STENOSE HYPERTROPHIQUE DU

PYLORE

Pr Ahmed KANE
 OBJECTIFS
• Définir la SHP
• Décrire la physiopathologie de la SHP
• Décrire les vomissements dans la SHP
• Citer les éléments du diagnostic positif de SHP
• Citer 3 diagnostics différentiels de SHP
• Décrire la prise en charge per-opératoire de la
SHP
 PLAN
I. GENERALITES
I.1. EPIDEMIOLOGIE
I.2. ETIOPATHOGENIE
I.3. ANATOMOPATHOLOGIE
1.4. PHYSIOPATHOLOGIE
II. DIAGNOSTIC
II.1. DIAGNOSTIC POSITIF
II.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
III. TRAITEMENT
CONCLUSION
 I. GENERALITES
I.1. DEFINITION
Hypertrophie circulaire, sténosante du muscle
pylorique aboutissant a un obstacle a la vidange
gastrique
 I. GENERALITES
I.2. EPIDEMIOLOGIE
• Pathologie fréquente:
- 1-4 cas pour 1000 naissances vivantes
- Serait moins fréquente (sous diagnostiquée?)
dans notre contexte
• Sex ratio de 4/1
 I. GENERALITES
I.3. ETIOPATHOGENIE
• Pathologie acquise ++
• Etiologie mal connue
• Facteurs prédisposants
 I. GENERALITES
Facteurs prédisposants
- Génétiques:
Prévalence masculine
Distribution familiale (risque X 15)
- Facteurs extrinsèques:
lait artificiel, tabagisme maternel, pesticides ,
Erythromycine, Helicobacter pylori, position
couchée sur le ventre du nouveau-né.
 I. GENERALITES
I.4. ANATOMOPATHOLOGIE

Fig1: Estomac vue de face

 I. GENERALITES
I.4. ANATOMOPATHOLOGIE

Fig2: vascularisation artérielle de l’estomac

III. ANATOMOPATHOLOGIE

Fig3: vue coelioscopique montrant la SHP

III. ANATOMOPATHOLOGIE

Fig4: vue coelioscopique montrant la SHP

 I. GENERALITES
I.4. ANATOMOPATHOLOGIE

• Hypertrophie et hyperplasie des fibres

musculaires circulaires du pylore
• Augmentation desmine, collagene, chondroitin
=> aspect cartilagineux du pylore
 I. GENERALITES
IV. PHYSIOPATHOLOGIE
• Obstacle progressif a la vidange gastrique
- Distension gastrique
- Vomissements +++
- Troubles ioniques: Hyponatremie,
Hypochloremie, Hypokaliemie
=> alcalose métabolique
 II. DIAGNOSTIC
II.1. DIAGNOSTIC POSITIF
II.1.1. Circonstances de découverte (SF)
• Vomissements
- Apres un intervalle libre de 2-8 semaines (3-5++) ++
- Brusques, explosifs
- Postprandiaux tardifs
- Blancs jaunâtres fait de lait caillé ++
- Parfois striés de sang. Jamais bilieux
- Volume souvent supérieur au dernier repas ++
- Tenaces, rebelles aux traitements habituels ++
 II. DIAGNOSTIC
II.1. DIAGNOSTIC POSITIF
II.1.1. Circonstances de découverte (SF)
• Vomissements
• Enfant affamé
• Constipation

II.1.2. Signes généraux

• Stagnation puis cassure de la courbe de poids
• Déshydratation – dénutrition
 II. DIAGNOSTIC
II.1. DIAGNOSTIC POSITIF
II.1.3. Signes physiques
Inspection
• Voussure épigastrique
• Ondulations péristaltiques
Palpation
• Olive pylorique
- Entre le rebord costal droit et le bord externe du
muscle grand droit
- Masse ferme, oblongue roulant sous le doigt
 II. DIAGNOSTIC
II.1. DIAGNOSTIC POSITIF
II.1.3. Signes physiques
Auscultation
• Clapotage a jeun
• Diminution des bruits hydro-aériques
 II. DIAGNOSTIC
II.1.4. examens paracliniques
Imagerie
Echographie
• Dimensions du pylore
- Longueur > 16mm
- Diamètre >14mm
- Epaisseur > 4mm
• Estomac de stase
 II. DIAGNOSTIC
II.1.4. examens paracliniques
Imagerie
Echographie

Fig5: coupes échographiques transversale et longitudinale montrant une SHP

 II. DIAGNOSTIC
II.1.4. examens paracliniques
Imagerie
TOGD
• Stase gastrique (chute de la baryte en flocons de neige)
• Défilé pylorique allongé, fin et concave en haut
• Reflux?

Fig6: TOGD montrant un défilé pylorique long et fin

 II. DIAGNOSTIC
II.1.4. examens paracliniques
Biologie
• Ionogramme sanguin +++
• NFS, Hémostase…
 II. DIAGNOSTIC
II.1.5. Formes évolutives

• Intervalle libre court ou absent

• Cachexie => décès

• Guérison spontanée
 II. DIAGNOSTIC
II.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• Occlusions néonatales hautes
- Atrésies duodénales: vomissements bilieux sauf si
supravaterien.
- Volvulus sur mésentère commun: vomissements
bilieux
- Pancréas annulaire
• Reflux gastro-oesophagien
• Gastro-entérite aigue, erreur diététique
• Hypertension intracrânienne
 III. TRAITEMENT
III.1. BUT
• Lever l’obstacle pylorique
• Prévenir ou traiter les complications
 VIII. TRAITEMENT
III.2. MOYENS
III.2.1. MOYENS MEDICAUX
• Préparation à l’intervention chirurgicale
- Arrêt de l’alimentation per os
- Pose d’une sonde nasogastrique (si
vomissements importants)
- Perfusion de sérum glucosé enrichit en
électrolytes (en tenant compte du résultat de
l’ionogramme)
- Examen clinique pour apprécier la réhydratation
et biologie (Chlorurie+++ et/ou ionogramme
sanguin)
 VIII. TRAITEMENT
VIII.2. MOYENS
VIII.2.1. MOYENS MEDICAUX
• Traitement non opératoire de la SHP
- Atropine: ralentit la contraction musculaire et le
péristaltisme gastro-intestinal
- Administration intra- veineuse de 0,01 mg/kg/j
en six injections quotidiennes, cinq minutes
avant l’alimentation (Kawahara et al)
 VIII. TRAITEMENT
VIII.2. MOYENS
VIII.2.2. MOYENS CHIRURGICAUX
• Pylorotomie extra-muqueuse de Fredet-Ramsted
• Laparotomie ou Laparoscopie
 VIII. TRAITEMENT
VIII.2. MOYENS
VIII.2.2. MOYENS CHIRURGICAUX
• Pylorotomie extra-muqueuse de Fredet-Ramsted
• Laparotomie

Fig7: voie d’abord

 VIII. TRAITEMENT
VIII.2. MOYENS
VIII.2.2. MOYENS CHIRURGICAUX
• Pylorotomie extra-muqueuse de Fredet-Ramsted
• Laparotomie

Fig8: extériorisation du pylore

 VIII. TRAITEMENT
VIII.2. MOYENS
VIII.2.2. MOYENS CHIRURGICAUX
• Pylorotomie extra-muqueuse de Fredet-Ramsted
• Laparotomie

Fig9: incision du pylore (zone avasculaire)

 VIII. TRAITEMENT
VIII.2. MOYENS
VIII.2.2. MOYENS CHIRURGICAUX
• Pylorotomie extra-muqueuse de Fredet-Ramsted
• Laparotomie

Fig10: dissection et ouverture du muscle pylorique

 VIII. TRAITEMENT
VIII.2. MOYENS
VIII.2.2. MOYENS CHIRURGICAUX
• Pylorotomie extra-muqueuse de Fredet-Ramsted
• Laparotomie

Fig11: bombement de la muqueuse

 VIII. TRAITEMENT
VIII.2. MOYENS
VIII.2.2. MOYENS CHIRURGICAUX
• Pylorotomie extra-muqueuse de Fredet-Ramsted
• Laparoscopie

Fig12: installation pour laparoscopie

 VIII. TRAITEMENT
VIII.2. MOYENS
VIII.2.2. MOYENS CHIRURGICAUX
• Pylorotomie extra-muqueuse de Fredet-Ramsted
• Laparoscopie

Fig13: pylorotomie coelioscopique

 VIII. TRAITEMENT
VIII.2. MOYENS
VIII.2.2. MOYENS CHIRURGICAUX
• Pylorotomie extra-muqueuse de Fredet-Ramsted
• Laparoscopie

Fig13: dissection et ouverture du muscle pylorique

 VIII. TRAITEMENT
VIII.3. INDICATIONS
• Preparation a l’intervention
• Pylorotomie

- Traitement non operatoire long et resultats +/-

- Coelioscopie ?
 VIII. TRAITEMENT
III.4. RESULTATS
• Suites favorables +++
• Reprise progressive de l’alimentation per os en
moyenne 6h après l’intervention
• Retour au domicile un a deux jours apres le debut de
l’alimentation per os

• Vomissements peuvent survenir dans les 3-4 jours

• Perforation muqueuse (rare)
 CONCLUSION
• SHP = maladie fréquente
• Histoire clinique souvent caractéristique
• Doit ainsi être évoqué devant tous vomissements
alimentaires du nourrisson de 2 à 9 semaines
• Examen clinique complété en pratique courante
par une échographie abdominale
• Bilan biologique permet d’évaluer le
retentissement de la sténose sur le plan général.
• Urgence médico-chirurgicale
• Prise en charge: réhydratation et rééquilibration
hydroélectrolytique puis chirurgie