diabete

L'American Diabetes Association définit le

diabète selon trois paramètres
:
Une glycémie à jeun supérieure à 1.26g/l (7mmol/l)
à deux reprises,
une glycémie au hasard dans la journée supérieure
ou égale à 2g/l(11,1 mmol/l),
et/ou une glycémie supérieure ou égale à 2g/l (11.1
mmol/l), 2 heures après ingestion de 75g de glucose à
l’occasion d’une hyperglycémie provoquée par voie
orale (HGPO).
Il existe deux formes de diabète :
Le diabète de type I, insulino-dépendant (DID) qui
englobe 10 % des diabétiques, et le diabète de type
II, non-insulino-dépendant (DNID) : 90% des
malades du diabète.
Diabète de type I
Diabète de type I : une maladie auto-immune
Le diabète de type I apparaît souvent de façon brutale
et touche particulièrement les sujets jeunes, avant
20 ans.
Il touche 7 enfants sur 100 000.
Le diabète de type I est une maladie auto-immune :
Le système de défense de l’organisme fabrique
des anticorps dirigés contre ses propres cellules.
Ainsi, il détruit progressivement les cellules
productrices d’insuline (cellules bêta de
Langerhans) situées dans le pancréas.
.
Le pancréas ne produisant plus d’insuline, qui est
l'hormone indispensable à l’assimilation du glucose, il
se produit alors une accumulation du glucose dans le
sang : c’est l’hyperglycémie
L’apparition du diabète de type I et de
ses manifestations cliniques surviennent lorsqu’il ne
reste plus que 10% des cellules de Langerhans dans
le pancréas. Ainsi, la découverte clinique du diabète
de type I est relativement brutale alors que la maladie
couvait souvent depuis plusieurs années.
Les signes cliniques sont
généralement évocateurs : polyurie, polydipsie, am
aigrissement et asthénie, acidocétose se traduisant
par des troubles
respiratoires et/ou digestifs (douleurs
abdominales).
Le dosage de la glycémie confirme le diagnostic.
Une prédisposition génétique et des facteurs
environnementaux peuvent être à l’origine de
l’activation de ce système de défense de l’organisme.
Schéma simplifié montrant le mécanisme
physiopathologique du diabète de type I
Diabète de type II
Diabète de type II : une maladie fonctionnelle
90% des cas de diabètes sont de types II ou DNID pour
diabète non insulinodépendant.

Il touche préférentiellement des sujets de plus de 40

ans, en surpoids, de morphologie androïde et
présentant des antécédents familiaux de diabète
de type II.
Le diabète de type II se caractérise dans un premier
temps par une insulino-résistance, c'est-à-dire que «
l’insuline agit mal ». Pour compenser cette perte
d’efficacité, le pancréas va sécréter davantage
d’insuline et s’épuiser entrainant secondairement
une insulinopénie, une carence en insuline…
et à la fin, le pancréas « épuisé » cessera complètement
sa production d’insuline.
De par son mécanisme physiopathologique, le diabète
de type II présente un début insidieux responsable
d’un retard au diagnostic estimé en moyenne à 5 ans
Les facteurs déclenchant du diabète de type II sont
surtout d’ordres alimentaires (alimentation
hypercalorique, riche en matières grasses et en
sucre) et comportementaux (sédentarité, obésité,
surtout si l’excès de poids se localise au niveau de
l’abdomen). 20% des obèses développent
un diabète de type II.
Les antécédents familiaux doivent également être
pris en compte. En effet, le risque de déclarer un
diabète de type II est d’environ 25% si l’un des
parents est atteint et de 50% si les deux parents
sont atteints. Le diagnostic clinique étant difficile du
fait de l’absence habituelle de symptômes, le
diagnostic nécessite donc une recherche
systématique de l’hyperglycémie (prise de sang ou
bandelette urinaire) chez les patients à risque
w
Le diabète : un problème mondial
Le diabète est un véritable problème de santé publique à l'echelle
mondiale, qui n’épargne pas les pays en voie de développement.

Le nombre de diabétiques dans le monde est évalué à plus de

150 millions de personnes et selon l’OMS, ce chiffre pourrait
doubler en 2025.

En France, on compte actuellement 3 millions de

diabétiques; soit environ 5% de la population*.
En effet, une enquête nationale menée par le ministère de la
Santé sur les facteurs de risque des maladies cardio-
vasculaires en 2000 a révélé une prévalence de 6,6% de
diabétiques, chez les personnes âgées de 20 ans et plus.
Parmi ces personnes, 50% ignoraient leur atteinte par le
diabète. Cette prévalence atteint 8,7% chez les personnes
âgées de plus de 30 ans et 11,5% chez les plus 40 ans. En
milieu urbain, le diabète est plus fréquent qu'en milieu
rural (9% contre 4,4%). Au total, on compte actuellement
plus de 2,5 millions de personnes qui souffrent de
diabète parmi lesquelles 120.000 sont
insulinodependantes dont environ 10.000 enfants.
Une maladie qui coûte cher

Les dépenses englobent les soins

médicaux (consultations, suivis, analyses, prise en charge
quotidienne….), les médicaments, l’insuline et autres
accessoires indispensables (seringues, gants,…).

Le coût financier du diabète est important à cause des

complications engendrées. En France, le coût du diabète est
de6 milliards d’euros.

Le coût annuel par patient est évalué à 3700 Euros environ

et varie en fonction de la chronicité et de la gravité des
complications.
Une maladie grave

 Si le diabète coûte cher sur le plan financier, son « coût humain » est
également très élevé principalement du fait des complications sources de
souffrances, d’inconfort, voire d’handicaps :

Le diabète reste encore la première cause de cécité dans les pays développés

25% des sujets dialysés sont diabétiques

5 à 10% des diabétiques subissent une amputation d’orteil, de pied ou de

jambe (3000 à 5000 amputation par an, en France, chez les sujets
diabétiques).

Le diabétique a un risque de faire un infarctus multiplié par 3 comparé à

un « non-diabétique ».
Les complications
Les complications associées au diabète

Les complications associées au diabète

Les complications associées au diabète touchent
environ 4 sujets diabétiques sur 10,
indépendamment du type de diabète.

20% des diabétiques de type II souffrent déjà d’au

moins une complication lors de la découverte de
leur diabète.
Microangiopathies

Le diabète de type I atteint surtout les petits vaisseaux

entrainant des microangiopathies, qui touchent :

- les yeux : rétinopathie diabétique pouvant être

responsable de cécité
- les reins : néphropathie diabétique pouvant amener à
la dialyse
- les nerfs : neuropathies périphériques ou végétatives
pouvant entrainer des troubles sensitifs au niveau
des pieds responsable de complications comme les
maux perforants plantaires
Macroangiopathies

Le diabète de type II atteint surtout les gros

vaisseaux entrainant des macroangiopathies qui
touchent :

- le cœur : coronaropathie pouvant conduire à

l’infarctus du myocarde
- les artères périphériques : artériopathies des
membres inférieurs responsables de l’obstruction des
artères de membres inférieurs
- les artères du cerveau : un accident vasculaire
cérébral (AVC)
Les complications aigues liées au diabète

Les complications aigues liées au diabète

En plus d’angiopathies chroniques, les malades
diabétiques sont sujets à des complications
directement liées au métabolisme du glucose.

Un déficit métabolique chez le malade (entraînant

une hypoglycémie ou une hyperglycémie) peut
aboutir à uncoma diabétique.
Le coma hypoglycémique
Le coma hypoglycémique est dû à un manque de glucose
dans le sang. Il peut survenir chez les diabétiques de type I
traités par l’insuline, mais également chez les diabétiques de
type II traités par sulfamides (médicaments hypoglycémiants
oraux stimulant la sécrétion d’insuline).

L’hypoglycémie est généralement liée à :

- un grand effort physique sans diminution de la dose
d’insuline
- une diminution exagérée des apports alimentaires en sucre
- une consommation d’alcool (sans consommation associée
de sucre)
L’installation de l’hypoglycémie peut être très brutale,
mais il existe généralement des signes annonciateurs.
Ceux-ci sont souvent spécifiques de chaque patient qui
doit apprendre à les
reconnaître : sueurs, palpitations ,tremblements, pâle
urs, fringale, crampe d’estomac… mais également
troubles du comportement (agressivité) ou manifestations
neuropsychiques (céphalées, vertiges, fatigue, difficulté de
concentration, vue trouble, bourdonnement d’oreille).
La prévention du coma hypoglycémique consiste à prendre
rapidement du sucre dès les premiers symptômes
d’hypoglycémie.
Le traitement du coma hypoglycémique nécessite
souvent l’injection intra-musculaire de glucagon,
voire une injection intra-veineuse de glucose. Un
coma hypoglycémique chez un diabétique de type
II traité parhypoglycémiants oraux impose
une hospitalisation de 24h car la durée d’action des
médicaments expose à un risque de récidive dans les
heures qui suivent.
Le coma acidocétosique

L’acidocétose touche essentiellement les diabétiques

de type I et est la conséquence d’une carence profonde
en insuline. Puisque les cellules ne peuvent pas utiliser
le glucose du fait de la carence en insuline,
l’organisme va se procurer l’énergie dont il a besoin en
dégradant des acides gras et des acides aminés, ce
qui libère des corps cétoniques qui
vont s’accumuler dans le sang et l’acidifier. Avant
l’insulinothérapie, l’acidocétose aboutissait à un coma
entrainant le décès en quelques heures
Actuellement, le coma « clinique » ne se voit plus que
dans 10% des cas. Sa fréquence a diminué grâce
à l’éducation des diabétiques.
Les signes annonciateurs de l’acidocétose sont les
vertiges, les nausées et vomissements, associée à
une sensation de grande fatigue.
L’acidocétose peut survenir en cas d’infection
sévère (infection urinaire, pneumonie…),
d’événement stressant ou de traumatisme (y compris
crise cardiaque, AVC ou intervention chirurgicale),
d’un traitement à l'insuline inadapté, omission de prise
d’insuline.
Le coma hyperosmolaire
Le coma hyperosmolaire représente 7 à 10% des comas
diabétiques.

C’est une complication du diabète déclenchée

généralement par une infection ou un traitement par
corticoïdes. Il estdû à une déshydratation face à une
émission d’urines massive associée à l’hyperglycémie. Il
s’agit généralement d’une personne âgée
diabétique ayant perdu connaissance, présentant
une peau sèche et langue sèche avec fièvre.La
réhydratation doit être faite de façon rapide et
urgente.
L’acidose lactique

L’acidose lactique peut survenir chez des diabétiques

de type II traités par certains médicaments
antidiabétiques oraux. Elle se manifeste par
un trouble de la conscience associé à
une respiration profonde et rapide, des nausées
et vomissements avec douleur abdominale
Prévenir les complications

La prévention de ces complications est possible grâce à :

Un dépistage précoce des diabétiques de type II
Une bonne prise en charge du diabète
Une prévention des autres facteurs de risques
traitement
Le traitement du diabète de type I

|
Les traitements sont fonction du type du diabète.
Dans le cas d’un diabète de type I, l’autocontrôle de
la glycémie est primordial.

Des mesures diététiques sont associées à

l'insulinothérapie
L’insulinothérapie
L’insuline est le seul traitement du diabète de type I. Le schéma
choisi dépendra du patient, de son mode de vie, de ses capacités
d’adaptation…

Actuellement, on privilégie les schémas dits intensifiés associant

les insulines lentes ou intermédiaires et les insulines ultra-
rapides, ce qui nécessite de multiplier le nombre d'injections.

L’autosurveillance glycémique fait partie intégrante du

traitement par l’insuline car le diabétique de type I doit en
permanence adapter ses injections d’insuline à sa glycémie.
La pompe à insuline
La pompe à insuline est un petit appareil, de la taille
d’un téléphone portable, relié à un cathéter sous-
cutané et porté en permanence par le diabétique. Il
permet un traitement par insuline en injection
continue, sans avoir besoin de se piquer à chaque
injection
 Education du diabétique sur :
 - le mécanisme de son diabète,
- l’adaptation de son alimentation (notamment la nécessité des
apports glucidiques en cas de traitements par insuline ou insulino-
sécréteurs),
- la prévention des complications (mesure hygiéno-diététique,
lutte contre la sédentarité, exercice physique régulier),
- son traitement et ses effets secondaires,
- les risques d’hypoglycémie.
 Le sujet diabétique doit être capable de reconnaître les signes
annonciateurs de l’hypoglycémie et d’y faire face en prenant 3
morceaux de sucre ou équivalent; ce qui nécessite qu’il en ait en
permanence sur lui.
Objectifs du traitement

L'objectif est de normaliser la glycémie. L’équilibre du

diabète sera évalué au moyen du dosage sanguin de
l’hémoglobine glyquée.

L’objectif thérapeutique est fonction de l’âge, du type

de diabète et de la présence ou non de complications…
Surveillance, contrôle et traitement de tous
les facteurs de risques cardio-
vasculaires : un diabétique de type II est considéré
d’emblée comme un cardiaque en prévention
secondaire, ce qui signifie
une perte pondérale obligatoire en cas de surpoids,
- un taux d’hémoglobine glyquée inférieur à 6,5%,
- la pratique d’exercices physiques adaptés : au
minimum 3 heures par semaine,
- la surveillance et traitement des maladies cardio-
vasculaires,
- le traitement d’une
éventuelle hypercholestérolémie et
hypertriglycéridémie,
- l’arrêt du tabac,
- le dépistage des complications éventuelles.
Le traitement du diabète de type II

Dans le cas d’un diabète de type II (lié au surpoids),

des mesures hygiéno-diététiques doivent
obligatoirement être mises en place.

Une insulinothérapie peut-être associée

dans certaines situations.
La diététique

- dépister et rectifier les grosses erreurs

alimentaires,
- limiter le surpoids et fixer des objectifs
pondéraux,
- réduction des apports en graisses d’origine
animale.
- Apports glucidiques réguliers en privilégiant les «
sucres lents »
- respecter la structure et les horaires des repas : 3
repas/jour +/- un goûter
L’exercice physique

L’exercice physique fait partie intégrante du

traitement du diabète de type II. En contribuant à
réduire la résistance à l’insuline, il favorise ainsi
une meilleure utilisation du glucose.
Une activité physique trop intense et sans
entraînement peut être nocive pour un patient
diabétique présentant déjà des complications, c’est
pourquoi un bilan cardiologique préalable
avec épreuve d’effort est recommandé.
Les antidiabétiques oraux
1. Biguanides
2. Sulfamides
3 Glinides
 4. Inhibiteurs des α-glucosidases

Glucor® 50 mg, 100 mg Posologie max : 300 mg/jour


5. Glitazones:

Pioglitazone (ACTOS®) cp 15 mg, 30 mg Poso max : 45 mg/jour

Rosiglitazone (AVANDIA®) cp 2 mg, 4 mg Poso max : 8 mg/jour

6. Association d'antidiabétiques oraux :

Glucovance® (Glibenclamide + Metformine) 2,5 mg/500mg – 5 mg/500mg – 2,5 mg/1000

–
5 mg/1000

Avandamet® (Metformine + Avandia) 2 mg/500mg – 4 mg/500mg – 2 mg/1000mg –

4 mg/1000 mg
Insuline

Indications de l’insuline dans le traitement du

diabète de type II :
- Echec des antidiabétiques oraux (objectif
thérapeutique non atteint malgré des doses maximales de
traitement oral)
- Contre-indications des antidiabétiques oraux
(insuffisance rénale ou hépatique)
- Complications du diabète (insuffisance
rénale, rétinopathie…)
- Indications
temporaires : grossesse, infarctus, intervention
chirurgicale, infections graves…
Etre diabétique

Pour vivre avec le diabète, le malade doit avant

tout accepter sa maladie et se reconnaître comme
"diabétique".

L’éducation du malade est donc essentielle dans le

traitement de la maladie; en plus d'une thérapeutique
à vie, le malade va devoir s’adapter aux contraintes
liées à la maladie, comme la surveillance de
sa glycémie.
Alimentation et diabète

Le contrôle et la surveillance de l’alimentation est

un principe fondamental dans le traitement du
diabète et permet une grande modification de la
glycémie. L’apparition des complications peut
être prévenue par suivi d’un simple
régime alimentaire adapté.
Cependant, des principes alimentaires sont conseillés
aux sujets diabétiques :
- Il n’est pas nécessaire de faire un régime trop
sévère ou trop strict .
- Il est plutôt conseillé de manger un peu de tout en ayant
une alimentation équilibrée et variée en quantité
raisonnable.
- Il faut éviter la consommation isolée en dehors des
repas d’aliments riches en sucres
- Il est également important de contrôler son poids afin
de limiter une surcharge pondérale
- Privilégier les boissons (1,5 litre d’eau par jour au
minimum), les légumes et les fruits
s.
Il est souvent plus prudent de prendre l’avis
d’un diététicien avec l’accord du diabétologue. La
proportion des différentes catégories d’aliments doit
être respectée avec 40 à 50% de glucides, 15% de
protéines et 30 à 40% de lipide
Surveiller le diabète

Le diabète doit être correctement suivi sur le plan

médical afin de maintenir un bon équilibre
glycémique et éviter les complications.
Certains examens restent indispensables pour les
patients diabétiques mais le rythme sera cependant
déterminé par le médecin.
Des mesures strictes doivent être respectées
concernant
les pieds : surveillance quotidienne
- la tension artérielle : surveillance mensuelle
- le poids : surveillance mensuelle
- les yeux : surveillance annuelle chez l’ophtalmologue
- l’état cardio-vasculaire : surveillance annuelle chez
le cardiologue
- examens biologiques selon le contexte et prescrit
par le médecin
- l'état bucco-dentaire : 2 fois par an, chez le dentiste
Le pied du diabétique
Les lésions du pied du diabétique sont très fréquentes
et peuvent conduire à des amputations.

En effet, en cas de neuropathie diabétique, le pied présente

des troubles de la sensibilité avec une diminution de la
sensation de douleur d’où une absence de perception des
traumatismes. La peau présente souvent des troubles
trophiques favorisant les risques d’infections.
Une simple coupure, un ongle mal coupé, une ampoule,
un cor au pied… peuvent avoir
des conséquencesdramatiques chez un sujet diabétique.
 Conseils pratiques :
- Les ongles ne doivent pas être coupés trop courts
- Il est déconseillé au diabétique de prendre des bains de pieds
chauds prolongés (la chaleur augmentant les risques de brûlures)
- Il est déconseillé de marcher pieds nus.
- Les chaussettes doivent être en coton et bien tirées pour éviter
les plis. Il est conseillé de les changer quotidiennement. On
peut les mettre à l’envers pour éviter le frottement des
coutures.
- Les chaussures doivent être souples pour éviter les appuis et
les frottements ; les talons seront limités à 5 cm de hauteur.
Le pied de diabétique sera l’objet d’un contrôle et examen
rigoureux quotidiennement.
Le diabète et les dents
Le sujet diabétique présente plus de risques de développer des
maladies intra-buccales (inflammation des gencives,
saignements fréquents, mobilité et perte des dents) qu’une
personne non-diabétique.

La salive du diabétique est plus riche en glucides ce qui favorise le

risque de développement bactérien et d’infection.

Il est donc nécessaire de surveiller l’état bucco-dentaire avec

une hygiène rigoureuse : brossage des dents après chaque repas,
bains de bouche quotidiens, consultation chez le dentiste tous les
6 mois et boissons abondantes.
Complications de l’insulinothérapie


Accidents hypoglycémiques !

Lipodystrophies : hypotrophie du tissu adipeux sous-cutané aux
zones d’injection

Lipohypertrophies : accumulation de tissu adipeux et de fibrose
sous-cutanés aux zones d’injection

Allergies à l’insuline, rares et peu sévères
La conservation des insulines

Les flacons d'insuline non entamés (en réserve)

doivent être conservés dans le réfrigérateur, mais
pas au freezer, ni au congélateur, car le gel dénature
très fortement l'insuline.
La préparation des insulines
 Flacon d'insuline et seringue à insuline
 S'il s'agit d'insuline laiteuse, retourner une dizaine de fois le flacon afin de remettre en suspension
le «produit retard» qui s'est déposé au fond du flacon depuis la dernière injection.
 ne pas agiter ou secouer brutalement le flacon. Ne pas non plus le rouler entre les paumes des
mains car cette façon de procéder remet beaucoup moins bien en suspension le «produit retard».
 Désinfectez le bouchon du flacon avec un coton imbibé d'antiseptique.
 Avant de prélever l'insuline, il faut remplir la seringue d'un volume d'air égal à la dose d'insuline à
prélever:
 cet air est nécessaire pour obtenir une contre-pression dans le flacon, qui facilitera le prélèvement
de l'insuline.
 en l'absence de cette façon de procéder, au fur et à mesure de l'utilisation du flacon il y aurait un
vide dans le flacon qui rendrait de plus en plus difficile le prélèvement de l'insuline, et qui pourrait
favoriser la venue d'air dans la seringue.
 Injecter l'air dans le flacon.
 Prélever la dose d'insuline, doucement, sans créer de turbulences dans le flacon.
 Chasser les bulles d'air : tapoter la seringue au niveau des bulles de façon à ce qu'elles remontent
vers le haut de la seringue. Chasser les bulles dans le flacon, puis reprélever la dose d'insuline
désirée, sans bulle d'air.
L'injection des insulines

 Choix de la zone d'injection en fonction de leur rapidité de libération de

l'insuline :
 1e : parties basses et externes de l'abdomen (sauf au pourtour de
l'ombilic).
 2e : parties supérieures et externes des bras.
 3e : parties antérieures et externes des cuisses.
 4e : En arrière, partie haute des fesses.
 rotation des zones : même heure = même zone.
 rotation dans une même zone : espacer les injections d'environ 3 cm.
 Nettoyer la peau à l'alcool pour enlever la fine pellicule grasse qui la
recouvre, ainsi que les microbes qui s'y trouvent, il ne s'agit pas d'une
désinfection.
Choisir la technique d'injection en fonction de la taille de
l'aiguille :
injection à 90° ou à 45°.
injection avec ou sans pli cutané.
pour une même zone = une même technique.
Faire un pli cutané : utiliser seulement le pouce, l'index et
le majeur pour pincer la peau et ne pas écarter le pouce et
l'index de plus de 3 cm pour prendre la peau si cette
distance est plus grande, le pli prend le muscle.
Maintenir le pli jusqu'au retrait de l'aiguille car risque de
toucher le muscle.
 Injection dans le tissu sous-cutané profond :
 une injection faite dans le muscle entraîne une action plus rapide de l'insuline :
risque d'hypoglycémie.
 une injection trop superficielle entraîne une action plus lente de l'insuline
risque : d'hyperglycémie.
 Attendre 10 secondes avant de retirer l'aiguille, afin que l'insuline placée sous la
peau «trouve sa place» et ne ressorte pas en partie par le point d'injection
lorsque vous aurez retiré l'aiguille.
 Retirer la seringue d'un geste vif : un retrait lent favoriserait la sortie de
l'insuline par le point d'injection.
 Ne pas masser la zone où a été faite l'injection après le retrait de l'aiguille :
 un massage rendrait variable la libération de l'insuline, ce qui serait un facteur
de variabilité glycémique.
 au fil des années, les zones d'injections seraient altérées par ces massages
inopportuns.
surveillance du Diabète
L'hémoglobine glyquée est le meilleur indice de
surveillance du Diabète et de l'efficacité des
traitements antidiabètique. L'hémoglobine glyquée
permet de juger l'équilibre de la glycémie au cours des
2 à 3 mois qui précèdent un dosage sanguin. Ce dosage
témoigne également des risques de complications à
long terme.
Evaluation du bon équilibre du diabète et de
l'efficacité du traitement
Le moyen le plus fiable pour évaluer le bon équilibre
du diabète et l'efficacité du traitement
Dosage 4 fois par an
Le dosage sanguin de l'hémoglobine glyquée doit être
effectué 3 à 4 fois par an environ.