LE PLAN DE TRAVAIL :

2/Chapitre 2 : étude préimplantaire

2.1- la demande du patient :
2.1.1-La demande fonctionnelle
2.1.2-Le souci esthétique
2.1.3-La motivation du patient
2.2-Evaluation de état général :
2.2.1-mladie systémique :
A/maladie cardio-vasculaire
B/maladie sanguines
C/atteintes du système nerveux
D/maladie endocriniennes
E/ Atteintes respiratoire
F/ Atteintes gastro-intestinales
G/ Maladies rénales et urinaires
H/Maladies immunitaires
I/Pathologie maligne
j /atteintes de la peau et des muqueuses
k/ atteintes de la motricité
2.2.2-facteurs risque locaux :
A/tabac
b/Alcool
c/bruxisime
 d/ foyer infectieux parodontale ou endodontique
E/L’age :
E.1/ Conséquence
E.2/Discussion sur les déficits esthétiques implantaires
liés à la croissance

E.3/Gestion des déficits esthétiqueset fonctionnels :

E.3.1/-Prévention des déficits
E.4/Traitement des déficits

2.3-étiologie de l’édentement
2.4-Examen clinique :
2.4.1/Examen exo buccal :
a-ATM et ouverture buccale
b- Parties molles
C-L'examen des glandes sous-maxillaires
D-symétrie faciale
E-profil du visage
F-Harmonie des différents étages de la face
G-Dimension verticale
H- Morphologie des lèvres
2.4.2/analyse du sourire :
*Le sourire bas
 *le sourire moyen
*le sourire gingival
2.4.3/examen endo buccal :

A/l’examen dentaire
B/l’examen parodontal
C/ l’examen de l’occlusion
D/l’exmen prothétique
E/l’analyse des tissus péri-implantaire
2.5/-examen radiographique :
2.5.1/bilan post-opèratoire :
A-radiographie panoramique
B-rétro-alvéolaire
2.5.2/ bilan pré-opératoire :
A-Tomodensitométrie ou scanner
B - imagerie par cone beam
2.6/guide en implantologie :
2.6.1/ guide radiologique
2.6.2/guide chirurgicale
2/ Chapitre2 : étude pré-implantaire

I. Introduction :
La mise en place d’implants est un acte chirurgical qui nécessite un bilan
préopératoire précis, quelque soit le type d’un plan utilisé.

Un diagnostic précis est une bonne analyse du cas clinique dans sa globalité
sont les clés de la réussite de la phase prothétique, il convient donc de mener
régueresement un bilan pré-implantaire complet

II. Problématique :
Quelle sont les différents phases qui-il comporte le bilan pré-implantaire ?

2.1/ demande du patient :

La première consultation doit commencer par un entretien avec le patient,
dans ce dernier le praticien il faut l’écouter attentivement pour bien interpréter
la nature de la demande du patient formuler avec ses propre mot (j’aimerais,
…….) pour évaluer :

- demande fonctionnelle

- souci esthétique

- motivation du patient (respect du rendez- vous, l’hygiène)

2.1.1/demande fonctionnelle :
Il ne faut pas minimiser l’handicap fonctionnel d’un édentement unitaire car le
patient perde son efficacité masticatoire et phonétique.

D’une par, la perte d’efficacité masticatoire le patient ayant un régime

alimentaire déséquilibré par la section des aliments et la réhabilitation de celle
a nécessaire pour la restauration de la fonction nutritive, ensuite d’autre par la
perte d’efficacité phonétique et ça va influer sur le comportement psycho-
social du patient
2.1.2/souci esthétique :
La demande esthétique est élevée pour les patients d’édentement antérieur et
pour le réaliser le patient

Doit être coopératif et parfaitement conscient de la difficulté des contraintes et

du la duré du traitement.

La perte des dents dans le secteur esthétique influencé également sur la

sourire et le soutien des lèvres et de joues.

2.1.3/Motivation des patients :

Les patients n'ont pas toujours une vision objective du traitement des implants.
Il interroge souvent les médias ou ses proches sur la possibilité d'un traitement.
Des informations erronées peuvent avoir des conséquences désastreuses pour
le traitement implantaire. Par conséquent, il est important de déterminer les
besoins et les attentes esthétiques individuels du patient. Il est souvent
nécessaire de sensibiliser ce dernier aux difficultés et limites du traitement
implantaire et de lui faire comprendre qu'il devra faire des compromis et, dans
certains cas, ajuster ses attentes à la réalité. En chirurgie dentaire, la qualité
peut être définie comme « la satisfaction du médecin vis-à-vis des attentes
suscitées par le patient ». Par conséquent, il est très important que le praticien
ait une bonne compréhension des attentes du patient et soit capable
d'exécuter un traitement qui atteint les objectifs souhaités.
Est-il donc nécessaire de poser aux patients des questions telles que : " y at-il
longtemps que ta dent a été extraite ?" et " Pourquoi avez-vous perdu ta
dent?". Ces questions peuvent nous aider à comprendre l'historique de
traitement du patient et son attitude envers le traitement dentaire.
Les patients doivent également être informés de l'apparence finale de la
prothèse implantaire .
-Le patient peut préférer une prothèse fixe, surtout s'il a des problèmes avec
les prothèses amovibles ou s'il a un réflexe nauséeux excessif. Il y a aussi des
patients dont la dernière dent ne peut pas être récupérée et doit être extraite.
Ces personnes évitent souvent les prothèses mobiles en exigeant un implant
fixe pour supporter la prothèse. Les patients doivent également être
correctement informés des limites des prothèses à demeure, plus
contraignantes en termes d'entretien, parfois à l'origine de troubles de la voix,
et souvent plus coûteuses. Ils doivent également être informés de l'apparence
finale de la prothèse implanto-portée et de l'apparence de leur sourire après la
restauration. Les praticiens doivent être en mesure de démontrer les exemples
les plus courants de reconstructions à l'aide de photographies, de vidéos ou de
dessins pour mettre en évidence les forces et les limites des différentes options
de traitement. Sourire après la restauration. Les praticiens doivent être en
mesure de démontrer les exemples les plus courants de reconstructions à l'aide
de photographies, de vidéos ou de dessins pour mettre en évidence les
avantages et les limites des différentes options de traitement.
Les prothèses fixes sont généralement plus chères que les prothèses amovibles
car les composants de l'implant et l'équipement de laboratoire sont plus chers.
Cependant, ce n'est pas une règle stricte, car certains types de prothèses
implanto-portées amovibles impliquent des matériaux et des techniques de
laboratoire coûteux. L'analyse des coûts est évidemment un facteur important
dans la sélection du patient et il est important d'en discuter avec lui. Enfin, les
patients doivent être assurés qu'il existe des preuves scientifiques que les
restaurations édentées implanto-portées, qu'elles soient amovibles ou fixes,
peuvent améliorer considérablement leur qualité de vie.
[wismeijer et col, 1992, 1995, 1997, feine et col, 2002, trulsson et col,2002]
2.2/ Evaluation de l’état général :
2.2.1 /maladie systémique :
A/maladie cardio-vasculaire :
L’endocardite infectieuse est le risque cardiaque le plus critique .il touche les
sujets a risque dans deux tiers des cas. Il s’agit d’une bactériémie
«leport ,1992 » provoquée par des actes chirurgicaux ou des gestes à risque,
comme le détartrage son évolution peut être rapide (généralement dans
l’endocardite causée par staphylococcus aureus) ou lente (le plus souvent dans
l’endocardite causée par streptococus viridans).

Il se présente généralement avec de la fièvre et des symptômes cutanés

(pétéchies).ces symptômes clinique doivent alerter le praticien .les
hémocultures peuvent confirmer le diagnostic afin qu’une antibiothérapie
proposée puis se être démarrée dés que possible.

L’antibioprophylaxie réduit le risque décontamination bactérienne pré-

opératoire et prévient l’endocardite infectieuse chez les patients cardiaque à
risque élevé et moyen. Les patients à haut risque, les implants sont contre-
indiqués. Chez les patients à risque moyen, le rapport bénéfice/risque doit être
évalué par un cardiologue.
B/maladie sanguines :
Les patients présentant des troubles de la coagulation (hémophiles, patient
sous anticoagulants……etc.) doivent prendre les précautions habituelle dans
leurs traitement. Avant toute intervention consulter le médecin traitant du
patient pour conduite à tenir précise. En cas de difficulté, l’avis d’un
hématologue ou spécialiste et requis.

C/atteintes du système nerveux :

Les patient épileptiques développent des troubles convulsifs qui peuvent être
associés à une perte de conscience .les contractions musculaires et les forces
produites lors de ces convulsions peuvent être considérables.

Il est recommandé de travailler avec un neurologue pour s’assurer que

l’épilepsie du patient est sous contrôle avant tout traitement.

D/maladie endocriniennes :
Le diabète altère la micro vascularisation .elle provoque une diminution de la
réponse immunitaire et affecte le remodelage osseux .les diabétique sont plus
sensibles à l’infection consécutives à une chirurgie buccale.

La cicatrisation est plus lente .le contrôle du diabète est recommandé avec la
chirurgie implantaire. le maintien de la glycémie réduit le taux d’échec de
l’implant observer chez les patients diabétique. L’état de surface joue un rôle
dans l’amélioration du pronostic chez ces patients, indiquant une surface
rugueuse. L’ostéoporose, même avec une perte importante de calcium, n’est
pas un facteur de risque. Les taux de succès d’implantation étaient les même
pour les personnes atteintes ou non d’ostéoporose .en revanche, en cas de
lésions endocrines non contrôlées (hyperparathyroïdie sévère) , les implants
peuvent être contre-indiqués.

E/ Atteintes respiratoire :
Certain maladie (bronchite chronique, emphysème pulmonaire, tumeurs)
peuvent entraîner des risques opératoire . Ce dernier contre- indique toute
chirurgie buccale non urgente Certaines maladies
F/ Atteintes gastro-intestinales :
La xérostomie et le reflux gastro-oesophagien(RGO) avec hyperacidité peuvent
altérer le pH salivaire et entraîner une altération de la cicatrisation muqueuse.
Les ulcères gastroduodénal peuvent révéler l'état de stress d'un patient et sont
parfois associés à un bruxisme qui nécessite un suivi plus rigoureux

G/ Maladies rénales et urinaires:

Une atteinte de la fonction rénale altère la cicatrisation... L'insuffisance rénale
chronique peut constituer un facteur de risque pour la chirurgie implantaire. La
consultation d'un spécialiste est indispensable

H/Maladies immunitaires:
. Les patients infectés par le VIH (VIH-immunodéficience humaine) peuvent
bénéficier d'une implantation après vérification du nombre de lymphocytes T
CD4+, lorsque celui-ci est supérieur à 200 mm (le taux normal de CD4 est de
1000 à 1500/mm) et que le dosage de l'antigène p24 est négatif. En effet,
lorsque le nombre de lymphocytes T CD4+ dans le sang est inférieur à 200
cellules/mm', le patient est sensible aux infections opportunistes en raison de
l'immunodéficience..

Les patients atteints de rhumatismes articulaires aigus(RAA) doivent recevoir

une prophylaxie antibiotique avant la chirurgie implantaire. Le RAA est une
maladie inflammatoire auto- immune caractérisée par la production d'anticorps
anti- streptococciques pyogéniques(streptocoque Beta-hémolytique) qui
agissent par réactivité croisée avec le myocarde. Des infections répétées
peuvent causer des lésions cardiaques valvulopathies cardiaque). En l'absence
d'antibiothérapie prophylactique préalable à toute intervention chirurgicale, les
praticiens peuvent développer une bactériémie au cours de l'intervention. Les
bactéries de la flore buccale(essentiellement des streptocoques viridans)
adhèrent au niveau des séquelles valvulaires, provoquant une endocardite
infectieuse.

: I/Pathologie maligne
l'implantation d'implants est contre-indiquée pendant la phase active de
la chimiothérapie ou de la radiothérapie. En effet, l'irradiation faciale
cervicale induit des modifications de la vascularisation primaire et
secondaire qui peuvent interférer avec l'ostéointégration.De plus, il
provoque une xérostomie plus ou moins sévère, qui peut gêner le
maintien d'une bonne hygiène. La pose d'implant n'était pas
officiellement interdite à partir de 6 mois après la radiothérapie - instruit.
Cependant, il est préférable d'évaluer le risque d'ostéoradionécrose et de
consulter un oncologue avant de prendre toute décision thérapeutique.
Ce dernier déterminera précisément le champ, la dose et l'ancienneté de
.la radiothérapie

j /atteintes de la peau et des muqueuses :

les pathologies des muqueuses ( lichen plan ; érythème; polymorphe ou lupus
érythémateuse) Peut interférer avec la cicatrisation des tissus mous.
Cependant, le port d'une prothèse fixe implanto-portée est préférable à une
prothèse amovible car les tissus mous peuvent alors éviter la compression
tissulaire
k- atteintes de la motricité :
certains patients présente des limitations ou diminution de la dextérité
manuellel.lls se traduisent souvent par un brossage insuffisant et une mauvaise
hygiène, ce qui peut affecter la durabilité des implants. Les indications
thérapeutiques et la balance bénéfice/risque seront ensuite évaluées.
2.2.2/ Facteurs de risques locaux :
A/tabac:
La toxicité du tabagisme est liée à des composants physiques(modification de
l'environnement buccale par élévation de la température) et
chimiques(contenu en nicotine ; goudron; monoxyde de carbone et autres
substances vasoactives et cytotoxiques). Le tabac altère la cicatrisation en
provoquant une hypoxie et une vasoconstriction périphérique. Il agit sur le
système immunitaire et interfère avec la fonction des ostéoblastes. Il peut être
responsable de l'augmentation de la résorption osseuse chez les gros
utilisateurs(plus de 10 cigarettes par jour). La consommation excessive de tabac
a été identifiée comme un facteur de risque pour les implants à surface usinée.
Cependant, ce n'est en aucun cas une contre-indication. Pour les implants à
surface usinée, la tendance à l'échec du maxillaire semble être plus prononcée
que celle de la mandibule. Cependant, une étude ultérieure a montré que cette
sensibilité ne survenait pas pendant la phase d'ostéointégration, mais plutôt
plus tard, lorsque l'implant était directement exposé à la fumée de cigarette.
Cela peut expliquer pourquoi l'arrêt du tabac 1 semaine avant la chirurgie et 8
semaines après la chirurgie peut réduire les effets nocifs du tabagisme et
améliorer le succès de l'implantation. Pour les implants à surface rugueuse,
plusieurs études ont montré que fumer plus de 10 cigarettes ne peut pas être
identifié comme un facteur d'échec de l'ostéointégration. Cela peut être
attribué à la stimulation de l'angiogenèse lors du contact avec des implants à
surface rugueuse par rapport aux surfaces usinées. En revanche, des études
récentes de plus de 5 ans semblent montrer que les fumeurs ont une perte
osseuse plus prononcée et que la consommation de tabac est un facteur de
risque d'échec.
b - Alcool :
Aux niveaux physiologiques, les effets toxiques de l'alcool affectent le foie.
L'alcool affecte la coagulation du sang en perturbant la synthèse de la
prothrombine et de la vitamine K.I inhibe la prolifération des ostéoblastes et
augmente l'activité des ostéoclastes. Par conséquent, le métabolisme osseux
est réduit, ce qui nuit à la cicatrisation des tissus [Koo et al., 2004 ; Galindo-
Moreno et al., 2005]. Une étude d'implant impliquant des patients ayant une
forte consommation d'alcool a montré une perte osseuse péri-implantaire
légèrement supérieure à la normale. La perte osseuse observée chez ces
patients était encore plus élevée que chez les patients fumeurs, mais la survie
des implants n'était pas affectée par la quantité d'alcool consommée. Ce
dernier ne constitue donc pas un facteur de risque inhérent à l'ostéointégration
de l'implant ni à sa pérennité.
c-bruxisime:
Le bruxisme n'affecte pas la période d'ostéointégration ni le pronodtic a moyen
terme des implants. En revanche, certains auteurs le considèrent comme un
facteur de risque d'échec à long terme. En raison du nombre élevé de fractures
de la céramique prothétique, elle est en tout cas un facteur de complications
prothétiques. Il est nécessaire de prendre certaines précautions
supplémentaires afin de répartir le plus uniformément possible l'excès de
contrainte appliqué. Ils sont liés au nombre d'implants et à leur
diamètre(diametre plus large) : chaque dent manquante doit être remplacée
par un implant, de préférence le plus large possible. Une plus grande attention
devrait être accordée à l'occlusion. La surface occlusale doit être réduite et
aplatie pour éviter la composante latérale de la force exercée lors des
mouvements de bruxisme. La prescription des gouttiéres occlusale nocturne est
également intéressante.
:d - foyer infectieux parodontale ou endodontique
Eviter la pose d'implants sur des sites infectés semble évident, surtout si le site
est purulent. Cependant, diverses études animales ont montré que l'infection
d'origine parodontale n'affecte pas les réponses d'os Seulement dans les
premières semaines après l'implantation. Par la suite, la réaction osseuse
reprend son cours normal pour compléter l'ostéointégration. Sur le plan
clinique, l'implantation au foyer d'infection ne semble pas constituer un motif
de contre-indication[noveaes et novaes ,1995;carere et al.,2002;lindeboom et
al ;2006;blusial.,2012;zuffetti et al .,2017], à condition qu'une antibiothérapie
plus ou moins importante soit associée à un nettoyage et un curetage
approfondis des alvéoles avant et après implantation[novaes et
novaes ,1995;novaes et al .,2003]. Ces données, bien qu'intéressantes pour
étendre les limites de l'acte implantaire, doivent encore être considérées
comme préliminaires. Les praticiens débutants doivent éviter d'implanter dans
.des sites inflammatoires
: E/L’age
Traitement des déficits L’évaluation de la position de la couronne implantaire
devra être faite par rapport aux dents adjacentes, sachant que l’absence de
croissance de la zone implantaire va affecter leur position. Ces dents
présentent souvent des modifications d’axe, qui semblent liées à une
croissance asymétrique. Ceci entraîne une version et une infraposition
masquée d’une ou des dents adjacentes à l’implant .Leur repositionnement
sera nécessaire, mais va aggraver le décalage. L’évaluation de la position de
l’implant, comme dans le cas d’ankyloses, devra donc être faite après
traitement orthodontique des dents adjacentes si nécessaire. Il faut ensuite
évaluer la position de l’implant dans le sens vertical et dans le sens vestibulo-
palatin.En effet, selon l’angulation implantaire, la croissance pour créer un
décalage vestibulaire ou palatin de la couronne implanto-portée . Le rattrapage
d’un décalage palatin est plus simple à réaliser, par une augmentation du
contour de la couronne. Dans le cas d’un décalage vestibulaire, l’association à
une récession est très fréquente et ne permet pas un alignement des collets.
Les possibilités de traitement sont limitées et adaptées à la sévérité du
décalage. Pour une infra position faible (<0,5 mm) et en cas de stabilisation de
la croissance, Zitzman préconise l’attente avec une contention [28]. Pour les
infra positions modérées (<1 mm), une réfection de la prothèse et une
retouche des dents adjacentes peuvent être suffisantes pour rétablir un bon
résultat esthétique. Dans les cas plus complexes, associant décalages
importants et récessions gingivales, la dépose de l’implant est souvent
préférable. Dans les secteurs molaires et prémolaires, une réfection de la
prothèse permettra de rétablir l’occlusion et les points de contact
le praticien doit garder à l’esprit que les implants ostéointégrés se comportent
comme des dents ankylosées, et que leur évolution ne suit pas les procès
alvéolaires des dents adjacentes au cours de la croissance. Cette croissance
diminue après 20 ans, mais reste présente .Le positionnement plus palatin de
l’implant et l’utilisation de prothèses transvissées peuvent permettre une
compensation de cette infraclusion au cours des années de vieillissement .
Au cours du vieillissement, un changement de position des dents adjacentes
peut dégrader le résultat esthétique. Cette migration peut être suite à un
phénomène physiologique, la croissance.
Dans les années 60, Björk et al. Étudient la croissance faciale, chez l’enfant et
l’adolescent avec des implants de repérage fixes qui ne suivent pas l’éruption
spontanée des dents naturelles. Plus tard ,Thilander, et al. montrent, chez le
jeune adolescent présentant des réhabilitations implantaires ,que des
complications fonctionnelles et esthétiques sont fréquentes si la croissance est
présente. Des défauts osseux péri-implantaires adjacents aux dents en éruption
peuvent apparaître, ou encore une in-fraclusion des restaurations prothétiques
implanto-portées. De nombreuses études animales ont également confirmé
que les implants dentaires ne suivent pas la croissance.
La conclusion d’une conférence de consensus de2007 indique que le
positionnement de l’implant devra être fait une fois la croissance cranio-faciale
achevée. La manière de fixer la fin de croissance a été associée à une
évaluation de l’âge osseux, qui peut être faite grâce à différentes mesures,
particulièrement par la radiographie de la main ou des vertèbres.
Or, de nombreuses études montrent que la croissance des maxillaires, après la
période pubertaire, n’est pas achevée et continue sous la forme de
phénomènes de remodelage durant toute la vie, se différenciant entre
l’homme et la femme. Face aux exigences esthétiques, ne pas tenir compte de
ces phénomènes risque de conduire à des complications esthétiques et
fonctionnelles majeures.
E.1/-Conséquence :
de la croissance sûr l'évolution de la position des implants:
En l’absence de ligament, l’ostéointégration des implants conduit à une
immobilité totale. Le parallèle peut être fait avec les dents ankylosées .La
croissance alvéolaire se fait sur une surface libre par apposition osseuse. Un
implant, ou une dent ankylosée, n’ont pas de surface libre. Il n’existe donc pas
de processus de croissance autour des implants.Les implants comme les dents
ankylosées ne parviennent pas à entrer en éruption pendant la croissance du
visage, et ne suivent pas les changements continus des procès alvéolaires,
comme le font les dents adjacentes. Ceci conduit à une infraposition qui peut
être rapide et importante chez l’enfant et l’adolescent ou plus lente chez
l’adulte.
Une infraposition peut point de contact,un changement dans le volume et
l’aspect des tissus également apparaître .L’infraposition peut avoir des
conséquences remarquables dans le cas de pose d’implant dans le secteur
antérieur maxillaire. L’impact esthétique peut être discret par une ouverture du
périimplantaire et un léger décalage des bords incisifs avec les dents adjacentes
ou plus marquépar un décalage important des bords incisifs et une
infraclusion .
Dans les cas complexes,un décalage vestibulaire de l’implant peut entraîner
une perte osseuse associée à une récession gingivale.Il existe peu d’études sur
le sujet, et la littérature présente beaucoup de rapports de cas. Dans une étude
rétrospective, Bernard, et al comparent l’évolution de la position des implants
dans deux groupes, un concernant des adultes jeunes (15,5 à21 ans au moment
de la chirurgie, n=14) et un autre des adultes matures (40 à 50 ans au moment
de la chirurgie, n=14). Les mesures de comparaison sont effectuées après un
temps moyen de 4,2 ans(de 13 mois à 9 ans).Dans le groupe jeune, tous les
patients ont montré une infraclusion de 0,1 à 1,65 mm et certains un
changement de l’alignement des collets de 1 à 3 mm.Dans le groupe mature,
tous les patients avait une

Différence entre le bord libre de l’implant et les dents adjacentes de 0,12 à 1,86
mm.
Récemment, Chang et Wennstrom ont observé dans la région incisive un
décalage de 0,1 mm à un an, 0,4mm à cinq ans et 0,5mm à huit ans. Sur les 31
implants observés, 60 % montraient des décalages verticaux par rapport aux
dents adjacentes avec un maximum de 1,2 mm .
Dierens, et al examinent 21 patients (24 im- plants) avec un recul de 16 à 22
ans après la chirurgie. La majorité des cas montrent une infraclusion (17
implants sur 24, ce qui représente 71 %).
Schwartz-Arad, et al. évaluent, dans une étude rétrospective, le potentiel
d’éruption des dents adjacentes à des restaurations implantaires chez 35
patients en deux groupes, 30 ans ou moins (n=22), plus de 30 ans (n=13) .
L’échantillon était composé de 14 femmes et 21 hommes. Les critères
d’inclusion contenaient la présence d’un implant unitaire en position d’incisive
centrale, avec des dents adjacentes naturelles. La période de suivi était de 7,5
±4,15 ans. Les résultats montrent une plus forte complication chez les sujets de
moins de 30 ans avec une infraclusion de 1,02±0,46% par an Pour le groupe des
patients de plus de 30 ans, l’infraclusion était de 0,27 ±0,24 % par an.
Andersson, et al. Suivent 34 patients pour une période de 17 à 19 ans. L’étude
est faite en comparaison de radiographies (distance col de l’implant-collet des
dents adjacentes), de photographies et de moulages. Un total de 70 % des
patients présente une infraposition dont 35 % sont supérieures à 1 mm .Les
scores d’infraposition les plus élevés sont chez les sujets de moins de 30 ans,
les femmes et les patients dolicho faciaux, sans que cela soit statistiquement
significatif.
Thilander, et al évaluent les effets à longterme sur l’occlusion et l’os marginal
des implants placés chez 18 adolescents. Ils constatent une perte osseuse
marginale au maxillaire supérieur dans le cas de remplacement des incisives
latérales par rapport aux canines et incisives centrales. Il existe aussi un
changement longitudinal avec une infraclusionde 0,13 mm la première année,
et jusqu’à 0,98 mm au bout de 10 ans pour 10 des implants dans la région
incisive maxillaire. Pour les 8 autres, également dans la région incisive
maxillaire, une infraposition de 0,6 a 1,6 mm était déjà présente après 3 ans.ils
en concluent à l’intérêt de positionner des implants en secteurs prémolaires
chez l’adolescent mais préviennent du risque et des conséquences importantes
d’implanter en zone esthétique .
E.2/Discussion sur les déficits esthétiques implantaires liés à la
croissance :
Il est difficile de tirer des conclusions sur l’influence de la croissance sur le
devenir des implants. Les études présentées sont peu nombreuses et portent
sur des échantillons dont le nombre de sujets est peu important. Les études de
vieillissement à long terme sont intrinsèquement difficiles à mener, car il ya
beaucoup de limitations. Pour des études cliniques prospectives, le suivi sur de
longues périodes n’a pas été réalisé .Néanmoins, les études rétrospectives
existantes montrent que le différentiel de croissance entre implants et dents
adjacentes est constant, avec une valeur variable en fonction de certains
facteurs. Une valeur moyenne de 0,13 mm par an pour Thilander masque
certains cas de son échantillon où l’infraclusion après sept ans était de 2,2 mm,
bien que le patient n’ait pas augmenté en taille .Chez certains patients, le
phénomène est négligeable, chez d’autres il est rapide et important. Dans tous
les cas, il touche 70 à 80 % des patients dans les secteurs antérieurs quels que
soient l’âge et les sexe. Bien que cela soit peu significatif, il semblerait que la
tendance montre que les femmes soient plus touchées que les hommes et que
le type dolicho facial présente plus d’amplitude dans les décalages implant-
dents adjacentes. Ce phénomène a été décrit pour les dents ankylosées où les
répercussions de la croissance sont les mêmes . Par contre, aucune étude ne
donne de différence entre les typologies mésofaciale et brachyfaciale, mais cet
élément a été peu étudié .Le problème de cette infraposition peut également
être soulevé pour la pose d’implants dans les secteurs postérieurs. Si le patient
est jeune, les conséquences esthétiques devront être évaluées car une
infraclusion va apparaître au fil des années. Le traitement prothétique à l’âge
adulte devra être repris et sera plus complexe.
E.3/Gestion des déficits esthétiqueset fonctionnels
implantaires liés à la croissance:
E.3.1/-Prévention des déficits :
La prévention passera d’abord par l’évaluation des facteurs de risque. Le
morphotype en fait partie. Chez les dolichofaciaux, l’infraposition est plus
rapide car associée à une croissance verticale en hauteur des procès
alvéolaires, qui vient compenser le décalage de bases osseuses maxillaires et
mandibulaires. A l’opposé, chez le brachyfacial, il y a peu de croissance
alvéolaire au niveau antérieur, le bloc incisivo-canin bouge peu, entraînant un
décalage moins rapide de l’implant . Il sera donc préférable de retarder la pose
de l’implant en fonction de l’âge et du type facial bien que ceci soit une
tendance ,sans résultats d’études statistiquement significatifs en raison du
faible échantillon de patients inclus dans les études .Cette croissance étant
constante, la prévention intéressera également les phases chirurgicale et
prothétique. Un positionnement plus palatin de l’implant va permettre, en
modifiant le profil d’émergence de la couronne, de réaligner les collets. Dans le
cas d’une dent naturelle, le niveau gingival est influencé par la position de la
dent. Un changement de position dans l’enveloppe osseuse peut permettre
d’augmenter ou de diminuer le niveau gingival . Dans le cas d’implant, le
changement d’axe peut être réalisé uniquement sur la couronne. L’utilisation
d’une prothèse transvissée peut permettre le rattrapage du décalage au cours
des années, d’une manière simple par un remodelage du cosmétique au niveau
du profil d’émergence et du rebord incisif
E.4/-Traitement des déficits:
L’évaluation de la position de la couronne implantaire devra être faite par
rapport aux dents adjacentes, sachant que l’absence de croissance de la zone
implantaire va affecter leur position. Ces dents présentent souvent des
modifications d’axe, qui semblent liées à une croissance asymétrique. Ceci
entraîne une version et une infraposition masquée d’une ou des dents
adjacentes à l’implant .Leur repositionnement sera nécessaire, mais va
aggraver le décalage. L’évaluation de la position de l’implant, comme dans le
cas d’ankyloses, devra donc être faite après traitement orthodontique des
dents adjacentes si nécessaire.Il faut ensuite évaluer la position de l’implant
dans le sens vertical et dans le sens vestibulo-palatin.
En effet, selon l’angulation implantaire, la croissance pourra créer un décalage
vestibulaire ou palatin de la couronne implanto-portée . Le rattrapage d’un
décalage palatin est plus simple à réaliser, par une augmentation du contour de
la couronne .Dans le cas d’un décalage vestibulaire, l’association à une
récession est très fréquente et ne permet pas un alignement des collets .Les
possibilités de traitement sont limitées et adaptées à la sévérité du décalage.
Pour une infraposition faible (<0,5 mm) et en cas de stabilisation de la
croissance, Zitzman préconise l’attente avec une contention. Pour les infra
positions modérées (<1 mm), une réfection de la prothèse et une retouche des
dents adjacentes peuvent être suffisantes pour rétablir un bon résultat
esthétique. Dans les cas plus complexes, associant décalages importants et
récessions gingivales, la dépose de l’implant est souvent préférable. Dans les
secteurs molaires et prémolaires, une réfection de la prothèse permettra de
rétablir l’occlusion et les points de contact..

: Étiologie de l'édentement/2.3
Il arrive fréquemment que les patients candidats aux implants soient vus en
consultation pour la première fois. Leur passé dentaire est inconnu au praticien
responsable du traitement. L'étiologie de l'édentement est extrêmement
importante à connaître. Elle doit être notée dans le dossier du patient (photo
dans le livre prise de décision en pratuque implantaire page 7) Si le patient a
perdu ses dents par caries ou traumatisme (sport, accident, etc.), du point de
vue implantaire le risque d'échec induit est faible. Si le patient a perdu sa ou
ses dents après de nombreux épisodes infectieux (maladie parodontale
chronique, multiples résections apicales), le risque d'avoir un échec d'ostéo-
intégration est augmenté (Voir théorie des germes dormants, page XXX). Si
l'édentement est lié à la maladie parodontale, il faut vérifier que les facteurs
étiologiques de cette maladie n'existent plus avant d'entreprendre le
traitement implantaire. Le patient doit être considéré comme un patient à
risque faible à modéré. La présence d'une maladie parodontale a peu
d'influence sur le processus d'ostéo-intégration des implants. Cependant, les
bactéries pathogènes présentes dans les poches autour des dents naturelles
peuvent infecter les tissus péri-implantaires et entraîner soit une mucosite
(inflammation de la muqueuse péri-implantaire), soit une péri-implantite Les
causes de l'édentement Les patients candidats aux implants dentaires sont
souvent vus pour la première fois en consultation. Le praticien ne connaissait
pas leurs antécédents dentaires. Il est important de comprendre les causes de
l'edentement. Il faut noter dans le dossier du patient que si le patient perd une
dent suite à une carie ou un traumatisme (sport, accident, etc.), le risque
d'échec induit est faible d'un point de vue implantaire. Le risque d'échec de
l'ostéointégration augmente si un patient perd ses dents après plusieurs
épisodes d'infection (maladie parodontale chronique, apicectomie multiple)
(voir Dormant Bacteria Theory, p. XXX). Si la perte de dents est associée à une
maladie parodontale, la cause de la maladie doit être confirmée avant le
traitement implantaire. Ce patient doit être considéré comme un patient à
risque faible à modérée.La présence d'une maladie parodontale a peu d'effet
sur le processus d'ostéointégration des implants. Cependant, les bactéries
pathogènes présentes dans les poches autour des dents naturelles peuvent
infecter le tissu péri-implantaire et provoquer une mucosite (inflammation de
la muqueuse péri-implantaire) ou une péri-implantite (lyse des alvéoles péri-
implantaires de la d'origine infectieuse). Bien que le risque biologique des
patients atteints de maladie parodontale ne soit pas très élevé, la présence de
facteurs de risque biomécaniques ne doit pas être ignorée. En effet, la lyse
alvéolaire horizontale due à la maladie parodontale peut entraîner
systématiquement une hauteur de prothèse excessive .Les patients doivent
être considérés comme présentant des facteurs de risque significatifs si
l'édentement est associé à un bruxisme ou à des fractures de dents saines dues
à des troubles occlusaux sévères. Les indications d'implant ne peuvent être
.placées que si un nombre suffisant d'implants peut être placé

2.4/Examen clinique:
2.4.1/exemen exobuccal:
a- ATM et ouverture buccale:
La pose d'implants dentaires, en particulier dans la zone postérieure, nécessite
une ouverture normale (4 à 6 cm). Palper l'ATM en plaçant l'index et le majeur
au niveau du tragus, ou encore en plaçant l'index dans le conduit auditif
externe et le pouce au niveau du tragus. Analysez la trajectoire du mouvement
du condyle et les mouvements d'ouverture et de fermeture de la bouche. Cet
examen peut retrouver :
-Une gêne.
- une douleur.
- un trismus.
- une déviation du trajet d'ouverture et de fermeture de la bouche.
- une fracture au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire.
Le traitement de ces affections doit être intégré au plan de traitement global. Il
est nécessaire de déterminer la réversibilité de la pathologie. Certaines
pathologies de l'ATM qui limitent l'ouverture de la bouche peuvent limiter la
pose de l'implant.
b - Parties molles :
 L'examen visuel de la face et du cou montre une décoloration déformée ou
anormale de téguments (érythème, ecchymose, dépigmentation, etc.).
La couleur du visage peut aussi suggérer quelques affections (pâleur ; anémie ;
cyanose : problèmes circulatoires). La palpation bi manuelle peut évaluer la
présence et la consistance de tout nodule. A la recherche d'une adénopathie
ou d'une induration, toute la chaîne des ganglions cervicaux et faciaux doit être
palpée (ganglions sous-mentaux, sous- mandibulaires, carotidiens moyens et
inférieurs, chaîne rachidienne, ganglions préauriculaires, rétroauriculaires,
occipitaux et faciaux). Les glandes salivaires doivent être palpées. Le praticien
doit rechercher chaque ostium pour constater la présence de
sécrétions purulentes. Palper la glande parotide en appliquant une pression.
C-L'examen des glandes sous-maxillaires:
est réalisé de manière bi manuelle en positionnant l'index et le majeur d'une
main en intra-buccal au niveau du plancher buccal et en maintenant les mêmes
doigts de l'autre main en exo buccal. Les muscles masticateurs doivent
également être contrôlés. Des contractures musculaires importantes peuvent
suggérer des troubles occlusale ou articulaire. Palper en bouche les insertions
du muscle temporal sur le processus coronoïde et l'os temporal. Le muscle
masséter est examiné en plaçant l'index d'une main dans la bouche et l'index et
le majeur de l'autre main à l'extérieur.
D-symétrie faciale:
L'évaluation de la symétrie faciale est effectuée par rapport aux plans vertical
et horizontal. La ligne médiane divise le visage en moitiés gauche et droite. Il
passe par le milieu de la glabelle, la pointe du nez et le milieu du menton.
Lorsque ces repères ne sont pas alignés, le milieu de la lèvre supérieure sert de
référence. Lorsque la ligne inter-pupillaire est parallèle au plan horizontal, c'est
une référence horizontale idéale pour l'analyse faciale. En règle générale, il est
parallèle à la ligne reliant les sourcils ainsi qu'à la ligne des commissures.
E-profil du visage :
L'analyse du profil est réalisée en évaluant l'angle formé par la ligne reliant la
glabelle, le point sous-nasal et les pogonion. Les profils sont considérés comme
normaux lorsque l'angle est d'environ 170 degrés. Rétro position du pogonion
se traduit par un angle inférieur et un profil convexe. une antéro position a
marque le profil concave (angle superieur à 180°)
F-Harmonie des différents étages de la face :
La face est divisé en trois étages différents, généralement de même hauteur:
- l'étage supérieure, séparée par la ligne des cheveux et la ligne des sourcils.
-l' étage moyen, situer entre la ligne des sourcils et la ligne interalaire du nez.
- l'étage inférieure, séparer par la ligne de la commissure Diviser en deux
parties à l'échelle 1/3-2/3, délimitées par la ligne interailaire du nez et la
tangente à la pointe du menton.
Il est principalement occupé par les dents et les lèvres et a une grande
importance dans l'approche esthétique globale.
G- Dimension verticale:
L'étage inférieur de la face définit la dimension verticale (DVO) de l'occlusion.
Tout affaissement du DVO doit être restauré pour harmoniser à nouveau les
proportions des différents étages de la face.
H- Morphologie des lèvres:
Les lèvres peuvent être épaisses, moyennes ou fines. Le volume de la lèvre
inférieure est généralement le double de celui de la lèvre supérieure. Le
praticien recherchera d'éventuelles lésions labiales (stomatites angulaires,
ulcères, lésions traumatiques, stomatites angulaires, etc.) dans les versants
cutané et muqueux.
2.4.2/examen du sourire :
La ligne du sourire est basse, haute ou normale. Un sourire est appelé une
gingivale lorsque la hauteur de la gencive exposée est supérieure à 3 mm
(sclar2003). La ligne du sourire est considérée comme idéale lorsque le sourire
est complètement découvre les dents et que 1 mm de gencives est visible. Plus
la lèvre supérieure est courte, plus les incisives maxillaires sont apparents
(fischer 1999,sclar2003). Face à des dents antérieures manquantes, une
analyse détaillée du sourire du patient doit être réalisée pour obtenir les
meilleurs résultats esthétiques. Selon le sourire, on s'orientera plus vers
certaines réalisations prothétiques que vers d'autres.
Analyse esthétique en vue d'une réparation du sourire: Lorsqu'une dent est
fracturée ou manquante, le sourire peut rester relativement harmonieux et pas
complètement déséquilibré. Toutes les critères esthétiques de la face et des
lèvres n'étant pas vraiment modifiées, la reconstruction des tissus manquants a
été réalisée par comparaison avec les dents et les tissus gingivaux
environnants. Par conséquent, l'analyse s'est concentrée sur le niveau des
dents et des gencives (iarnow et al 2003). On pensait autrefois que les
paramètres dentaires étaient dominants. Cependant, l'importance du tissu
gingival qui définit l'encadrement précis des dents a été facilement démontrée
(garber et salama 2000).
Le rapport dent/gencive doit être en harmonie pour qu'il n'y ait jamais un
excès de l'un des deux. Divers moyens dévaluation de l'esthétique de
l'ensemble couronne dentaire tissus mous a été proposé.
Les plus connus sont :
-white esthétic score (WES)[Meijer et al2005]
 -le pink esthetic score (PES) [Fürhauser et al2005]. Qui sera plus précisément
défini ci -après.
- le white /pink score (WES/PES), réunissant 5 critères notés de 0 à 2 [Belaser
et al 2009].
Puis ont ajouté le WES (White Esthetic Score ou Score esthétique blanc),
également en 5 points, qui concerne les propriétés de la couronne implanto-
portée. Chaque critère comprend une échelle de 2 à 0. PES/WES avec un score
maximum de 20 points : divisé en rose gingival (PES) avec 10 points et blanc
couronne (WES) avec 10.
A/Les paramètres dentaires :
Il existe deux types de paramètres de la dent : les paramètres inter-dentaires
et intra-dentaires.
1-Critères inter-dentaires :
Dans la zone esthétique, les incisives
centrales sont relativement symétriques. Ils sont légèrement dominants.
Plusieurs études ont montré que lorsque les dents se déplacent distalement, le
rapport entre les dents partage une règle d'or(lombardi 1973, levin 1978).Cette
règle d'or relie théoriquement la beauté, la forme et les harmoniques
mathématiques(Recurring Esthetic Dental). Des proportions diminuées entre
différentes largeurs de dents sur l'arcade ont été définies [levin, 1978;preston,
1993;ward,2007], alors que d'autres auteurs affirment n'avoir trouvé aucune
corrélation entre différentes largeurs de dents[Mahshid et al „2004; Al-johany
et al.,2011;Mclaren,2011]. Cependant, la largeur de tous les attributs des
incisives latérales maxillaires était légèrement inférieure aux 2/3 de la largeur
des incisives centrales. Les canines ne suivent pas toujours la règle d'or et sont
généralement mieux vues de face, égales à 3/4 voire 4/5 de la largeur de
l'incisive centrale. De plus, l'axe des dents des dents gauche symétrique et
légèrement obliques, et sont orientés vers le milieu inter incisive. droite est Les
paramètres de couleur des dents environnantes sont également liés aux
critères inter-dentaires [Ward, 2007].
2- critère intra-dentaire :
a /Dimensions :
La longueur moyenne des incisives centrales maxillaires est de 10 à 11 mm.
Lorsque cette dent n'est pas encore usée, elle peut dépasser et atteindre 12
mm[Margne, 2003].
b/ Proportion :
les incisives centrales maxillaires ne suivent pas toujours la règle d'or des
proportions précédemment établie, mais le rapport largeur/longueur atteint
typiquement 85 % [Preston, 1993; Strett et al ., 1999]. Les incisives latérales
sont 1 à 1,5 mm plus courtes que les incisives centrales. Dans les bouches de
dimensions limitées, elle est parfois plus petite 2 à 2,5 mm plus moins que les
incisives centrales. Les canines sont 0,5 à 1 mm plus courtes que les incisives
centrales [Roenstiel et Rashid, 2002].
C/Forme :
Dans le cas de dents partiellement manquantes, la dent reproduit la forme des
dents collatérales [ahmed ,1998].

2.4.3/examen endo-buccal:
A/examen dentaire:
En Faites un schéma complet des dents. Il précise:
- les dents absentes
-La présence de caries
-L' état de tissus dentaire.
- dont l’endodonte.
-la présence et la taille des restaurations et la présence de tenons radiculaires.
Ces informations peuvent être corroborées par les informations données par
les radiographies réalisées lors du premier examen clinique et doivent être
mises à jour au cours du traitement.
*l'usure des dents:
Les quatre composantes de l'usure dentaire (attrition, abrasion, abfration et
érosion) permettent d'indiquer le degré de para fonction et la charge occlusale
exercée par le patient.
b- bilan parodontal:
L'examen parodontal permet l'évaluation de :
-l'état des tissus de soutien dents restantes.
-l'inflammation gingivale.
-les pertes d'attache.
-l'importance de l'alvéolyse.
Le pronostic dentaire dépendra de l'importance et de l'évolution de la maladie
parodontale.
Les moyens de diagnostic sont:
- l'indice de plaque dentaire.
- l’indice d'inflammation gingivale.
- l'indice de saignement.
- les mesures de profondeur des poches
- les mesures des récessions gingivales.
- les mobilités dentaires.
- un bilan radiographique long cône.
Cette évaluation permet d'évaluer la perte osseuse et de déterminer le
diagnostic parodontal et le pronostic de chaque dent.
b- Analyse occlusale:
Les rapports entre les dents maxillaires et mandibulaires seront appréciés
statiquement lors de différents mouvements fonctionnels :
- la classification d'angle détermine la relation entre les arcades dentaires dans
le sens antéro- postérieur.
- vue de face, le plan occlusal, est parallèle au repère horizontal (Ligne inter
pupillaire et ligne bi commissurale).
De profil, il est parallèle au plan de Camper passant par le bord supérieur du
tragus de l'oreille et le bord inférieur de l'aile de nez [sclar,2003;
fradeani,2004]. L'inclinaison du plan occlusal par rapport à ces lignes de
référence doit être prise en compte car elle peut altérer l'harmonie faciale. Les
mouvements de latéralité peut évaluer le contact des côtés travaillant et non
travaillant et déterminer la présence d'une fonction groupe ou d'une fonction
canine. Une occlusion en intercuspidation maximal et en relation centrée
permet de mettre en évidence un contact dento-dentaire prématuré. Dans la
région antérieure, l'over bite et l'over jet sont mesurées et la désocclusion en
propulsion est évaluée.L'analyse occlusale :
Comprend également l'étude des facettes d'usure. Ces dernières peuvent être
liées à la présence de bruxisme, qui doit être confirmé. La présence d'une
facette n'implique pas systématiquement la présence de bruxisme. Le montage
du modèle d'empreinte du patient sur l'articulateur permet une étude plus
détaillée de l'occlusion. Les courbes de Spee et Wilson changent souvent après
un édentement chronique. En effet, la perte de dents non compensées peut
entraîner l'égression des dents antagonistes.
C/examen prothétique:
Cet examen permettre de déterminer :
- la qualité des prothèses conjointe et adjointes portées par le patient.
- l'espace prothétique restant
- le choix de la prothèse la plus adaptée à l'espace disponible
- la phonation.
L'espace prothétique peut être :
- trop petit, généralement Dents manquantes de longue date.
- trop importantes.
Habituellement dans la région sous-sinusienne après un traumatisme facial
antérieur. Ces espaces sont réalisés par des techniques prothétiques et/ou
chirurgicales (fausses gencives, greffes osseuses).
D/l'analyse des tissus mous:
On noter la présence de tissus kératinisés, notamment au niveau de l'insertion
musculaire. Les attaches des freins sont un problème car ce sont des
muqueuses non attachée mobile. L'examen des tissus mous pour dépister les
lésions pathologiques est systématique. Les ganglions lymphatiques sont
également examinés par palpation.

2.5/examen radiographique:
Un bilan radiographique complet permet de déterminer le volume osseux
disponible et la qualité osseuse de site à implanter. Pour les décisions
thérapeutiques, il est nécessaire de faire une radio panoramique et des clichés
rétro alvéolaire. La localisation des structures anatomiques comme sinus,
fausse nasales, canal alvéolaire inférieur peuvent parfois modifier
considérablement les plans de traitement implantaire.

2.5.1/bilan post-opèratoire:
A/Radiographie panoramique :
La radiographie dentaire panoramique peut montrer les maxillaires et les
arcades dentaires. Il comprend l'articulation temporo-mandibulaire et le sinus
maxillaire.
Elle met en évidence :
- Différentes pathologies dentaires et squelettiques.
- hauteurs osseuses disponibles.
-relation entre les sites édentés et les obstacles anatomiques.
À l'aide de cet examen radiographique, les praticiens sont confrontés à un
manque de détails et de définition, car les examens panoramiques ont
tendance à sous-estimer les dimensions osseuses disponibles [Temmerman et
al. ,2009]. Les inconvénients sont :
- un coefficient d'agrandissement variable (1,1 à 1,7).
- une qualité d'image variable selon les appareils.
- une distorsion volumétrique, 50 % à 70 % horizontalement et 10% à 32 %
verticalement.
- la présence d'artefacts.
L'utilisation et l'apport de la radiographie panoramique varient selon le type
d'édentement.
Cette technique peut évoquer la possibilité d'implantation :
- chez un patient édenté unique, l'apport est très limité, puisque la perte de
tissu osseux dans le plan vestibulo-lingual n'est pas observable.
B/Radiographie rétro-alvéolaire:
Elle fournit des informations sur la position des dents, la maladie parodontale
et le cortex des zones édentées. La qualité de la radiographie rétro alvéolaire
est plus précise que celle du panoramique pour autant que le cliché soit
perpendiculaire aux sites observés

2.5-2/ bilan pré-opératoire:

A/Tomodensitométrie ou scanner:
Examen scanner est également appelé tomodensitométrie (TDM), utilisant
également l'abréviation (CT) pour computerized tomography et aussi utilisée.
Ce type d'imagerie se justifie en raison de l'insuffisance de l'examen standard
dans l'évaluation architecturale. La dimension et la qualité du composant
osseux au site de l'implant dans trois directions spatiales. La visualisation des
structures radio-opaques se fait sous forme de coupes (dites coupes
d'acquisition) ou de reconstructions tridimensionnelles à l'aide d'un système
informatique (logiciel d'imagerie Denta scan). Ces planches contiennent
typiquement les éléments suivants :
- une image de profil , prise en début d'examen, permettant de visualiser
l'orientation des coupes acquises, l'épaisseur des coupes et l'espace inter
coupe (scoutview).
L'objectif adapte le rayon incident au plan de coupe souhaité par l'opérateur
pour éviter certains artefacts (dus aux structures métalliques, couronnes,
bridges, pivots) et facilite la localisation de la coupe initiale.
- une série de coupes d'acquisition numérotées, généralement millimétriques,
espacées de 0,5 mm. Les incidences peuvent être coronales, axiales ou
sagittales.
- une série de coupes reconstruites, numérotées, réalisées le plus souvent
dans l'axe de l'implant (coronale oblique).
- reconstruction panoramique. Les images sont généralement fournies à leur
taille réelle, ce qui permet des mesures directes des documents imprimés.
Chaque coupe a une échelle graduée qui garantit l'absence de déformation.
Une épaisseur des coupes de 1 mm entraîne une erreur de mesure possible (+/-
1mm).
Les obstacles anatomiques majeurs tels que le canal mandibulaire doivent
tenir compte de cette marge d'erreur, et il est recommandé de maintenir une
marge de 2 mm avant de tels obstacles lors du forage , par exemple : de
nombreux logiciels permettent de mettre en évidence le canal mandibulaire sur
les reconstructions panoramiques que l'on retrouvera d'après ses coupes aussi
bien en coupes verticales qu'en coupes transversales, assurant ainsi son
positionnement parfois délicate si ses limites sont imprécises ou si les
trabécules osseuses sont lâches ou de faible densité. La densité osseuse au site
de l'implant peut être quantifiée à l'aide d'un scanner, mais il existe quelques
différences selon le type de machine et l'intensité du rayonnement. Les clichés
Scanners peut restituer des artefacts d'origines différentes :
- Une Numérisation : L'unité de volume sonore ou cubique est représentée par
un carré, qui est la valeur moyenne de la densité volumique.
- liés au traitement de l'image se veut plus net, ce qui tend à sous-estimer les
faibles des zones de densité et de surestimation des zones osseuses.
-et la présence de restaurations dentaires métalliques.
-liés au mouvement, en particulier sur les coupes reconstruites.
Il existe un logiciel gratuit de visualisation des images (DICOM) et de
traitement des données. Bien qu'incomplets par rapport à d'autres logiciels de
marque, il nous permettent une visualisation 2D par une alternance de coupes
axiales et parfois un équivalent 3D.
B/imagerie par cone beam:
La technologie Cone Beam - ou tomographie volumique numérisée à faisceau
conique, dédiée à l'analyse 3D des structures denses (os et dents)
- répond aux exigences de l'implantologie et de la chirurgie maxillo-dentaire
tout en privilégiant la radioprotection. Il réalise la première acquisition
numérique d'un volume anatomique à partir du quel fonctionne la console qui
permettra la mesure à distance et la simulation 3D des implants. Les principales
différences entre les scanners à faisceau conique et à rayons X sont leur
spécificité pour la perception à haute densité, une meilleure résolution d'image
et la modestie de la dose de rayons X délivrée. Il est également faiblement
sensible aux artefacts métalliques. L'imagerie par faisceau conique devient
progressivement la méthode de référence pour l'imagerie sectionnelle en
implantologie en raison de faible encombrement de l'appareil .Comme pour les
scanners à rayons X, la reconstruction est initialement panoramique, non
déformée, avec une épaisseur millimétrique comparable à celle de la
reconstruction panoramique de Denta scan, mais avec une épaisseur constante
(panoramique dit volumétrique). Il s'agit alors de verticales et transversal 2D,
appelées transaxials, également cross section „semblables aux reconstructions
« sagittales obliques » d'un scanner à rayons X restituées en taille réelle par le
reprographe laser. Les scanners ou cône beams permettent l'acquisition de
données numériques actuellement suffisantes pour aller au-delà de la seule
planification 3D et rendre interventionnels les guides chirurgicaux issus de la
conception et de la fabrication assistées par ordinateur (CFAO) :
-Les données brutes acquises fournissent les logiciels trois dimensions
Reconstruction et simulation.
-le positionnement des implants en bouche devient plus proche du projet et
plus précis que les conceptions à main levée.
-Selon le projet prothétique élaboré, la simulation assure la fiabilité de la geste
chirurgicale.
- pour la gamme de systèmes la plus répondus, le report sur me site se fait par
des guides qui peut être stéréolithographique (NobelGuide, SimPlant, etc.) ou
mécanique ( EasyGuide, etc.).
-Les systèmes de reconstruction et de simulation sont compatibles avec la
technologie à faisceau conique car ils utilisent les données acquises comme
auparavant avec le scanner à rayons X. La prochaine étape dans l'exploitation
des données informatiques consiste à guider le praticien par une imagerie et
une télémétrie pendant l'acte chirurgical avec précision.
C/Interprétation du scanner:
Examen préimplantaire Le plus souvent réalisé avec le logiciel d'imagerie
Denta scan La planches imprimée par le radiologue comporte les éléments
suivants :
-image de type de profil qui permet de visualiser l'orientation des coupes
d'acquisition (cette vue permet également de trouver les informations
concernant l'épaisseur des coupes et l'espace inter coupe.
- une série de coupes d'acquisition numérotées.
- réalisées le long de la axe implantaire Une série de coupes reconstruites,
numérotées (leurs positions sont marquées sur la coupe d'acquisition).
- éventuellement des reconstructions de type panoramique.
•le foramen mentonnier
• le sinus maxillaire.
•les fausses nasales.
•les dents adjacentes, éventuellement les dents incluses ou l'odontome.
- détecter une éventuelle pathologie.
-mesurer :
• le volume osseux résiduel,
• la distance séparant l'implant de tout obstacle anatomique" Les clichés sont
généralement en taille réelle et peuvent être mesurées directement sur le
document imprimé. Chaque coupe a une échelle qui garantit l'absence de
déformation". (Dans les cas difficiles, un guide d'imagerie, transformé par la
suite en guide chirurgical, prévisualise une maquette des futurs implants. La
hauteur osseuse peut être mesurée selon cet axe). La précision de la mesure
est directement liée à l'épaisseur de la coupe. Les coupes de 1 mm d'épaisseur
peuvent entraîner une erreur de mesure de plus ou moins 1 mm. Il est donc
recommandé de conserver une marge de 2 mm devant les obstacles
anatomiques majeurs ex :
-nerf dentaire inférieur.
 - quantification osseuse «le scanner peut être utilisé comme un densitomètre.
Plus os est dense, moins il est perméable aux électrons.
L'Unité de densité utilisée et l'unité Hounsfield (densité de l'eau =0). Il est a
noter que cette mesure n'est pas infaillible.
En effet, les reconstructions mathématique donnent parfois des résultats un
peu fantaisistes".
Cette analyse peut vérifier la densité osseuse au site d'implantation, ainsi que
vérifier la qualité des greffes antérieur.
-Comprendre les artefacts : Les clichés scanners montrent souvent des
artefacts d'origines différentes.
A/ Artefacts de numérisation: Les images scanners sont numériques et sont
donc constituées d'éléments carrés (pixels) pour les images 2D ou d'éléments
cubiques (voxels) pour les images 3D. Chacun de ces éléments contient la
valeur moyenne de la densité du volume qu'il représente. Les éléments
couvrant la région de l'os dense et la région du vide contiendront des valeurs
intermédiaires entre les densités de ces deux éléments. Sur l'image, ce n'est ni
blanc ni noir, mais un gris intermédiaire.
B/ artefacts liés au traitement d'image:
Pour éviter des erreurs de mesure excessives, qui peuvent conduire à des
barrières anatomiques perturbatrices, le choix d'une distribution en niveaux de
gris basée sur la densité tend à sous-estimer les zones de faible densité. On
constate souvent une surexpression des lésions osseuses. Certains traitements
d'image destinés à rendre l'image plus nette peuvent faire apparaître des zones
claires en périphérie des zones opaques. Lors de l'acquisition des données, le
faisceau de rayons X tourne autour du patient. Lorsque ce faisceau rencontre
une région trop dense et l'arrête complètement, il n'y a plus de faisceau
résiduel à analyser. Cet artefact provoque des traînées blanches autour des
restaurations métalliques. Retirez ces éléments avant l'inspection du scanner,
sans oublier de ne pas les utiliser lors de la création de guides d'imagerie
C/ artefacts liés au dispositif physique:
Lors de l'acquisition des données, le faisceau de rayons X tourne autour du
patient. Lorsque ce faisceau rencontre une région trop dense et l'arrête
complètement, il n'y a plus de faisceau résiduel à analyser. Cet artefact
provoque des stries blanches autour des restaurations métalliques. Retirez ces
éléments avant l'inspection du scanner, sans oublier de ne pas les utiliser lors
de la création de guides d'imagerie
D/Artefacts liés au mouvement:
Ceux-ci sont principalement visibles dans les coupes reconstruites, se
manifestant par des discontinuités inhabituelles des parois. Mais ces artefacts
sont l'exception car ces examens sont inexploitable en implantologie et sont le
plus souvent refaits avant transmission aux prescripteurs.
Les examens cliniques et radiologiques permettent d'évaluer précisément le
nombre, la longueur et la l'emplacement des implants, ainsi que le type de
réalisation prothétique.

2.6/guide en implantologie:
2.6.1/guide radiologique:
La fabrication d'un guide radiographique implique la fabrication d'une structure
qui établit un point de référence qui peut être traduit de la réalité à la
radiographie et vice versa. Cela vient après une étude sur la prothèse.
L'élément radio-opaque est placé sur une plaque de résine que le patient porte
lors des examens radiologiques. Il permet de visualiser des simulations
d'implants sur un scanner, un denta scanner ou un cône beam, les positions
futures des implants dans trois plans spatiaux, ainsi que environnement osseux
et anatomiques a échelle 1.Cela permet de comprendre la position des futurs
implants par rapport à la structure anatomique voisines:
-nerf alvéolaire inférieur.
-nerf mentonnières.
-cavité sinusale.
- cavité fausses nasale.
2.6.2/guide chirurgical:
Des guides chirurgicaux sont élaborés dans le but d'aider l'intervention
chirurgicale en orientant le geste opératoire :
- pour identifier au mieux le point d'émergence de l'implant à travers la crête
osseuse et la muqueuse.
- pour guider la main de l'opérateur pour insérer l'implant selon l'axe idéal
désiré (position, angulation).
A cet effet, le guide radiographique peut être transformé en guide chirurgical.
*Transformer un guide radiologique en guide chirurgicale:
L'anatomie et la position idéale de la future prothèse sont obtenues grâce à
des repères radio-opaques (axe, billes, éléments au baryum) sur l'image
radiologique. Ces marques sont remplacées par un guide pour le premier foret
ou foret pilote (diamètre 2 mm pour tous les fabricants), sur l'axe idéal
déterminé par examen radiographique. Si la position idéale ne se superpose
pas l'image acquise, l'axe de forage doit être déplacé pour obtenir la position
correcte.
*A savoir:
 le guide chirurgical est plus précis que le guide radiologique qui est plus
élaboré. Celle-ci dépend de:
- la localisation idéale prothétique donnée par l'étude pré-prothétique.
- la localisation chirurgicale possible dépend du volume osseux et des
contraintes anatomiques données par la radiographie réalisée avec le guide de
repérage

.
Conclusion :
Le bilan pré-implantaire est fondé sur une analyse précise des données clinique
et radiographique .on but est de :
-procéder à l’évaluation du volume et de la qualité du site osseux à implanter.
-sélectionner le type, le nombre, l’axe, la longueur et le diamètre des implants.
-prévisualise le positionnement des implants ainsi que le résultat prothétique.
 FICHE BIBLIOGRAPHIE(chapitre 02)
-la décision en implantologie (X-ASSEMAT-TESSANDIER-
G AMZALG 1993) page 31
- prise de décision en pratique implantaire (FRANCK
RENOUARD – BORANGERT2005)
-manuel d’implantologie clinique 3eme édition page 155-157
-manuel d’implantologie clinique 4eme édition page 180-181-
182
-ITItraitement guide page 12
-Guide pratique d’implantologie page 75-76-78
-manuel d’implantologie clinique 4eme édition page 182-186