Patients à risque en Odontologie

Pédiatrique
4ème Année MD 2016 – 2017 Pr Fethi MAATOUK

• Objectifs:

Savoir dépister les patients à risque

Connaître les CAT générales et spécifiques face à ces patients

 Introduction :
Le dentiste ne traite pas des dents dans une bouche mais traite un patient qui a des dents

La sphère oro-faciale présente de multiples et intimes relations avec le reste de l’organisme

Les pathologies bucco-dentaires et certaines thérapeutiques Répercussions sur état général
enfant

Les progrès en médecine, notamment le suivi de la grossesse, l’obstétrique, la

néonatologie , la réanimation médicale font que la mortalité infantile a bcp chuté d’où
la survie de nombreux enfants avec des affections graves

Cette approche logique (L’Odonto-pédiatre ne peut pas s’isoler dans son cabinet et se
passer des relations avec les autres spécialistes) à relation de confiance «
patient - praticien », le succès de la carrière professionnelle et la considération des
collègues

Pour la sécurité de ces enfants, le succès du traitement, le praticien doit dépister leur
état et entrer en contact avec médecin traitant.

1. Les enfants à risque :

le patient à risque est un patient dont l’état de santé général, physique, mental, et/ou émotionnel
change ses réactions de la "normale" ; et exige certaines modifications dans le schéma habituel de
prise en charge B-D.

 état général à complications locales particulières (hémorragie grave,…)

 traitements dentaires à complications à distance (Osler,…)

 maladies transmissibles : HV, sida, oreillons, ... (risque à double sens)

CATEGORY I CATEGORY II CATEGORY III CATEGORY IV CATEGORY V

Patient sain,
État médical État médical
aucune État médical nécessitant des nécessitant État médical grave;
nécessitant certaines modifications modifications majeures que des soins limités
précaution
précautions avant significatives dans plan dans plan de pour des affections
spéciale. soins dentaires. de traitement odonto- traitement odonto- B-D aiguës.
stomat. stomat.
 2. Conduite à Tenir Générale :

Le nombre croissant de patients à risque fait que le dentiste doit adapter le diagnostic et le
traitement des lésions B-D conjointement à l'histoire générale et l’histoire médicale du patient.

Règles de BC: tous patients à risque potentiel

Règles de bonne conduite pour l’examen clinique d’un enfant :

 Anamneses’

 Examen physique

 Examen bucco-dentaire: exo, endo…

 Examens complémentaires

A -Anamnèse :

 anamnèse préparée, systématique et poussée mais souple et avec tact pour recueil
complet, précis et objectifs info.

 collaboration parents nécessaire, parfois insuffisante à médecin traitant.

 y inclure des questions d’ordre général pour détendre l’atmosphère: noms des fr
 Anamnèse souple
scolaires, loisirs …

 Données
 nom et prénom, date et lieu de naissance, sexe, résidence, fratrie, niveau scolaire
 générales
consultation.
 et état civil

 périodes ante , péri et néo-natale : déroulement de la grossesse,...

 état vaccinal, alimentation, pathologie médicale (maladies contagieuses et petit

 Antécédents pathologies chirurgicales et traumatologiques (amygdalectomie, appendicectom

 personnels  dentition : dates,

 histoire bucco-dentaire : visites au dentiste, soins effectués,

 pathologie en rapport avec le motif de la consultation : date, modalités de début

 Antécédents familiaux  Âge des parents, pathologies, consanguinité, notion d’hérédité,…

B-Examen Général ;

 crâne : forme, fontanelles ,…

 mains, doigts et ongles

 cou et peau exposée : hématomes et ecchymoses, cicatrices,…

  yeux: globe, fente palpébrale, conjonctive

 cheveux, cils, sourcils

C-Examen Bucco-dentaire :

En dehors urgence, l’examen bucco-dentaire doit être « systématisé » allant du général vers
particulier :

 examen exo-buccal

 examen endo-buccal

D-EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Examen radiologique : cliché panoramique,

Examens biologiques : Le résultat est dépendant des conditions du prélèvement et des

techniques du labo.

C.A.T. GENERALE :
Si dépistage d’un patient à risque (cardiopathies, hémopathies, néphropathies,…), certaines
attitudes et précautions spécifiques seront nécessaires.

Affections intéressantes à connaître par leur fréquence ou leur gravité.

3. Enfant & cardiopathies : (Risque infectieux (maladie d’Osler) :

Les signes de maladie d’Osler :

• La fièvre est constante et s'accompagne de sueurs, de fatigue, de pâleur, d'amaigrissement,

de maux de tête, de douleurs articulaires et musculaires, pouvant faire poser à tort le
diagnostic de grippe. A l'auscultation, le souffle d'insuffisance aortique ou mitrale évoque le
diagnostic.

• Parfois, d'autres symptômes sont retrouvés :

– Une splénomégalie (augmentation de volume de la rate) ;

– Un purpura (minuscules taches de sang sur la peau) ;

– Des nodules violacés et douloureux aux pulpes des doigts et des orteils (nodosités
d'Osler).

 El Toumi & coll. 2000, porte d’entrée dentaire :27% a 40% (avant chir. cardiaque,
cathétérisme et perfusion )

 Greffe sur syndrome post streptococcique ( Rhumatisme Articulaire Aigu )

Théorie infectieuse : (Sentilles & coll 1995) : germe à sang (bactériémie)à endocarde
Prise en charge : AAC

L’Association Américaine de Cardiologie a réactualisé (2000) ses recommandations de prévention d’endocardite infecti
pour éviter un abus des antibiotiques avec effets secondaires et coût.

Streptococcus viridans

Dose optimale per os chez l‘enfant = 50 mg/kg amoxicilline en prise unique.

Clindamycine (Dalacine®) et non érythro. si allergie à la péni

l'European Society of Cardiology (ESC) - 2009 :

Groupe A : Cardiopathies à haut risque Groupe B : Cardiopathies à risque moins élevé

Prothèses valvulaires (mécaniques, homogreffes ou bioprothèses) Valvulopathies : IA, IM, RA

Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations PVM avec IM et/ou épaississement valvulaire
chirurgicales (pulmonaire-systémique)

Bicuspidie aortique

Cardiopathies congénitales non cyanogènes sau

Antécédents d'endocardite infectieuse

Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (a

l'auscultation)

Aioprophylaxie : une seule dose sans les 30 a 60 min avant le geste ( amoxicilline ou ampicilline , 2g per os ou
IV(enfant :50mg /kg per os ou Iv)

L'antibioprophylaxie est limitée aux personnes à haut risque.

De plus, la prophylaxie n'est prescrite que pour les interventions de la sphère dentaire impliquant des manipulations de la
la région péri-apicale des dents, ainsi que la perforation de la muqueuse orale.

Prise en charge : ANTIBIOPROPHYLAXIE NECESSAIRE :

Anesthésie locale intra-ligamentaire

 Nettoyage prophylactique des dents avec saignement

 Traitement canalaire avec dépassement et chirurgie apicale

 Soins parodontaux : sondage des poches, détartrage-surfaçage radiculaire, chirurgie,Avulsion dentaire (…)

En dehors de ces actes, si saignement imprévu, le praticien doit

prescrire un ATB dans les 2 heures qui suivent l’acte ( au plus 4H ).

 Prise en charge : ANTIBIOPROPHYLAXIE NON NECESSAIRE :

 Anesthésie locale non intra-ligamentaire

 Clichés radiologiques

 Mise en place de la digue

 Dentisterie restauratrice (opératoire et prothétique)

 Traitement canalaire sans dépassement

 Ablation de points de suture

 Prise d’empreinte, Ajustage de prothèse

 Application de fluor

Chute spontanée de dents temporaires

 Anamnèse et examen poussés sujets à risque.

Impérativement contact avec Cardiologue traitant pour déterminer degré de risque.

Antibioprophylaxie flash si risque:

voie orale : 1 H avant l’intervention.

voie parentérale : 30 minutes avant

SUIVI: Il faut revoir régulièrement patients pour:

 renforcer motivation et contrôle hygiène bucco-dentaire,

 dépistage et traitement précoce de toute lésion carieuse.

 En cas de cardio. majeure ( tétralogie de FALLOT ,…) et soins multiples, préférer prise en charge sous AG en
présence du cardiologue

4. Enfant & maladies transmissibles

• Maladies PETITE ENFANCE : oreillons, rougeole, varicelle,...

Les vaccins ont amélioré le tableau sauf urgence :

surseoir aux soins à guérison clinique

éviction scolaire

 HEPATITES : Cabinet dentaire : hépatites à transmission parentérale: B,C,D,G.

 Diagnostic :
 • signes cliniques inconstants (ictère, asthénie,)

• analyses sérologiques : ( transaminases SGOT& SGPT, TP et Ag & Ac spécifiques HBS et HBE

CAT : si hépatite virale aiguë ou active à soins dentaires à proscrire sauf urgence

PRECAUTIONS UNIVERSELLES :

 Porter blouse, gants, masque, lunettes, calotte,…

 Protéger toute plaie aux mains ou au visage.

 Se laver les mains immédiatement en cas de contact liquide suspect et systématiquement après tout soins.

 Faire attention lors de manipulation d’instruments pointus ou tranchants.

 Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles.

 Jeter les instruments à usage unique pointus ou tranchants dans un conteneur spécial rigide.

 Décontaminer immédiatement les instruments utilisés et les surfaces souillées au CloNa à 10% ou autre désin

 Placer les déchets contaminés dans des emballages marqués.

 Manipuler avec précautions les prélèvements.

 Traiter les patients porteurs de maladies transmissibles graves en fin de séance.

 si Accident d’Exposition au Sang :

Vis à vis HVB :

 Signaler accident travail.

 Dans les 48H: Ig anti HBS (+ 1 dose vaccin anti HVB (2sites ≠) +Surveillance sérologique à 3 et 6 mois)

5. Enfant & maladies du sang :

FORMES CLINIQUES DES HEMOPATHIES

Anémie : traduit un déficit en globules rouges (N < 4 millions / μl, hémoglobine < 11,5 g/100 ml
35%)

Lignée rouge Polyglobulie : ou excès en globules rouges

(GR) Drépanocytose : anomalie de structure au niveau de la chaîne α de l’hémoglobine. Fréquente en
méditerranéens,

Thalassémie : diminution de la synthèse des chaînes α ou β de la globine

Lignée blanche Leucémies aiguës : proliférations malignes de cellules tumorales au sein de la moelle osseuse.
(GB) Agranulocytose : déficit en polynucléaires neutrophiles.

Purpura : suffusion hémorragique intra cutanée de survenue non traumatique donnant des ecch
Plaquettes pression.

Hémophilie : hémopathie héréditaire à transmission récessive liée au chromosome X. Hémophili

Certaines hémopathies répercussions B-D, l’odonto-pédiatre peut :

• poser diagnostic
• prendre précautions nécessaires
Risque srt hémorragique mais aussi infectieux

CAT : Si pathologie non encore reconnue:

 anamnèse poussée ( atcds d’épistaxis ?)
 examen clinique ( aspect peau, gencive et muqueuse, présence pétéchies,...)
examens biologiques (NFS, TS, TCK, TP,…)

Les troubles hémorragiques communs

Congénitales:
- Hémophilies A et B….
Déficiences facteurs de
coagulation Acquises:
- Affections hépatiques
- Carence en Vit K
- Coagulation intravasculaire disseminée (CIVD)…

Quantitatifs:
- Leucémie
Désordres des plaquettes Qualitatifs:
- Maladie Von Willebrand
- Alcoolisme…

Purpura
Désordres vasculaires
Syndrome de Cushing
 CAT :

 Si pathologie reconnue:
contact médecin traitant si actes sanglants: agir sûrement et doucement, assurer compression efficace, points de
régulièrement.

 patients sous AVK intervenir en milieu hospitalier si INR ≥ 4

( relais héparine…).

  si A.E.S : Vis à vis HVB :

 Signaler accident travail.

 Dans les 48H: Ig anti HBS (+ 1 dose vaccin anti HVB (2sites ≠)Surveillance sérologique à 3 et 6 mois

6. Enfant & diabète :

OMS: nouveaux critères diagnostic du diabète: DIABETE SUCRE

symptômes cliniques hyperglycémie: ( polyurie, polydipsie,.. )

 glycémie à jeun > 7 mmol/l (1,26g/l)

 glycémie post-prandiale > 11,1 mmol/l (2g/l) à la 2ème heure d’une hyperglycémie provoquée

Le diabète est une pathologie caractérisée par une hyperglycémie Chronique avec polydepsie(soif intense), polyph
polyurie(mictions frequentes)… asthénie, retard de cicatrisation….

Trouble de la glycorégulation à diabète sucré

Classification :

Type I. (maigre, DID) destruction cellules β du pancréas, carence complète en insuline (enfant)

( fréquente)
Type II. (obèse, DNID)
insulino-résistance avec défaut de sécrétion de l’insuline.

Type III. ( rare) pathologies du pancréas avec défauts de fonctionnement des cellule

Resultat :

% Diabétiques Témoins

grignotage 65,2 68,7

Fréquence de brossage 58.7 64.6

Mauvaise hygiène (OHI=2) 65.2* 6,3

 Carie dentaire 78 77

Problèmes parodontaux (plaque,

65.2* 35,4
saignement)

pH salivaire acide 60.8* 27,1

Sécheresse buccale 63.0* 20.8

CAT : pluridisplinaire : ( pédiatre, odonto-pédiatre, endocrino., ophtalmo,…) :

 Programmer soins le matin avec séances courtes toujours avant 11 H

 Eviter AL avec vasoconstricteur (…)

 Proscrire certains médicaments hyperglycémiants

(salicylés, corticoïdes,…) et les sirops.

 Renforcer motivation à l’hygiène générale et B-D

 Ne pas négliger risque d’hypoglycémie (sueur, pâleur,.)

Le diabétique équilibré, est soigné comme un patient « normal »

le diabétique non équilibré: équilibrer la glycémie, antibioprophylaxie, prévention BD +++
 remarque : le diabète ne déclenche pas les parodontopathies, il les précipite »

7.Enfant & Epilepsie :

 L’épilepsie: ensemble contractions musculaires paroxystiques rythmiques (convulsions) par activit

neuronale excessive
Signes: révulsion yeux, absence, incontinence urinaire et salivaire, morsure langue,…

forme grave: état de mal ( crise > 30mn) à séquelles neurologiques.

forme mineure: simple absence ou épilepsie isolée ou associée à handicap mental

étiologies :
 convulsions hyperthermiques (75%)
 méningites, trauma crânien, anoxo-ischémie (circulaire cordon, noyade,…),…
 Prise en charge médicale Epilepsie

Ancienne génération Nouvelle génération

 Dépakine, Di-Hydan, Tégretol,

 Lyrica, Trileptal….
Gardénal…

Prévention

 Sommeil régulier, éviter alcool, pas d

 Observance du TTT et des règles
stimulation lumineuse (écran PC…),
d’hygiène de vie
éviter anxiété et stress …

Répercussions bucco-dentaires

Liées à l’épilepsie Liées aux traitements

 Traumatismes dentaires par chute lors

 Hyperplasie gingivale
des crises

 Morsure, langue, lèvres, joues….  Xérostomie (barbituriques…)

à polycarie
 Mauvaise hygiène si retard mental

Conséquences :

 traumatismes dentaires
 hypertrophie gingivale médica.
 polycarie si hyposialie.
 mauvaise hygiène: plaque, tartre,.

CAT:

 éviter crise au fauteuil: î stress, prescrire anxiolytique, antiépileptique

 bilan hémostatique si carbamazépine (tégretol ®)

 penser aux interactions médicamenteuses ( tégretol ® - érythromycine )

 faire changer antiépileptique si hyper. gingivale.

8.Enfant & maladies rénales :

Définition: la maladie rénale se définit par la présence depuis au moins 3 mois de marqueurs d’atteinte
rénale(albuminurie, hématurie, leucocyturie…) ou d’une baisse du Débit de Filtration Glomérulaire (DFG) (**
DFG ≥ 90 ml/min/1,73m2 C'est une valeur qui permet de quantifier l'activité du rein, le volume de liquide
filtré par le rein par unité de temps. )

Prise en charge médicale :

Non médicamenteuse Médicamenteuse

 Proscrire les médicaments

 Traitement anémie.
néphrotoxiques

 Régulation des anomalies

 Proscrire l’automédication
phosphocalciques

 Traitement de
 Régime diététique spécialisé
l’hyperuricémie

 Restriction des apports sodés

 Traitement de l’hypertension
artérielle (HTA)
 Apport protidique limité

Prise en charge médicale Insuffisance Rénale Terminale :

Dialyse* Transplantation rénale

 Hémodialyse  Greffe rénale avec un traitement immuno-

suppresseur à vie

 Dialyse péritonéale
Répercussions Générales :

Liées à l’IRC Liées aux traitements

 Baisse de l’immunité  Trouble hémostase primaire

 Trouble hémostase primaire  Trouble coagulation

 HTA, Anémie, Troubles

phosphocalciques
 Immunosuppression si greffe
 Ostéodystrophie
(hyperparathyroïdie…)

Répercussions bucco-dentaires :

Liées à l’IRC Liées aux traitements

 Retard d’éruption DP chez l’enfant  Xérostomie

 Halitose, altération du goût (urémie)  Lésions lichénoïdes

 Pâleur muqueuse, chéilite (anémie)  Hyperplasie gingivale (HTA)

 Maladies paro,  Lésions muqueuses (HTA)

 Tumeurs brunes maxillaire

Consequence :
 syndrome poly-uro-dipsique.

 anorexie, anémie et HTA

 retard croissance à nanisme harmonieux

 haleine fétide ammoniacale, stomatite, pâleur des muqueuses.

 anomalies dentaires: structure, éruption (retard) et position

Précautions Générales

Contacter le médecin traitant

Bilan biologiques : hémogramme, DFG, hémostase

 Prescriptions médicamenteuses : posologie, CI médicam, interactions….

HTA : Prévenir l’hypotension artérielle orthostatique, limiter dose totale de vaso lors AL

Patient hémodialysé :

Traiter les jours après la dialyse

Risque hémorragique (actes invasifs…)

Patient candidat à la greffe :

Eliminer les foyers infectieux présents ou potentiels avant la greffe

Patient greffé :
Surveillance annuelle avec rapport au néphrologue
Immunosuppression à attentions aux infections (antibioprophylaxie)

CAT :
 proscrire médicaments néphrotoxiques

 prescrire dose initiale normale puis espacer le rythme de prise fonction clearance.

 éviter les associations.

 surseoir aux soins si fonction rénale altérée:

 créatinémie >1.5 mg/100 ml

 urée > 60 mg/ 100 ml

 bilan hémostatique

 éviter stress au fauteuil : séances courtes matinales

 programmer soins, jour suivant dialyse

 rester conservateur, si ttt radiculaire adéquat

 antibioprophylaxie pour greffés (immunosuppresseur)

7. Recommandations :
 établir des questionnaires exhaustifs à remplir et signer au préalable
 standardiser les fiches d’examen clinique
 prendre tout son temps lors de l’examen
 évaluer risque encouru et agir en conséquence
 n’hésiter pas à informations et demander avis au médecin traitant
 FMC et échange d’expérience nécessaires
 ne jamais soigner un enfant non accompagné
 ne pas s’affoler en cas d’accident

Conclusion :
Peser le risque de conservation de certaines dents en fonction de leurs pathologies.