TRAUMATISMES DE L’ABDOMEN

Les traumatismes fermés: Les contusions

Les traumatismes ouverts: les plaies
• Pénétrantes ou non
• Par armes blanches ou à feu

LES CONTUSIONS

Lésions causées par un traumatisme fermé au niveau des parois ou du contenu de la cavité
abdominale, sans solution de continuité pariétale.
▪ Polytraumatisé
▪ 3/4 cas : A.V.P (ceinture de sécurité)
▪ 1/3 cas : accidents de travail, rixe, accident sport, suicide…
• La prise en charge :
• Rapide
• Multidisciplinaire

Kaddioui Nizar – Trauma de l’Abdomen

Avancées : diagnostiques et thérapeutiques
• Imagerie : FAST Echographie, TDM, Artériographie
• Thérapeutique :
- Coeliochirurgie
- Laparotomie écourtée

• 3 mécanismes possibles:
- Direct : impact direct, écrasement
- Indirect : la décélération (arrachement pédiculaire)
- Blast :onde de pression (explosion)

• Conséquences :
– Lésion organe plein ou vasculaire: hémorragie
Triade fatale :hypothérmie ,coagulopathie , acidose
– Lésion organe creux: sepsis (SDMV)
– Lésions pariétales :diaphragme+++

PATIENT INSTABLE :
TABLEAU D’HEMORRAGIE INTERNE
Organes les plus atteints
❖ Rate 45%
❖ Foie 33%
❖ Mésentère
❖ Vaisseaux rétro-péritonéaux
❖ Rein
❖ Pancréas
Évaluation de la gravité de l’hémorragie
• Signes cliniques d’hypovolémie
-Pouls ≥ 120 TA systolique < 80mmHg
-Sueurs froides , Pâleur , soif
-Agitation
-Troubles de conscience
-Polypnée
-Marbrures ….

GESTES D’URGENCES ( mise en condition )

• 2 voies veineuses de bon calibre (voie centrale) :Remplissage
• Oxygénation / masque haute concentration (5 litres/mn)
• Sonde gastrique en aspiration(attention tr étage ant)
• Sonde urinaire(attention tr bassin) ou péniflow
• Prélèvements sanguins
-Groupage rhésus
-NFS complète
-Bilan d’hémostase
-Ionogramme sanguin …..
• Monitorage : ECG, TA, SaO2 en continue

L’EXAMEN CLINIQUE DOIT ETRE RAPIDE ET COMPLET

1. Anamnèse
Circonstances de l’accident
Antécédents chirurgicaux et médicaux abdominaux douleur à
irradiation scapulaire,hoquet….
2. Inspection : Érosions cutanées, point d’impact, météorisme …..
3. Palpation : Signes d’hémopéritoine (lésion d’un viscère plein): défense….
4. Percussion : Matité des flancs (épanchement)
5. TR : bombement du Douglas (hémopéritoine)
 FAST Echo+++
• Au lit du malade
• Durée :moins de 5 min
• Epanchement péritonéal+++

AU TERME DE CES PREMIERES MESURES DE REANIMATION

Malgré la réanimation persiste une instabilité hémodynamique

 Intervention en urgence pour gestes d’hémostase
❖ Laparotomie ou laparotomie écourtée
• Packing hépatique
• Splénectomie
• Agrafages du tube digestif
• Sutures vasculaires …

Patient stable ou répondant à la réanimation

 STABILISATION DE L’ETAT HEMODYNAMIQUE
 COMPLETER LE BILAN
 TTT consevateur / chirurgie

• BILAN CLINIQUE :
-Pouls , T.A
-Respiration
-Diurèse
-Température, ictère, transit
-Etat de la paroi abdominale, TR+++
• BILAN BIOLOGIQUE:
-NFS, Lipasémie
-Bilan d’hémostase !
-Bilan hépatique, pancréatique ….
-Bilan pré-opératoire
-Recherche d’une hématurie
• BILAN RADIOLOGIQUE:
• TDM Abdomino pelvienne avec injection PDC et temps tardif +++
• Echographie et ASP: si scanner non disponible
• Polytraumatisé: Body scan, Rx osseuses

• PLACE DE LA CŒLIOSCOPIE :
• Patient stable
• Doute sur lésion organe creux ou diaphragmatique
• Diagnostique et thérapeutique

Le traitement conservateur
• En l’absence d’indication chirurgicale initiale
• Surveillance armée
• Clinique biologique et radiologique
• Guetter :
– Apparition ou aggravation hémorragique
– Sepsis abdominal

• Syndrome hémorragique:
– Etat de choc: Laparotomie
– Déglobulisation +patient stable: Angioscanner + artériographie (+/-
embolisation)
• Sepsis abdominal:
– Laparoscopie
– Laparotomie si choc septique
 LES PLAIES

Traumatismes ouverts avec effraction de la paroi abdominale

Autrefois
Laparotomie systématique
Laparotomie inutile:58 à 80%
Morbidité élevé
Actuellement:
Laparotomie sélective
Laparotomie inutile:2 à 18%

AGENT VULNERANT
• Armes blanches
– Lésions punctiformes, linéaires
– Lésions pariétales et viscérales à bords francs
• Armes à feu ( balistique)
– Lésions pariétales et viscérales contuses
– Délabrantes avec brûlures tissulaires
 Contamination accrue

LOCALISATION
• Plaies de la paroi abdominale antérieure
– Pénétrantes: effraction péritoine pariétal
– Perforantes: lésions viscérales
• Plaies thoraco-abdominales
• Pelvi-abdominales
• Lombo-abdominales
EXAMEN INITIAL
• Rigoureux et précis ( médico-légal)
• Signes de choc hémorragique
• Signes de perforation d’organe creux: Défense et/ou contracture
• Topographie, morphologie et degré souillure
• Importance des lésions pariétales
• Orifice de sortie (armes à feu )

CARACTERE PENETRANT OU PERFORANT DE LA PLAIE

• Éviscération ( épiploon, grêle…)
• Extériorisation
– Sang (+/-)
– Liquide digestif, bile
– Urines ou gaz
• Rectorragie
• Hématémèse, Sang/sonde gastrique
CHIRURGIE EN URGENCE INDISCUTABLE
• État de choc
• Péritonite
• Éviscération ( épiploon ??? )
• Issue de liquide digestif, Bile, urines, gaz..
• Corps étranger en place
• Plaie diaphragmatique
• Plaies par armes à feu (Multiplicité des lésions)

EN L’ABSENCE D’INDICATION OPERATOIRE IMMEDIATE

• Exploration de la plaie au bloc opératoire : sous anesthésie locale ou neurolept-analgésie
Si plaie non pénétrante: Surveillance quelques heures
Si plaie pénétrante: surveillance armée:
- Clinique
- Radiologique: ASP, Échographie, TDM
- Biologique
- Coelio diagnostique

• Syndrome hémorragique:
– Etat de choc: Laparotomie
– Déglobulisation +patient stable: Angioscaner+artériographie (+/- embolisation)

• Sepsis abdominal:
– Laparoscopie
– Laparotomie si choc septique

SOINS DE LA PLAIE
• Traiter la porte d’entrée (sortie)
Parage des berges
Extraction des corps étrangers
Désinfection de la plaie
Réparation aponévrotique
Drainage espace cellulaire sous cutané
Fermeture cutanée lâche
• Sérum / vaccination anti-tétanique
• Antibioprophylaxie ?(péni M)
 LES PRINCIPALES LESIONS TRAUMATIQUES
LES TRAUMATISMES SPLENIQUES
1. L’éclatement de la rate et désinsertion pédiculaire
- Diagnostic facile:
. Point d’impact basi-thoracique gauche ± fracture de côte
. Douleur avec irradiation scapulaire gauche
. Syndrome d’hémorragie interne net +++
. Traitement : SPLENECTOMIE
2. La rupture parfois partielle:
Tenter un geste conservateur
Splénectomie partielle, suture, colle biologique
Ou pose d’un filet synthétique (vicryl)
3. L’hématome sous-capsulaire ( risque rupture secondaire)
- symptomatologie plus discrète, car pas d’hémopéritoine
- diagnostic : échographie et TDM
- le traitement fonction de l’importance de l’hématome:
. volumineux = SPLENECTOMIE
. discret = surveillance prolongée

Après la splénectomie aspirine à faible dose si plaquettes↗

Antibio-prophylaxie
Vaccination anti-pneumococcique
TRAUMATISMES HEPATIQUES
• Fréquence < traumatismes spléniques
• Beaucoup plus graves
• 1ère cause de mortalité par contusion
• Siège lobe droit (70%)
• Mortels dans 15 à 40 % des cas

Lésions de gravités variables parfois difficiles à préciser en per-opératoire

• Hématome sous-capsulaire rare
• Fissure superficielle
• Fracture profonde
• Hématome centro-hépatique
• Lésions vasculaires (décélération: plaie des veines sus-hépatiques ou de la VCI rétro-
hépatique)
• Éclatement

Clinique variable
• Contusion basi-thoracique droite
• Érosions cutanées, douleur et défense de l’hypochondre droit
• Douleur scapulaire droite
• Fracture costale basse droite
• Hémopéritoine (sauf en cas d’hématome sous-capsulaire non rompu)
• Choc hémodynamique parfois gravissime et irrécupérable

Les examens complémentaires…

• TDM avec injection hémopéritoine avec fractures + hématomes hépatiques
• Biologie:
• Bilan hépatique (cytolyse)
• TP bas
 Traitement
1. Les lésions superficielles
Suture (?) ,Colles biologique
Coagulation ou application de compresses hémostatiques
2. Les lésions profondes:
- Pas d’acharnement de réparer les lésions à tout prix
- Risque très important d’embolie gazeuse, avec arrêt cardio-respiratoire
- Il faut réaliser un PACKING +++ (compression du foie contre le diaphragme par
des champs, arrête Souvent l’hémorragie), retiré 48H après.
- Si resaignement : artério-embolisation

RUPTURES DES ORGANES CREUX 25 à 30 % des cas :

Segments fixes du tube digestif
DUODENUM, première et dernière ANSES GRELES,
COLON ascendant et descendant.
Les lésions
Plaie séro-musculaire
Rupture complète,
 Plus la lésion est distale et plus elle est septique ++

L’intestin grêle
- Topographie unique ou multiple : inspection de tout le grêle
- Topographie aléatoire
- Mésentère:
• Hémorragie
• Ischémie
• Signes généraux et physiques tardifs
• Rechercher un PNEUMOPERITOINE sur l’ASP (30%)
TRAITEMENT CHIRURGICAL précoce +++
- Tôt (sutures, résection-anastomose),
- Tard (résection + stomies)
• Le colon:
– Contenu très septique
– Gravité +++
– Portions accolées: tableau trompeur
Si vues tôt avec colon vide
Suture primaire
Excision des berges + suture
Résection-anastomose
Sinon
Colostomie simple ou
Résection + double colostomie

• Le rectum:
– Intra péritonéal : Suture ou suture protégée par stomie d’amont
– Sous péritonéal : gravité +++
• Parfois méconnue
• Espace celluleux sous péritonéal
• Association :plexus veineux, os
• STOMIE + Lavage rectal

• Plaies gastriques
Suture simple
Gastrectomie exceptionnelle