VOMISSEMENTS:

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
ET CONDUITE A TENIR

Dr MAGANGA-MOUSSAVOU Inès-Flore
Faculté de Médecine et des Sciences de la Santé
(Université des Sciences de la Santé)

OBJECTIFS
• Définir les vomissements.
• Décrire la physiopathologie.
• Citer au moins 3 caractères des vomissements et au
moins 5 signes associés.
• Donner au moins 3 signes cliniques de gravité et 3
signes paracliniques de gravité.
• Enumérer les 3 principaux types de complication.
• Connaître au moins 5 étiologies de vomissements
aigüs et au moins 5 étiologies de vomissements
chroniques .
• Enoncer les principales étapes de la conduite à tenir.

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 PLAN (1)
I- GENERALITES
I.1- Définitions
I.2- Intérêt
I.3- Epidémiologie
I.4- Rappels physiopathologiques

PLAN (2)
II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
II.1- Démarche diagnostique
II.2- Diagnostic de gravité
II.3- Diagnostic étiologique

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 PLAN (3)
III- CONDUITE A TENIR
Arbre décisionnel

SOURCES

PLAN
I- GENERALITES
II- DIAGNOSTIC
III- CONDUITE A TENIR

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 I- GENERALITES
I.1- Définitions
• Rejet actif par la bouche d’une partie ou de la
totalité du contenu gastrique.
• Précédé ou non de nausées.
• Nausée: sensation subjective, désagréable, non
douloureuse qui précède le besoin de vomir.

I- GENERALITES
I.1- Définitions
• Eliminer ce qui n’est pas un vomissement:
- Régurgitation:
Rejet par la bouche du contenu gastrique
sans contractions douloureuses des
muscles abdominaux et du diaphragme.

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 I- GENERALITES
I.1- Définitions
• Eliminer ce qui n’est pas un vomissement:
- Rumination:
Remontée volontaire du contenu gastrique
dans la bouche où il est mastiqué à
nouveau.
- Pituite:
Rejet de liquide filant survenant le matin.

I- GENERALITES
I.2- Intérêt
• Epidémiologique: motif fréquent de
consultation.
• Diagnostique: diagnostic évident mais
étiologies multiples.
• Pronostique: complications pouvant mettre en
jeu le pronostic vital.

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 I- GENERALITES
I.3- Epidémiologie

• Gabon: vomissements: 21,01% des motifs

de consultation (étude sur la douleur 1992/
Koko J. et al).

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Centre de vomissement, zone chémoréceptrice. Afférences et efférences.

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 I- GENERALITES
I.4- Rappel physiopathologique
Mécanisme actif de contractions cycliques
violentes de la musculature abdominale, du
diaphragme et des muscles respiratoires
conduisant au rejet brutal par la bouche du
contenu de l’estomac.
Eléments importants de la coordination des
mécanismes conduisant aux vomissements
sont :
– le centre du vomissement, situé dans la
substance réticulée du tronc cérébral ;
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I- GENERALITES
I.4- Rappel physiopathologique
– les stimulations nerveuses afférentes vers le
centre du vomissement provenant :
• de la zone chémoréceptrice (CTZ ou
chemoreceptor trigger zone) située dans le
plancher du 4e ventricule (area postrema),
sensible aux stimuli chimiques,
• du cortex cérébral (ex : pensée, odeurs,
émotions),
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 I- GENERALITES
I.4- Rappel physiopathologique
• de l’appareil vestibulaire (ex : mal des
transports, syndrome de Ménière),
• des nerfs vague et sympathique
provenant du tube digestif, du pharynx ;
– les efférences motrices conduisant aux
vomissements eux-mêmes.

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 PLAN
I- GENERALITES
II- DIAGNOSTIC
III- CONDUITE A TENIR

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.1- Démarche diagnostique (1)

II.1.1- Interrogatoire
Terrain:
• Age (extrêmes de la vie).
• Comorbidités: diabète, insuffisance rénale chronique.
• ATCD médicaux (cancer), chirurgicaux (traumatisme
crânien récent) et gynécologiques.
• TTT : chimiothérapie,...
• Consommation d’alcool.
• Profession.
• Date des dernières règles (grossesse?).

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.1- Démarche diagnostique (2)

II.1.1- Interrogatoire
Caractères des vomissements:
- Aigus (˂ 7 jours) ou chroniques (> 7 jours).
- Nature: alimentaires ou bilieux, fécaloïdes
(occlusion?), sanglants,…
- En jet, sans effort de vomissement:
hypertension intracrânienne ++.
- Horaire post-prandial: précoce ou tardif
(sténose duodénale ou du grêle en général).

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.1- Démarche diagnostique (3)

II.1.1- Interrogatoire
Signes associés :
- Fièvre.
- Céphalées, désorientation temporo-
spatiale,…
- Douleurs abdominales.
- Arrêt des matières et des gaz.
- Signes fonctionnels urinaires.
- AEG.
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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
II.1- Démarche diagnostique (4)
II.1.2- Examen clinique
Signes généraux
• Constantes :
- TA, FC, FR, SpO2, T°C, Poids, Dextro, BU.
• Recherche:
- Fièvre.
- Signes de déshydratation voire choc ?
- Infection urinaire +++.

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.1- Démarche diagnostique (5)
II.1.2- Examen clinique
Signes physiques
• Syndrome méningé (méningite?).
• Signes de localisation (hémiplégie,
tétraplégie).
• Signes d’irritation péritonéale.
• Touchers pelviens, orifices herniaires.

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
II.1- Démarche diagnostique (6)
II.1.3- Examens paracliniques
Biologiques:
• Béta-HCG +++.
• NFS.
• Ionogramme sanguin.
• Glycémie.
• Urée / créatininémie.

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.1- Démarche diagnostique (7)
II.1.3- Examens paracliniques
Biologiques:
• Bilan hépatique (ALAT / ASAT, GGT / PAL,
bilirubine totale et conjuguée, TP).
• Bilan inflammatoire : CRP / VS / Fibrinogène.
• Hémocultures aérobies/anaérobies en cas de
fièvre.
• ECBU selon BU.

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
II.1- Démarche diagnostique (8)
II.1.3- Examens paracliniques
Imagerie:
Abdomen Sans Préparation (ASP)
• Peu d'indications restantes :
- Recherche de niveaux hydro-aériques (syndrome
occlusif).
- Recherche de pneumopéritoine (perforation
digestive (prenant les coupoles)).
- Recherche d'un calcul radio-opaque (douleur
biliaire ou colique néphrétique).

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.1- Démarche diagnostique (9)
II.1.3- Examens paracliniques
Imagerie:
Echographie abdominale
• En 1ère intention devant :
- Syndrome biliaire.
- Colique néphrétique.
- Pancréatite aiguë.
- Pathologie gynécologique.
- Anévrysme abdominal.

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
II.1- Démarche diagnostique (10)
II.1.3- Examens paracliniques
Imagerie:
Echographie abdominale
• Recherche :
- Dilatation des voies biliaires ?
- Dilatation des cavités pyélo-calicielles?
- Etude de la vésicule biliaire : Cholécystite ?
Lithiase ?
- Lithiase intra-cholédocienne?
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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.1- Démarche diagnostique (11)
II.1.3- Examens paracliniques
Imagerie:
• Echographie abdominale
• Recherche :
- GIU ou GEU?
- Epanchement intra-péritonéal ?
- Adénopathies ?
- Kyste / Abcès / Torsion d'annexe ?
- Morphologie du foie et du pancréas.

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
II.1- Démarche diagnostique (12)
II.1.3- Examens paracliniques
Imagerie:
• TDM abdominale avec injection de PDC iodé
- En l'absence de contre-indication
± Opacification du tube digestif.
- Indications: syndrome occlusif, suspicion de
sténose du grêle.

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.1- Démarche diagnostique (13)

II.1.3- Examens paracliniques
Imagerie:
• TDM cérébrale:
- Indications: hypertension intracrânienne.
• TOGD (transit œsogastroduodénal):
- Suspicion de sténose gastro-duodénale.

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.1- Démarche diagnostique (14)

II.1.3- Examens paracliniques
EOGD (endoscopie
œsogastroduodénale):
- Indications: suspicion de sténose gastro-
duodénale.

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.2- Diagnostic de gravité

Repose sur l’existence de:
• complications (mise en jeu du pronostic
vital),
• urgence chirurgicale ou médicale (foyer
infectieux intra-abdominal ou pelvien
nécessitant une prise en charge urgente).

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
II.2- Diagnostic de gravité
Il repose sur:
Au plan anamnestique et clinique:
• Ages extrêmes (˂ 5 ans ou sujet âgé).
• Comorbidités (facteurs de risque cardio-
vasculaires: HTA, diabète, IR, obésité).
• Traumatisme.
• Signes de choc: marbrures, hypotension artérielle,
tachycardie, sueurs profuses, pâleur
cutanéomuqueuse, froideur des extrémités.

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.2- Diagnostic de gravité
Il repose sur:
Au plan anamnestique et clinique:
• Signes de dénutrition: abdomen rétracté en
« coque de bâteau », pli cutané fin abdominal.
• Signes d’irritation péritonéale (Défense,
contracture, cri de l’ombilic, TR: douleur dans le
cul-de-sac de Douglas), globe vésical (rétention
aiguë d’urines ou RAU).
• Syndrome occlusif.

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.2- Diagnostic de gravité

Au plan paraclinique:
• IR, troubles électrolytiques (hyponatrémie,
hypokaliémie).
• ECG: signes d’infarctus du myocarde.
• Epanchement intra-péritonéal (imagerie).

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.2- Diagnostic de gravité

Complications:
• 3 types («IRM » = Ions ou
hydroélectrolytiques, Respiratoires,
Mécaniques).

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
II.2- Diagnostic de gravité
Complications:
• Complications hydro-électrolytiques:
- Clinique: déshydratation extra cellulaire,
dénutrition, asthénie profonde.
- Biologie: troubles ioniques (hypokaliémie,
hypochlorémie), hémoconcentration, IRA,
alcalose métabolique.
Traitement: repose sur la correction des troubles
hydro électrolytiques.
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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.2- Diagnostic de gravité
Complications:
Complications mécaniques :
• Syndrome de MALLORY-WEISS
-Déchirure longitudinale de la muqueuse du
cardia.
-Vomissements répétés alimentaire ou bilieux
et hématémèse d’abondance variable.
-Diagnostic: endoscopie digestive haute.

• Œsophagite peptique,…

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.2- Diagnostic de gravité

Complications:
Complications respiratoires :
• Pneumopathie d’inhalation (syndrome
de MENDELSON) en cas de troubles de la
conscience (coma) ou de la déglutition
(ATCD d’AVC, de chirurgie ORL).

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.3- Diagnostic étiologique
II-3-1-Interrogatoire
- DDR, médicaments.
- ATCD traumatisme crânien récent +/- signes
neurologiques.
- Comorbidités: HTA, diabète, IR, ….
- Consommation d’alcool.
- ATCD de cancer (carcinose péritonéale?).
- Signes associés: digestifs (douleur abdominale, arrêt
des matières et des gaz ou extra-digestifs (vertiges,
photophobie, troubles de la conscience, lombalgies,
plaintes urinaires).

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.3- Diagnostic étiologique

II-3-2-Examen clinique
- BU: leucocytes, nitrites.
- Ictère.
- attitude antalgique (agité ou apathique;
« chien de fusil »; psoïtis);

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.3- Diagnostic étiologique

II-3-2-Examen clinique
- Silence auscultatoire (syndrome occlusif)
- Tympanisme (occlusion), disparition de la
matité hépatique (pneumopéritoine),
douleur à la percussion des fosses
lombaires (colique néphrétique,
pyélonéphrite).

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.3- Diagnostic étiologique

II-3-2-Examen clinique
- Signes d’irritation péritonéale: défense,
contracture, cri de l’ombilic (péritonite
généralisée).
- Signe de Murphy (cholécystite aiguë).
- Signe de Mac Burney (appendicite aiguë).

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.3- Diagnostic étiologique

II-3-2-Examen clinique
- Orifices herniaires: étranglement herniaire.
- TR: douleur dans le cul-de-sac de Douglas
(hémopéritoine); douleur à droite
(appendicite).
- TV: douleur des culs-de-sac latéraux
(salpingite) , du cul-de-sac postérieur.
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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.3- Diagnostic étiologique

II-3-3-Etiologies
Vomissements aigus

Vomissements chroniques

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.3- Diagnostic étiologique
II-3-3-Etiologies
Vomissements aigus
Causes digestives :
• Urgences médico-chirurgicales
- Occlusion intestinale aigue
-Péritonite aiguë
-Infarctus mésentérique
-Appendicite aigue
-Pancréatite aiguë ou poussée de pancréatite chronique
-Colique hépatique et ses complications

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
II.3- Diagnostic étiologique
II-3-3-Etiologies
Vomissements aigus
Causes digestives :
• Autres Causes médicales
-Intoxication alimentaire
-Gastro-entérite aiguë
-Hépatite aiguë

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.3- Diagnostic étiologique
II-3-3-Etiologies
Vomissements aigus
Causes extradigestives :
• Causes neurologiques
-Méningite
-Hémorragie méningée
-HIC (hypertension intracrânienne)
-Migraine
-Syndrome vestibulaire

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
II.3- Diagnostic étiologique
II-3-3-Etiologies
Vomissements aigus
Causes extradigestives :
• Causes toxiques
- Causes médicamenteuses
Chimiothérapie, radiothérapie, digitaliques,
antibiotiques (macrolides, métronidazole),
antituberculeux, AINS/5ASA
- Intoxication alcoolique
- Intoxication au CO

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.3- Diagnostic étiologique
II-3-3-Etiologies
Vomissements aigus
Causes extradigestives :
• Causes métaboliques et endocriniennes:
-Acidocétose diabétique
-Insuffisance rénale aigue
-Insuffisance surrénale aigue
-Hypercalcémie
-Dysthyroidie

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
II.3- Diagnostic étiologique
II-3-3-Etiologies
Vomissements aigus
Causes extradigestives :
• Causes gynécologiques:
-Grossesse extra-utérine (GEU)
-Salpingite
-Torsion d’un kyste ovarien
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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.3- Diagnostic étiologique
II-3-3-Etiologies
Vomissements aigus
Causes extradigestives :
• Causes cardiaques
-IDM
• Autres:
Glaucome aigu, mal de transport, colique
néphrétique, rétention d’urines, hématome
rétro péritonéal

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
II.3- Diagnostic étiologique
II-3-3-Etiologies
Vomissements chroniques
Causes digestives
• Sténose antro-pylorique ou duodénale
-Vomissements post prandiaux tardifs
-Sensation de plénitude épigastrique
-Clapotage à jeûn
-FOGD + biopsies
-Etiologies: ulcère bulbaire ou antral, cancer antral,
fundique, compression extrinsèque

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.3- Diagnostic étiologique
II-3-3-Etiologies
Vomissements chroniques
Causes digestives
• Sténose du grêle:
-Vomissements bilieux ou fécaloïdes
-Météorisme abdominal
-Etiologies: tumorales (lymphomes), inflammatoires:
maladie de CROHN, tuberculose, sténose
médicamenteuse, entérite radique, extrinsèques
(carcinose péritonéale, brides post-opératoires).

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
II.3- Diagnostic étiologique
II-3-3-Etiologies
Vomissements chroniques
Causes digestives
• La gastroparésie :
-Trouble fonctionnel digestif
-FOGD: stase sans sténose
-Causes: Diabète, Amylose digestive,
Sclérodermie, Lupus érythémateux disséminé,
Idiopathique.

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.3- Diagnostic étiologique
II-3-3-Etiologies
Vomissements chroniques
Causes extra digestives
• Causes neurologiques:
Migraine, Vertige de Menière, HIC
• Causes psychogènes:
Anorexie mentale, Hystérie
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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
II.3- Diagnostic étiologique
II-3-3-Etiologies
Vomissements chroniques
Cas particuliers: Grossesse
• Hyperemesis gravidarum
-Vomissements gravidiques incoercibles du 1er Trimestre de la
grossesse
-Amaigrissement, troubles électrolytiques, cytolyse, cholestase
se corrigeant après traitement
-Risque d’encéphalopathie de Gayet Wernicke secondaire à une
carence en Vit B1
• Au 3ème trimestre: stéatose hépatique aigue gravidique et
pré éclampsie

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II- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II.3- Diagnostic étiologique
II-3-3-Etiologies
Métaboliques
• Acidocétose diabétique ++
• Insuffisance surrénalienne aiguë ++
• Hypercalcémie
• Phéochromocytome
• Hypothyroïdie

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 PLAN
I- GENERALITES
II- DIAGNOSTIC
III- CONDUITE A TENIR

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III- CONDUITE A TENIR

Arbre décisionnel (voir en annexe)

3 points-clé:
- Rechercher des critères de gravité.
- Rechercher une indication d'intervention
chirurgicale.
- Rechercher une étiologie médicale dont la
prise en charge peut être urgente.

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SOURCES
• http://univ.ency-
education.com/uploads/1/3/1/0/13102001/gastr
o4an_cat_devant-vomissement.pdf.
• http://www-sante.ujf-
grenoble.fr/SANTE/corpus/disciplines/hepgastro/
autre/345/leconimprim.pdf
• https://www.fmcgastro.org/wp-
content/uploads/file/pdf-
2014/19_Ducrotte_1_602_v1.pdf
• Hépatologie Gastro-entérologie Chirurgie
Digestive, édition 2014, VG.
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