles sur le marché et /ou
régulièrement citées dans la littérature, on trouve :
 Tableau 01 : La composition des 5 conditionneurs tissulaires les plus utilisés
(d'après Chevaux et coll. 2000). (17)

Sur le plan clinique, il est nécessaire de connaître de manière précise les limites
cliniquement acceptables dans les variations de concentration de poudre pour
chaque produit, pour éviter l’altération des propriétés physiques et mécaniques
de ces résines et aussi les propriétés de la résine acrylique de la prothèse.

Cahier de charge d’un conditionneur tissulaire

Selon Grimonster (1996), les caractéristiques qui doivent présenter un
conditionneur tissulaire sont :
- Un haut fluage initial pour mouler doucement les tissus.
- Gélifier lentement relativement.
- Répartir les pressions d’une façon uniforme.
- Participer dans l’absorption des contraintes occlusales.
- S’adapter aux modifications de forme des tissus en poursuivant le fluage.
Il faut donc qu’il soit relativement flexible et peu plastique. (18)

Pour Chevaux et coll. (2000), un conditionneur tissulaire doit :

- Présenter une grande capacité de fluage pour s’adapter aux changements d’état
de surface et de volume des tissus en contact avec la prothèse.
- Être compatible avec les propriétés physiques des résines thermopolymérisées,
et biocompatible avec la fibromuqueuse.
- Être plastique, c'est-à-dire amortir tel un coussin ; dès que les forces
masticatoires n’agissent plus, elle retrouve sa forme initiale.
- Être visqueux pour résister à la déformation et aussi pour conserver une
épaisseur optimale afin d’assurer une répartition équilibrée des charges.

Pour ces deux auteurs, le Viscogel et le Coe-Comfort sont considérés comme

étant les meilleurs conditionneurs tissulaires compte tenu leurs propriétés. En
effet, ils présentent une très faible viscosité, donc un fluage très important qui se
maintient dans le temps, ces qualités étant recherchées dans le cadre de la mise
en condition tissulaire. (19)

Mise en œuvre et réaction de prise

Préparation du mélange
Le dosage de la poudre et du liquide peut être pondéral ou volumétrique ; afin de
pallier la difficulté de cette première manipulation essentielle, certains fabricants
fournissent des doseurs de sections différentes. (14)

Figure 11 : Préparation du conditionneur tissulaire. (20)

 Réactions de prise
La spatulation du mélange poudre-liquide forme un fluide qui augmente de
viscosité au fur et à mesure que l’éthanol et le plastifiant du liquide pénètrent les
particules de la poudre.
La réaction de prise se fait par gélification. (12)

ou physique
Figure 12 : cemportement des conditionneurs tissulaires après spatulation et
application dans la cavité buccale (D’après Mc Charthy et coll.)(1984)

 Phase 1 : phase physique ou liquide. Cette période constitue le moment

idéal pour transférer le matériau dans l'intrados de la prothèse, en raison
de la fluidité optimale de ce matériau qui permet alors une répartition
sélective et une absence totale d'inclusion d'air.
 Phase 2 : phase chimique visqueuse. Le mélange devient collant
(transformation du liquide en gel) ; cette phase dure 2 à 3 minutes et
constitue une phase d'attente pour le praticien.
 Phase 3 : phase plastique (active). Dès que le matériau ne colle plus aux
doigts, la prothèse est insérée en bouche
 Phase 4 : phase d'élasticité. Elle s'étale sur une à trois semaines,
correspond aux déformations réversibles de la résine sous l'effet des
contraintes occlusales puis l'élasticité disparaît peu à peu ; cette élasticité
secondaire assure un massage permanant des tissus de revêtements et
leurs donne un aspect plus biologique.
Il faut changer le matériau (car il est temporaire) tous les 5 à 6 jours (ou
moins) parce qu'il perd son caractère de massage au niveau des tissus de
soutiens (au-delà de 8 jours, il devient malodorant et change de
coloration).
  Phase 5 : phase de dessiccation. A ce stade le matériau adhère d'une façon
intime à la base de la prothèse il perd son caractère de confort et devient
granuleux et irritant pour la muqueuse en contact. (Inutilisable
cliniquement)

Action et effets des conditionneurs sur les tissus

Pour Lejoyeux, « Plus qu’un conditionnement tissulaire, le but du traitement est
de rechercher une véritable guérison agissant à différents niveaux de la surface
d’appui : tissu osseux, tissu sous-muqueux, et muqueuse » (14)

Donc, les conditionneurs ont deux actions principales :

- Une action directe sur la muqueuse : en éliminant toute lésion ou
blessure et permettant la guérison et le modelage des tissus mous.
- Une action indirecte sur l'os sous-jacent : les forces exercées sur les
tissus durs sont amortis par le produit de conditionnement ce qui permet
ainsi une adaptation structurale et organisation osseuse capable de
supporter efficacement les charges exécrées sur l’os durant la mastication.
(21)
L’action et réaction des tissues diffèrent selon le degré d’élasticité ou plasticité
du matériau.
En insérant la prothèse en bouche et lorsque la plasticité est encore importante,
le matériau va bien fuser et s’étaler dans les moindres replis et dans toutes les
zones du joint périphérique.
Les CT sont non-compressives et leur action est moindre, voire nulle sur les
tissus donc les portions flottantes de la fibromuqueuse ne subissent aucun
déplacement. L’absence de toute agression ou charge aboutit à un relâchement
des fibres musculaires paraprothétique. Ceux-ci se détendent laissent la
muqueuse reposer sur l’infrastructure osseuse, élargissant ainsi
considérablement l’espace prothétique.
Donc les techniques de mise en condition tissulaire sont le résultat direct ou
indirect des propriétés spécifiques des conditionneurs qui sont :
- L’absence d’agression ou de compression.
- Le relâchement réflexe de la tonicité des fibres musculaires.
- L’élargissement de la surface d’appui. (22)
Les conditionneurs tissulaires sont reconnus comme étant très facilement
colorées, colonisés et infectés par des microorganismes, d’où la nécessité du
suivi et du renouvellement périodique.

a. La mise en condition neuro-musculo-articulaire

C'est l'aspect le plus complexe car intéresse toutes les étapes de la construction
d'une prothèse. Elle semble un chemin obligé sur la voie du succès en prothèse
amovible partielle ; elle permet d'élaborer harmonieusement un lit prothétique
adéquat en améliorant la dimension verticale d'occlusion et tous les signes du
dysfonctionnement de l'appareil manducateur.

Le degré de contraction et de tonicité de tous les muscles du complexe

stomatognatique de la sangle orbiculo-buccinatrice et de la langue joue un rôle
important :
- Dans la détermination de la position mandibulaire (frontale et sagittale,
c'est-à-dire DV et RC).
- Sur la préservation des tissus de support (par amélioration de la stabilité et
de la rétention prothétique).
- L'enregistrement des trajectoires condyliennes, du choix du montage des
dents et du schéma occlusal.
- La détermination de la relation intermaxillaire et son transfert.
Elle est destinée à:
- Supprimer toutes les contractions et les tensions musculaires
asymétriques, et plus particulièrement l’hyperactivité fréquemment
insoupçonnée des ptérygoïdiens latéraux.
- Supprimer tout réflexe de posture mandibulaire et d’occlusion erronée.
- Positionner les condyles et les ménisques dans une position symétrique
plus physiologique.

L’étape consacrée à la réhabilitation du système stomatognathique du patient est

importante, elle pourra comporter le port de plans de morsure, retro incisif ou
molaire et des exercices isométriques et isotoniques des organes musculaires
para prothétiques.

Plan de morsure :
Leurs impératifs de conception varient selon le but recherché.
Imaginés pour la première fois par Karolyi, ils ont des vocations multiples :
 - Assurer une déconnexion immédiate et un oubli rapide des réflexes
d’occlusion erronée.
- Soulager les ATM.
- Provoquer un relâchement spontané du tonus des muscles élévateurs,
abaisseurs et propulseurs.
- Préparer des enregistrements ultérieurs plus aisés, des
relations intermaxillaires.

La forme de butée antérieure provoque une désocclusion postérieure et induit un

recul progressif de la mandibule vers sa relation centrée, et une situation
symétrique haute et médiane des deux condyles dans leurs cavités glénoïdes.

Chez les jeunes patients, le plan palatin peut
améliorer la situation en permettant une
éruption des dents posterieures et une
certaine ingression des dents antérieures
inférieures.
La disparition d'un trauma gingival ne pourra
pas être obtenue par le recouvrement des dents
postérieures uniquement car l'éruption des
dents antérieures risque de recréer la situation
traumatique initiale.

Figure 13 : prothèse amovible partielle transitoire modifié par adjonction d’un

trottoir rétro-incisif. (23)
 @jeromeproust

@jeromeproust

Une fois une relation mandibulo-maxillaire est confirmée par la clinique elle est consacrée par
la transformation du plan en prothèse transitoire. La prothèse reprend les informations
occlusales déterminées et validées avec le plan en bouche.

Exercices de mise en condition musculaires et articulaire

Ce sont généralement les exercices préconisés en prothèse complète :
 Exercices musculaires de tension prolongée suivie de relâchement, trois
fois par jour pendant deux minutes, en ouverture maximale, en
latéralité droite et gauche, et en propulsion.

 Exercices de relaxation effectués contre une résistance à l’ouverture et à

la fermeture et destinés à décontracter par innervation réciproque le
muscle antagoniste de celui dont on obtient la contraction. (2,11)

5. CHIRURGIE PRE-PROTHETIQUE
Il peut être nécessaire de faire appel à la chirurgie avant la réalisation d'une
prothèse adjointe pour éliminer toute pathologie ou obstacles en rapport avec les
dents ou la future prothèse. La chirurgie peut également permettre d'améliorer
certains contours des zones édentées en réduisant les éminences osseuses, tissus
mous hyperplasiques ainsi que les insertion musculaire ou ligamentaire
gênantes.

A. Les lois de la chirurgie pré-prothétique

L’intervention doit être :
- Précédée par un examen général soigneusement conduit afin de connaître
tous les processus pathologiques pouvant potentiellement entraver le
résultat souhaité.
- Justifiée et économe au niveau tissulaire.
- Réalisée sous anesthésie.
- Suivie par une mise en condition tissulaire et un contrôle de cicatrisation
rigoureux.
- Complétée par des points de sutures non compressifs.
- Toutes les irrégularités et tous les reliefs non douloureux sont à conserver.
Ils constitueront un moyen supplémentaire pour améliorer la tenue des
prothèses surtout à la mandibule.
- Une médication post-opératoire sera toujours prescrite. (11)

B. Chirurgie muco-gingivale
Au niveau de la dent et de son parodonte marginal
- Greffes épithélio-conjonctives
Toute dent destinée à supporter une reconstruction prothétique nécessite
généralement une hauteur de gencive kératinisée d'environ 5 mm et une hauteur
de gencive attachée d'environ 3 mm (Kosinski, 2000).
La greffe épithélio-conjonctive (ou greffe gingivale) a comme indication
principale l'augmentation de la hauteur de gencive kératinisée, elle va
reconstruire le parodonte marginal d'une dent, assurant ainsi un rôle
essentiellement de protection.
 Figure 14 : Récession gingivale en présence d'une faible hauteur de gencive kératinisée (a).
Greffe épithélio-conjonctive (b). Cicatrisation à 4 ans (c). (5)

- Greffes conjonctives enfouies

L'inconvénient des greffes gingivales étant bien souvent une différence de
coloration due au site de prélèvement. Il est possible de réaliser une greffe
conjonctive enfouie où seul le tissu conjonctif est prélevé (soit au palais, dans
les zones antérieures, en utilisant, par exemple, la technique de la trappe, soit au
niveau des tubérosités) (Borghetti, Monnet-Corti, 2000), puis recouvert lors
d'une intervention à lambeau positionné coronairement.

Figure 15 : a Absence de gencive kératinisée au niveau vestibulaire de 23.

b Mise en place d'un greffon uniquement conjonctif, lambeau récliné.
c Greffon conjonctif recouvert par le lambeau, après sutures.
d Cicatrisation à un an montrant l'augmentation en volume du tissu conjonctif sans
modification de la couleur d'origine. (5)

- Lambeaux de translation
En présence d'une quantité suffisante de gencive attachée kératinisée au niveau
des sites environnants, il est possible d'effectuer un lambeau de translation, de
rotation, ou bien encore uni ou multipapillaire, dans le but d'augmenter la
hauteur de gencive kératinisée au niveau de la dent concernée.
Au niveau des crêtes
- Greffes épithélio-conjonctives
La greffe épithélio-conjonctive peut être utilisée dans le cadre d'une restauration
de l'architecture d'une crête, en présence de :
- Brides cicatricielles.
- Une absence de gencive rendant douloureuse l'insertion d'une prothèse
partielle amovible.
- Une nécessité de préparation avant pose d'implants ostéo-intégrés.

Figure 16 : a Traumatisme accidentel ayant entraîné, après cicatrisation, la présence de brides

cicatricielles. b Greffe épithélio-conjonctive de surface. (5)

- Frénectomies
Dans les cas où, au niveau du bord de la selle l'insertion d'une prothèse amovible
est gênée par la présence du frein, la réalisation d'une frénectomie visant à
supprimer ou à déplacer ce frein se révèle nécessaire.

- Régularisation de crêtes
La présence de prothèses anciennes, non adaptées aux structures de soutien qui
se sont modifiées avec le temps, entraîne bien souvent l'apparition d'hyperplasies
ou d'hypertrophies gingivales.
Leur excision s'effectue selon une technique simple, consistant à réaliser une
incision en « quartier d'orange », suivie d'une suture de type surjet, pour
harmoniser les tissus muqueux recouvrant la crête osseuse. L'objectif de cette
intervention est d'obtenir une fibromuqueuse adhérente pour constituer un appui
stable et stimuler le périoste sous-jacent.
 Figure 17 : a Après dépose des anciennes prothèses, gencive hypertrophique.
b Réalisation d'une chirurgie de crête et suture continue. (5)

- Aménagement des tubérosités

Un patient non appareillé depuis plusieurs mois ou années présente souvent une
excroissance des tubérosités, qui peuvent atteindre, voire toucher la crête
antagoniste. Si leur constitution est faite uniquement de tissu muqueux, le même
type d'intervention consiste à supprimer cet excès tissulaire.

C. Chirurgie osseuse
Au niveau de la dent et de son parodonte marginal
- Élongation coronaire
En présence de caries récidivantes atteignant la zone sous-gingivale, ou de
fracture radiculaire souvent observée sur les molaires mandibulaires; le
rétablissement de la distance biologique est impératif avant toute reconstruction
prothétique.
La distance biologique, définie par Gargiulo, Wentz et Orban (1961), comme la
somme de l'attache épithéliale et de l'attache conjonctive, a une valeur moyenne
de 2 mm. À ces 2 mm, il faut ajouter la profondeur du sulcus, d'environ 1 mm,
d'où la notion « d’espace chirurgical pré-prothétique » (Kosinski, 2000), de
valeur égale à 3 mm, espace à rétablir chirurgicalement, par ostéoplastie, après
réalisation d'un lambeau.
La réalisation de cette chirurgie pré- prothétique peut être effectuée en épaisseur
partielle (lambeau muqueux) ou en épaisseur totale (lambeau ostéomuqueux).
Quel que soit le choix, elle doit permettre de régler le problème osseux (par
ostéoplastie) tout en préservant l'environnement gingival.
 Figure 18 : a Hauteur coronaire insuffisante sur 13, objectivée par le montage directeur en
place. b Réalisation d'une incision en épaisseur partielle. c Ostéoplastie à l'instrument
diamanté associée à une augmentation de la hauteur coronaire de la 13. d À la fin de
l'intervention, montage directeur en place. e Cicatrisation à 3 mois. (5)

Au niveau des crêtes

La chirurgie osseuse au niveau des crêtes a comme principales indications la
suppression d'exostoses interférant avec l'insertion de la prothèse partielle
amovible et la régularisation de crête à prévoir lors d'une avulsion dentaire.
Conclusion
La pérennité de la restauration prothétique par prothèse partielle amovible à
châssis métallique, est le résultat du maintien d'un équilibre à la fois prothétique
et tissulaire englobant l'ensemble des composants de l'appareil manducateur.
L’observation clinique rigoureuse et la maîtrise des techniques de réalisation
ainsi que la pose de l’indication de certains thérapeutiques pré-prothétiques
semble un chemin obligé sur la voie de succès de notre réhabilitation
prothétique.
Bibliographie :
1. George Graber. Prothèse partielle (Atlas de médecine dentaire). Flammarion
Médecine-Sciences; 1988. (Atlas de médecine dentaire).

2. J.C Davenport, R.M Basker, J.R Heath, J.P Ralph. Atlas de la prothèse
adjointe partielle. Editions CDP. 1989.

3. D. Buch, E. Batarec, M. Begin, P. Renault. Prothèse partielle amovible au

quotidien. Editions CdP.

4. Examen Clinique de l’édenté partiel et indications thérapeutiques générales

« Encyclopédie Médico-Chirurgicale 23-265-A-10 ».

5. Jean SCHITTLY, Estelle SCHITTLY. Prothèse amovible partielle - clinique

et laboratoire. Editions CdP. 2006.

6. M. LAMY . La santé bucco-dentaire des personnes âgées.pdf [Internet]. [cité

23 déc 2023]. Disponible sur:
https://orbi.uliege.be/bitstream/2268/169610/1/22%20LAMY%20Bucco.pdf

7. John D. Jones, Lily T. Garcia. Removable partial dentures, a clinician’s guide.

Wiley-Blackwell. 2009.

8. Alan B. Carr, Glen P. McGivney, David T. Brown. McCracken’s Removable

Partial Prosthodontics 11th Edition.

9. Prothèse adjointe partielle et compatibilité parodontale. J Parodontol 1984 ;

3 :109-131 « Kleinfinger S. ».

10. Pierre SANTONI. Maitriser de la prothèse partielle amovible. Edition

CdP.

11. Lejoyeux J. Prothèse Complète J.Lejoyeux - Tome 1 & 2. 4eme edition.

MALOINE’ S. A. Editeur; 1986.

12. Bagui M, Fajri L, Mohtarime BE, Merzouk N. La place de la mise en

condition tissulaire en prothèse adjointe totale. Actual Odonto-Stomatol. avr
2016;(275):4.

13. Iraqui O, Berrada S, Merzouk N, Abdedine A. La prothèse transitoire en

prothèse amovible complète ; une optimisation de traitement. Actual Odonto-
Stomatol. avr 2016;(275):3.

14. Lejoyeux J. Lejoyeux R. Mise en condition tissulaire en prothèse

amovible ; 1993. Chapitre 2. In: Masson. Paris; 1993.
15. J.Lejoyeux. Prothèse Complète J.Lejoyeux Tome 3. 4eme edition.
MALOINE’ S. A. Editeur; 1986.

16. Le courrier du dentiste [Internet]. Place de la résine à prise retardée en

prothèse amovible complète | Dossiers du mois. Disponible sur:
https://www.lecourrierdudentiste.com/dossiers-du-mois/place-de-la-resine-a-
prise-retardee-en-prothese-amovible-complete.html

17. Chase W. Tissue conditioning utilizing Dynamic Adaptive Stress. J

Prosthet Dent 1961;11:804-15.

18. Grimonster, J. (1996). Les conditionneurs tissulaires et leurs emplois en

prothèse adjointe: composition et propriétés physico-chimiques. Actualités
odonto-stomatologiques, (196), 581-592.

19. Chevaux, J. M., Nanfi, C., Tosello, A., Preckel, E., & Pesci-Bardon, C.
(2000). Les résines à prise retardée: utilisation rationnelle en fonction de leurs
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