III- PHYSIOLOGIE DU METABOLISME DES LIPIDES 

1-DYSLIPIDEMIES :

Les dyslipidémies sont un groupe hétérogène de maladies caractérisées par une anomalie
des taux de lipides plasmatiques, surtout du cholestérol et/ou des TG. (Trouble du
métabolisme lipidique, par Mme KLIBET Fahima, université Mantouri Constantine…) (1)
Nous rencontrons des dyslipidémies primaires liées aux antécédents familiaux (héréditaires)
ou des dyslipidémies secondaires dans le cadre d’une autre maladie affectant le
métabolisme hormonal, c’est le cas du diabète, de l’hypothyroïdie, du syndrome de Cushing,
le rein (syndrome néphrotique ou autre maladie chronique du rein) ou le foie avec la
stéatose hépatique ou d’une anorexie mentale. (1)
Les dyslipidémies représentent un facteur de risque significatif dans l’apparition de
l’athérosclérose, et suscite donc un réel intérêt dans la surveillance des maladies
cardiovasculaires (M.C.V).

2-DIFFERENTS TYPES DE DYSLIPIDEMIES : (2)

Référence : Les dyslipidémies, leurs prises en charges et l’éducation thérapeutique
du patient à l’officine, thèse diplôme Docteur en pharmacie, par BEAUVIN Vincent, mars
2014.
Les dyslipidémies sont classées en deux grands types selon leurs origines, nous rencontrons
ainsi des dyslipidémies primaires ou des dyslipidémies secondaires.
2.1-DYSLIPIDEMIES PRIMAIRES :

Les dyslipidémies sont classées selon 6 critères définis par FREDERICSON, ces 6 items sont
regroupés en trois critères par DEGENNE.
Nous avons regroupé les deux classifications et les valeurs pathologiques dans les deux
tableaux ci-dessous.
2.1.1-Type I : Hyperchylomicronémie :
Elle résulte d’une mutation génétique récessive sur le gène de la lipoprotéine lipase (LP) qui
aboutit à un défaut de celle-ci. Ce défaut entraine une augmentation des TG jusqu’à 100 fois
la normale. Ce processus s’effectue par une accumulation des chylomicrons.
2.1.2- Type IIa : Hypercholestérolémie :
Elle résulte d’une élévation du LDL-C ce processus fait suite à un défaut de captation du LDL-
C et du catabolisme du cholestérol. Il existe deux formes :
- La forme commune polygénique
- La forme familiale autosomique dominant. Les individus atteints peuvent être
hétérozygotes ou homozygotes. Le résultat de ce défaut est une mutation des
récepteurs au LDL-C et Apo-B.
Des dépôts cornéens peuvent apparaitre, des arcs cornéens ou des xanthomes chez les
individus. Cette hypercholestérolémie entraine une augmentation du risque hétérogène et
donc cardio-vasculaire.
2.1.3- Type IIb : Hyperlipidémie mixte :
Elle résulte d’une augmentation du cholestérol via les LDL-C et des TG via les VLDL. Les deux
lipides retrouvés dans le sang sont variables et sous l’influence de l’alimentation. Cette
pathologie présente un risque accru d’accidents cardio-vasculaires.
2.1.4-Type III : Hyperlipidémie mixte :
Aussi appelée dysbétalipoprotéinémie familiale. Elle résulte d’un blocage de la
transformation des IDL en LDL-C. Il en résulte en une accumulation des VLDL et des IDL.
Cette anomalie est due à une cause génétique de caractère récessif. Le risque de cette
pathologie est avant tout cardiovasculaire.
2.1.5 Type IV : Hypertriglycéridémie endogène :
Elle résulte d’une élévation des TG. Les facteurs favorisants sont, l’obésité, l’alcool et une
alimentation riche en glucides. Un syndrome métabolique est fréquemment associé. Le taux
de VLDL est augmenté du fait de l’augmentation des TG.
Elle représente 30% des dyslipidémies et se caractérise par un sérum opalescent à jeun. Les
risques de cette pathologie sont mixtes associant risque cardiovasculaire et pancréatite.
2.1.6-Type V : Hypertriglycéridémie endogène et exogène :
Elle résulte d’une augmentation des chylomicrons et des VLDL. Elle se rapproche des types I
et IV et est parfois difficile à distinguer du type IV. Elle est rare sauf si l’on prend en compte
le rôle de l’alcool. En effet l’alcool révèlerait l’hypertriglycéridémie préexistante. Dans ce cas
il est difficile de trancher entre dyslipidémie primaire ou secondaire.
Il existe d’autres dyslipidémies primaires telles que l’hyperalphalipoprotéinémie familiale qui
conduit à l’augmentation des HDL-C ce qui serait bénéfique pour la santé. Nous avons
également des déficiences en lipase hépatique ou en LCAT et un excès familial en
lipoprotéine a (LPa)
2.2-DYSILIPIDEMIE SECONDAIRES
Les dyslipidémies secondaires représentent la cause la plus fréquente des anomalies du
bilan lipidique chez l’adulte. Elles ont plusieurs étiologies possibles. Une dyslipidémie
secondaire peut parfois révéler une dyslipidémie primaire.

2.2.1- Dyslipidémie iatrogène :

- Elle résulte de l’action de certains médicaments sur le métabolisme des lipides, c’est le cas
des stéroïdes par les œstrogènes qui vont stimuler la production hépatocytaire des TG et des
VLDL. Ils favorisent une hypertriglycéridémie ainsi qu’une hypercholestérolémie et une
augmentation des HDL-C.
- Les Bétabloquants et les diurétiques vont augmenter les VLDL et vont diminuer le HDL-C,
ainsi le bénéfice de certains diurétiques comme le thiazidique est alors remis en cause.
- Le traitement de l’acné par l’isotérinoïque qui est un dérivé rétinoïque induit des
dyslipidémies mixtes avec une plus forte élévation des TG que du cholestérol.
- Les immunosuppresseurs comme la ciclosporine augmente le cholestérol de façon
significative de 25% en moyenne.
3- PHYSIOLOGIE DES DYSLIPIDEMIES :
3.1- Le cholestérol :
Selon l’étude de Framingham il existe une relation entre l’élévation du taux de cholestérol et
l’augmentation du risque C.V. Cette relation est également confirmée par l’étude SCORE.
L’athérosclérose est une malade touchant les artères de gros et moyen calibre et
caractérisée par l’apparition de plaque d’athérome (Wikipédia). Elle est due à une
accumulation de cholestérol. Les lipides tout comme les microtrhombilémiess, l’HTA et les
substances toxiques comme le tabac initient ce processus. En effet ces agressions de l’intima
déclenchent la phase d’initiation suivie d’une phase de progression qui aboutit à la
formation d’une plaque d’athérome. Cette plaque peut devenir stable ou évoluer vers la
rupture provoquant le plus souvent une ischémie. (2)

3.1.1- L’initiation : (2)

- Elle fait suite à une accumulation de lipides.
- Les LDL-C en excès dans la circulation sanguine stagnent puis subissent une
modification oxydative.

- Perte de la reconnaissance des LDL-C par leurs récepteurs.

- Infiltrations et rétention des lipoprotéines athérogènes et activation de la réaction

inflammatoire.

- Activation des macrophages.

- Endocytose des LDL oxydés par les macrophages.

- Les macrophages gonflés par l’excès de cholestérol deviennent spumeux c’est

l’accumulation de ces cellules qui est responsable de l’apparition des premières stries
lipidiques.

3.1.2- La progression : (2)

Résulte de la mort des cellules spumeuses par apoptose ainsi que par nécrose. Cette
mort entraine une accumulation des débris cellulaires et lipidiques. Le cholestérol
présent va s’accumuler. C’est à partir de ce stade que les symptômes peuvent
commencer.

3.1.3- Remodelage vasculaire et formation de la chape fibro-musculaire  : (2)

Les conséquences de la plaque ne sont pas dues à sa taille mais plutôt à sa stabilité et
donc à son stade d’évolution. La taille évolue quand 40% d’une section de l’intima est
altérée. Les plaques sont constituées d’une chape fibro-musculaire, organisées en
unités lamellaires.
 3.1.4- Rupture de la plaque : (2)

Jusqu’au stade V les plaques sont normalement stables c’est au stade ultime VI qu’il y
a risque de rupture. Il y a deux processus : la rupture de la plaque fibreuse ou
l’érosion de l’endothélium.

(TABLEAU DES STADES EVOLUTIFS)

3.2- Les triglycérides : (2)

La relation entre les TG et les M.C.V reste toujours un sujet de controverse. De

nombreuses études épidémiologiques ont mis en évidence la corrélation entre une
augmentation des concentrations sériques des TG et le risque de maladie
coronarienne. Cependant il s’agit d’un facteur de risque parmi les autres, il est donc
difficile de trouver une étude fiable qui isole ce risque des autres. Il apparait selon
certaines études que le risque serait plus élevé chez la femme que chez l’homme.

IV- ETHIOLOGIE DE LA DYSLIPIDEMIES :

Référence : troubles-endocriniens-et-métaboliques/dyslipidémies/dyslipidémie (3)
Lien : https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-endocriniens-et-m
%C3%A9taboliques/dyslipid%C3%A9mies/dyslipid%C3%A9mie

1- Causes primaires :

Les causes primitives sont des mutations génétiques uniques ou multiples qui
entraînent soit une surproduction soit une épuration insuffisante des triglycérides ou
du LDL cholestérol ou encore une production insuffisante ou une épuration excessive
des HDL. (3)

2- Causes secondaires :

- Dans les pays riches la dyslipidémie est surtout due à Un style de vie sédentaire,
apport alimentaire excessive en calorie, en graisses saturées, en cholestérol et en
graisses trans. Les graisses trans sont des acides gras polyinsaturés ou monoinsaturés
gras hydrogénés ; elles sont utilisées dans certains procédés industriels alimentaires
et sont aussi athérogènes que les graisses saturées.

- Autres causes fréquentes de dyslipidémies secondaires

 Diabète sucré
  Maladie rénale chronique

 Abus d'alcool

 Hypothyroïdie

 La cirrhose biliaire primitive et d'autres maladies hépatiques cholestatiques

 Les médicaments tels que les thiazidiques, les bêtabloqueurs, les rétinoïdes, les
antirétroviraux, cyclosporine, tacrolimus, les œstrogènes et les progestatifs et les
glucocorticoïdes.

 Les causes secondaires du taux de cholestérol HDL bas comprennent le tabagisme,

les stéroïdes anabolisants, l’infection par le VIH et le syndrome néphrotique.

- Le diabète :

Le diabète est une cause secondaire particulièrement importante car les patients ont
souvent une association athérogène de triglycérides élevés, de LDL petites et denses
élevées et de diminution des HDL (dyslipidémie diabétique, hyperapo B
hypertriglycéridémie).
Les patients qui présentent un diabète de type 2 sont particulièrement à risque.
L'association peut être une conséquence de l'obésité et/ou d'une mauvaise
surveillance du diabète responsable d'une augmentation des acides gras libres,
circulants entraînants une augmentation de la production des VLDL.
Les VLDL riches en triglycérides transfèrent ensuite les triglycérides et le cholestérol
vers les LDL et les HDL, favorisant la formation de LDL riches en triglycérides, de LDL
petites et denses et la clairance des HDL riches en triglycérides.
La dyslipidémie diabétique est exacerbée par un apport énergétique excessif et par
la sédentarité qui caractérisent le mode de vie de nombreux diabétiques de type 2.
Les femmes diabétiques sont particulièrement exposées au risque cardiovasculaire
de cette forme de dyslipidémie.

V-DIAGNOSTIC :

Le dépistage et le diagnostic d’une dyslipidémie reposent sur l’exploration d’une

anomalie lipidique (EAL).

1-Dépistage :
 1.1-Dépistage chez les enfants : (3)

La plupart des médecins recommandent le dépistage comme suite :

Enfants présentant des facteurs de risque (p. ex., diabète, hypertension,
antécédents familiaux d'hyperlipidémie grave ou de coronaropathie
prématurée) : profil lipidique à jeun une fois entre 2 et 8 ans

Enfants sans facteur de risque : profil lipidique à jeun ou non, une fois avant la
puberté (habituellement entre 9 et 11 ans) et une autre fois entre 17 et 21 ans
 1.2-Dépistage chez les adultes :

Références pour le diagnostic associées à la référence ‘’ 3  ‘’

1. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al : 2013 ACC/AHA

Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol
63 :2935–2959, 2014.

2. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al : 2018

AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA
Guideline on the Management of Blood Cholesterol A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Clinical Practice Guidelines. Circulation 139 : e1082–e1143, 2019. doi :
10.1161/CIR.0000000000000625

Les adultes sont dépistés à l'âge de 20 ans (1, 2) et tous les 5 ans par la suite.

Un âge précis après lequel les patients n'ont plus besoin de dépistage n'a pas été
établi, mais des preuves sont en faveur d'un dépistage des patients jusqu'à 80 ans
et au-delà, en particulier en présence d'une maladie cardiovasculaire
artérioscléreuse.

En cas d'antécédents familiaux cardiovasculaires ischémiques importants, le

dosage de la Lp(a) doit également être pratiqué.

2- Mesures du profil lipidique :

(Cours commun de Résidanat juillet 2019 : LES DYLIPIDEMIES) (4)

2.1- Conditions de prélèvement :

Pour être fiable, l’EAL exige certaines précautions. Elle doit être réalisée :

- Apres un jeun strict de 12h.

- Sous régime normal depuis au moins 3 jours sans prise d’alcool.
- En évitant tout médicament qui interfère avec le métabolisme des lipoprotéines.
- En dehors d’un épisode infectieux ou inflammatoire aigu.
- En période d’une grossesse :

Le bilan sera répété 1 à 3 fois, à 1 mois d’intervalle.

 2.2- Exploration d’une anomalie lipidique :

L’EAL comprend :

- L’aspect du sérum à jeun : clair, opalescent ou lactescent.

- Les dosages du cholestérol total, des TG, et des HDL-c.

Nous pouvons calculer le LDL-c par la formule de Friedewald :

LDL-c = CT- HDL – TG/5 (en g/l)
LDL-c = CT – HDL – TG/2,2 (en mmol/L)

Cette formule n’est utilisable que si la valeur des TG est inférieure à 4g/L (si La
valeur des TG est supérieure à 4g/l il est possible de doser directement le
cholestérol LDL).

2.3- Les valeurs normales :

Si le patient ne présente aucun facteur de risque cardiovasculaire :

 Cholestérol total (libre et estérifié) < 2g/l (5,2 mmol/l).

 HDL-c > 0,4g/l (1mmol/l) chez l’homme et > 0,5g/l (1,3mmol/l) chez la femme.

 TG < 1,5g/l (1,7mmol/l).

 LDL-c < 1,6g/l (4,1mmol/l).

2.4- Typage des triglycéridémies :

Le prélèvement sanguin est réalisé après un jeûne de 12h. On recueille le sérum

après centrifugation :

- Si le sérum est lactescent, il existe une hypertriglycéridémie, à ce stade la valeur des

TG est > 3,5mmol/l.

- Un aspect trouble, ou opalescent peut se voir dans les dyslipidémies mixtes.

Après avoir décanter le sérum pendant 24h, dans un tube à essai, en position
verticale à 4°C :

- La présence d’une couche fine crémeuse surnageante (le collet) avec le reste du
plasma qui est clair, traduit une hyperchylomicronémie.
- Si le sérum a un aspect trouble sans collet : présence de VLDL.

- Si le sérum a un aspect trouble avec collet : présence de chylomicron et de VLDLVI

VI- Autres Facteurs de risque cardiovasculaire : (2)

 Facteurs non modifiables :

- Age

- Sexe

- Antécédents familiaux

 Facteurs modifiables : ils sont le plus souvent liés aux habitudes et à

l’environnement :

- Diabète

- Le tabagisme

- L’obésité

- La sédentarité

- HTA