CAT devant une plaie abdominale

Dr CHEBBBAH .islam
Service UMC
CHU Mustapha Bacha
 LE PLAN

 Définition
 Types des traumatismes abdominales

 Etiologies
 Physiopathologie

 Évaluation de la gravité des lésions

 Bilan lésionnel

 Prise en charge
 1-Définition

 Une plaie abdominale est une solution de continuité de la paroi

abdominale avec ou sans effraction péritonéale

 Une plaie abdominale correspond à une communication

traumatique de la cavité péritonéale avec l’extérieur par
l’intermédiaire d’un agent vulnérant

 les plaies de l’abdomen représentent 15 à 20% des traumatismes

abdominales

 La fréquence des plaies abdominales est en augmentation

 C’est une urgence médico-chirurgicale

 2-Types des traumatismes abdominales

traumatisme abdominal

Traumatisme fermé
Traumatisme ouvert
=
=
Plaie abdominale Contusion abdominale

Traumatismes Traumatismes non

pénétrants ou une plaie pénétrants ou une plaie
pénétrante superficielle

Avec franchissement du péritoine Sans franchissement du

péritoine
 3-ETIOLOGIES ET CAUSES

I- Les plaies par armes blanches :

Elles sont linéaires à bords réguliers, ou punctiformes

posent le problème de leur caractère pénétrant ou non
La profondeur et l’étendue dépendent de l’énergie mise en œuvre

II-Les plaies par armes à feu :

-Présente un orifice d’entrée, un trajet et un orifice de sortie
-L’orifice d’entrée (multiple en cas de poly criblage) est classiquement plus
petit que l’orifice de sortie .
-L’étude du siège précis des orifices projectilaires permet de différencier :
- la plaie transfixiante : avec orifice d’entrée et un orifice de sortie
- la plaie borgne: caractérisée par la présence d’un orifice d’entrée et l’absence d’orifice
de sortie .
III-Les autres agents : On distinguer :
-les bris des verres
-Barre de fer
-les encornements du bœuf
-Morceau de bois
 4-PHYSIOPATHLOGIE:

Plaies abdominales

Organes Organes
pleins creux

Hémorragie interne Péritonite aigue

EVALUATION DE LA GRAVITÉ :

Critères de gravité

Critères liés au terrain Tares associées

Critères cliniques Signes de choc

hémorragique

-FNS : Hémoglobine
hématocrite
Critères biologiques
-Crase sanguine

-Transfusion > 02 culots

 Critères évolutifs
- Persistance
de l’instabilité hémodynamique

 PATI SCORE > 25

 PATI SCORE :
« PENETRATING ABDOMINAL TRAUMA INDEX »

•C’est un score qui permet de quantifier le risque de

complication suite à un traumatisme abdominal pénétrant
•L’indice de traumatisme pénétrant est calculé en attribuant un
facteur de risque (1-5) à chaque organe blessé, puis en le
multipliant par une estimation de la gravité de la blessure (1-5)
•Intérêt :évaluer la morbidité et
la mortalité
•PATI: < 25 : 5% complication
• PATI: > 25 : 50% complication
 Deux situations

Etat Etat
hémodynamique hémodynamique
stable Instable

EXAMEN CLINIQUE MESURES DE

+ REANIMATION
EXPLORATIONS +
RADIOLOGIQUES LAPAROTOMIE
ECOURTEE EN
URGENCE
 BILAN LÉSIONNEL
1-L’examen clinique:
-Interrogatoire:
 les circonstances du traumatisme
 l’agent vulnérant
 Heure de l’accident
-Inspection:
 préciser l’orifice d’entrée, orifice de sortie
 Ballonnement abdominal.
 l’existence d’autres plaies associés
 préciser le caractère pénétrant ou non de la plaie dans la cavité péritonéale:
évident en cas d'extériorisation à travers la plaie de l’épiploon, d’un viscère, de
liquides digestifs ou en cas de choc hémorragique
-Palpation:
 contracture, défense, sensibilité abdominale.
-Percussion:
Matité déclive,
Disparition de la matité hépatique.
-Toucher rectal:
CDS de Douglas bombant ou plat, douloureux ou non.
 BILAN LÉSIONNEL

2-EXAMENS PARACLINIQUES:

Objectifs :
Dépister le saignement et le localiser
Déterminer les lésions viscérales qui conditionnent les choix thérapeutiques
1-Abdomen sans préparation:
-Pneumopéritoine
2-Radiographie du thorax:
- recherche des lésions associées (hémopneumothorax),
- la présence d’un projectile intra thoracique

3-Échographie abdominale:
-Recherche un épanchement péritonéal,
-Étudie la structure des organes pleins: sensibilité 90%.

4-Tomodensitométrie abdominale:
-étudie mieux la structure des organes pleins
BILAN LÉSIONNEL

3-Exploration sous anesthésie locale de la plaie :

•Elle doit être systématique chez un patient stable sur le plan
hémodynamique.
•Elle consiste à vérifier visuellement l’intégrité ou non du
péritoine pariétal en élargissant si besoin la plaie cutanée.
 PRISE EN CHARGE
*Elle dépend de deux paramètres :

1-l'état hémodynamique

2-Caractère pénétrant ou non

de la plaie
PRISE EN CHARGE

* Indications de la laparotomie en urgence

Instabilité hémodynamique

Eviscération intestinale ou épiploïque

Péritonite diffuse

Plaie par arme à feu

PRISE EN CHARGE

Les plaie de l’abdomen instables sur le plan hémodynamique

LAPAROTOMIE ECOURTEE EN
URGENCE

Deux objectifs:
*Arrêter l’hémorragie
*Arrêter la contamination
PRISE EN CHARGE
Les plaie de l’abdomen stables sur le plan hémodynamique :

1-La Plaie pénétrante

le dogme selon lequel toute plaie pénétrante de l’abdomen doit être
opérée est actuellement remis en cause

-Actuellement il y a trois attitudes thérapeutique :

 traitement non opératoire

 cœlioscopie exploratrice
 laparotomie exploratrice
 PRISE EN CHARGE
I-Traitement non opératoire
•L’attitude non opératoire ne peut être conduite qu’à condition de respecter des règles
précises (Tableau).
•La surveillance doit être prolongée (au moins 1 semaine) car le risque est de laisser
évoluer une péritonite à bas bruit dont le diagnostic sera retardé de plusieurs jours.

Critères autorisant un traitement non opératoire des plaies de l’abdomen :

Stabilité hémodynamique spontanée ou après transfusion < 4 culots globulaires

Absence de signes en faveur d’une plaie du tube digestif
Absence de lésions extra-abdominales pouvant nécessiter un traitement chirurgical
potentiellement hémorragique (fracture du fémur ou du rachis)
Équipe expérimentée (chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs, gastroentérologues
Disponibilité d’un bloc opératoire
 PRISE EN CHARGE

II-Cœlioscopie exploratrice
Buts : *Éviter les laparotomies inutiles ( blanches, non
thérapeutiques)
*Établir si la plaie est pénétrante ou non +++
*Identifier les lésions abdominales
*Les traiter si possible
*Guider la laparotomie si besoin
: Avantages
*Baisser la durée d’hospitalisation
*Diminuer la morbidité (laparotomie inutile vs laparoscopie)
*Diminuer le cout
Inconvénients:
*Limites diagnostiques :
-Viscères creux, faces postérieures estomac, foie
-Rétro-péritoine +++ , plaie basithoracique surtout
si elles sont postérieures ou à droite
-Vessie ( extra-péritonéale )
 * Limites du traitement :
- Sutures digestives ou vasculaires
-Lésions complexes
-Temps opératoire
 PRISE EN CHARGE
III-Laparotomie exploratrice
•La laparotomie reste donc largement recommandée pour l’exploration de plaies
abdominales.
•Elle permet de vérifier la totalité des organes intra péritonéaux, des espaces rétro
péritonéaux et du diaphragme .
•la laparotomie a de très larges indications dans les plaies de l’abdomen par arme
à feu
Interventions

-Quel que soit l’organe, le principe général est d’être conservateur.

-Les résections ne doivent s’adresser qu’aux organes très délabrés et
dévascularisés.
-une suture directe ou une résection-anastomose est presque toujours possible,
quel que soit l’agent vulnérant et quel que soit l’organe blessé malgré que le patient n’est
pas à jeun
-Les entérostomies sont devenues très rares, même dans les lésions les plus
contaminâtes et les plaies coliques par arme à feu.
-Elles sont réservées aux grands délabrements intestinaux chez des patients en choc
hémorragique sévère et prolongé.
PRISE EN CHARGE
Les plaie de l’abdomen stables sur le plan hémodynamique :

2-Plaie non pénétrante

parage de la plaie

Suture de la plaie sous anesthésie locale plan par plan

+pansement propre

Antibioprophylaxie de courte durée 7 jours.

vérification de la vaccination antitétanique

•Garder en observation pour surveiller si il y’a des pathologies

associées
LA PLACE DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE DANS LA
PEC DES PLAIES PÉNÉTRANTES

Indications : - c’est une antibiothérapie prophylactique

- pas d’antibiothérapie curative
Objectif : -diminuer le sepsis initial
Principe : -ATB à large spectre active sur les BGN , les
anaérobies et les germes cutanés
Durée : -anciennement c’ était entre 5 et 7 jours
-actuellement c’est recommandé 24 heures au
maximum 48 heures
ALGORITHME DÉCISIONNEL
Plaie de l’abdomen

Stabilité hémodynamique

Patient instable Patient stable

pénétration intra péritonéale

NON OUI
Laparotomie en urgence
Laparotomie
Retour au domicile
ou
Surveillance en Cœlioscopie
observation
TNO