CAT DEVANT UN TRAUMATISME

DE L’ ABDOMEN

• PR ADAMA SANOU

• CHIRURGIE GÉNÉRALE
UFR/SDS
 OBJECTIFS

1. Définir la contusion de l’abdomen et la plaie de l’abdomen

2. Planifier la prise en charge pré-hospitalière des
traumatismes de l’abdomen
3. Décrire 2 tableaux cliniques de contusion abdominale
4. Décrire 5 éléments de gravité de la plaie de l’abdomen
5. Citer deux examens paracliniques nécessaires au diagnostic
lésionnel des traumatismes de l’abdomen
6. Planifier la prise en charge thérapeutique des traumatismes
de l’abdomen
 PLAN
INTRODUCTION

I. GENERALITES

II. PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE

III. PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE

• CONDUITE DIAGNOSTIQUE

• CONDUITE THÉRAPEUTIQUE

CONCLUSION
 INTRODUCTION

• Les traumatismes de l’abdomen = ensemble des lésions

physiques abdominales engendrées par une agression
mécanique
• Contusion abdominale (80%) = Traumatisme fermé de
l’abdomen, sans rupture de la continuité pariétale
• La plaie abdominale (20%) = Traumatismes ouverts de
l’abdomen, avec rupture de la continuité pariétale
URGENCE CHIRURGICALE
10 à 15% des décès d’origine traumatique
 I. GÉNÉRALITÉS
1. Anatomie
• Rachis dorsolombaire = billot
• Régions frontières: thorax et pelvis
• Diaphragme
• Espaces
- Intra péritonéal
- Rétro péritonéal
(Duodénopancréas, aorte, VCI)
- pelvi-sous-péritonéal
(Vessie, rectum,vaisseaux)
I. GÉNÉRALITÉS
I. GÉNÉRALITÉS
 I. GÉNÉRALITÉS :

1. Anatomie
• Viscères pleins (hémopéritoine)

• Viscères creux (péritonite)

• Mésentère , mésos
(dévascularisation)
 I. GÉNÉRALITÉS
2. Etiopathogenie
2.1. Contusions abdominales
• Circonstances
o accident de la circulation +++
o tentative d’autolyse
o accidents sport
o Accident du travail
o rixes
 I. GÉNÉRALITÉS

2. Etiopathogenie
• Mécanismes
Choc direct avec écrasement de
viscères
Choc indirect (décélération)
- verticale (chute d’un lieu élevé)
- Horizontale (collision frontale)
=> Arrachement et étirement de
pédicules vasculaires et de mésos
 I. GÉNÉRALITÉS
2. Etiopathogenie
2.2. Plaies abdominales
• Circonstances
o Pratique civile (rixes, accidents du travail, ludique, de la
circulation, tentative d’autolyse), 2/3 arme blanche et
1/3 arme à feu
o Pratique de guerre fréquence agents vulnérants
inversée
• Mécanisme
section, perforation viscérale et vasculaire
 I. GÉNÉRALITÉS

3. Anatomopathologie
Lésions rencontrées
- Contusion (Hématome, congestion)
- Fracture, rupture, éclatement, perforation, chute d’escarre
=> péritonite ou hémopéritoine
- Arrachement vasculaire, Avulsion, mésentère => hémorragie
- Rupture du diaphragme
- Plaies franchissant le péritoine => plaie pénétrante
- Plaie par arme a feu, orifice d’entrée et de sortie
 I. GÉNÉRALITÉS

3. Anatomopathologie
ATTENTION
• Polytraumatisme
Association de plusieurs lésions dont l’une au moins
engage le pronostic vital
• Lésions associées
Lésions des régions frontières
thoraco-abdominaux et abdomino-pelviens
Lésions à distance, cranio encéphaliques, rachidiennes
 I. GÉNÉRALITÉS
4. Physiopathologie
 I. GÉNÉRALITÉS

4. Physiopathologie
• Le syndrome du compartiment abdominal
Conséquences physiologiques d’une augmentation de la
pression intra abdominale
Conséquences
- Diminution débit cardiaque
- Diminution compliance thoracique
- Dysfonctionnement rénal
- Augmentation pression intra crânienne
- Compression veineuse mésentérique
II. PRISE EN CHARGE PRÉ HOSPITALIÈRE

• Trois objectifs
o Lever immédiatement une détresse vitale
o Éviter d’aggraver les lésions initiales
o Convoyer le blessé vers une structure hospitalière.
• Sécuriser le périmètre
• Évaluation des fonctions vitales sur le lieu de l’accident
• Mise en position latérale de sécurité si inconscient
• Commencer le traitement d’un état de choc
• Immobilisation cervicale et transport dans matelas coquille
 III. PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE

1- Conduite diagnostique
1.1. INTERROGATOIRE

Pour l’accident: Pour l’accidenté:

• date, • état civil,

• heure, • antécédents ,

• lieu, • signes fonctionnels

• mécanismes,
• Agent vulnérant,
• Moyens, délai transfert.
o douleurs abdominales,
o vomissements,
o hémorragies digestives,
o hématurie, soins reçus.
 III. PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE

1.2. EXAMEN GÉNÉRAL Etat général et Constantes

• température,
• pouls,
• tension artérielle,
• saturation,
• fréquence respiratoire,
• état de conscience (GLASGOW)
• coloration des muqueuses.
 III. PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
1.3. EXAMEN PHYSIQUE: Examen de l’abdomen
- Inspection recherche

- traces impact (hématome, éraflure,

- plaie (orifice projectile)

- viscère et liquide biologique extériorisé

- distension abdominale anormale

- Palpation cherche

- douleur provoquée, défense ou contracture

- tuméfaction dans un quadrant

 III. PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE

1.3. EXAMEN PHYSIQUE

- Percussion recherche matité des flancs,
sonorité pré hépatique
- Auscultation et touchers pelviens (rectal et
vaginal)
- Rechercher systématiquement une hématurie
macroscopique ou microscopique
- Examen systématique des autres appareils:
lésions associées (poly traumatisme)
 III. PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE

1.4. BIOLOGIE
- Groupage sanguin+++
- Numération formule sanguine+++
- Bilan coagulation +++
- ionogramme sanguin
- Amylasémie et transaminases
- Alcoolémie
- Si nécessaire gaz du sang
 III. PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE

1.5. RÉSUMÉ CLINIQUE: Deux tableaux clinques possible

v Extrême urgence

v Hémodynamique stable sans signe de gravité

III. PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
vTableau d’urgence extrême
• Choc hémorragique non contrôlé:
pâleur, sueurs froides, agitation, pouls filant,
TA basse ou imprenable, oligurie, polypnée,
échec du remplissage ++
• Signes de péritonite (contracture abdominale)
• Plaie pénétrante
üviscères extériorisés lésé ou non (intestin)
üplaie hémorragique ou issue de liquide biologique
üCorps étrangers transfixiant

CHIRURGIE EN URGENCE (PAS D’IMAGERIE)

III. PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE

vTableau d’hémodynamique stable sans signe de gravité

• Pas d’état de choc ou choc corrigé, pas de péritonite
• Examen clinique normal
Hospitalisation et surveillance en milieu chirurgical
(minimum 48 heures)
Courbes de FC, PA, T°, diurèse, état de
conscience, examens physique répétés
Hématocrite
Plaie sans signe de gravité
But: guetter hémorragie secondaire ou péritonite
 III. PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE

o Examen clinique anormal:

douleur abdominale, défense localisée,

Plaie sans signe de gravité
matité des flancs, …

Surveillance clinique répétée et explorations para cliniques

 III. PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE

1.6. EXPLORATIONS PARA CLINIQUES

• Radiographie de l’abdomen sans préparation recherche

- Un pneumopéritoine, ou un rétro pneumopéritoine

- une distension intestinale,

- une grisaille (épanchement)

Donne peu de renseignements sur organes lésée

 III. PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE

1.6. EXPLORATIONS PARA CLINIQUES

• Échographie abdominale et rénale++: Examen de première
intention qui peut montrer:
o épanchement péritonéal, rétro péritonéal,
o lésions splénique, rénales, ou hépatiques,
o avantages: disponible, peu cher, reproductible
o limites: gênée par la distension gazeuse, ni l’intestin ni
le mésentère
 III. PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
1.7. EXPLORATIONS PARA CLINIQUES
• Tomodensitométrie: examen de référence
Explore les parenchymes, non gênée par les gaz
- montre les épanchements intra et rétro péritonéaux
- analyse les lésions associées
- apprécie la valeur fonctionnelle des parenchymes
 CLASSIFICATION ASS
GRADE I GRADE II

GRADE III GRADE IV

 HEMATOME

Hématome superficiel Hématome profond

 CONTUSION ET FRACTURE HÉPATIQUE

Contusion Fracture hépatique

 III. PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE

1.7. EXPLORATIONS PARA CLINIQUES

• Ponction lavage du péritoine
o Technique
Introduction cathéter péritonéal (incision sous ombilicale)
Instillation de 500 à 1000ml de sérum physiologique
Recueil du liquide par déclivité
o Positivité
Taux de GR > 100 OOO/mm³
Taux de GB > 1000/mm³
Présence de bile, particules alimentaires, urine.
 III. PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE

1.7. EXPLORATIONS PARA CLINIQUES

• Artériographie
o ponction artère périphérique et
injection produit de contraste
o Explore aorte abdominale, artères
digestives et rénales, bifurcations
iliaques, fémorales et axes vasculaires
en aval
o Visée diagnostique et thérapeutique
par embolisation
 III. PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE

1.7. EXPLORATIONS PARA CLINIQUES

• Cœlioscopie

o Visée diagnostique et thérapeutique ?

o En cours d’évaluation

o Contre-indications

Traumatisme crânien

Patient instable
 III. PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
2- Conduite thérapeutique
Ø But
• Préserver les fonctions vitales
• Réparer les lésions
• Prévenir et traiter les complications
Ø Moyens et Méthodes
• Réanimation
o Voie veineuse de gros calibre traitement de
l’hypovolémie (remplissage vasculaire,
vasopresseurs)
o Sonde urinaire si urètre intact
o Oxygénothérapie
o Transfusion sanguine, réchauffer le patient
III. PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
• Traitement médical sérum et vaccin antitétanique,
antalgiques antibiotiques, …
• Traitement non opératoire (TNO)
o Examens cliniques et paracliniques répétés
o Surveillance en milieu hospitalier
o Possibilité d’intervention urgente
• Embolisation: obstruction artificielle d’un vaisseau
• Traitement chirurgical
o Voie d’abord: laparotomie large ou coelioscopie
o Principes: hémostase – décontamination –
réparation viscérale – damage contrôle
III. PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE

Ø Indications
• Dans tous les cas instaurer la réanimation
• Tableau d’urgence extrême => Chirurgie
laparotomie écourtée – tamponnement hépatique
• Saignement artériel (artériographie) => embolisation
• Hémorragie par atteinte d’un viscère plein (foie, rate)
chez un patient stable ou stabilisé avec absence
d’autre lésion intra abdominale => TNO
Ø Résultats
• Dépend de gravité des lésions et précocité du traitement
III. PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
ALGORITHME DÉCISIONNEL CONTUSION ABDOMINALE

Contusion Abdominale Hémodynamique LAPAROTOMIE en URGENCE

instable

Hémodynamique
stable Perfora7on diges7ve
Rupture diaphragme ou Wirsung

Aggrava7on
hémodynamique
TDM ABDOMINALE
Péritonite

Autre organe Réanima7on

Traitement médical
Surveillance
ALGORITHME DÉCISIONNEL PLAIE ABDOMINALE

Plaie Abdominale Hémodynamique

LAPAROTOMIE en URGENCE
instable

Hémodynamique
stable

Pénétrante

ExploraBon sous AL

Non pénétrante Suture, SAT, VAT,

retour à domicile
 CONCLUSION

• Urgence chirurgicale fréquente dans les acr

• Bilan lésionnel (TDM) capital après sauvegarde des
fonctions vitales
• Traitement non opératoire a faire si indiqué
• Chirurgie garde une place importante
 CAS CLINIQUE
Monsieur C âgé de 17 ans , victime d’un accident de la
voie publique avec des lésions au niveau cérébral, du
fémur gauche et de abdominale.

Mécanisme: victime d’un accident de la voie publique

en scooter, sans casque ( scooter contre véhicule
léger)

Il mesure 1m80 pour 75 kg, il n’a pas d’antécédents

pathologiques
 CAS CLINIQUE
l’examen initial retrouve: TA = 100/50 mmHg FC= 120 bpm

- Glasgow à 6

- Fracture fermée du fémur gauche

- Lésions de dermabrasion de l’hypochondre droit

Le reste de l’examen est sans particularités

 CAS CLINIQUE
1. Quel est le tableau du patient? Justifier?

2. Quelle sera votre prise en charge pré-hospitalière?

3. En milieu hospitalier, quelle sera votre attitude

thérapeutique?
 CAS CLINIQUE
Le patient devient instable au bout de 2h, malgré un
bon remplissage, avec une distension abdominale et
un scanner qui montre une fracture hépatique avec un
hémopéritoine de grande abondance.

4. Quelle est votre attitude thérapeutique?