REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

Hôpital Central De L’armée

Mohamed Seghir Nekkache
Service De Réanimation Néonatale
Pr.K.BOUDHAR

LES URGENCES CHIRURGICALES

NEONATALES

INTRODUCTION
Ensemble des pathologies congénitales ou acquises, mettant en jeu le pronostic fonctionnel
et/ou vital et survenant entre 0 et 28 jours.
Le diagnostic prénatal permet une meilleure prise en charge du nouveau-né.
Il offre la possibilité de faire accoucher la mère dans un centre spécialisé pourvu de structure
de chirurgie et de réanimation néonatale.
Nécessitant une prise en charge médico -chirurgicale urgente.
On distingue :
Les urgences thoraciques : - Atrésie de l’œsophage
- Hernie diaphragmatique
Les urgences abdominales :- Occlusions néonatales
Les urgences génitales : torsion testiculaire
Les urgences pariétales :- Omphalocéle
- Laparoschisis
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Les Urgences Thoraciques

I- Atrésie de l’œsophage

1- Définition :
C’est une interruption de la continuité de l’œsophage et se termine en cul-de-sac.
C’une malformation congénitale de l’œsophage résultant d’un trouble de l’embryogenèse entre la 4e et la 6e
semaine du développement.
Associé dans la majorité des cas à une fistule entre la partie inférieure de l’œsophage et la trachée.

2- Intérêt :
 Sa fréquence est de 1/4000 à 4500 naissances.
 Diagnostic: hyper salivation +/- détresse respiratoire
 Le type III le plus fréquent
 Malformations associées ++
 Diagnostic anténatal difficile
 Diagnostic en salle de naissance ++++

3- Formes Anatomiques :
Plusieurs Classifications disponibles: VOGHT, GROSS mais la plus utilisée est celle de LADD :
 Type I : 10% des cas, les deux culs de sac œsophagien sont borgnes, éloignés l’un de l’autre de plus
de 04 vertèbres.
 Type II : 1% des cas, il existe une fistule oesotracéale sur le cul de sac supérieur.
 Type III et IV : Représente 75 – 85% des cas.
Le cul de sac supérieur est borgne, il existe une fistule oesotrachéale sur le cul de sac inferieur.
Lorsque la fistule est implantée sur la branche souche droite on parle de type IV.
La distance entre les deux extrémités œsophagienne est moins de 3 vertèbres.
 Type V : présence de deux fistules oesotrachéales, l’une au niveau du cul de sac supérieur et l’autre
au niveau du cul de sac inferieur.

4- Les malformations Associées :

⁃ Anomalies cardiovasculaires. - Anomalies digestives.
⁃ Anomalies rénales. - Anomalies vertébrales.
⁃ Anomalies Ano rectales. - Association VACTER.
5- Diagnostic positif:
a- Diagnostic prénatal : repose sur l’échographie anténatale, qui peut montrer des signes indirects
d’atrésie de l’œsophage à savoir :- Une hydramnios.
- Non visualisation de l’estomac
- Découverte d’une autre anomalie associée

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b- Diagnostic à la naissance : la vérification de la perméabilité œsophagienne par le passage d’une sonde

gastrique est systématique à la naissance.
Lorsque la sonde bute, il faut préciser la distance d’arrêt par rapport à l’arcade alvéolaire.
En cas de doute on peut réaliser une radiographie
thoracoabdominal de face qui permet de montrer le niveau d’arrêt
de la sonde au niveau du médiastin.

Si le diagnostic n’a pas été fait à la naissance, on peut voir la

triade classique de l’atrésie de l’œsophage :
- Hypersialorrhée
- Encombrement bronchique
- Détresse respiratoire

6- Bilan Radiologique :
Radiographie thoracoabdominal de face et de profil.
 Permet de confirmer le diagnostic d’atrésie de l’œsophage et de préciser son type anatomique :
 Type I, II : absence d’aération digestive.
 Type III, IV, V : présence d’aération digestive.
 Permet de rechercher les malformations associées rentrant dans le cadre du VACTER.
7- Prise en Charge :
 Le transport est réalisé par une équipe spécialisé, vers un centre de chirurgie néonatale.
 Mettre le nouveau-né en position proclive.
 Sonde de reploge® introduite par la bouche en aspiration continue (-20cm d’eau).
 Ventilation spontanée préférable, sinon ventilation mécanique.
 Arrêt de tout apport oral
 Protection thermique, Asepsie +/- ATB
 Le traitement est réalisé rapidement, après la recherche des malformations associées.
 L’indication chirurgicale est fonction du type anatomique de l’atrésie :
⁃ Type I, II : on réalise :
- une oesophagostomie cervicale gauche, et une gastrostomie d’alimentation.
- une oesophagoplastie de remplacement sera réalisé 4 à 12 mois plus tard.
⁃ Type III, IV, V : le traitement est effectué dans les heures qui suivent la naissance, par une
thoracotomie droite, avec fermeture de la fistule et anastomose termino-termonale directe.
 Les résultats sont dans l’ensemble bons, en absence de malformations majeures.
 Nutrition parentérale jusqu‘ au contrôle de l’anastomose.
8- Les complications :
⁃ Précoces : Lâchage de l’anastomose, les infections (risque de médiastinite)
⁃ Tardives : reflux gastro-œsophagien, sténose œsophagienne, trachéomalacie.

II- Hernie diaphragmatique

1- Définition :
Anomalies de l’organogénèse du diaphragme.
La hernie congénitale de la coupole diaphragmatique, se définit par le passage des viscères abdominaux dans
la cavité thoracique à travers un orifice anormal de siège habituellement postérolatéral.
Cet orifice représente la persistance du canal pleuropéritonéale, qui s’oblitère normalement au cours du 9 et
10 SA de la vie intra-utérine.
Avec migration des viscères abdominaux dans le thorax et compression des poumons par les viscères herniés
surtout le foie.
Hernie postérolatérale gauche dans 80 % des cas
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2- Intérêt :
La fréquence est estimée à 1/ 5000 naissances vivantes
Diagnostic anténatal possible
Viscères herniées: estomac, grêle, colon ascendant et descendant, lobe gauche du foie, pancréas, rein gauche.
Malformations associées : cardiaque, anomalies chromosomiques…
Pronostic en rapport avec la fonction pulmonaire :
 Hypoplasie pulmonaire bilatérale
 Immaturité pulmonaire
 Altération vasculaire pulmonaire : insuffisance vasculaire, vasomotricité anormale
 Hypoplasie du cœur gauche.

3- Embryologie :
- Jusqu’à la 8ème et la 9ème semaine, un orifice diaphragmatique, appelé foramen de Bochdalek, fait
communiquer à travers chaque coupole diaphragmatique abdomen et thorax.
- L’organe le plus affecté est le poumon, siège d’une hypoplasie structurale associée à une compression,
déterminant le pronostic.
- Le plus souvent il existe un petit orifice postérolatéral gauche de 1à 2cm de diamètre appelé foramen de
BOCHDALEK.
- Par fois l’orifice est antérieur retroxyphoidien appelé fente de LARRY.

4- Malformations Associées :
 Vices de rotation de l’anse intestinale primitive.
 Hypoplasie pulmonaire.
 Hypoplasie du cœur gauche.

5- Diagnostic :
Prénatale : l’échographie anténatale peut montrer des signes indirectes :
 Hydramnios.
 Refoulement du cœur vers le côté droit.
 Présence d’images liquidiennes en intathoracique.
A la naissance :
 Forme Suraiguë : l’enfant nait vivant, pousse un cri et meurt.
 Forme Aigue : avec détresse respiratoire précoce et cyanose, qui apparaissent dès les premières
heures de la vie et s’aggrave progressivement en raison de la dilatation des structures digestives intra
thoracique par l’air dégluti.
 Formes sans détresse respiratoire : le nouveau-né présente une gêne respiratoire lors de
changement de position et les tentatives d’alimentation.
 Formes asymptomatiques : découvertes fortuitement lors de la réalisation d’une radiographie du
thorax demandé pour une autre cause.
Signes Physiques :
Type de description : hernie diaphragmatique postéro-latérale gauche.
 Inspection : Hémithorax gauche bombé, moins mobile que le droit. Abdomen rétracté, excavé.
 Percussion de l’hémithorax gauche retrouve un tympanisme anormal.
 Auscultation : Déplacement des bruits du cœur à droite.
A Gauche : abolition des murmures vésiculaires, présence des bruits hydro-aérique.

Cyanose, Dyspnée, Dextrocardie, Thorax Bombé, Abdomen Excavé : forment une

association de symptômes pratiquement spécifique de la maladie.

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 Radiologie :
Une radiographie thoracoabdominal de face et de profil
suffit pour confirmer le diagnostic :
⁃ Présence de multiples images aériques de type
intestinale au niveau de l’hémi champs gauche.
⁃ L’ensemble du médiastin est dépassé vers la droite.
⁃ Abdomen opaque avec absence d’image aérique
intestinale.

6- La prise en charge : la hernie congénitale de la coupole diaphragmatique est une urgence obstetrico-
médico-chirurgicale.
1- En salle de travail :
 Désobstruction des voies aérienne supérieures.
 Réchauffement dans un incubateur.
 Mise en place d’une sonde gastrique d’aspiration.
 Proscrire toute ventilation au masque.
 Oxygénation à la sonde, intubation et ventilation artificielle si nécessaire.
2- Dans le centre spécialisé :
 Bilan préopératoire.
 Correction des troubles acidobasique.
3- L’intervention :
 La voie d’abord est abdominale.
 Reposition des viscères abdominaux.
 Fermeture de l’orifice diaphragmatique.
 Recherche des anomalies digestives associées.

7- Les complications :
 Préopératoire:- Pneumothorax controlatéral
- Hypertension artérielle pulmonaire
- Hypoxémie importante et réfractaire
 Postopératoires:- Lâchage
- Reflux gastro œsophagien
- Chylothorax

Les Urgences Abdominales

I- Les occlusions néonatales

Interruption du transit intestinal normal

Arrêt des matières et des gaz (non émission du méconium)
Peut être classé:
 Selon le type: Partielle: transit difficile
Totale : transit interrompu
 Selon le mécanisme: Mécanique : obstacle organique
Fonctionnelle: problème nerveux
 Selon le siège: Haut située : grêle
Bas située : colon
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Diagnostic :
Clinique :- Anténatal: échographie
- Naissance : Retard ou absence d’émission de méconium
 Cris et pleurs anormaux
 Refus de s’alimenter
 Vomissements bilieux
 Abdomen +/- distendu
Radiologique: ASP avec les 3 incidences : Debout, Coucher sur ventre, Coucher sur dos avec rayons
horizontaux

Les occlusions organiques

Hautes: Atrésie duodénale

1-Définition :
⁃ C’est une interruption de la continuité du duodénum, soit complète, soit incomplète, l’obstacle est le plus
souvent sous vatérien.
⁃ Elles sont dues à un défaut de développement du duopancréas, entre la 5èmè et la 7èmè SA.
⁃ L’association à une trisomie 21 est classique et impose une étude du caryotype lors du diagnostic
prénatal.
⁃ Les malformations associées les plus fréquentes sont : cardiaques, anoréctale, œsophagienne.
⁃ La fréquence est estimée à 01/ 6000 naissances.
2-Diagnostic :
⁃ Prénatal : échographie anténatal peut objectiver une
dilatation de l’anse duodénale.
L’amniosynthése est systématique si on suspecte une atrésie
duodénale à l’échographie.
⁃ Diagnostic à la naissance :
 Vomissements bilieux si l’obstacle est sous vatérien,
et clairs si l’obstacle est sus vatérien.
 Voussure épigastrique.
 Radiographie thoracoabdominal : image en doubles
bulle (double poche à air gastrique).
3-Prise en charge:
- Le traitement de l’atrésie duodénale est chirurgical.
- But : rétablir la continuité digestive.
- Après la mise en place d’une voie veineuse centrale et rééquilibration hydro électrolytique le traitement
consiste :- soit en une anastomose directe, avec ou sans remodelage.
- soit une résection d’un diaphragme muqueux.

Hautes: Atrésie de l’intestin Grêle :

1- Définition :
⁃ C’est l’interruption de la continuité de l’intestin, complète ou incomplète, plus ou moins étendue.
⁃ Surviennent après l’organogénèse, ne s’accompagnent pas de malformations associées.
⁃ Elles sont la conséquence d’un accident mécanique (volvulus), ou vasculaire, entrainant une ischémie ou
une nécrose.
⁃ Le pronostic dépend essentiellement de la qualité et de la longueur de l’intestin en aval de la sténose.
⁃ La fréquence est de 1/ 15000 naissances.

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2- Diagnostic : elle réalise le tableau d’une occlusion intestinale haute :

 Vomissements bilieux.
 Absence d’émission méconiale ou émission d’un méconium anormal.
 Ballonnement abdominal.
 ASP : niveau hydro-aériques gréliques avec absence d’aération du reste de l’abdomen.
3- Prise en charge : il est chirurgical
Après la prise d’une voie centrale et rééquilibration hydro électrolytique.
Le traitement consiste dans la majorité des cas en une résection et anastomose termino-termonale ou
termino-latérale.
Basse: Atrésie du Colon :
⁃ Peut-être complète ou incomplète.
⁃ Liées à un accident de croissance intestinal fœtale.
⁃ Le tableau clinique réalisé est celui d’une occlusion
intestinale basse.
 Vomissements tardifs fécaloïdes
 Abdomen très distendu
 Arrêt précoce des gaz

⁃ Rx : niveaux hydro aériques peu nombreux avec distension du cadre colique).

⁃ Prise en charge: si l’intestin d’aval est jugé intact résection anastomose, si non dérivation temporaire et
reprise ultérieure

Les occlusions fonctionnelles

1-Mégacolon Aganglionnaire ou Maladie de Hirschsprung :

1- Définition :
- C’est l’absence congénitale de cellule ganglionnaire des plexus mésentérique (30ème et le 60ème jour de la
gestation)., dans un segment variable du tube digestif, mais qui s’étend toujours en bas jusqu'à l’anus.
- L’absence de transmission des ondes péristaltiques dans le segment atteint aboutit à la rétention de matières
et de gaz, et le côlon d’amont se distend passivement (mégacôlon congénital)..
- Pas de diagnostic prénatal.
- Fréquence : 1/4000-5000 naissances.
- Il existe des formes familiales.
2- Diagnostic :
 Formes à révélation néonatale : le tableau clinique est celui d’une occlusion basse, avec une distension
abdominale, retard d’émission méconiale, et de vomissements tardifs.
Le diagnostic clinique est étayé par la monté d’une sonde rectale au-dessus de la zone agganglinnaire qui
permet l’évacuation du méconium et des gaz.
 Formes à révélation tardive : le tableau clinique est dominé par une constipation chronique, et
ballonnement abdominal.
Le diagnostic repose sur :
 Lavement baryté : qui montre la zone agganglionnaire.
 Manométrie : abolition du reflex recto-anale.
 Biopsie rectale : confirme l’absence de cellule ganglionnaire au niveau du plexus mésentérique.
3- Prise en charge : il repose sur
 Le nursing à la sonde rectale (sondage rectale et lavement biquotidien).
 En cas de difficulté ou de complication, la colostomie permet de passer le cap et atteindre l’âge idéal
pour la résection de la zone agganglionnaire et le rétablissement de la continuité digestive.

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2-Iléus Méconial :
1- Définition :
- L’iléus méconial est définit par l’obstruction de la lumière de l’iléon terminal par du méconium dur et
anormal.
- L’étiologie la plus fréquente est la mucoviscidose (98%).
- Du fait de l’atteinte des glandes muqueuses intestinales, ce méconium devient épais et adhère à la
muqueuse au niveau des derniers centimètres de l’iléon terminal, réalisant un véritable empierrement.
- Le pronostic global dépend en fait de l’évolution de la maladie causale.
2- Diagnostic :
 Prénatal : L’iléus méconiale peut être reconnu lors d’un diagnostic prénatal par l’association : - d’un
grêle hyperéchogène
- d’une distension abdominale
 A la naissance : le tableau clinique est celui d’une occlusion néonatale : vomissements bilieux, absence
d’émission méconiale, ballonnement abdominal.
 L’interrogatoire : retrouve des antécédents familiaux de mucoviscidose.
 Radiographie thoracoabdominal : occlusion distale, avec des niveaux hydro-aériques curvilignes à
concavité supérieures, en regard de la fosse iliaque droite.
3- Prise en charge :
-Formes non compliquées : lavements opaques aux hydrosolubles.
-Formes compliquées ou en cas d’échec du lavement : le traitement est chirurgical avec dérivation en
iléostomie, puis rétablissement de la continuité digestive après trois semaines.

II- Péritonite Méconiale

- Elle est liée à une perforation digestive prénatale, il s’agit d’un accident de développement.
- Diagnostic :- Prénatal : calcifications abdominales à l’échographie.
- A la naissance : tableau d’une occlusion néonatale.
- Radiographie thoracoabdominal : présences de calcifications.
- Traitement est chirurgical.

III- Imperforation Anale

1- Définition :
L’imperforation anale se définit par l’absence d’anus visible, ou en place à la naissance.
Il s’agit d’une embryopathie, plus est précoce, plus l’ensemble malformatifs est sévère.
Les malformations associées : essentiellement urinaires et génitales.
2- Anatomopathologie :
 Formes hautes: le cul de sac rectale est situé au-dessus du plan du muscle releveur de l’anus, ce cul de
sac est le plus souvent prolongé par une fistule recto-urinaire chez le garçon et recto-vaginale chez la
fille.
 Formes intermédiaires : le cul de sac rectal est situé à la hauteur du muscle releveur de l’anus.
 Formes basses : le cul de sac anal est situé au-dessous du planché du muscle releveur.
3- Diagnostic :
Anus absent ou anormal :
Chez le garçon :
 Présence de méconium au niveau du périnée : il s’agit d’une forme basse.
 Présence de méconium dans les urines (méconurie) : il s’agit d’une forme haute ou intermédiaire.
 Absence de méconium au niveau du périnée et dans les urines : nécessite une exploration
radiologique pour confirmer la forme.
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Chez la fille : il faut dénombrer les orifices :

 Un seul orifice à la vulve : il s’agit d’un cloaque.
 Deux orifices à la vulve, l’un urétral et l’autre vaginal donne issu à du méconium : forme haute ou
intermédiaire.
 Trois orifices à la vulve, l’un urétral, l’autre vaginal et un troisième qui donne issu à du méconium :
c’est une forme basse.
4- Radiologie :
- Radiographie thoracoabdominal de face/ profil : des niveaux hydro-aériques.
- Incidence de WANGESTIN et RICE (thoracoabdominal de profil, tête en bas) : permet de faire la
distinction entre une forme haute ou intermédiaire et une forme basse.
5- Prise en charge : il est chirurgical :
-Dans les formes haute et intermédiaire, on réalise une dérivation colique (colostomie).
-La cure définitive sera réalisée après un bilan anatomique et radiologique précis.

Les Urgences Génitales

Torsion testiculaire néonatale

 Survient préférentiellement chez le nouveau-né et l’adolescent.

 Chez le nouveau-né, elle est très souvent méconnue, bien qu’elle soit la cause la plus fréquente
d’anorchidie unilatérale.
 résulte d'un défaut d’accolement de la vaginale, le testicule est anormalement mobile et peut subir une
torsion.
 Parfois elle est bilatérale.
 C’est une urgence chirurgicale car le pronostic fonctionnel est mis en jeu dans un délai de 6 heures.
Elle est :
• Soit prénatale : pas de douleur, asymétrie testiculaire
• Soit postnatale: quelque heures ou quelque jours se constitue une grosse bourse douloureuse, avec
un liquide un peu foncé à la trans illumination
Prise en charge : rapide par simple Scrototomie.

Les Urgences Pariétales

L’Omphalocéle et Laparoschisis sont des anomalies congénitales de la paroi abdominale antérieure

Diagnostic anténatale dès l’échographie de premier trimestre.
Risque de déperdition thermique, troubles hydro électrolytique, risque infectieux
1- L’Omphalocéle:
- La fréquence : 1/5000 naissances.
- C’est un défaut de fermeture de la région ombilicale, les viscères extériorisés sont couverts de péritoine
et d’amnios.
- Elle survient entre la 3ème et 4éme SA lors du processus duplicature de la paroi ventrale de l’embryon.
- Souvent associée à:
 d’autres malformations (cardiaques, intestinales, génito-urinaires, cérébrales et médullaires,
squelettiques).
 des anomalies chromosomiques (trisomies 13, 18 et 21, triploïdie ou syndromes de Turner et de
Klinefelter)

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 des associations poly malformatives comme le syndrome de Beckwith-Wiedemann, la pentalogie de

Can-trell.
- Se présente comme une large hernie centrée par le cordon ombilical, ou les viscères extériorisés sont
protégés par un sac amniotique.
- La taille de l’ouverture pariétale est variable, de la simple hernie contenant quelques anses grêles,
jusqu’à l’Omphalocéle géante (foie ).
- Le contenu du sac et la taille de l’Omphalocéle sont des critères pronostiques importants
- Pronostic: bon si Omphalocéle isolé

2- Le Laparoschisis :
- Fréquence 1/10000 naissances
- Il s’agit d’un défaut de croissance pariétal probablement d’origine vasculaire pendant la phase finale de
la délimitation.
- Il correspond à une éviscération intestinale congénitale à travers un orifice pariétal abdominal situé à
droite de l’ombilic (< 20 mm).
- Il s’agit d’un défaut latéro-ombilical droit, sans sac, les anses intestinales baignent dans le liquide
amniotique.
- L’aspect des anses est encouenné et cartonné, à des degrés variables.
- Il s’agit le plus souvent d’une malformation sporadique, isolée.
- Son pronostic est lié à la taille du défect pariétal et au contenu du sac (présence ou non du foie).

3- Diagnostic :
 Anténatal : par l’échographie qui permet de voir la malformation.
 Post-natal : le diagnostic est évident.

4- prise en charge : il est chirurgical :

- Principe : La réintégration des viscères herniés.
Fermeture pariétale.
Omphalocéle
 Si petit volume : réintégration immédiate.
 Si volumineux: Pansement compressif Réintégration progressif Fermeture plaque J8-J10.
Laparoschisis:
 Réintégration et fermeture en 1 seul temps.
 Si instabilité ou prématurité réintégration progressive (SCHUSTER).
Technique de Schuster : deux feuilles de Silastic permettant réintégration progressive.

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