Laboratoire du Montet Code : W024P

9 square de Liège, 54500 Vandœuvre-lès-Nancy. Tel 03 83 51 16 54 Version : 2.0

Date
Identification et coordonnées du responsable du laboratoire d’application :
01/04/2023
Responsable de la réception des échantillons Docteur Jean-Marcel PAULUS
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DEMANDE DE TEST DE CHARGE VIRALE VIH-1

Cadre réservé au laboratoire Cadre réservé au site de prélèvement

Code prélèvement : PT/OPC/LABO/033/C Date de prélèvement :01/04/2023
Heure de prélèvement :10:32
Remarques : N/A Nom du préleveur :Docteur Yves
GERMAIN

À prélever sur un tube EDTA rempli aux ¾ et à acheminer au laboratoire dans les 24 heures maximum
(si conservation à température ambiante 2°-25°C)

Cadre réservé au prescripteur

Code Patient :008763 Structure sanitaire :
Nom :Youness Nom du prescripteur :
Prénom :Skalli
Date de naissance :02/05/1980 ou, si date inconnue, âge :43 ans
Genre : x H
  F (enceinte allaitante)
Le patient est-il actuellement sous traitement ARV ?  Oui 
x Non
er
Si oui, date d’initiation du 1 traitement ARV : / /
Si oui, ligne de traitement :  1 (INTI)
ère  2 ligne (IP)
ème  3ème ligne (II)  Ne sait pas

Nature du traitement ARV, cocher les molécules concernées :

TDF AZT ABC 3TC EFV NVP DTG
LPV/r ATV/r DRV/r RAL Autre
x :

Date de la dernière CV VIH :N/A

Valeur de la dernière CV VIH :N/A Log10 copies/mL

Motif(s) de demande de charge virale VIH :N/A

 CV contrôle 6 mois après  Échec virologique (CV contrôle 3 mois  CV femme sous PTME
début ARV après renforcement de l’observance)
 CV contrôle annuelle sous ARV  CV femme sous PTME  Autre (préciser) :

Remarques (préciser si urgence) : Cachet et signature du médecin :

Dr Jean Yves Peltier
Spécialité :Biologie Médicale
N° RPPS 10000814417
N° ADELI 78 1 11851 8

OPP-ERA / Modèle de formulaire de demande de Test de charge virale VIH-1 1/1

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