DIABETE DE TYPE 1 DE L’ENFANT ET DE

L’ADOLESCENT

COURS L3: ANNEE 2021

PROF. KOFFI DAGO
ENDOCRINOLOGUE
CHU DE COCODY
Le diabète de type 1( DT1) est la conséquence de la
destruction des cellules bēta des ilôts de Langerhans
du pancréas
On distingue :
-Diabète de type 1 a: auto-immun
-Diabète de type1 b: idiopathique

destruction par un mécanisme auto-immun le plus

souvent. Il s'agit donc d'une maladie auto-immune
en prédominance
Contrairement à ce qui se passe dans le DT2, le DT1
est découvert précocement du fait de l'insulinopénie
précoce et de sa traduction clinique généralement
évidente sous forme de syndrome cardinal ou,
heureusement plus rarement, de céto-acidose
diabétique.
Nous verrons que ce type de diabète pose le double
problème d'être une maladie des sujets jeunes et de
nécessiter des le début une insulinothérapie à vie.
Bien entendu, le maitre mot du traitement reste
l'éducation thérapeutique du patient.
1.PHYSIOPATHOLOGIE
Le DT1 résulte d'une insulinopénie (carence absolue
en insuline) par destruction des cellules ß du
pancréas.
1.1. TROIS MECANISMES A L'ORIGINE DE
L'INSULINOPENIE
1.1.1. Facteurs génétiques
1.1.2. Facteurs environnementaux
1.1.3. Facteur auto-immun : réaction spécifique
d'organe à médiation cellulaire
Facteurs génétiques :
- Mode de transmission inconnu (maladie
certainement oligogénique à pénétrance variable
puisque la concordance chez les jumeaux
homozygotes est de 50 %).
- Certains groupes HLA constituent un terrain
particulièrement prédisposé (HLA DR3-DR4) tandis
que d'autres sont protecteurs (HLA DR2).
- Voici quelques chiffres pour informer la famille du
patient :
• Population générale : 0,4 %
• Parents diabétiques : risque pour les enfants de 5%
(1 parent), 30 % (2 parents)
• Risque pour les frères/seurs de 5% (HLA différent)
et 15% (HLA identique).
• Jumeaux = 50 % et jumeaux HLA DR3-DR4 = 70 %
• Facteurs environnementaux : plusieurs facteurs
(virus, lait de vache, toxiques, microbiote
intestinal, hypothèse hygiéniste) ont été incriminés
mais, à ce jour, aucun n'a réellement été reconnu
comme coupable et, de toute façon, il n'y a aucune
conséquence pratique quant à la prise en charge à
ce jour.
• Facteurs auto-immuns : Réaction auto-immune
spécifique d'organe à médiation cellulaire.
- L'apparition des auto-anticorps responsables du
DT1 survient plusieurs années (ou mois) avant le
tableau clinico- biologique .Toutefois, en l'absence
de traitements efficaces permettant de prévenir la
survenue du diabète, ce dépistage ne doit pas être
entrepris en dehors de protocoles de recherche (il se
résumerait à une épée de Damoclès !)
- On retrouve un auto-anticorps au diagnostic dans
97 % des cas
• Ac anti-ilôts (ICA) : 90 % des patients (mais
transitoires)
• Ac anti-insuline: 30-60 %
• Ac anti-GAD: 80-90 % - c'est le meilleur marqueur
de l'insulite
• Ac anti-IA2:50-75 % - davantage marqueur de la
sévérité de l'insulite
• Ac anti-ZnT8 (nouvel antigène récemment
identifié)
- Association à d'autres pathologies auto-immunes
dans 15% des cas et présence d'autres auto-Ac dans
30 % des cas (thyroidite de Hashimoto, maladie de
Basedow, maladie cæliaque, gastrite auto- immune,
maladie de Biermer, insuffisance surrénale
chronique).
 Lorsque surviennent des symptômes évocateurs
ou des variations de glycémie, pensez à évoquer,
du fait du terrain, une comorbidité auto-immune.
Un dépistage immunologique des comorbidités
les plus fréquentes ou les plus graves peut être
envisage
 Le D1 est une maladie le plus souvent auto-
immune, survenant chez des sujets
génétiquement prédisposés après déclenchement
par un facteur d'environnement encore
indéterminé à ce jour.
1.2. CONSEQUENCES DE L'INSULINOPENIE
• Lorsque 85 % des cellules beta du pancréas ont été
détruites, il existe donc un déficit en insuline.
• Du coup, le métabolisme glucidique et le
métabolisme lipidique vont être perturbés, ce qui va
aboutir aux signes cliniques d'insulinopénie:
- Le syndrome cardinal
- La cétose puis la céto-acidose diabétique
1.2.1. Métabolisme glucidique : genèse du
syndrome cardinal
• L'insuline n'est sécrétée qu'en présence de
glucose. Son taux est donc le « message universel
» de présence de glucose dans le corps. Lorsque le
corps manque de glucose (à jeun), la sécrétion
d'insuline est donc au niveau minimum.
• Cette absence d'insuline est donc interprétée par
les organes régulateurs (foie, muscle et tissu
adipeux) comme un manque de glucose. Dans
cette situation, pour compenser ce manque, ils
sont logiquement programmés pour fabriquer du
glucose et l'économiser pour le cerveau:
- Fabrication : glycogénolyse puis néoglucogenèse
hépatique
- Economie : baisse de la captation du glucose par
le muscle
• Dans le cas du D1, malgré l'apport de glucose,
l'insulinopénie absolue fait croire aux organes
régulateurs que le corps manque de glucose en
permanence. Ils vont donc fabriquer et économiser
le glucose en permanence.
• Ainsi, le glucose de l'alimentation et le glucose
produits par le foie et non captés par le muscle
restent dans le sang, ce qui mène à une
hyperglycémie.
• Cette hyperglycémie sévère non contrôlée est à
l'origine du syndrome cardinal :
- Glycosurie : quand la glycémie dépasse 1,8 g/L,
seuil de réabsorption tubulaire du glucose, ce
dernier passe dans les urines.
- Polyurie : le glucose ayant une pression osmotique
élevée, cette fuite urinaire est accompagnée d'eau
(phénomène de diurèse osmotique), d'où polyurie.
Deshydratation : dủe à la fuite d'eau, ce qui
provoque une soif intense, aboutissant à une
véritable polydipsie (d'où syndrome polyuro-
polydipsique).
- Amaigrissement et asthénie : la perte de glucose
est la cause d'une véritable perte énergétique,
provoquant asthénie et amaigrissement, avec
apparition inconstante d'une polyphagie
compensatrice.
- Déshydratation : dûe à la fuite d'eau, ce qui
provoque une soif intense, aboutissant à une
véritable polydipsie (d'où syndrome polyuro-
polydipsique).
- Amaigrissement et asthénie : la perte de glucose
est la cause d'une véritable perte énergétique,
provoquant asthénie et amaigrissement, avec
apparition inconstante d'une polyphagie
compensatrice.
Ainsi se forme le syndrome cardinal: polyurie,
polydipsie, polyphagie et amaigrissement
1.2.2. Métabolisme lipidique : genèse de la cétose
et de la céto-acidose diabétique
• Comme nous l'avons vu dans le chapitre
Métabolisme glucido-lipidique, l'insuline agit
également sur le métabolisme des lipides en
inhibant la lipolyse.
• Lorsque la carence en insuline est très sévère, elle
provoque une augmentation de la dégradation du
tissu adipeux (toujours dans le but de mobiliser les
réserves pour fournir de l'énergie tout en
économisant le glucose), donc du taux sanguin des
acides gras libres. Ceux-ci ne pouvant être
métabolisés par la voie, rapidement saturable, du
cycle de Krebs, ils passent par la voie de la
cétogenèse hépatique.
• Il existe donc une augmentation de la cétonémie.
Puis, les corps cétoniques passant dans les urines,
il apparait une importante cétonurie.
• Les corps cétoniques étant des acides faibles, leur
accumulation peut provoquer une acidose
métabolique mais ceci est une autre histoire,
contée dans le chapitre correspondant.

• Ainsi se forme la ceto acidose diabétique

• Polyurie: émission fréquente et abondante
d’urine supérieure à 3L/J, aussi bien la nuit
que dans la journée.
• Polydipsie: soif excessive avec augmentation
d’ingestion de boisson.
• Polyphagie: faim excessive avec ingestion de
quantité importante de nourriture
Par la suite, du fait de l'insulinopénie et de son
inévitable conséquence, l'hyperglycémie chronique,
survient le risque de complications métaboliques
aigues et de complications dégénératives
chroniques.
3. DIAGNOSTIC DU DIABETE DE TYPE 1
3.1. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
• Syndrome cardinal de survenue rapide,
témoignant de l'insulinopénie : le plus classique :
- Syndrome polyuro-polydipsique (énurésie
secondaire chez l'enfant)
- Asthénie
- Amaigrissement et polyphagie
 • Examen systématique (BU, glycémie) : certains
DT1 ne sont pas d'emblée insulinodépendants
- D1 lent ou LADA (Latent Autoimmune Diabetes in
Adult) : le début est progressif et mime un DT2
mais le terrain d'auto-immunité, l'absence d'ATCD
familiaux et de syndrome métabolique et la
positivité des anticorps redressent le diagnostic.
Principale conséquence : prévenir le patient du
recours à l'insulinothérapie à moyen terme.
- Diabėte gestationnel : le DG correspond à un
diabète dépisté durant la grossesse Il peut s'agir
d'un D1 en train de se développer.
- Céto-acidose diabétique : encore trop souvent,
faisant habituellement suite à un syndrome
cardinal longtemps négligé.
3.2. DIAGNOSTIC DU D1
3.2.1. Le diagnostic de diabète est simple
• BU: la BU est pratiquée systématiquement si l'on
suspecte un diabėte.
- Glycosurie importante, qui témoigne de
l'hyperglycémie chronique.
- Cétonurie à rechercher systématiquement. Si elle
est faible (1 croix), il s'agit d'une cétose de jeúne
(quasi-physiologique). Si elle est importante (3 ou
4 croix), il faut rechercher une céto-acidose
diabétique CU
• Glycémie capillaire (cétonémie sur certains
lecteurs) et veineuse : hyperglycémie.
 En pratique, dans le DT1, un syndrome cardinal
associé à une hyperglycémie supérieure à 2 voir
3g/l fait poser le diagnostic.
3.2.2. Le diagnostic de type 1 l'est moins
• Terrain : sujet jeune (« 35 ans) généralement de
poids normal (mais, encore une fois, il peut avoir 40
ans et/ou étre en surpoids).
• Signes en faveur d'une maladie auto-immune
- Antécédents personnels ou familiaux de maladie
auto-immune
- Détection, lors de la phase infra-clinique, d'auto-
anticorps du D1 (protocoles de recherche)
• Argument de fréquence première cause de diabéte
du sujet jeune.
• Signes en faveur de l'insulinopénie : en faveur du
DT1 mais peuvent également se voir dans le
tableau d'un DT2
- Syndrome cardinal
- Cétose ou céto-acidose diabétique
• Absence de complications dégénératives :
l'expression clinique permet le diagnostic dès le
début de la maladie et ne donne pas le temps aux
complications chroniques de s'installer
insidieusement (contrairement au DT2).

NB: les complications dégénératives s’installent

généralement après 5 ans d’évolution du DT1
 En l'absence d'un tableau clinique typique qui ne
nécessite aucune enquête étiologique, un dosage
des auto-anticorps et la recherche d'un diabète
secondaire sont indiqués (voir tableau des
étiologies dans le 1" chapitre).
4. EVOLUTION
• L‘évolution du diabète est marquée par la survenue
de complications à rechercher de façon régulière.
Ces complications grèvent le pronostic vital et
fonctionnel.
• On distingue 2 types de complications --
Complications métaboliques aiguës
- Complications chroniques
4.1. LES COMPLICATIONS
METABOLIQUES AIGUES
• Nous évoquerons quelques notions importantes
qui seront détaillées par la suite
• Autrefois 1er cause de décès chez le diabétique, les
complications métaboliques aigues ont régresse
grâce aux progrès du dépistage et des
thérapeutiques.
• il existe 2 complications métaboliques dans le cas
du D1
- La céto-acidose diabétique
- L'hypoglycémie
• La ceto-acidose diabétique est due à la carence en
insuline. Elle peut être révélatrice du diabète ou
survenir malgré l'insulinothérapie. Dans ce dernier
cas, cela signifie que le traitement ne couvre pas les
besoins en insuline de l'organisme, cette
décompensation étant souvent due a un facteur
déclenchant exogène.
• L'hypoglycémie est une complication iatrogène.
Elle est due cette fois-ci à une insulinothérapie
excessive par rapport aux besoins en insuline Tout
comme dans le cas de la céto-acidose, le
déséquilibre est souvent du à un facteur déclenchant
 Retenez que ces complications métaboliques
sont dues à un déséquilibre entre les besoins et
les apports en insuline de l'organisme. La
recherche d'un facteur déclenchant doit être
systématique !!!
4.2. LES COMPLICATIONS CHRONIQUES,
• Ces complications sont communes à tous les types
de diabètes. Rappelons que les 2 facteurs de risque
de leur survenue sont:
- La durée d'évolution de la maladie
- La qualité de l'équilibre glycémique.
• Ainsi, du fait de la précocité du diagnostic due à
une symptomatologie bruyante (du fait de
l'insulinopénie immédiate), elles sont
généralement absentes au moment du diagnostic
Elles commencent, en général, à apparaitre au
bout de 5 ans d'évolution.
• Dans un 1er temps, on craint essentiellement la
microangiopathie, directement liée à la durée
d'évolution et à l'équilibre glycémique Retenez
bien qu'au bout de 15 ans, 90 % des DT1
présentent une rétinopathie diabétique et 30 %
présentent une néphropathie diabétique
• Par la suite peut survenir la neuropathie, corrélée
elle aussi à la durée d'évolution et à l'équilibre
glycémique, mais également à l‘âge et à d'autres FDR
• Enfin, surviennent les lésions de macro-
angiopathie, plus aspécifiques puisque dépendantes
d'autres facteurs (les FDRCV) mais favorisées par la
présence d'une néphropathie.
4.3. LES COMORBIDITES AUTO-
IMMUNES
• Du fait du terrain d'auto-immunité, le patient est a
risque de développer d'autres maladies auto-
immunes:
- 15% des D1 développent une maladie auto-
immune cliniquement patente
-30 % des D1 développent des anticorps spécifiques
d'organes.
• On peut en tirer 3 conséquences pratiques:
- Un déséquilibre du diabète (en hypoglycémie ou
hyperglycémie) doit faire évoquer une comorbidité
auto-immune.
- Un dépistage systématique des maladies auto-
immunes fréquentes et/ou asymptomatiques et/ou
potentiellement graves doit être envisagé.
- Il faut éduquer les patients sur les signes d'alerte
des comorbidités auto-immunes
• On peut donc recommander un dépistage annuel
des auto-anticorps puis, en cas de positivité, un
dépistage spécifique annuel.
COMORBIDITES AUTO-IMMUNES DU DIABETE
DE TYPE1 1.
1. DYSTHYROIDIES (thyroïdites auto-immunes,
maladie de Basedow)
2. INSUFFISANCE SURRENALE CHRONIQUE
(rétraction corticale auto-immune)
3. GASTRITE AUTO-IMMUNE (dont la maladie de
Biermer)
4. MALADIE COELIAQUE
5. VITILIGO
5. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
La démarche diagnostique devant précéder
l'institution de l'insulinothérapie est simple mais doit
être systématique afin d'adapter le mieux possible la
thérapeutique a la maladie. Une fois le D1
diagnostiqué, le bilan sera généralement poursuivi
lors d'une courte hospitalisation en diabétologie
1. IL FAUT SUSPECTER UN DIABETE
devant un syndrome cardinal, une céto-acidose ou
la découverte fortuite d'une glycosurie ou d'une
hyperglycémie.
2. IL FAUT CONFIRMER LE DIABETE :
BU, glycémie à jeun
3. IL FAUT EFFECTUER UN BILAN DE BASE DES
COMPLICATIONS DEGENERATIVES
(qui servira de bilan de référence dans le D1 typique
car il sera normal, puisqu'effectué dés la révélation
de la maladie):
• ophtalmologique
- Exeman opthtalmologique complet avec fond d‘œil
(Qs)
- La 1" angiographie à la fluorescéine ne sera
pratiquée qu'au bout de 5 ans.
• Rénales: - Créatinine avec calcul de la clearance
par la formule CKD-EPI - Protéinurie à la BU +/-
microalbuminurie ou protéinurie des 24 heures
• Neurologiques : examen neurologique complet (y
compris des appareils concernés par la neuropathie
végétative) :
• Cardiovasculaires:
- Examen complet du cœur et des vaisseaux.
- ECG de repos
- Recherche des FDR cardiovasculaires (tabac, HTA
ATCD personnels et familiaux, dyslipidémie).
4. IL FAUT ETABLIR LE TYPE 1: SOIT CELUI-CI EST
EVIDENT.
• Interrogatoire et examen clinique (áge, poids,
terrain d'auto-immunité, intensité des symptömes et
évolutivité)
• Recherche d'une cétonurie (BU ou bandelette)
• Absence de complication au diagnostic
5. SOIT IL L'EST MOINS:
il faut s'assurer de l'origine auto-immune et/ou
éliminer une cause de diabète secondaire (voir
étiologies dans le tableau du 1er chapitre de ce
‘dossier diabète’)
• Recherche des auto-Ac: Ac anti-GAD, anti-IA2,
anti-insuline, anti-ICA anti-ZnT8
• Bilan étiologique guidé par les arguments
cliniques atypiques
6. IL FAUT RECHERCHER UNE COMORBIDITE AUTO-
IMMUNE
associée dans le cadre d'une polyendocrinopathie
auto-immune:
• Examen clinique et bilan biologique standard
• FIN