1 - Diabète

Master : Sport et santé
M16 : Physiopathologie et prescription de l'exercice dans la

population :
Pathologies métaboliques :
Dr EL KETTANI
Le diabète de type 2
• Objectifs du chapitre dans Module M2

- Différencier le diabète du prédiabète
- Connaitre les différents types de diabète
- Découvrir la prévalence du diabète au Maroc et les problèmes de santé associés au diabète
- Découvrir comment calculer la charge glycémique
- Comprendre le rôle de l’insuline et les conséquences de l’insulinorésistance
- Connaitre les complications aigues et les complications chroniques du diabète
- Connaitre l’abord du patient diabétique en vue de le prendre en charge du point de vue Activité
physique
- Connaitre les axes de la prévention du diabète comme précisés par l’OMS
• Objectifs du chapitre dans Module M16
- Ce chapitre précise les spécificités de la Physiopathologie, la promotion, la consultation et la
prescription des activités physique et sportive pour la santé chez les patients atteints de diabète de
type 2
- Apprendre les méthodes les plus efficaces pour traiter de manière non médicamenteuse le diabète
et comment le prévenir
- Instaurer une Activité physique adaptée au patient diabétique
- Connaitre les risques et les précautions à prendre avant pendant et après une séance d’AP
Documentation
• ANAM. Recommandations de Bonne pratiques Médicales : Diabète de type 2 Mars 2013
• OMS. Rapport mondial sur le Diabète 2017
• Recommandations de l’OMS concernant l’activité physique
• HAS ; Prescription d’activité physique et sportive Diabète de type 2
INTRODUCTION GENERALE
• Une maladie métabolique est un trouble qui affecte les métabolismes dans la cellule, en particulier la
production d'énergie.
• On distingue ainsi les troubles de la métabolisation : (i) des lipides : l'oxydation des lipides (ii) des glucides
: maladies touchant le métabolisme des hydrates de carbone (iii) des protides : hyperuricémies goutte, ….
(iv) des oligoéléments (fer, métabolisme phosphocalcique, …) (v) Maladies des mitochondries -- sont la
« source d'énergie » centrale des cellules.
• En général, les maladies métaboliques génétiques sont dues à des déficiences génétiques résultant en
l'absence ou la dysfonction d'enzymes nécessaires à l'une ou l'autre étape d'un processus métabolique dans
la cellule.
• Ce chapitre précise les spécificités de la Physiopathologie, la promotion, la consultation et la prescription
des activités physique et sportive pour la santé chez les patients atteints de diabète de type 2 (DT2).
I- Introduction
• Le diabète sucré est une Maladie métabolique très fréquente
• Un des plus lourds fardeaux de la santé publique : complications dégénératives.
• Traitement : Mesures Hygiéno-diététiques seules ou en association avec des moyens pharmacologiques.
• L’activité physique : pièce angulaire dans la prise en charge de cette maladie. Tout mouvement corporel
produit par la contraction des muscles squelettiques, entraîne une augmentation de la dépense énergétique
de repos.
Importance du problème : OMS : cibles volontaires mondiales de la lutte contre les maladies non
transmissibles pour 2025 : Objectif 1 = Baisse relative de 25% de la mortalité globale imputable aux maladies
cardiovasculaires, cancer, au diabète et aux affections respiratoires chroniques et Objectif 7 = Arrêt de
l’augmentation du diabète et de l’obésité. Dans ce même document l’OMS rappelle l’importance d’une
alimentation saine associée à une activité physique.
Les prévalences au Maroc (STEPWISE 2018 = 10,6%) et ailleurs sont élevées et en constante progression
L’excès pondéral et l’inactivité physique sont les deux facteurs majeurs de risque de diabète.
Par comparaison avec des sujets non diabétiques, la prévalence du diabète était chez les personnes en surpoids
2,5 fois plus élevée chez les hommes et 3 fois plus élevée chez les femmes.
L’obésité et l’inactivité physique sont les deux causes principales et indépendantes du développement du DT2
en population. Indépendamment du niveau d’AP, les comportements sédentaires sont associés à un risque plus
élevé de développer un DT2. Les patients DT2 sont souvent sédentaires et près de 70 % n’ont pas d’activité
physique (AP) régulière de loisir.
La sédentarité inhibe l’effet positif de l’activité physique !
II- Définition
Le diabète sucré est un groupe de maladies métaboliques caractérisé par une élévation chronique de la
concentration de glucose dans le sang, qui résulte (une défaillance des systèmes de régulation) d’une carence de
sécrétion en insuline et/ou d’une résistance tissulaire à l’action de l’insuline. Cette hyperglycémie chronique
expose les patients à des risques de complications micro et macro vasculaires et de neuropathies périphériques et
autonomes.
Tableau 1. Critères diagnostiques du diabète sucré
Prédiabète Diabètes sucrés : Diagnostic : (OMS)
Glycémie à jeun : ≥ 1,26 g/L (≥ 7 mmol/L) à 02 reprises
Glycémie à jeun1,10 à < 1,26 g/L (6,1 à ou
< 7 mmol/L) Glycémie postprandiale ou à HGPO ≥ 2 g/L (≥ 11,10 mmol/L)
et/ou ou
Glycémie postprandiale ou à HGPO Hémoglobine glyquée (HbA1c) ≥ 6,5 %
≥ 1,40 et < 2 g/L (7,8 à < 11,10 mmol/L) ou
Symptomatique (polyurie, polydipsie, amaigrissement) avec
glycémie occasionnelle ≥ 2 g/L (11,10 mmol/L)
Glycémie à jeun, d’au moins 8 heures
Glycémie postprandiale, 2 heures après le repas
HGPO : test d’hyperglycémie provoquée par voie orale, 2 heures après absorption de 75 g de glucose
III- Prévalence
A- Prévalence du diabète au Maroc
Module 16 : APA dans les Maladies métaboliques Octobre & Novembre 2023 : Dr. S. EL KETTANI
• L’Enquête nationale sur les facteurs de risques des maladies cardiovasculaires réalisée en 2000 a observé
une prévalence du diabète chez la population âgée de 20 ans et plus, de 6,6%, pourcentage identique aussi
bien pour les hommes que les femmes. La prévalence est plus élevée en urbain 9,0% contre 4,4% en rural.
• STEPWISE 2018 :
– Prévalence ensemble population : 10,6%
– Hommes : 8,6% Femmes : 12,6%
B- Epidémiologie Française
• Le DT2 représente 80 à 90 % des diabètes.
• Sa prévalence est de 2,78 % de la population dépendant du régime général (traitement par
hypoglycémiants oraux et/ou insuline). La prévalence extrapolée à la population générale est de 3,95 %
(2007), dont 0,41 % traités par l'insuline seule.
• Il existe plus de 2 millions de diabétiques en France ; de 200 000 à 300 000 diabétiques sont traités par le
régime seul.
• La prévalence augmente avec l'âge : près de 10 % de la tranche 65–79 ans. L'accroissement de la
prévalence en France est de 5,7 % par an (CNAM 2000–2007).
• Les personnes à risque sont les personnes obèses, présentant une anomalie du métabolisme glucidique,
ayant des antécédents familiaux de DT2. Certaines ethnies (noirs, hispaniques) sont plus touchées.
• Le DT2 est découvert le plus souvent à l'âge adulte. L'insulinorésistance, qui prédomine au début de la
maladie, permet un traitement oral dans les premières années. Il existe probablement plusieurs causes
différentes de ce type de diabète.
IV- Signes cliniques et dépistage

A. Signes cliniques
Les signes cliniques sont secondaires à l'hyperglycémie.
Cette forme de diabète passe souvent inaperçue car l'hyperglycémie se développe graduellement et les patients,
bien qu'asymptomatiques, sont à risque de développer des complications micro- et macro vasculaire.
La décompensation sévère du diabète peut entraîner les symptômes suivants :
• polyurie : Miction fréquente ;
• polydipsie : Soif excessive ;
• amaigrissement : Perte de poids inexpliquée (Type1) ;
• prurit vulvaire chez la femme et balanite chez l'homme ;
• infections récidivantes ou traînantes.
B. Dépistage par la glycémie veineuse à jeun
Quand doit-il être réalisé ?
La situation de dépistage (sujet asymptomatique) doit bien être distinguée de la situation de suspicion
diagnostique (sujet avec symptôme). Une recommandation reste active pour fixer le cadre du dépistage par la
seule glycémie à jeun chez les sujets concernés : chez tous les sujets présentant des signes cliniques évocateurs
de diabète ; chez tous les sujets âgés de plus de 45 ans : à répéter tous les 3 ans en l'absence de facteur de risque
de diabète existant, plus précocement en cas d'apparition d'un facteur de risque, le risque de développer un DT2
augmentant avec l'âge ; chez les patients qui présentent un ou plusieurs facteurs de risque (à répéter tous les ans
en cas de bilan normal).
Le dépistage est réalisé dans les cas suivants : origine non caucasienne et/ou migrant ; marqueurs du syndrome
métabolique :
– Excès pondéral mesuré à partir de l'IMC, défini comme > 28 kg/m2 ;
– HTA (PAS ≥ 140 mm Hg et/ou PAD ≥ 90 mm Hg et/ou HTA traitée) ;
– HDL-cholestérol < 0,35 g/l (0,9 mmol/l) et/ou triglycérides > 2 g/l (2,3 mmol/l) et/ou dyslipidémie
traitée ;
– Antécédents :
- diabète familial (du premier degré) ;
- diabète gestationnel ou enfant de poids de naissance de plus de 4 kg ;
- diabète temporairement induit (consensus d'experts).
C. Diagnostique
• Anamnèse
• Examens sanguins
– Glycémie à jeun Glycémie postprandiale (2 heures après repas)
– HGPO : Hyperglycémie provoquée par voie orale
– Test de O’sullivan
– Hémoglobine glyquée ++++
• Examens urinaires
– Glucosurie Acétonurie Protéinurie
D- Diagnostique différentiel = Diabète insipide
V- Physiopathologie du diabète type 2

. Insulinorésistance
• Le DT2 se caractérise par une augmentation de la résistance à l’insuline avec une perte progressive des
capacités sécrétoires de l’insuline. Ces deux anomalies sont responsables de l'hyperglycémie :
L'insulinorésistance se caractérise par l'incapacité de l'insuline à obtenir une réponse maximale au niveau de ses
organes cibles :
• au niveau du muscle lors de la charge en glucose, elle aboutit à un défaut de captation musculaire du glucose ;
• La contraction musculaire aurait un effet « insuline-like », en augmentant la perméabilité membranaire au
glucose par augmentation des transporteurs membranaires au glucose : les GLUT-4 au niveau de la
membrane plasmique.
• Le transporteur de glucose 4' (GLUT4) est une protéine de la famille des transporteurs GLUT de classe I
(avec GLUT1, GLUT2, et GLUT3), dont le rôle essentiel est le transport du glucose du plasma au muscle
et au tissu adipeux. Chez l’homme, il est codé par le gène SLC2A4, situé sur le chromosome 17.
• Les cellules du triceps produisaient des myokines qui ont un effet protecteur sur les cellules du pancréas.
•
• au niveau hépatique, on note un accroissement de la production hépatique de glucose, à l'origine de
l'hyperglycémie à jeun ;
• il existe également une insulinorésistance adipocytaire, qui se traduit par une lipolyse accrue et une élévation
des acides gras libres circulants.
Par la suite s’installe une perte progressive des capacités sécrétoires de l’insuline : Insulinopénie
Cas particulier de l’obèse :
• L’insulinorésistance, provoquée chez l’obèse par plusieurs mécanismes : l’augmentation des acides gras
libres, l’augmentation du TNF- α, les anomalies des lipides plasmatiques (augmentation des triglycérides
et baisse du HDL-C), enfin des anomalies génétiques concernant en particulier les récepteurs β-
adrénergiques.
• Toutes ces causes d’insulinorésistance sont surtout nettes dans les obésités abdominales.
• L’insulinorésistance comporte un risque accru de maladies cardiovasculaires ischémiques ;
A. Facteurs génétiques
Plusieurs gènes sont incriminés dans l'apparition d'un DT2, ces gènes ayant un rôle dans le développement
pancréatique ou la synthèse de l'insuline.
B. Glucotoxicité
L'hyperglycémie aggrave le déficit de l'insulinosécrétion pancréatique ainsi que l'insulinorésistance, notamment
par l'élévation du seuil du « glucose sensor » des cellules bêta.
C. Lipotoxicité
La non-freination de la lipolyse en raison de l'insulinopénie et de l'insulinorésistance des adipocytes est
responsable d'une augmentation des acides gras libres. Cette augmentation des acides gras libres augmente le «
seuil sensor » de l'insulinosécrétion et aggrave la diminution de l'insulinosécrétion. Elle augmente également
l'utilisation du glucose stimulée par l'insuline.
D. Adipokines
L'insulinorésistance est en partie liée à la sécrétion d'adipokines par les adipocytes, comme le TNF.
VI- Terminologie et classification

On distingue plusieurs types de diabètes selon leurs étiologies : diabète de type 1, DT2, diabète gestationnel
(diagnostiqué pendant la grossesse), diabètes monogéniques et diabètes secondaires. 90 % des patients diabétiques
ont un DT2 et 5-10 % ont un diabète de type 1.
A- Diabète de Type 1
• Est habituellement découvert chez les personnes jeunes : enfants, adolescents ou jeunes adultes.
• Il touche 5 à 10% de tous les cas de diabète
• Il s’agit d’une maladie auto-immune. Les cellules bêta ( de Langerhans (du pancréas) sécrétant de
l'insuline sont détruites par des anticorps et des lymphocytes, ce qui entraîne une carence totale en insuline
et une forte propension à l’acidocétose.
• Les symptômes sont généralement : des urines abondantes (Polyurie), une soif intense (Polydipsie), un
amaigrissement rapide.
B- Diabète de Type 2 (diabète non insulinodépendant ou DNID)
• Apparaît généralement chez les personnes âgées de plus de 40 ans. Le surpoids, l’obésité et le manque
d’activité physique sont la cause révélatrice du DT2 chez des personnes génétiquement prédisposées.
• Il touche 90% à 95% de tous les cas de diabète.
• Sournois et indolore, le développement du DT2 peut passer longtemps inaperçu : on estime qu’il s’écoule
en moyenne 5 à 10 ans entre l’apparition des premières hyperglycémies et le diagnostic.
• Le DT2 est causé par une résistance à l’insuline (insulinorésistance par réduction du nombre et / ou de
l'activation des récepteurs de l'insuline) des muscles squelettiques, du tissu adipeux et du foie, combinée
à un défaut relatif de sécrétion en insuline (insulinopénie).
C- Prédiabète
Le prédiabète se caractérise par des anomalies de la glycorégulation avec une augmentation du risque de
progression vers un DT2. Il est défini par une hyperglycémie modérée à jeun et/ou par une hyperglycémie au test
d’hyperglycémie provoquée par voie orale (intolérance au glucose) au-dessus des valeurs considérées comme
normales, mais en-deçà du seuil défini pour le DT2.
Ne pas banaliser l’ « hyperglycémie modérée à jeun » = un facteur de risque de diabète et de pathologie
cardiovasculaire.
D. Diabète gestationnel
Diabète gestationnel = intolérance au glucose apparaissant au cours de la grossesse
– Femmes à risque : surpoids, âge > 40 ans, poids de naissance > 4 Kg (macrosomie)
– Dépistage par le test de O’Sullivan : absorption de 50 g de glucose (sujet à jeun), Glycémie 1 h
– Résultats :
• Pas de diabète si G1h post charge < 1,4 g/l.
• Diabète si G1h post charge > 2g/l.
• 1,4 < G1h < 2 HGPO sur 3 heures avec 100g de G.
E- Autres types de Diabète

Les autres types de diabète concernent les 2 % restants :
E.1. Diabète de type 1 lent (LADA)
Ce diabète est caractérisé par la minceur du patient, l'absence d'antécédents familiaux et par la présence de taux
d'IA2 et de GAD positifs.
E.2. Diabètes génétiques
Il s'agit de diabètes survenant dans un contexte d'antécédents familiaux et d'atypie :
• diabète MODY 2 (Maturity Onset Diabetes of the Young) : diabète modéré du sujet jeune ;
• diabète MODY et notamment le type 3 : diabète sévère du sujet jeune ou rapidement
insulinorequérant ; pseudo-type 1 ;
• MIDD (Maternaly Inherited Diabetes & Deafness) : diabète mitochondrial à transmission
maternelle, rétinite pigmentaire, surdité.
• Diabète lipoatrophique
Les autres anomalies génétiques sont rarement confondues avec les DT2.
E.3. Diabètes secondaires
– Il s'agit des diabètes secondaires à des maladies
– Pancréatiques : pancréatite chronique calcifiante, fibrose cystique, hémochromatose, …
– Endocrinopathies : acromégalie, Cushing, glucagonome, phéochromocytome,
somatostatinome….
– Médicamenteux et/ou toxiques : glucocorticoïdes, hormones thyroïdiennes, thiazides, acide
nicotinique, interféron alpha, diazoxide, …
– Autres : infections virales, dystrophie myotonique, chorée de Huntington,…
VII- Évolution
▪ L'insulinopénie s'aggrave avec le temps et le DT2 devient insulinorequérant dans la majorité des cas. Cette
insulinopénie s'aggrave selon l'équilibre glycémique (glucotoxicité et lipotoxicité).
▪ Le pronostic de la maladie repose sur les complications, elles-mêmes dépendantes de l'équilibre
glycémique, lipidique et tensionnel.
VIII- Complications
• Le but du traitement dans les deux types de diabète est De normaliser la glycémie : les hyperglycémies
répétées et prolongées entraînent à long terme une altération des nerfs et des vaisseaux sanguins présents
dans tout le corps. D’éviter les complications aigues et chroniques
A- Aigues
• Décompensation acido-cétosique, pouvant aboutir au coma acido-cétosique
• Hypoglycémie ± importante pouvant aboutir au coma hypoglycémique
• Infections +++
• Bien détailler l’hypoglycémie : rôle de l’éducation thérapeutique la surveillance, l’alimentation, le
traitement (produits induisant une hypoglycémie : !!!!!!!!!
• Les symptômes habituels associés à l’hypoglycémie sont : tremblement, faiblesse, transpiration anormale,
nervosité, anxiété, picotement de la bouche et des doigts, et sensation de faim. Les symptômes
neurologiques de l’hypoglycémie sont : mal de tête, troubles visuels, confusion, amnésie, perte de
connaissance, coma. Une hypoglycémie peut être corrigée par la prise de sucres et peut se reproduire à 12
h post-exercice.
B- Chroniques
• Le DT2 s'inscrit dans la majorité des cas dans le cadre du syndrome métabolique associant résistance à
l'insuline, augmentation du périmètre abdominal, hypertension artérielle (HTA), dyslipidémie ;
paramètres promoteurs des complications vasculaires. Ces complications représentent les principales
causes de morbidité et mortalité dans cette population et ont un impact majeur sur les coûts de la santé.
Leur prévention reste donc la pierre angulaire de la prise en charge.
• Lorsqu'on parle des complications du diabète, on distingue classiquement la microangiopathie et la
macroangiopathie.
1- Macro-angiopathie
• La macroangiopathie comprend
– La cardiopathie ischémique : Artères coronaires ; insuffisance coronarienne (douleurs
angineuses), avec risque ; d’infarctus du myocarde
– L'atteinte cérébro-vasculaire : accident vasculaire cérébral : AVC hémorragique ou AVC
ischémique et :
– L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs : atteintes des pieds pouvant conduire à des
amputations, (Claudication intermittente, Indice de pression systolique (différence entre PAS au
niveau du bras et du mollet) ….
– Hypertension artérielle : est plus fréquente chez les diabétiques.
2- Microangiopathie
• La microangiopathie est caractérisée par une atteinte des petits vaisseaux avec dysfonction secondaire de
l'organe touché. On retient communément la rétinopathie, la néphropathie et la neuropathie.
• Néphropathie : Affection rénale = (Maladie rénale chronique, Insuffisance rénale)
– Risque 9 fois plus élevé pour un diabétique. = 1ère cause de dialyse en France
• Rétinopathie diabétique : Affection oculaire grave due à un endommagement de la structure de la rétine.
(Troubles de la vue
– Touche un DT2 sur 2 ; = 1ère cause de cécité en France
3- Neuropathie
• La neuropathie peut être en relation avec par une atteinte des petits vaisseaux (vasavasurums), donc entrant
dans le cadre de la microangiopathie ou en relation avec atteinte neurologique propre.
• Manifestations neurologiques : (i) atteinte sensitive (anesthésie en chaussettes, mal-perforants plantaires
…) (ii) motrice et du (iii) système nerveux autonome
– Atteinte cardiovasculaire : Neuropathie autonome cardiaque (NAC) (Tachycardie eu repos,
Atteinte sympathique et parasympathique) → détailler exploration du SNA chez le diabétique et
même chez le sportif !
– Digestive (gastroparésie, diarrhée motrice, …)
– Sexuelle (troubles érectiles …)
– Urogénitale (incontinence urinaire.)
IX- Abord du patient diabétique avant sa prise en charge

thérapeutique
• La prise en charge du patient diabétique se fait pas une équipe multidisciplinaire
• Le spécialiste en APA doit avoir une démarche, propre claire mais coordonnée avec le reste de l’équipe
• Quelles sont ses prérogatives, ses attributions ses forces et ses faiblesses ?
A- Anamnèse
1- Données sociodémographiques
–
2- Histoire du diabète
– Ancienneté du diabète
– Âge de début du diabète
– Equilibre
– Complications
– Du suivi
– Adhésion et compliance au traitement médicamenteux et non médicamenteux
– Recherche de complications
– L'interrogatoire doit comporter aussi une recherche des complications de diabète
–
3- Antécédents personnels
– Les antécédents médicochirurgicaux = Comorbidité
– La présence de pathologies diverses associées au diabète (et compliquant celui-ci), aggravent
sérieusement la mortalité. Ces pathologies associées sont : l’insulinorésistance ; L’Obésité ;
l’hypertension artérielle ; les dyslipidémies
–
4- Antécédents familiaux
– de diabète ; de pathologies cardio-métaboliques ; d'obésité ; dyslipidémies ; d’hypertension
artérielle
5- Evaluation alimentaire → voir Module 2
– L’enquête alimentaire précise, étudie ou recherche
– Les apports alimentaires ; Indice et charge glycémique des aliments
– Les rythmes alimentaires
– Les habitudes alimentaires
– Les erreurs alimentaires
– Outils utilisés ?
–
6- Evaluation de l’Activité physique
– Définition de l’activité physique → Voir cours spécifique
– Ses domaines (Activités professionnelles et Scolaires ; Déplacements et Transport ; Activités de
la vie domestique ; Loisirs : activités structurées ou non structurées) & Ses Caractéristiques (Type,
Intensité, Durée, Fréquence)
– Les Recommandations de l’OMS pour tous (Principes ?
• L’enquête d’activité physique précise le niveau habituel de l’activité physique dans les 4 domaines
(Déplacements, domestique, professionnel et loisirs). Ce niveau est habituellement faible, et de
sédentarité (temps devant écran, temps assis). Ce niveau est habituellement élevé, et chez l’enfant la
participation aux cours d’EPS et aux activités sportives extra-scolaires. Questionnaires spécifiques de
l’enfant et l’adolescent !
• Outils utilisés pour l’évaluation de l’AP et donc de la dépense énergétique ?
• (Questionnaire (IPAQ, GPAQ, …) ;
• Actimétrie (accéléromètre et podomètre)) ; Calorimétrie indirecte ; Fréquence cardiaque
• Le GPAQ est assez pratique : il permet de classer le patient en trois niveaux d’activité physique que sont
: Niveau élevé ; Niveau moyen ; Niveau limité
7- Evaluation psychologique et de la Motivation au changement du mode de vie

des habitudes de vie (alimentation, sédentarité, activité physique…)
– Evaluation et renforcement de la motivation au changement des habitudes de vie
– Alimentation : Rapport avec la consommation de sucre et au Maroc avec le pain !
– Sédentarité  → Activité physique
– Et à l’observance, adhésion au traitement
• Les 6 stades de motivation de Prochaska : Précontemplatif ; Contemplation ; Détermination ; Action ;
Maintenance ; Chute ou rechute
B- Examen clinique
– Qu’est ce qui est du ressort du médecin ?
– Et qu’est ce qui est du ressort du spécialiste en APA ?
• Mesures anthropométriques (Poids, taille : équilibre staturo- pondéral)
– la mesure du tour de taille : il sera mesuré sur un patient en sous-vêtements grâce à un mètre ruban
qui passera par deux points situés entre les dernières côtes et les épines iliaques antérosupérieures.
On parle d'obésité abdominale pour une tour de taille supérieur à 88 cm chez les femmes, et à 102
cm chez les hommes.
– Le tour de taille a surtout de la valeur pour les IMC < 35 kg/m2 ;
• Examen médical :
• Cardiovasculaire : Examen cardio-vasculaire : recherche d’un souffle, trouble du rythme,
pouls distaux la mesure de la pression artérielle, avec un brassard adapté à la circonférence
du bras des patients obèses ;
– Ostéoarticulaire : Appareil locomoteur : orienté en fonction de l'âge et des articulations
– Respiratoire : Appareil respiratoire : recherche de râles, déformations thoraciques
– la recherche de signes cliniques d'obésités secondaires
• Aptitude et Capacité physiques
– Force musculaire
– Aptitudes cardiovasculaires : Test de marche de 6 minutes ; Epreuve de Ruffier-Dickson ; …
– Equilibre, Coordination, Souplesse
C- Examens paracliniques du ressort du médecin

– Les examens complémentaires systématiques doivent comporter :
– une glycémie à jeun, post prandiale, HbA1c
– un bilan lipidique à jeun,
– un bilan hépatique (transaminases, γ-GT),
– une uricémie,
– Bilan urinaire : Glucosurie, acétonurie, Microalbuminurie
– un ECG de repos.
– En fonction du contexte clinique, pourront être réalisés : un dosage de TSH, une recherche
d'hypercortisolisme, une polysomnographie.
D- Evaluation des facteurs de risque liés au Diabète
– Le principe de cette évaluation passe par la bonne connaissance du malade (…) de sa maladie
principale (…) de ses autres maladies (…) et de la qualité de sa prise en charge (…) et de son
adhésion
– Quels sont les risques propres à cette maladie et les risques globaux sur le pronostic fonctionnel
ou vital & qui vont impacter la prise en charge globale et surtout de l’Activité physique ?
• Âge au début, Durée (ancienneté)
• Type de diabète
– Les complications dégénératives au moment du diagnostic
• Type 1 : Absentes
• Type 2 : Présentes dans 50% des cas
– Le risque iatrogène et de complications aigues : Hypoglycémie, Acidocétose
• Type 1 : Très élevé
• Type 2 : Peu fréquent
• Qualité de la prise en charge
– Equilibre
– Traitement (Insuline, Insulinosecreteurs (Sulfamides et ??), Autres (Biguanides, …)
– Observance du traitement médicamenteux et non médicamenteux
• Complications
– Calcul du risque cardio-vasculaire (voir détail plus loin) Q-AAP
• Examen clinique, explorations paracliniques
• Question globale : Questionnaire sur l’aptitude à l’activité physique (Q-AAP)
• Score : Risque d’accident cardio-vasculaire mortel à 10 ans
• Score : Risque d’accident cardio-vasculaire (mortel ou non mortel) à 5 ans
– Risque néphrologique Risque ophtalmologique
• Comorbidités
– HTA Obésité
– Dyslipémies Syndrome métabolique
Ces éléments vont être revus dans le chapitre évaluation de la gravité de la maladie dans l’évaluation pré-
activité.
• Les risques
– Cardiovasculaire
– Néphrologique
– Ophtalmologique
X- Prévention
• Il s’agit de travailler sur les facteurs de risque
• Non modifiables : Age, origine géographique, Prédisposition génétique
• Modifiables : Obésité, Sédentarité, Activité physique, Alimentation
• Lutter contre la Sédentarité
• Activité physique : régulière : 30 minutes de sport par jour permettent de réduire les risques de maladies
cardiovasculaires et de diabète. Une pratique sportive plus soutenue peut-être nécessaire en cas de surpoids
avéré
• Nutrition : équilibrée moins riche en glucides simples et avec indice glycémique bas
• Surveillance :
• Apport en lipides
• Facteur de risque connu : alimentation riche en graisses
• Graisses animales néfastes
• Graisses végétales protectrices surtout les Acides Gras poly insaturés (AGPI)
• Réduire les graisses saturées (<10% des apports énergétiques totaux)
• Protéines, Viandes et produits laitiers
• Facteur de risque : consommation de viandes transformées (plus de 5 fois par semaine comparée
à moins d’une fois par mois)
• Lien retrouvé avec bacon et hot dogs.
• Apport en glucides
• Indice et charge glycémique : les aliments contenant des glucides augmentent la glycémie de
façon différente
• Alimentation à fort indice glycémique est associée au risque de diabète
• Consommation de céréales complètes protectrice
• Apport en fibres
• Augmenter la consommation de fibres notamment sous forme de légumes, légumineuses et
céréales complètes
• => objectif de 30 g/j
• En Conclusion
• Privilégier : Régime méditerranéen au Régime « Western » ; Régime traditionnel au Régime
actuel (trop riche, industrialisé…)
• Voir ++++ : OMS. Rapport mondial sur le Diabète 2017
XI- Prise en charge thérapeutique

• Le diabète doit être traité par (i) une alimentation équilibrée, (ii) une activité physique et (iii) un traitement
antidiabétique.
• Education thérapeutique ++++++++
• Traitement non médicamenteux
– Nutrition : une alimentation bien équilibrée,
– Activité physique régulière & Sédentarité
• Traitement médicamenteux
– Traitement oral : Antidiabétiques oraux : ADO (Biguanides, Sulfonylurées, Autres)
– Traitement injectable
• Insulines +++
• Autres
• Contrôle des autres facteurs de risque cardiovasculaire
• Dépistage et prise en charge précoce des complications chroniques
• LA PRISE EN CHARGE nécessite un ensemble de mesures et un suivi à long terme.
• On ne peut obtenir de résultats satisfaisants que lorsque le patient est suffisamment motivé et capable de
maintenir son effort pendant de longs mois ou années (ce qui explique la fréquence des échecs).
• Alimentation équilibrée sans sucres d’absorption rapide et d’autre part lutter contre la sédentarité et
augmenter l’exercice physique.
• Le réajustement alimentaire ne peut se faire qu’après une analyse soigneuse des habitudes alimentaires,
des conditions socioprofessionnelles, des possibilités d’appliquer le régime.
• Le patient doit recevoir des informations sur les notions essentielles de diététique. Cette éducation prend
du temps, et ne peut être faite que par du personnel formé voire spécialisé.
• Des centres spécialisés pour la prise en charge des diabétiques, regroupant médecins, éducateurs,
nutritionnistes, diététiciennes, psychologues, sont les mieux placés pour obtenir les meilleurs résultats.
• La prise en charge s’articule autour de moyens médicamenteux et non médicamenteux

• L’objectif est d’atteindre un bon équilibre glycémique avec un bien être sans complications ni effets
secondaires thérapeutiques.
• HbA1c < 7% (voire < 6,5%) sans hypoglycémie
• Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » Louis Pasteur ...
• Primum non nocere est une locution latine qui signifie : « en premier, ne pas nuire »
• « Soulager mais pas nuire »
A- Education thérapeutique & Evaluation de la motivation & Accompagnent

psychologique
1- Education thérapeutique
• Quel que soit le type de Diabète, le patient doit être en mesure de contrôler lui-même ses glycémies
capillaires (ajuster parfois son traitement) et d’appliquer les règles d’éducation thérapeutique qu’il a
assimilé dans une formation spécialisée.
• Les visites médicales régulières sont nécessaires, complétées par la mesure tous les 3 mois de
l’hémoglobine glyquée, et le dépistage annuel des complications dégénératives.
• Lorsqu’une médication hypoglycémiante orale ou injectable a été entreprise simultanément, la
surveillance doit être particulièrement étroite du fait des risques d’hypoglycémie (surtout fréquentes avec
les sulfamides hypoglycémiants).
• Il est recommandé d'établir avec le patient un parcours de soins personnalisé ou de lui proposer d'entrer
dans un programme d'ETP. [Equipe multidisciplinaire !]
• Un tel programme d'ETP est fondé sur :
• une analyse des besoins et des attentes du patient (élaboration du diagnostic éducatif) ;
• la définition d'un programme personnalisé comprenant les compétences les plus utiles à acquérir et les
priorités d'apprentissage ;
• la planification et la mise en œuvre de séances d'éducation thérapeutique individuelles ou collectives (ou
en alternance) ;
• l'évaluation des compétences acquises et du déroulement du programme.
• Ce programme a pour objectif d'aider le patient à acquérir des compétences visant notamment à :
• modifier ses habitudes et son comportement alimentaire dans la perspective
• d’équilibrer son diabète
• de stabiliser son poids
• de perdre du poids, s’il est en excès pondéral ou en obésité ;
• de planifier un programme d'activité physique
• qui peut débuter par une lutte acharnée contre la
• Sédentarité
• Avant, pendant et après, Tous les patients doivent bénéficier d’une éducation spécifique sur l’activité
physique concernant :
– Son intérêt sur l’équilibre glycémique ainsi que les autres facteurs de risque cardiovasculaires
– Modalités de pratique,
– Les signes d’alarme imposant l’arrêt de l’activité physique et la consultation chez le médecin
traitant,
– Comment gérer les doses d’insuline,
– Signes de l’hypoglycémie et la gestion en cas de survenue,
– Intérêt de suivi régulier chez les patients diabétiques.
2- Evaluation de la motivation
• Evaluation et renforcement de la motivation au changement des habitudes de vie
• Alimentation : Rapport avec la consommation de sucre et au Maroc avec le pain !
• Sédentarité  → Activité physique
Et à l’observance, adhésion au traitement
3- Accompagnement psychologique
• L’accompagnement psychologique est primordial dans toutes les maladies chroniques et particulièrement
lorsqu’il faut changer ses habitudes hygiéno-diététiques
• Il comporte :(i) évaluation et renforcement de la motivation, (ii) formulation positive des objectifs
(réalisables, progressifs), (iii) établissement des fondements d’un changement adapté, écologique
(respectant l’équilibre de l’individu) et durable, (iv) soutien et déculpabilisation, (v) Chez l’enfant
renforcement des compétences et de la cohérence parentale.
B- Prise en charge Médicamenteuse
– Classification : Trt Oral  → Trt Injectable & Insuline  → Autres & Insulino-sensibilisateurs
 → Insulino-sécréteurs
– Pour notre cours prendre en considération le risque d’hypoglycémie liée à l’activité physique
1- Traitement oral
Tableau. Classification des antidiabétiques oraux
Insulinosensibilisateurs Insulinosécréteurs
Biguanides (++ Glitazones Sulfamides Glinides Inhibiteurs de Inhibiteurs
+) la DPPIV de l'a –
glucosidase
Intérêt Efficacité sur Intérêt de Efficacité sur Efficacité sur Absence Utilisable
l’insulinorésista l’association à la l’insulinosécréti l’insulinosécréti d’hypoglycé chez le sujet
nce Metformine : on on Utilisable mie Utilisable âgé
Absence de prise synergie sur chez le sujet chez le sujet Utilisable
de poids l’insulinorésista âgé jusqu’à âgé dans le cas
Médicament de nce moindre 75ans Pas de Amélioration d’insuffisan
Première prise de poids contre- des glycémies ce rénale
intention en Effet bénéfique indication postprandiale (clairance
l’absence de sur la stéatose rénale s Absence de >25mL/
contre- hépatique et sur (extension prise de poids min)
indications la dyslipidémie d’AMM dans Utilisable
Prévention de (proglitazone) l’insuffisance dans le cas
cancers. rénale même d’insuffisan
sévère) Durée ce
d’action courte hépatique
avec absence de
prise du cp si
pas de prise
alimentaire
Effets Diminution 1 % Diminution 1 % Diminution 1 % Diminution 1 % Diminution Diminution
métaboliqu HbA1c ; HbA1c HbA1c HbA1c 0,5 à 1% 0,5 %
es attendus protection HbA1c HbA1c
cardiovasculaire
Tableau. Classification des antidiabétiques oraux
Insulinosensibilisateurs Insulinosécréteurs
Biguanides (++ Glitazones Sulfamides Glinides Inhibiteurs de la Inhibiteurs
+) DPPIV de l'a –
glucosidase
Principal Réduction de Agonistes des Stimulent Stimulent Inhibition de Empêchent
mode l’insulinorésista récepteurs l’insulinosé l’insulinosécréti l’activité de la l’hydrolyse
d’action nce surtout au nucléaires PPAR? crétion on, durée DPPIV, enzyme des
niveau Diminuent d’action courte détruisant le glucides
hépatique l’insulinorésistance qui « couvre le GLP1, complexes
surtout au niveau repas » augmentation de (amidon) –
adipocytaire et l’insulinosécréti retardent
indirectement on en fonction l’absorption
musculaire de la glycémie, du glucose -
diminution des atténuent le
glycémies pic
postprandiales postprandia
l (20%)
Effets Digestifs : Hépatiques: Risque Risque Infection ORL Troubles
secondair douleurs surveillance ASAT/ d’hypoglyc d’hypoglycémie Allergie digestifs:
es abdominales, ALAT avant la émie moindre et flatulences,
diarrhée Þ mise en route et surtout par durée plus diarrhées
fréquents et tous les 2 mois, la dosage courte qu’avec Þaugmentat
souvent première année inadapté les sulfamides ion
transitoires-> à Prise de poids aux besoins Absence progressive
prendre au Anémie: et d’allergie de la
milieu ou en fin surveillance de la interaction croisée avec les posologie
de repas Pas de NFS médicament sulfamides
risque OEdèmes des MI euse
d’hypoglycémie Possible Allergie
, sauf si alcool aggravation de
Acidose l’HTA et de
lactique: risque l’insuffisance
nul si respect cardiaque
des contre- Risque Fracturaire
indications
Contre- Âge >70ans Insuffisance rénale Grossesse Grossesse Insuffisance Maladies
indication sauf si clairance sévère Insuffisance et Allaitement rénale sévère ou digestives
s calculée hépatique Allaitement Insuffisance modérée
>60mL/min Insuffisance Insuffisance hépatique Insuffisance
Pathologie aiguë cardiaque ou hépatique Hépatique (taux
Insuffisance antécédent sévère d’ASAT ou
rénale Grossesse et Insuffisance ALAT
allaitement Rénale 3 fois la
sévère normale):
Allergie surveillance
aux tous les 3
Sulfamides mois la 1re
Association année
Au Insuffisance
myconazole cardiaque
2- Traitement injectable
• Les classes de médicaments injectables
– Les insulines
• Selon l’origine
– Porcines, Bovines
– Humaines
– Recombinante humaine (Produite par des bactéries génétiquement modifiées)
• Selon la demi-vie
– Rapide : 30 minutes
– Semi-lente (prémixée : 25% ; 50 % …) : 2 heures
– Lente : 20 à 24 heures
– Nouveaux produits : Analogue du GLP-1 (Victoza*)
3- Les médicaments antidiabétiques et l’activité physique (Docum HAS)
Chez les patients DT2 traités par des antidiabétiques oraux insulinosensibilisateurs (biguanides) ou par des
médicaments de la voie des incrétines (agonistes du récepteur GLP-1 ou inhibiteurs des DPP4), il n’y a pas de
risque d’hypoglycémie lors de l’AP.
Chez les patients DT2 traités par des antidiabétiques oraux insulinosécréteurs (sulfamides hypoglycémiants,
glinides) ou par de l’insuline, si leur glycémie est équilibrée et si la durée de l’AP est > 30 minutes, le risque
d’hypoglycémie à l’AP est augmenté.
Chez ces patients, une chute rapide de la glycémie peut se produire et rendre les patients symptomatiques avec
une glycémie même supérieure à 0,70 g/L, et inversement une chute rapide de glycémie peut se produire sans
générer de symptômes d’hypoglycémie notables. Il est donc prudent de surveiller la glycémie avant et sur
plusieurs heures après l’AP, particulièrement quand on commence ou modifie un programme régulier d’AP ou
lorsque l’on modifie le traitement pharmacologique. Cette surveillance de la glycémie permet d’adapter les
horaires ou les doses du traitement médicamenteux et/ou l’augmentation de la consommation d’hydrates de
carbone pour prévenir une hypoglycémie durant ou après l’AP, en fonction de l’intensité et de la durée de l’AP
et du niveau de glycémie mesuré.
Une AP supervisée par un professionnel ou accompagnée avec un partenaire réduit le risque de problèmes
associés à des événements hypoglycémiques, et peut être conseillée. Les symptômes habituels associés à
l’hypoglycémie sont : tremblement, faiblesse, transpiration anormale, nervosité, anxiété, picotement de la bouche
et des doigts, et sensation de faim. Les symptômes neurologiques de l’hypoglycémie sont : mal de tête, troubles
visuels, confusion, amnésie, perte de connaissance, coma. Une hypoglycémie peut être corrigée par la prise de
sucres et peut se reproduire à 12 h post-exercice.
C- Prise en charge diététique nutritionnelle

• Ne pas parler régime mais « alimentation équilibrée » adaptée au diabète !!!!! (Indice glycémique, charge
glycémique)
• Il n’y a pas de régime idéal standard : Les conseils nutritionnels (apport en glucides simples et complexe
…) doivent être fondés sur l’Enquête alimentaire qui précise les Apports réels en glucides et en lipides et
les erreurs observées.
• La prescription diététique doit tenir compte : du poids du sujet ; de son activité physique ; de ses habitudes
alimentaires ; de ses interdits éventuels (+) ; de ses coutumes ethniques (+) ; de ses contraintes
professionnelles (+).
• Inciter à l’amélioration de l’équilibre nutritionnel composition et rythme des repas
• L’observance à long terme des conseils diététiques étant généralement médiocre, il est recommandé, pour
l’améliorer, de proposer un suivi diététique régulier et ((Ils doivent être suivis et évalués périodiquement ;
de coupler, aux conseils diététiques, des conseils d’activité physique et un soutien psychologique
• Les objectifs nutritionnels doivent être réalistes et individualisés, et s’inscrire dans la durée
• Régime diabétique hypocalorique (si excès pondéral), équilibré, sans sucres d’absorption rapide.
• Les objectifs sont la perte de 5 à 10 % du poids au diagnostic de la maladie, en cas de surcharge pondérale,
et la correction avant tout des troubles du comportement alimentaire (grignotages).
• L’enquête alimentaire
– Précise les rythmes alimentaires
– Précise la répartition entre les 3 macronutriments
– Recherche les aliments à indice glycémique élevé et précise leur charge glycémique un excès de
boissons sucrées (sodas) ou alcoolisées.
• L’enquête alimentaire précise
– Les rythmes alimentaires et recherche les facteurs augmentant la densité calorique de
l’alimentation (kcal/g), un excès de graisses alimentaires (beurre, fromage, graisses de cuisson,
fritures...), un excès de boissons sucrées (sodas) ou alcoolisées.
– Des troubles du comportement alimentaire sont fréquents dans l'obésité (environ 50 % des cas).
Le plus souvent à type de compulsions et de grignotage. L’anorexie mentale ou restriction
cognitive (tentative de limiter ses apports alimentaires dans le but de contrôler son poids) est
fréquente. La boulimie est plus rare car elle s’accompagne en général de stratégies de contrôle du
poids (vomissements).
• Le problème est différent selon qu’il s’agisse d’un patient avec un indice de masse corporelle normal, ou
d’un patient avec excès pondéral, voire obèse.
• Diabétique avec poids normal : dans ce cas, il convient d’adapter le plus précisément possible les apports
caloriques aux dépenses physiques.
• Amélioration de l’équilibre nutritionnel (composition et rythme des repas)
• Correction des principales erreurs alimentaires qualitatives :(réduction des lipides notamment les graisses
alimentaires saturées, réduction des glucides simples et suppression des sodas et jus de fruits).
• L’alimentation doit être régulière, équilibrée, adaptée au poids, correctement répartie dans le nycthémère
et en fonction des dépenses d’énergie (activité physique).
• La répartition de l’alimentation (apports caloriques et notamment glucidiques) se fait sur la base de 3 repas
auxquels s’ajoutent exceptionnellement des collations (plus chez le type 1).
• La répartition est la suivante, à raison de 3 repas journaliers : glucides : 50-55 % (moins en cas
d’hypertriglycéridémie ou d’obésité morbide) ; lipides : 30-35 % ; protides : 12-20 %, représentant 1 g/kg
(poids)/jour.
• La part des glucides complexes doit représenter la moitié de la ration calorique quotidienne, soit un apport
minimal de 180 g/j, sous forme d’aliments amylacés (pain, pâtes, riz, autres féculents) et dans une moindre
mesure de fruits et de laitages.
• Diminution de la consommation de sucres dits « raffinés » glucides complexes avec index glycémique
élevé et de la consommation d’alcool. Les édulcorants acaloriques employés aux doses usuelles
recommandées sont autorisés.
• Particularités des glucides
• Il s’agit de limiter les sucres purs sans les « diaboliser » : sucre, bonbons, miel, confiture, boissons sucrées.
• Les glucides doivent être pris au sein d’un repas mixte (la consommation de légumes et de féculents
permet une meilleure absorption des glucides et abaisse le pic prandial d’hyperglycémie), et les aliments
à index glycémique bas seront privilégiés, tels que pâtes, légumes secs, céréales, pain complet.
• L’OMS insiste pour prévenir le Diabète à consommer suffisamment des fibres alimentaires (un apport
journalier minimum de 20 g)
• Donc chez le Diabétique il faut enrichir l’alimentation en fibres (moyennant une consommation régulière
de céréales complètes, de légumineuses, de fruits et de légumes (3).).
– => objectif de 30 g/j
• La surveillance régulière du patient, de son poids, et des valeurs de l’hémoglobine glyquée devra être
soigneuse pour éviter les hypoglycémies et pour dépister une aggravation du diabète nécessitant le recours
à l’insulinothérapie.
DIABETIQUE OBESE
• Le régime ne se distingue pas du régime décrit pour les obèses non diabétiques (voir page 226).
– Il est important que le patient pèse ses aliments, au moins au début.
– La valeur calorique de la ration dépend bien sûr de l’activité physique habituelle et des habitudes
alimentaires.
– L’apport en sodium doit être modéré.
• Réduction des apports caloriques journaliers chez le sujet diabétique en surpoids ou obèse
• La restriction calorique est indiquée dès que l’IMC > 25 kg/m2, et ce d’autant plus que le surpoids est de
type androïde et/ou associé à des troubles métaboliques (dyslipidémie) ou cardiovasculaires
(hypertension artérielle, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, insuffisance coronarienne).
• Une perte de poids, même modérée (5 % à 15 % du poids maximal initial), permet d’améliorer le contrôle
glycémique chez le sujet DT2.
• Les objectifs pondéraux doivent être réalistes et individualisés et s’inscrire dans la durée : perte de poids
obtenue en 6 mois, maintien du poids atteint sur le long terme.
• Les conseils nutritionnels doivent tenir compte des habitudes alimentaires individuelles en fonction du
profil de poids du sujet DT2
D- Activité physique
1- Définition & Caractéristiques, Domaines
• L’activité physique correspond à : « tout mouvement du corps produit par la contraction des muscles
squelettiques et qui entraîne une augmentation des dépenses d’énergie au-dessus de la dépense de repos ».
• Elle est caractérisée par 4 caractéristiques principales que sont le type, la durée (s’exprime généralement
en minutes), l’intensité et la fréquence (s’exprime en période, épisode, ou séance par semaine).
• On peut ajouter le contexte dans lequel elle est pratiquée.
• L’activité physique recouvre un domaine plus large que celui de la seule pratique sportive. Elle inclut :
Activités professionnelles ; Scolaires Déplacements ; Transport Activités de la vie domestique Loisirs :
activités structurées ou non structurées
Elle doit être différenciée de la Sédentarité Inactivités : Nb heures télé, ordinateur, jeux vidéo …
2- Intérêts de l’activité physique (dans le contrôle de la glycémie chez le sujet

sain, chez le diabétique
• Partie intégrante de la prise en charge du diabète. Fait partie de la vie d’un diabétique
• L’exercice comporte de nombreux avantages pour tous les diabétiques.
• Bénéfices démontrés :
– Prévention du DT2 : diminution de l’incidence du DT2 dans une population à risque ;
– Amélioration de la sensibilité à l’insuline (augmente la capacité des cellules à utiliser l’insuline) et
diminution de l’insulinorésistance
– La perméabilité des membranes au glucose s'améliore avec l'exercice, probablement associée à
une augmentation des récepteurs GLUT-4, ce qui diminue la résistance à l'insuline de la personne
et augmente sa sensibilité
– Equilibre glycémique meilleur
• Contrôle des comorbidités associées au DT2 amélioration des chiffres tensionnels à
l’effort ; fait baisser la tension artérielle ; amélioration du profil lipidique : fait baisser le
taux de triglycérides, et fait augmenter le taux de cholestérol HDL (bon cholestérol) (action
brève de 24 à 30 heures)
– Il améliore la capacité cardiovasculaire ; il réduit le risque de maladie coronarienne, d’accident
vasculaire cérébral et d’ostéoporose ;
– Augmentation de la masse maigre et diminution de la masse grasse, sans modification pondérale
notable en l’absence de contrôle alimentaire associé.
– Il soulage les malaises et la tension causés par le diabète et d’autres facteurs de stress quotidiens.
L’exercice procure une sensation de mieux-être, favorise le sommeil, hausse le niveau d’énergie
et augmente la confiance en soi.
• Risque associé à l’exercice physique (podologique, hypoglycémie, hyperglycémie) : ne devrait pas
bloquer la prescription et la pratique d’une activité physique.
• Prescription adaptée au terrain, complications dégénératives.
• Accompagnement et structuration seul garant d’une pratique régulière et fructueuse.
3- Les effets de l’activité physique chez le patient DT2

3.1 – Effets immédiats
Lors de l’AP, la captation du glucose par les muscles squelettiques augmente de façon non
insulinodépendante (effet direct de la contraction musculaire sur la stimulation des transporteurs de glucose).
Cette captation chez le DT2 se fait donc de façon normale au cours de l’exercice musculaire, alors qu’elle est
diminuée au repos du fait de son insulinorésistance.
Chez les patients non diabétiques et non insulinorésistants, cette consommation de glucose musculaire est
compensée par une augmentation de libération de glucose par le foie, secondaire à une augmentation de la
sécrétion de glucagon et à une diminution de la concentration d’insuline, ce qui permet de maintenir la glycémie.
Chez le patient DT2, l’insulinorésistance hépatique (voire l’augmentation non régulée de l’insuline
endogène en cas de traitement par insulinosécréteurs) entraîne une sécrétion inadaptée d’insuline qui freine la
production hépatique de glucose et explique la baisse de la glycémie au cours de l’AP.
Chez le patient DT2 sous simple régime diététique, cette baisse de la glycémie survient chez un sujet déjà
hyperglycémique, et un apport alimentaire supplémentaire n’est pas nécessaire.
Chez le patient DT2 sous hypoglycémiant oral (uniquement les molécules insulinosécrétrices : sulfamides ou
glinides) ou sous insuline, une hypoglycémie peut survenir lors d’une AP.
Chez les DT2, après une AP d’intensité élevée, on peut observer une hyperglycémie secondaire due à une
augmentation importante des catécholamines stimulant la production de glucose par le foie et à une réduction de
la consommation de glucose par les muscles en post-exercice. Cet effet est transitoire et s’accompagne d’un retour
à une glycémie normale en 30 à 60 minutes, voire à une glycémie plus basse qu’avant l’AP.
En pratique, il n’y a pas de risque d’hypoglycémie chez un patient DT2 pour une AP d’intensité modérée
élevée qui n’est pas sous traitement par hypoglycémiants oraux insulinosécréteurs (sulfamides ou glinides) ou
sous insuline. Chez ces patients traités par diététique ou médications non hypoglycémiantes, l’autocontrôle
glycémique est inutile.
À l’inverse, toute AP peut entraîner une hypoglycémie en cas d’inadaptation de la thérapeutique
insulinosécrétrice ou par insuline. Chez ces patients, l’autocontrôle glycémique est indispensable pour les AP
nouvelles ou inhabituelles.
On peut aussi conseiller (sans obligation) aux patients DT2 de pratiquer leur AP en postprandial, c’est-à-
dire au moment où la glycémie est la plus élevée, afin de bénéficier de cet effet réducteur de l’AP sur
l’hyperglycémie postprandiale.
L’hypoglycémie est définie par un taux sanguin de glucose < 70 mg/dL (< 3,89 mmol/L). Les symptômes
habituels sont : tremblement, faiblesse, transpiration anormale, nervosité, anxiété, picotement de la bouche et des
doigts, et sensation de faim. Les symptômes neurologiques de l’hypoglycémie sont : mal de tête, troubles visuels,
confusion, amnésie, perte de connaissance, coma.
Les symptômes habituels sont : polyurie, fatigue, faiblesse, augmentation de la soif.
3.2 – Effets à long terme
Chez les patients DT2 ou prédiabétiques, une AP régulière entraîne une augmentation de la sensibilité à
l'insuline des tissus même au repos et améliore ainsi la tolérance au glucose. Cet effet sur la sensibilité à l’insuline
apparaît après une session d’AP et persiste sur une durée moyenne 4 à 6 heures. Cet effet devient progressivement
permanent (en dehors de l’AP) avec la répétition de l’AP, c’est-à-dire avec une AP régulière.
Cette réduction de l’insulinorésistance par une AP régulière s’explique par :
une modification de la composition corporelle du sujet avec une diminution de la masse grasse, en particulier
viscérale, et une augmentation de la masse musculaire ;
des modifications de la cellule musculaire squelettique avec une augmentation des transporteurs de glucose,
une augmentation des voies de signalisation de l’insuline, une augmentation de la capacité à stocker le glucose
sous forme de glycogène ;
une augmentation de la microvascularisation.
Une AP régulière en endurance, en renforcement musculaire, ou l’association des deux améliore les 5
facteurs de risque de progression de la maladie diabétique (c’est-à-dire les risques de complications micro et
macrovasculaires) : l’HbA1c, la pression artérielle, l’IMC, la masse grasse viscérale et le profil lipidique. Il existe
une relation dose-réponse entre d’une part le volume d’AP en endurance et d’autre part la diminution de l’HbA1c
et de la pression artérielle.
Chez les patients DT2, une AP régulière réduit de 25 à 30 % le risque de survenue des complications
microvasculaires.
Elle réduit le risque de maladies cardio-vasculaires (complications macrovasculaires). Elle réduit le risque
de mortalité cardio-vasculaire indépendamment des autres facteurs de risque cardio-vasculaire, avec une relation
dose-réponse.
Chez les patients DT2 insulinorequérants (traités par insuline), une AP physique régulière permet de
réduire les besoins en insuline.
Chez les patients DT2 mal équilibrés (avec un taux plus élevé d’HbA1c), les effets d’une AP régulière sur
la baisse du taux d’HbA1c sont plus importants que chez les DT2 bien équilibrés. L’AP garde ces effets et reste
d’autant plus importante.
Chez les patients prédiabétiques, l’AP réduit de 30 à 50 % le risque de développer un DT2,
indépendamment des effets des conseils alimentaires, de l’IMC de départ et de ses variations. Ces bénéfices sont
obtenus pour des AP d’intensité modérée à élevée, mais aussi pour des AP de faible intensité (comme la marche
lente ou le jardinage), suggérant que chez ces patients, souvent inactifs et en surpoids, la durée et la quantité totale
d’énergie dépensée comptent davantage que l’intensité de l’AP.
Chez les patients à haut risque, plusieurs études portant sur la prévention du DT2 ont prouvé qu’il est
possible de prévenir l’apparition de cette pathologie grâce à des mesures hygiéno-diététiques (modification des
habitudes alimentaires et réintroduction de l’exercice physique).
L’effet protecteur de l’activité physique sur la prévention du diabète est retrouvé même pour des activités
modérées de la vie quotidienne telle que la marche.
Par ailleurs, dans la prise en charge du patient DT2, l’activité physique régulière qui induit des effets
favorables sur le métabolisme du glucose et sur certains facteurs de risques cardiovasculaires associés.
4- Risques potentiels de l’exercice physique
• L’exercice n’est pas sans risque, même pour les personnes en bonne santé. Cependant, il comporte des
risques particuliers pour les diabétiques dont la glycémie est mal équilibrée. Les risques varient selon le
type de diabète, les médicaments prescrits, les complications chroniques présentes. Pour certains,
l’exercice rigoureux présente les risques suivants :
– hypoglycémie chez les personnes qui prennent de l’insuline ou des insulinosécréteurs;
– hyperglycémie, chez les diabétiques de type 1, acidocétose (complication dangereuse pouvant
évoluer en coma) ;
– complications cardiaques ; décollement ou hémorragie de la rétine ; protéinurie ;
– baisse ou hausse anormale de la tension systolique ;
– élévation marquée de la température ; risque accru de blessures et de problèmes podologiques.
• Dans l’ensemble, les bienfaits de l’exercice régulier surpassent de loin les risques pour la plupart des
personnes atteintes de diabète.
• En fin de compte, tous les diabétiques devraient pouvoir bénéficier, à divers degrés, des nombreux
avantages que procure l’exercice.
4.1 – Reconnaitre les signes précurseurs de la maladie du cœur
• Même si les troubles cardiaques apparaissent parfois durant l’exercice, ceux-ci sont habituellement
précédés de signes précurseurs. Nous devons éduquer le patient à bien connaître les symptômes indiquant
la présence d’un trouble cardiaque et d’en tenir compte. Si le patient ressent l’un ou l’autre des symptômes
ci-dessous avant, durant ou immédiatement après une séance d’exercice, il doit en informer et en discuter
avec l’équipe soignante (coach et/ou médecin) avant de poursuivre le programme : douleur ou malaise à
la poitrine, à l’abdomen, au dos, au cou, à la mâchoire ou dans les bras; nausées durant ou après l’exercice;
essoufflement inhabituel durant l’exercice; étourdissements ou évanouissement; pouls irrégulier (s’il est
habituellement régulier durant l’exercice).
4.2 – Reconnaitre les symptômes de l’hypoglycémie
• Chez les patients qui prennent de l’insuline ou des insulinosesecteurs, l’hypoglycémie est le principal
risque lié à l’exercice. Les symptômes peuvent varier grandement d’une personne à l’autre. Une réaction
hypoglycémique grave peut causer des lésions permanentes au cerveau et au système nerveux.
L’hypoglycémie peut survenir quatre heures ou plus après la fin de l’exercice. Le patient doit bien
connaître les symptômes de l’hypoglycémie et les six mesures à prendre immédiatement en cas de crise
(voir l’Étape no 2).
• TABLEAU
4.3- Prévention de l’hypoglycémie

• La prévention est le meilleur traitement contre l’hypoglycémie. Voici quelques conseils relatifs aux
principaux facteurs de risque d’hypoglycémie chez les patients sous insuline ou hypoglycémiants oraux
insulinosécréteurs.
– Mesurer la glycémie avant, durant et après chaque séance d’exercice, surtout s’il s’agit d’un
exercice intense et prolongé (plus d’une heure). Consulter le tableau plus loin pour obtenir des
conseils sur la façon d’adapter le régime alimentaire et le schéma insulinique en fonction de
l’intensité et de la durée de la séance d’exercice.
– Réduire la quantité d’insuline ou d’hypoglycémiants oraux avant de faire de l’exercice, surtout s’il
s’agit d’un exercice intense ou prolongé (plus d’une heure) ou si la séance coïncidera avec le
moment où l’insuline atteindra son effet maximal (voir le tableau ci-dessous
– Attendre 60 minutes après une injection d’insuline pour faire de l’exercice, surtout si le patient
compte se servir du membre dans lequel il a fait l’injection.
– Attendre d’une à trois heures après un repas ou une collation pour faire de l’exercice.
– Manger ou boire suffisamment de glucides avant, durant et après chaque séance d’exercice, surtout
si la glycémie est inférieure à 5,5 mmol/L ou s’il s’agit d’un exercice intense et prolongé (plus
d’une heure).
– Commencer lentement le programme d’exercice, puis augmenter graduellement l’intensité et la
durée.
– Consulter le médecin (ou le spécialiste en APA) avant de commencer à prendre ou d’arrêter de
prendre un médicament pour savoir si cela pourrait augmenter le risque d’hypoglycémie. ???????
– Être conscient des risques associés au changement de préparations d’insuline. Tout changement
de préparations d’insuline doit se faire sous surveillance médicale.
– Être conscient des conséquences associées au changement de point d’injection de l’insuline et
ajustez vos doses en conséquence. L’abdomen offre la vitesse d’absorption la plus grande, suivi
des bras, des cuisses et des fesses.
• Moment où l’insuline injectable exerce son plus grand effet hypoglycémiant
• Modifier son régime alimentaire et son schéma insulinique en fonction de l’intensité et de la durée de
l’exercice
• Les conseils offerts dans le tableau ci-dessous sont destinés aux diabétiques qui font de l’exercice à une
intensité faible (3 à 5 sur l’échelle de perception de l’effort). Les directives présentées ici sont un point de
départ. Vous êtes responsable, en consultation avec les membres de votre équipe soignante, d’apporter les
modifications nécessaires à votre régime alimentaire et à votre schéma insulinique en fonction de votre
glycémie.
• Modifier le régime alimentaire et le schéma insulinique en fonction de l’intensité et de la durée de
l’exercice
• Les conseils offerts dans le tableau ci-dessous sont destinés aux diabétiques qui font de l’exercice à une
intensité faible (3 à 5 sur l’échelle de perception de l’effort). Les directives présentées ici sont un point de
départ.
• Vous êtes responsable, en consultation avec les membres de votre équipe soignante, d’apporter les
modifications nécessaires à votre régime alimentaire et à votre schéma insulinique en fonction de votre
glycémie.
4.4- Prise en charge de l’hypoglycémie

Voici les six mesures à prendre immédiatement en cas d’hypoglycémie.
• 1. Il faut agir, même si on (coach ou patient lui-même) n’est pas certain que les symptômes soient
attribuables à l’hypoglycémie. Les réactions hypoglycémiques peuvent apparaître soudainement et
s’aggraver rapidement. Si on attend trop longtemps, on risque de ne plus être en mesure de corriger la
situation. Le patient risque de perdre conscience. Dans les séances d’éducation : faire Apprendre au
patient, à ses amis et aux membres de sa famille à reconnaître les symptômes d’hypoglycémie et à
intervenir. Il doit avoir une liste de personnes à joindre en cas d’urgence. Il doit porter un bracelet
indiquant qu’il est diabétique et ne faites jamais d’exercice seul, surtout s’il prévoit en faire pendant plus
d’une heure.
• 2. Si le patient fait de l’exercice, il doit s’arrêter. Si c’est possible, il doit vérifier sa glycémie pour
déterminer si ses malaises sont liés à l’hypoglycémie.
• 3. Boire ou manger de 10 à 15 g de glucides simples ou la quantité dont le patient avait eu besoin dans le
passé pour rétablir sa glycémie. Garder toujours sous la main des glucides simples lorsque le patient fait
de l’exercice. Voici des exemples d’aliments à conserver sous la main pour lutter contre l’hypoglycémie
:
• 125 ml (½ tasse) de jus de fruits ; 250 ml (1 tasse) de lait écrémé
• 125 ml (½ tasse) de boisson gazeuse ordinaire
• 6 ou 7 bonbons durs sucrés ; 1 petite boîte de raisins secs
• 3 comprimés de glucose (en vente dans les pharmacies) ; 15 ml (1 c. à table) de miel
15 ml (1 c. à table) de sucre
• 4. Le patient doit se reposer de dix à quinze minutes pour permettre aux glucides d’agir. Avant de
reprendre l’exercice, il faut vérifier de nouveau la glycémie. Si la glycémie est inférieure à 5,5 mmol/L ou
si le patient ne se sent toujours pas mieux, lui redonner du sucre.
• 5. S’il décide de poursuivre sa séance d’exercice, il doit être à l’écoute de son corps pour déceler tout
signe que la réaction d’hypoglycémie n’est pas tout à fait terminée. Vérifier la glycémie toutes les 20 à 30
minutes pendant le reste de la séance.
• 6. Si un repas immédiatement après l’exercice n’est prévu, le patient doit prendre une collation contenant
des glucides complexes.
5- Contre-indications
• Absolues : N’existent pas, au moins lutter contre la sédentarité
• Relatives : intensité de l’AP = ce sont les activités physiques intenses qui sont contre-indiquées et souvent
temporairement !
• Au moindre doute demander au patient de ramener un certificat de non contre-indication obligatoire à la
pratique d’AP et sportives délivré par son Médecin,
• Temporaires sur le court terme
– Chez les patients DT2 mal équilibrés avec une hyperglycémie > 2,5 g au moment de débuter
l’exercice, l’AP est déconseillée, tant que la glycémie reste > 2 g/L.
– Les patients DT2 avec une glycémie mal contrôlée doivent éviter les AP d’intensité élevée.
• Temporaires sur le long terme
– Les AP d’intensité élevée, ainsi que les AP avec une manœuvre de Valsalva (par exemple lors
des AP en renforcement musculaire avec levée de charges lourdes), doivent être évitées chez les
patients DT2 présentant : une rétinopathie sévère proliférative ou non proliférative évolutive (non
stabilisée), ou ayant subi un traitement récent au laser chirurgical de l’œil ; une atteinte rénale
sévère (macro protéinurie, insuffisance rénale ; Insuffisance coronarienne non stabilisée
– Temporaires sur le long terme : une dysautonomie sévère (risque d’insuffisance chronotrope à
l’exercice) ; ou une HTA non contrôlée ou une hypertension artérielle (HTA) d’effort.
• La présence d’un mal perforant plantaire est une contre-indication temporaire voire
absolue à la pratique d’une AP au niveau des membres inférieurs, à la fois au niveau du
pied lésé mais aussi au niveau de l’autre pied. Les AP des membres supérieurs sont
permises.
6- Barrières & Obstacles

a- Barrières physiques
• L’existence d’une pathologie musculo-articulaire est une cause fréquente de mauvaise tolérance et
d’abandon de l’exercice musculaire (excès de poids, arthrose…).
• La prévalence d’arthrose, surtout au niveau du genou, est plus élevée chez les personnes sédentaires en
surpoids.
• On devrait encourager les patients atteints d’arthralgie à pratiquer leur exercice dans les limites de cette
douleur, ce qui pourrait nécessiter de se livrer à des activités sans port de poids, comme la bicyclette ou
la natation.
• L’entraînement contre résistance devrait également être mis en valeur chez ce groupe, étant donné qu’une
force musculaire accrue autour des articulations douloureuses peut améliorer la mobilité et atténuer la
douleur.
• Les recommandations récentes sur la prise en charge de l’arthrose des membres inférieurs préconisent la
pratique d’une AP, avec un effet démontré sur la douleur, les capacités de marche et la force musculaire.
• - Affections musculosquelettiques et diabète
• L’évolution du DT2 peut conduire à des atteintes spécifiques de l’appareil locomoteur qui peuvent limiter
la pratique d’une activité physique, tel que les infarctus musculaires pouvant être responsables de
douleurs musculaires parfois trompeuses.
• Sur le plan musculaire, la sarcopénie peut également limiter la pratique d’exercices physiques et il est
probable que l’insulinorésistance y contribue puis l’insulinopénie par la suite.
• On retrouve également des arthropathies, en particulier celles touchant le pied, comme le pied de
Charcot pouvant conduire à des déformations majeures.
• Il faut également être vigilant, une fois le programme d’activité physique engagé, sur la survenue de
fracture de fatigue du pied plus fréquente et peu symptomatique chez le diabétique.
• On peut enfin citer des atteintes non spécifiques, apparaissant dans la deuxième moitié de la vie et qui
peuvent être concomitantes au DT2, comme l’arthrose des membres inférieurs, et en particulier la
gonarthrose, la lombalgie commune ou ostéoporose.
• La présence de pathologies de l’appareil locomoteur préexistantes n’est pas une contre-indication à la
pratique d’une activité physique, → elle peut simplement nécessiter quelques adaptations.
• Avant prescription d’un programme d’activité physique adapté chez un patient diabétique, → un bilan
musculosquelettique systématique doit être réalisé afin de mieux en préciser les modalités (activité aérobie
vs renforcement musculaire, travail en charge vs travail en décharge).
- Atteinte cardiaque
• Chez les DT2, la mort subite en cas de pratique d’AP est rare.
• Elle est due dans la majorité des cas à l’athérosclérose, et on peut évoquer comme mécanisme la rupture
d’une plaque et l’occlusion coronaire, l’activation des plaquettes sous l’effet de catécholamines, une
arythmie ventriculaire causée par l’ischémie.
• Les DT2 souffrant d’une maladie cardiovasculaire, ne devraient pas être dissuadés de faire de l’AP, mais
devraient plutôt être encouragés à commencer par de courtes périodes d’exercice à faible intensité.
• La durée et l’intensité de l’activité peuvent être augmentées progressivement, selon le degré de confort et
les capacités du patient.
• Dans ces cas l’équipe soignante doit s’assurer que la progression de l’entraînement est adéquate et que les
techniques d’exercice sont utilisées en tout temps, surtout lorsque l’activité physique implique toute forme
d’entraînement contre résistance (poids libres, appareil à contre-poids).
Risque de mort subite au cours d’une activité sportive intense
• La mort subite est rare.
• Une analyse de la littérature sur les accidents survenant dans les programmes de réhabilitation cardiaque
montre la survenue d’un arrêt cardiaque sur 219 970 patient-heures, d’un infarctus du myocarde sur 752
365 patient-heures, d’un événement fatal sur 81 670 patient-heures, ce qui conforte l’importance et la non
dangerosité de la réhabilitation sportive en cardiologie.
• De fait, ce risque est largement inférieur aux bénéfices de l’activité physique : dans la Seattle Study, le
risque relatif d’arrêt cardiaque était certes augmenté pendant l’exercice quel que soit son intensité, mais
l’incidence totale d’arrêt cardiaque augmentait avec la sédentarité ; le risque d’infarctus du myocarde lié
à l’activité physique diminuait avec l’augmentation de l’activité habituelle.
Rétinopathie diabétique
• Une rétinopathie diabétique faible ne devrait pas interférer avec l’accomplissement d’une activité
physique.
• Si un patient souffre d’une rétinopathie proliférative ou non proliférative sévère non traitée, un exercice
contre résistance ou d’aérobie vigoureux pourrait accroître le risque d’hémorragie vitreuse ou de
décollement de rétine et une activité vigoureuse ne devrait être entamée que plusieurs mois après le
traitement de la rétinopathie.
• Ces personnes devraient tout de même être encouragées à pratiquer des exercices de faible et de moyenne
intensité comme la marche ou la natation.
• - Rétinopathie diabétique
• L’American diabetes association (ADA) déconseille, en cas de rétinopathie, même modérée, la pratique
d’activités sportives risquant d’entraîner une élévation de la pression artérielle, ou s’apparentant à une
manœuvre de Valsalva. En effet, la manœuvre de Valsalva peut entraîner une forme spéciale de
rétinopathie (dite « rétinopathie de Valsalva »), se présentant sous la forme d’hémorragies intra
rétiniennes ou intravitréennes, souvent prés maculaires.
• En résumé : si le bon sens veut qu’une rétinopathie sévère soit dépistée et traitée avant de se lancer dans
des activités sportives intensives, ou de ne pas recommander la pratique de la boxe à un patient ayant une
rétinopathie proliférante qui risque de saigner, l’existence d’une rétinopathie traitée ne doit pas décourager
la pratique d’activités physiques et sportives
Néphropathie et microalbuminurie
• Une séance d’exercices peut élever transitoirement la micro albuminurie du fait de l’augmentation de la
pression artérielle pendant l’exercice.
• Cependant, cette augmentation est transitoire, et la microalbuminurie induite par l’exercice n’est pas un
marqueur prédictif de la microalbuminurie permanente dans le DT2.
• Des études épidémiologiques suggèrent, au contraire, une association entre l’activité physique régulière
et une meilleure fonction rénale chez des patients diabétiques.
• En cas d’insuffisance rénale, l’activité physique à type de renforcement musculaire permet de lutter contre
la sarcopénie.
• - Néphropathie et microalbuminurie
• Chez le patient dialysé, l’exercice physique régulier améliore : La capacité oxydative musculaire ; La
qualité de vie ; Le contrôle tensionnel ; Le profil lipidique ; La rigidité artérielle ; L’insulinosensibilité ;
Les marqueurs de l’inflammation ; L’anémie.
Donc la présence d’une néphropathie n’est pas une contre-indication à la pratique d’une activité physique. Celle-
ci sera éventuellement plus facile après traitement d’une anémie par érythropoïétine. Et il est important de
demander à un patient chez qui l’on découvre une microalbuminurie anormale si, la veille du prélèvement, il a eu
une activité physique intense
- Neuropathie diabétique
• La neuropathie autonome, tout comme la neuropathie périphérique, peut rendre difficile
l’accomplissement de certains types d’activités et pourrait augmenter le risque de blessures liées à
l’exercice.
• La neuropathie périphérique chez les DT2 accroît le risque d’éruption cutanée et d’infection, ainsi que
le risque d’arthropathie dégénérative, en raison d’une diminution de la sensation dans les extrémités.
Pour cette raison, les activités sans port de poids (natation, bicyclette, aviron) sont habituellement
recommandées à ces personnes.
• Les personnes diabétiques souffrant de neuropathie périphérique Grave doivent vérifier leurs pieds tous
les jours, particulièrement les jours où ils font de l’activité physique, et de porter des chaussures
appropriées.
• Lorsque l’on soupçonne la présence d’une neuropathie autonome, on recommande de rechercher une
hypotension posturale, une altération de la thermorégulation, une gastroparésie.
• La supervision durant l’exercice devrait être recommandée au moins au début.
• Les patients diabétiques, spécialement les âgés ou ceux qui présentent une neuropathie autonome, une
maladie cardiaque ou une affection pulmonaire, sont plus sensibles aux coups de chaleur.
• Ainsi, autant que possible, les séances d’exercice devraient se tenir dans un endroit frais, comme dans des
centres d’entraînement climatisés. Quand il fait chaud, les exercices à l’extérieur devraient être réalisés
au début ou à la fin de la journée.
b- Barrières psychologiques
• Les barrières motivationnelles, sont souvent liées au fait que le patient croit que sa capacité à accomplir
une activité physique, peut interférer avec la pratique régulière des exercices. Chez les patients diabétiques
souffrant de comorbidités, cela peut être particulièrement compliqué étant donné que leur perception de
leur condition (qu’elle soit grave ou non d’un point de vue clinique) peut agir comme barrière
psychologique.
• L’équipe soignante doit veiller à ce que l’initiation à l’exercice soit effectuée selon les directives et sous
la supervision d’un instructeur qualifié cela contribuera à surmonter cette barrière en procurant aux
patients la motivation, la confiance et les aptitudes nécessaires afin de poursuivre.
• Dans la mesure du possible, on devrait offrir une consultation collective ou individuelle aux patients afin
que les programmes soient adaptés à leurs besoins, capacités et préférences personnelles ainsi qu’à la
disponibilité des appareils.
Fausses raisons
1- Faute de temps : manque de temps
2- Certaines activités ne sont pas accessibles, difficultés d’accès aux clubs de sport ; une circulation routière très
dense ; la mauvaise qualité de l’air, la pollution ; l’absence d’espaces verts, de trottoirs et d’installations
sportives/de loisirs.
3- Difficultés pour marcher, douleur ou inconfort ; Craindre de ne pas obtenir de bénéfices concrets
5- Moquerie ; Ne pas avoir envie de montrer son corps ; Avoir peur du regard des autres ; Ne pas se sentir au
niveau des autres ;
6- Trop tard ; N’avoir jamais fait de sport de sa vie
7- Désintérêt, Tempérament ; Ne pas aimer l’activité physique en général ; Ne pas se sentir capable ; Manquer de
confiance en soi
8- Intempérie (climat)
9- Problèmes cardiaques, Crainte de traumatismes ; Avoir peur de se faire mal ; Ressentir une fatigue permanente
; Avoir peur des hypoglycémies
c- Barrières socioéconomiques
• Dans certains cas, les patients qui sont physiquement capables et mentalement disposés à prendre part à
une activité physique peuvent être freinés par des facteurs socioéconomiques ou environnementaux.
• Les abonnements au gymnase et les programmes d’activités physiques organisés peuvent être prohibitifs,
bien que de nombreuses installations communautaires offrent des tarifs réduits pour les gens à faible
revenu.
• La marche, bien que facile et non coûteuse, n’est possible que s’il y a un endroit sécuritaire pour s’y
adonner. Dans certaines cultures, les croyances relatives au corps idéal, ou les restrictions imposées par
rapport aux contacts sociaux avec le sexe opposé, peuvent entraver à la fois la motivation et la capacité à
entreprendre une activité physique, surtout chez les femmes.
• Des études menées auprès de personnes atteintes du DT2 ont également révélé que les femmes affichent
des taux d’adhésion aux programmes d’activité physique inférieurs à ceux des hommes, ce qui indique
que les femmes atteintes de cette condition auraient davantage besoin de soutien et d’encouragement.
• La plupart des personnes atteintes du DT2 devraient être en mesure de faire de l’exercice de façon efficace
et sécuritaire si adéquatement motivées et supervisées. L’équipe soignante doit être disposée à comprendre
toutes les barrières pouvant exister chez chacun des patients et être outillée pour suggérer des méthodes
permettant d’aller de l’avant malgré la présence de ces obstacles. Une supervision et une orientation
adéquates constitueront un atout très précieux à tous les stades de la gestion d’exercice chez le patient.
• Plusieurs facteurs environnementaux, liés à une urbanisation croissante, peuvent décourager la pratique
d’une activité physique, à savoir : la peur de la violence et de la criminalité si l’on pratique une activité
d’extérieur ; une circulation routière très dense ; la mauvaise qualité de l’air, la pollution ; l’absence
d’espaces verts, de trottoirs et d’installations sportives/de loisirs.
7- Bilan pré-activité
• Il doit être global : Concerne le patient dans sa globalité : Ses maladies, Sa maladie principale, Son état
de santé global (questionnaire qualité de vie …, Son activité physique et son alimentation, Ses aptitudes
et capacités physiques, Ses risques, contraintes contre-indications vis-à-vis de l’AP, Ses motivations
• Certaines notions vues dans le chapitre « Abord du parient » seront revues sous un autre angle !
7.1- Gravité du diabète
• Type de diabète : DT1, DT2, Autres
• Ancienneté : âge de début, niveau d’évolution,
• Qualité de la prise en charge
– Equilibre glycémique : l’HbA1c, Glycémie à jeun, Glycémie post-prandiale, delta glycémique
– Traitement : Insuline, Insulino sécréteurs, Insulino sensibilisateurs…
– Observance du traitement médicamenteux et non médicamenteux
• Complications (connues et celles que le médecin doit rechercher)
– Cardio-vasculaires : Risque coronaire, AOMI
– Néphrologiques = Rénales
– Ophtalmologiques = Oculaires
– Neurologiques (examen des pieds à la recherche d’une neuropathie
• Comorbidités (connues et celles que le médecin doit rechercher)
– Tabagisme HTA
– Obésité (IMC, Obésité androide, gynoide
– Dyslipémies (HDL-cholestérol, triglycérides),
– Syndrome métabolique
7.2- Niveau de risque cardiovasculaire

• Le risque sera plus élevé si au diabète s’associent
• Tabagisme, HTA non contrôlée, Dyslipidémie, Sédentarité
• Le risque cardiovasculaire
• Risque coronaire :
• Angor, Infarctus du myocarde : chez tous les DT2, il est recommandé de surveiller les
signes et symptômes évocateurs d’ischémie myocardique silencieuse, tels qu’un
essoufflement anormal ou des palpitations lors d’une AP de faible intensité.
• Place de l’ECG et l’Epreuve d’effort
• Accidents vasculaires cérébraux
• AOMI : claudication intermittente, périmètre de marche, pouls faibles, souffle, Indice de pression
systolique …
• Outils pour le détecter = Il n’y a pas de véritable consensus mais … (avis d’experts) :
• Une épreuve d’effort reste préconisée chez les patients DT2 qui envisagent de commencer une
AP d’intensité élevée, notamment chez ceux qui sont physiquement inactifs (Guide HAS, chapitre
5).
• La mesure du score calcique coronaire 6 (CAC) peut être proposée aux patients DT2 pour
reconnaître un risque cardio-vasculaire (si CAC > 400 unités Agatston) et alors conduire à la
réalisation d’une épreuve d’effort avant de commencer une AP d’intensité élevée
Pour l’ANAM : Le dépistage d’une atteinte coronarienne asymptomatique n’est plus recommandé
systématiquement même chez les personnes à haut risque cardiovasculaire (B).
Echelle SCORE : Risque d’accident cardio-vasculaire mortel à 10 ans
Echelle pour Risque d’accident cardio-vasculaire (mortel ou non mortel) à 5 ans
Pour conclure entre (i) 5.1- Gravité du diabète ; (i) 5.2- Etat physique et (i) 5.3- Niveau de risque cardiovasculaire
on peut utiliser le questionnaire sur l’aptitude à l’activité physique (Q-AAP) de la Société canadienne de
physiologie de l’exercice
Questions Oui ( ) / Non ( )
1. Votre médecin vous a-t-il déjà dit que vous souffriez d’un problème cardiaque et
que vous ne deviez participer qu’aux activités physiques prescrites ou approuvées par
un médecin ?
2. Ressentez-vous des douleurs à la poitrine lorsque vous faites de l’activité physique?
3. Au cours du dernier mois, avez-vous ressenti des douleurs à la poitrine lors de
périodes autres que celles où vous participiez à une activité physique?
4. Éprouvez-vous des problèmes d’équilibre reliés à des étourdissements ou vous
arrive-t-il de perdre connaissance ?
5. Avez-vous des problèmes osseux ou articulaires qui pourraient s’aggraver par une
modification de votre niveau de participation à une activité physique?
6. Des médicaments vous sont-ils actuellement prescrits pour contrôler votre tension
artérielle ou un problème cardiaque (par exemple, des diurétiques)?
7. Connaissez-vous une autre raison pour laquelle vous ne devriez pas faire de l’activité
physique?
• 2.1. Conduite à tenir selon les réponses au questionnaire de santé
• Le questionnaire Q-AAP+ comprend sept questions.
• Si la personne répond « non » aux sept questions, elle peut commencer à devenir physiquement plus active,
en respectant les précautions d’usage. Si la personne a 45 ans et plus, n’a pas d’AP régulière d’intensité
élevée et envisage de pratiquer une AP d’intensité élevée proche de la maximale, un avis médical est
conseillé.
• Si la personne répond « oui » à une des sept questions, un avis médical est préconisé avant de commencer
à être physiquement plus active. (Dans ce cas, le site du Q-AAP+ propose aussi au patient de remplir un
questionnaire complémentaire détaillé sur ses pathologies et ses facteurs de risque à l’AP).
• Au Maroc : Recommandations de bonnes pratiques : Diabète type 2 : ANAM 2013 : Le dépistage d’une
atteinte coronarienne asymptomatique n’est plus recommandé systématiquement même chez les
personnes à haut risque cardiovasculaire (B).
7.3- Pratique réelle actuelle des Activités physiques, Sédentarité

• Mesures de l’activité physique
– Mesures déclaratives de l’activité physique
• Les questionnaires de rappel d’activité et
• Les journaux de relevé d’activité.
• Rappel d’activité (questionnaire) :
• Journal/Log :
• GPAQ (Global physical activity questionnaire) ; Utilisé dans une thèse de médecine
à Fès)
• IPAQ : Internationnel Physical Activity Questionnaire
• Le Questionnaire de Marshall Le questionnaire de Baecke
• Le Q-AAP Le questionnaire Ricci et Gagnon
• Le questionnaire AQAP
• Le questionnaire activité physique Saint-Étienne (QAPSE)
• Le questionnaire Huet Questionnaire de Gutzwiller
• Questionnaire AP (semi-quantitatif) simplifié pour médecins généralistes
– Mesures objectives de l’activité physique
• Observation :
• L’observation directe
• L’observation indirecte
• Podomètre
• Accéléromètre
• Surveillance du rythme cardiaque : Cardio-Fréquencemètre
• Méthodes de mesure de la dépense énergétique : ce sont des mesures objectives
– Calorimétrie directe :
– Calorimétrie indirecte :
– Eau doublement marquée
– Fréquence cardiaque
– Surveillance du rythme cardiaque +++
– Capteurs de mouvements
• Accéléromètre
• Podomètre
7.4- Etat physique

• Quelles sont les prérogatives du spécialiste en APA et ses limites ?
• Examen anthropométrique : Poids, Taille, IMC, autres,
• Examen : clinique et paraclinique (biologie, imagerie, explorations …) des appareils : Cardiovasculaire ;
Respiratoire ; Locomoteur ;
• Niveau de risque cardiovasculaire (recherche d’une HTA mal contrôlée, évaluation cardiovasculaire
• Bilan musculaire, Testing, Bilan articulaire
7.5- Evaluer les Aptitudes et capacités physiques

- Plusieurs méthodes. Il faut choisir les plus adaptées en cabinet et les plus faciles à pratiquer en routine
quotidienne.
- Test des 6 Minutes +++
- - Le test de Ruffier
- - L'indice de de Ruffier-Dickson
- Le Systolic Tension Test (STT)
- Step Test
- → Conclure cette évaluation : Aptitude Très bonne ou Excellente Aptitude ou Moyenne ou Aptitude
- Faible
- Adaptation des objectifs raisonnables, réalisables, pertinents et progressifs et des exercices
- Elle suit l’évaluation de l’état physique du patient (cardiovasculaire et ostéoarticulaire) et de la

connaissance de son activité physique réelle quotidienne, qui apprécie le Niveau d’activité physique,
- Tests de force musculaire et Capacités anaérobies ;
- Evaluation de la force musculaire et de l’endurance
- des membres inférieurs
- des membres supérieurs
- du tronc ,,,,,,,,,
- Tests de force
- Redressements station assise
- Test des pompes (Push up)
- Test des demi-squats
- Aptitudes cardiovasculaires ou évaluation de la récupération cardiaque
- Test de marche de 6 minutes ++++++++
- Calcul de la FCM +++++++
- Epreuve de Ruffier Dickson (IRD) +++++++
- Step test
- Systolic Tension Test (STT)
- Equilibre : Tests de l’équilibre statique ; Autres
- Coordination ;
- Tests de Souplesse : Test de souplesse du rachis et des membres inférieurs
- Echelles de fatigue & Evaluation de la douleur
• Test de marche de 6 minutes TM-6)
• Utilisé en Gériatrie, en Médecine interne, en Pathologies pulmonaire et/ou cardiaque
• Il repose sur le calcul de la distance parcourue et sur la mesure de la pression artérielle, la fréquence
cardiaque et la saturation en oxygène à la fin du test
• Il est prédictif de la mortalité et de la morbidité. Mais il peut aussi être utilisé pour évaluer la Capacité
cardiorespiratoire chez les patients âgés et chez certains patients atteints de maladies chroniques.
• Il mesure la plus grande distance parcourue en 6 min de marche autour de deux plots séparés de 30 m.
Cette distance parcourue est comparée aux valeurs théoriques normales pour l’âge, le sexe, la taille et le
poids, et à la valeur de la limite inférieure de normalité, à partir des équations suivantes :
• Distance théorique normale :
• pour un homme = [7,57 x taille (cm)] – [1,76 x poids (kg)] – [5,02 x âge (ans)] – 309
• pour une femme = [2,11 x taille (cm)] – [2,29 x poids (kg)] – [5,78 x âge (ans)] + 667
• Limite inférieure de normalité :
• pour un homme = distance théorique normale – 153 mètres
• pour une femme = distance théorique normale – 139 mètres
Détermination de la FC maximale
A partir de ce calcul on détermine la FC cible qui permet d’atteindre un niveau d’intensité de l’activité estimé
faible, moyen ou intense
La méthode Astrand
Calcul est simple avec cette méthode :
226 – l’âge pour les femmes,
220 – l’âge pour les hommes.
C’est une formule simple, qui reste un bon indicateur mais il existe une autre méthode, plus précise et plus fiable.
La méthode Karvonen
– Cette méthode utilise en plus de la fréquence cardiaque maximale, la fréquence cardiaque au repos
:
– Fc max =
• 220 – âge (en années)
• ?? (226 – l’âge pour les femmes, 220 – l’âge pour les hommes)
• 208 – (0,7 x âge)
– Fc maximum de réserve =
– FCRmax = FCmax – Fcrepos
• La méthode de Karvonen
• Cette méthode prend en compte la fréquence cardiaque au repos.
• Elle calcule la FC de réserve = FC Maximale – FC au repos
• Puis la FC cible = FC repos + x % de la FC réserve
• Exemple : une femme âgée de 35 ans, avec une FC au repos de 50 battements par minute.
– Donc FC Maximale = 226 – 35 = 191 bat/min
– FC de réserve = FCM - 50 = 141 bat/min
– A partir de ce chiffre, on calcule les % cibles :
– 60 % → 141*60% = 85
– 75 % → 141*75% = 106
– On ajoute la FC au repos (50) on obtient la zone d’endurance. Durant l’effort, le cœur doit battre
entre
• (85 + 50 =) 135 et (106 + 50 =) 156 bat/min.
Evaluation de l’intensité pendant l’activité physique

1. Fréquence cardiaque ;
2. Qualifier la respiration (essoufflement) et la capacité de parole ;
3. Quantifier la perception de l’effort (échelle de Borg)
On peut distinguer : activité physique légère, moyenne et intense.
• Test de Ruffier Dickson (IRD)
• Fréquence cardiaque (pouls (P1)) prise après un repos allongé de 5 minutes au calme
• Le sujet réalise 30 flexions complètes sur les jambes, bras tendus et pieds bien à plat sur le sol, en 45
secondes et à allure régulière (voir image animée). Il est à noter qu’une fréquence de montées et descentes
trop rapides ou trop lentes modifierait la valeur finale du test. Prendre le pouls juste après (P2)
• Le sujet se rallonge et on reprend le pouls 1 minute après la fin de l'exercice (P3)
• Quantifier la respiration et la capacité de parole
Etat de fatigue
• Avec l’évaluation de l’aptitude physique il est intéressant d’évaluer la douleur et l’état de fatigue
• Le faire ici
Ou
• Le faire à la fin de chaque séance d’entrainement !
– Echelle de fatigue de Pipper
– Echelle de fatigue de Pichot
– Evaluation de l’intensité de la douleur (échelle visuelle)
Evaluation des aptitudes musculaires

• L’évaluation des aptitudes musculaires : Ces tests permettent d’estimer les capacités musculaires (force
et endurance musculaires) des groupes musculaires des membres inférieurs, des membres supérieurs et de
la ceinture lombo-abdominale.
• Lors de ces tests, on mesure le nombre maximum de mouvements que l’individu peut répéter sans
repos et on le compare à des valeurs de référence.
• Pour les aptitudes musculaires (force musculaire et endurance musculaire) :
– Le test de lever de chaise, pour les groupes musculaires des membres inférieurs,
– Le curl-up test, pour le groupe musculaire abdominal,
– Le push-ups test, le single-arm curl et l’handgrip, pour les groupes musculaires des membres
supérieurs
• Evaluation de la souplesse
• Evaluation de l’équilibre
7.6- Evaluation de la motivation

- Evaluation et renforcement de la motivation au changement des habitudes de vie
- Alimentation : Rapport avec la consommation de sucre et au Maroc avec le pain !
- Sédentarité  → Activité physique
- Et à l’observance, adhésion au traitement
- Tableau : Évaluation du degré de motivation : stades de changement d’après Prochaska et Diclemente
adaptés à l’activité physique
Stades de changement Comportement d’AP Conseils
Pré contemplatif Ne fait pas d’AP actuellement Préparer le mouvement « sortir
N’a pas l’intention d’en faire du fauteuil »
prochainement
Contemplatif Ne fait pas d’AP actuellement Réorganiser le mouvement
A l’intention de démarrer « aider les premiers pas »
prochainement
Actif AP régulière depuis au moins 6 Entretenir le mouvement
mois « persévérer dans l’effort »
7.8- Conclusion et Notion de phénotype fonctionnel

• Rédiger un compte rendu ou conclusion
• Classer le patient
• Proposer, planifier puis programmer une activité physique adaptée et spécifique au patient qui est
devant nous !
• Surveiller et réévaluer les objectifs et les acquis périodiquement
Conclure → Prescrire une APA → Surveiller et Réévaluer
• Rédiger un compte rendu ou conclusion
• Classer le patient
• Proposer, planifier puis programmer une activité physique adaptée et spécifique au patient qui est devant
nous !
• Surveiller et réévaluer les objectifs et les acquis périodiquement
Ainsi on peut classer les patients en 3 groupes : (i) DT2 bien portants qui ne présentent pas de limites à la
prescription de l’activité physique ; (i) DT2 présentant une contre-indication à l’activité physique
(i) DT2 sous insuline ou sulfamides hypoglycémiants
Notion de phénotype fonctionnel (Direction générale de la santé en France 2016) Rapport du Groupe de
Travail ; Activité physique et prise en charge des personnes atteintes de maladies chroniques. Quelles
compétences Pour Quels Patients ? Quelles formations ?
• Les différentes pathologies chroniques peuvent se présenter avec différents niveaux de gravité, d’atteinte
organique et de potentiel d’évolutivité.
• Les patients porteurs de ces pathologies ne peuvent ainsi être considérés comme une seule entité. Ils se
présentent sous de multiples formes cliniques
• Celles-ci doivent être considérées non pas sous l’angle des atteintes organiques spécifiques de chacune
d’elles, mais par leurs conséquences sur les grandes fonctions qui déterminent l’autonomie des patients et
leur intégration sociale et dans leur environnement naturel.
• Ainsi à partir de différents niveaux d’altération des fonctions locomotrices, cérébrales et sensorielles
(auxquelles on peut ajouter la perception de la douleur).
• On peut proposer 4 principaux phénotypes fonctionnels selon la limitation
– Aucune Minime Moyenne Sévère
• Il est important d’intégrer dans cette classification, des patients porteurs de pathologies chroniques sans
limitation au moment de l’évaluation initiale ; ce sont bien des patients dont l’état clinique est susceptible
d’évoluer, et en particulier de s’aggraver, induisant alors des limitations fonctionnelles.
• Il est enfin important de rappeler que la « catégorisation » initiale d’un patient par un phénotype particulier
n’est pas figée. L’évolution de l’état clinique du patient retentira sur ses grandes fonctions, sur son niveau
d’autonomie, ce qui impliquera une évolution de son phénotype fonctionnel dans le sens d’une
amélioration (sous l’effet des protocoles thérapeutiques), ou d’une aggravation (par le caractère évolutif
de la maladie) ; il est donc important de suivre régulièrement l’évolution du phénotype fonctionnel des
patients par un processus d’évaluation des fonctions locomotrices, cognitives et sensorielles.
8- Précautions, Vigilance, Sécurité

• Connaître les signes précurseurs d’une ischémie coronaire
• Connaître les symptômes de l’hypoglycémie et comment y remédier
• Les atteintes des fonctions vitales ou essentielles (Cœur, Vaisseaux, Yeux, Reins, SN
• Peur des accidents et des blessures
• Qualité des équipements
• Seul (Risque d’hypoglycémie !) ou en groupe
• S’échauffer et récupérer et s’étirer
• Prendre soin des pieds
• Tenir compte des conditions météorologiques
• Boire beaucoup
• Porter un bracelet ou une carte d’identité de diabétique
• Attention aux autres traitements (diurétiques, bétabloquants mauvaise tolérance à l’effort ; ….
7.1- Ischémie coronaire et Hypoglycémie
• Connaître les signes précurseurs d’une ischémie coronaire
• Pour tous les patients DT2, il est recommandé de surveiller les signes et symptômes évocateurs
d’ischémie myocardique silencieuse, tels qu’un essoufflement anormal ou des palpitations lors
d’une AP de faible intensité.
• → Avis médical impératif & Progresser plus lentement dans le planning & Chez le coronarien
diabétique : remise en forme progressive en présence d’un cardiologue ;
• Connaître les symptômes de l’hypoglycémie et comment y remédier, les autres médicaments (diurétiques,
bêtabloquants, …
• Les patients DT2 sous traitement insulinosécrétion ou sous insuline sont à risque
d’hypoglycémie. Il est recommandé de surveiller les signes ou symptômes d’hypoglycémie qui
peuvent être masqués, et au besoin réaliser une surveillance par une automesure glycémique lors
de l’AP.
• → Revoir chapitre hypoglycémie, sa prévention et sa prise en charge !
• Les sulfamides hypoglycémiants et l’insuline sont susceptibles d’induire une hypoglycémie chez
les diabétiques bien équilibrés → diminution de moitié voire suppression de la prise précédent
l’exercice ; toujours avoir sur soi l’équivalent de 15 à 20 G de glucides à index glycémique élevé
et à utiliser en cas de malaise ou hypoglycémie confirmée par un glucomètre
7.2- Autres complications chroniques
• Les patients DT2 avec une rétinopathie instable ou ayant subi un traitement récent au laser
chirurgical de l’œil sont à risque de décollement de rétine ou d’hémorragie du vitré pour les AP
d’intensité élevée. Ces risques ne sont pas majorés si la rétinopathie est stabilisée ou après
photocoagulation au laser.
• Autorisation médicale spécifique & Proscrire les exercices à glotte fermée, les exercices intenses,
les sports avec contact physique surtout combat & APA +++
• Les patients DT2 avec une neuropathie périphérique ont des risques majorés d’ulcère de pied.
• La prévention des plaies et ampoules aux pieds est particulièrement importante (avoir de bonnes
chaussures, après chaque douche surveiller ses pieds, les essuyer orteil après orteil, et traiter toute
ampoule ou durillon).
• Travailler le tronc et les membres supérieurs, Travail statique des membres inférieurs, …
• Les patients DT2 sans néphropathie peuvent avoir une micro-albuminurie positive en post-
exercice, mais il n’y a pas de preuve qu’une AP d’intensité élevée accélère la vitesse de progression
de la maladie rénale. Au contraire, des données scientifiques montrent que l’AP est un facteur de
protection.
• Chez les patients DT2 avec une néphropathie diabétique, il n’y a donc pas de restrictions
d’intensité d’AP, mais sachant que ces patients sont à risque cardio-vasculaires augmenté, il
semble prudent d’encourager un programme d’APA d’intensité modérée, qui est en général mieux
toléré sur la durée.
• La plupart des patients DT2 ou prédiabétiques ont un surpoids (cf. cours prescription d’AP :
surpoids et obésité).
7.3- Peur des accidents
• La peur des accidents et des blessures représente souvent un frein à l’exercice physique. Il est dès lors bon
de rappeler que l’activité physique pratiquée régulièrement constitue la meilleure protection contre
les blessures.
• Des bonnes intentions aux bonnes habitudes :
• Le risque de blessure (lésions musculosquelettiques) soit par une charge d’entraînement excessive
soit du fait d’anomalies préalables (tendinopathies, arthrose) est surtout présent chez les personnes
non entraînées qui se surmènent au début.
• → Echauffement progressif avec des mouvements légers et des exercices d’étirement.
• → Il faut commencer lentement, mais persévérer. C’est ainsi qu’on profite le plus rapidement des
effets bénéfiques de l’activité physique.
7.4- Qualité des équipements
• Veiller à la qualité des équipements :
• Les chaussures de salle ne sont pas des chaussures de marche et inversement ;
• Un t-shirt en coton est inadapté dès que l’on transpire. Prendre conseil auprès des professionnels
ou des personnes régulièrement actives.
• Le casque est indispensable si le patient fait du vélo.
• L’utilisation de bâtons de marche permet de garder l’équilibre et d’amortir les chocs lors des
randonnées.
• Dans les piscines couvertes ou en plein air, il est judicieux de porter des sandales de bain avec des
semelles antidérapantes.
7.5- Prendre soin des pieds
• Examen méthodique des pieds à la recherche de déformations ou malformations osseuses (orteils en
marteau, oignons) ; des problèmes particuliers (callosités, cors) puis de complications. Une attention
particulière doit être apportée aux pieds (troubles neurologiques (baisse de la sensibilité) et vasculaires
(diminution du débit sanguin)) ;
• Les diabétiques doivent avoir une hygiène de vie parfaite et un chaussage adapté, bien protéger leurs pieds
durant l’exercice avec une bonne hygiène et des chaussures adaptées (plus larges …) doivent vérifier
leurs pieds tous les jours, particulièrement les jours où ils font de l’activité physique, et de porter des
chaussures appropriées.
• Le podologue, le médecin, le coach vont examiner les pieds puis recommanderont le type de chaussures
qui convient le mieux.
• Choisir des chaussures confortables et bien ajustées conçues spécifiquement pour le type d’exercice
choisi.
7.6- S’échauffer et récupérer – s’étirer ?
• Il est essentiel de commencer chaque séance d’exercice par une période d’échauffement d’au moins 3
minutes comportant des exercices aérobiques de faible intensité. L’échauffement a pour but de préparer
graduellement le cœur, les muscles et les poumons au travail qu’ils feront durant la séance d’exercices.
• De même, il est essentiel de terminer chaque séance d’exercice par une période de récupération d’au
moins 3 minutes afin de permettre au corps de retourner graduellement à l’état de repos.
• Les périodes d’échauffement et de récupération sont très importantes, car la majorité des problèmes
cardiaques qui surviennent durant l’exercice se manifestent au début ou à la fin de la séance d’exercice.
Elles le sont encore plus pour les personnes atteintes de neuropathie autonome.
7.7- Tenir compte des conditions météorologiques
• La pratique d’exercice par temps chaud ou par temps froid peut être tout un défi pour les diabétiques,
surtout ceux qui sont atteints de neuropathie périphérique ou d’une maladie cardiovasculaire.
• S’il fait froid, le patient doit porter des gants et un chandail à capuchon ou un chapeau pour se couvrir la
tête. Choisir des vêtements qui protègent bien du froid, sans retenir l’humidité. Porter plusieurs épaisseurs
afin de pouvoir adapter la tenue à mesure que le corps s’adapte au froid.
• S’il fait chaud, il faudra porter des vêtements faits de tissus qui « respirent » et qui permettent à la chaleur
de s’échapper. Précautions supplémentaires si atteinte du SNA !
7.8- Minimiser les risques liés à une température élevée
• Les diabétiques sont plus susceptibles d’être incommodés par les effets indésirables de la chaleur (plus
sensibles aux coups de chaleur) que les personnes non diabétiques (31). Les dysfonctions métaboliques,
cardiovasculaires et neurologiques (neuropathie autonome) associées au diabète, ajoutées aux problèmes
de santé concomitants et à l’âge avancé, réduisent la capacité de l’organisme de percevoir la chaleur et de
la dissiper (32, 33, 34).
• Une réduction de la transpiration (32, 33) et de la circulation sanguine au niveau de la peau (35, 36, 37)
réduisent la capacité de l’organisme de maintenir une température adéquate, surtout lors d’une longue
exposition à la chaleur ou pendant un exercice par temps chaud.
• Autant que possible, les séances d’exercice devraient se tenir dans un endroit frais, comme dans des
centres d’entraînement climatisés. Quand il fait chaud, les exercices à l’extérieur devraient être faits au
début ou à la fin de la journée, quand les températures sont plus fraîches et que le soleil n’est pas au zénith.
7.9- Hydratation
• Hydratation avant, pendant et après l’exercice
• Les diabétiques, surtout ceux qui sont atteints de neuropathie autonome, doivent boire beaucoup pour
prévenir la déshydratation et une élévation importante de la température durant l’exercice.
• Boire de l’eau avant, durant et après l’exercice. Boire un verre (250 ml) d’eau froide environ quinze
minutes avant de commencer l’exercice. L’organisme assimile plus facilement l’eau tiède que l’eau froide.
Si l’exercice dépasse 30 minutes, boire un autre verre d’eau toutes les quinze à vingt minutes durant
l’exercice. Il faut se rappeler que la soif n’est pas une manière efficace de déterminer le besoin en eau.
Apprendre à reconnaître les symptômes associés à une élévation importante de la température (laquelle
peut mener au coup de chaleur, puis à la mort) : maux de tête ; étourdissements ;
confusion ; trébuchements ; nausées ; crampes ; transpiration excessive ou absence de
transpiration
7.10- Autres
• Porter un bracelet ou une carte d’identité de diabétique – Lorsque le patient fait de l’exercice, il devrait
avec un bracelet ou une carte indiquant qu’il est diabétique (eau + sucre + !!!).
• Seul (Risque d’hypoglycémie !) ou en groupe ?
• Les sports d’équipe et les sports de balle font plaisir à tout âge, mais peuvent inciter à des comportements
démesurés.
• Il faut se ménager et pratiquer un échauffement correct.
• Attention aux autres traitements (diurétiques, bêtabloquants → mauvaise tolérance à l’effort ;
9- Obtenir l’autorisation du médecin

• Pour tout diabétique, il faudrait une autorisation du médecin traitant avant de commencer un programme
d’exercice.
• ????
• Pour Moi :
– Cas 1 : Le patient vient vous voir avec une ordonnance de prescription d’AP délivrée par son
médecin traitant (par fois simple conseil oral) → Vous faites votre travail dans les règles de l’art→
Vous réalisez votre programme APA
– Cas 2 : Le patient vient de lui-même → Vous êtes en principe habilité à faire un bilan pré activité
et à évaluer la situation selon le phénotype
• Limitations et risques absents ou faibles → Vous faites votre travail dans les règles de l’art
→ Vous réalisez votre programme APA
• Risques élevés → Vous demandez une autorisation médicale au médecin traitant voire
directement au spécialiste (Cardiologue, Ophtalmologue ou Médecin du sport
• Pour tout diabétique, il faudrait une autorisation du médecin traitant avant de commencer un programme
d’exercice. Ce dernier pourra procéder à un examen physique pouvant inclure une épreuve d’effort ou
d’autres tests diagnostiques, ainsi qu’une analyse des signes et des symptômes d’une atteinte
cardiovasculaire, oculaire, rénale et neurologique. Une épreuve d’effort sera discutée si un programme
d’exercice vigoureux est préconisé ou si le patient présente l’un ou l’autre des troubles suivants : une
pathologie cardiovasculaire connue; des symptômes d’une cardiopathie ischémique (p. ex. malaise
thoracique à l’effort); âge plus de 35 ans; un DT2 depuis plus de dix ans; un DT1 depuis plus de quinze
ans; un autre facteur de risque de maladie coronarienne (Tabagisme, HTA, Dyslipidémie une rétinopathie;
une néphropathie; une maladie vasculaire périphérique (AOMI); une neuropathie autonome (atteinte des
nerfs contrôlant les principaux organes).
• En cernant les problèmes à l’avance, l’équipe soignante concevra en concertation avec le patient un
programme d’exercice adapté à ses besoins dont l’objectif est de réduire considérablement les risques de
complications liés à la maladie. Par fois le programme d’exercice est réalisé par les spécialistes en APA
sous surveillance médicale,
10- Organisation et Comment faire en pratique

• Toujours envisagée après évaluation « médicale » (je dirais sanitaire)
• Tenir compte des désirs du diabétique et de son état de santé
• Seul (Risque d’hypoglycémie !) ou en groupe ;
• Activité physique
– en présentiel ou à distance ;
– Auto exécutée par le patient ; &
– Supervisée &
– Connectée ???
• En plein air ou au sein d’un club de sport ;
• Autocontrôle au début des séances sportives !!!!!!
Double objectif : effets bénéfiques et adaptation des doses
• Phase de remise en condition : primordiale, Lutter contre la sédentarité puis réaliser sur 2
à 3 semaines à raison de 3 séances/semaine ;
• Commencer par un exercice à faible intensité (40 à 50 % VO2 max) (MEET ? Ou FC ?
Essoufflé ?) et de courte durée : pas de point de côté ni fatigue ;
• Augmenter l’intensité et la durée progressivement/3 séances ;
• en pratique :
– évaluer l’intensité de l’effort
– enseigner l’auto-détermination de la FC par la prise de pouls ou l’utilisation de
cardio fréquence mètre ;
• Apprendre à noter sur un carnet : durée, FC, glycémies AV et après ;
• Hydratation avant, pendant et après l’exercice
• Collation ?
1- Définition des objectifs

• Il convient d’amener le patient à avoir des objectifs suffisants mais réalistes, en procédant
par petites étapes pour augmenter les chances de succès.
2- Prescription adaptée : Caractéristiques

2.1- Intensité de l’exercice
• Faible au début, puis progressivement croissante et adaptée au contexte personnel de sédentarité, sans
dépasser 50 à 70 % de la puissance max aérobie ou fréquence cardiaque maximale théorique
• L'intensité est progressive et adaptée au contexte personnel de sédentarité, sans dépasser 50 à 70 % de la
FMT — fréquence cardiaque maximale théorique, qui se calcule selon la formule :
• FMT = 220 – âge ; par exemple, pour un sujet de 50 ans, la FMT est de 170 et la fréquence cardiaque à
l'effort ne doit pas dépasser (170 × 70 %) 119 battements/min.
Intensité : et comment la calculer
Entre 60 et 75 % de la FCM les substrats énergétiques les plus utilisés sont le glucose sanguin et le
glycogène musculaire
On doit évaluer l’intensité de l’AP en mesurant : 1- Fréquence cardiaque à l’entrainement 2-
Equivalent métabolique 3- Score de fatigue 4- Seuil ventilatoire
On peut distinguer : activité physique légère, moyenne et intense : selon l’impact sur la parole
et/ou la respiration
1- Fréquence cardiaque à l’entrainement

La méthode Astrand
Le calcul est simple avec cette méthode :
226 – l’âge pour les femmes, 220 – l’âge pour les hommes.
C’est une méthode simple, qui reste un bon indicateur mais il existe une autre méthode, plus précise et
plus fiable.
Selon la fréquence cardiaque au repos : Méthode Karvonen ?
Fc maximum de réserve = FCRmax = FCmax – Fcrepos
Fc max = 220 – âge (en années)
Selon l’âge : Fc max = 208 – (0,7 x âge) *
• La méthode de Karvonen
• Cette méthode prend en compte la fréquence cardiaque au repos.
• Elle calcule la FC de réserve = FC Maximale – FC au repos
• Puis la FC cible = FC repos + x % de la FC réserve
2.2- Durée de l’exercice
Durée : entre 30 et 60 minutes les substrats énergétiques les plus utilisés sont le glucose et le glycogène
musculaire
• Plus de 30 mn pour induire les effets métaboliques favorables avec une période d’échauffement et de
récupération active avant et après l’exercice (5 à 10 mn) pour : diminuer les douleurs musculaires et
ostéoarticulaires ; diminuer le risque d’hypo tension artérielle orthostatique en fin d’exercice.
Au moins 30 min/jour, par tranches d’au moins 10 min.
Au moins 30 minutes par jour, par tranches d'au moins 10 minutes.
Insister sur la lutte contre les comportements sédentaires et favoriser les déplacements à pied ou à
vélo ; la montée des escaliers peut constituer une activité physique urbaine.
L'objectif est d'obtenir au minimum 150 minutes par semaine (3 à 5 sessions) et au moins 3 séances
par semaine et pas plus de 2 jours sans activité physique.
2.3- Type d’activité
• Privilégier les exercices d’endurance : cyclisme ; Jogging ; Natation ; ski de fond Golf ; marche à pied
éventuellement muni d’un podomètre.
• Les exercices intenses (efforts max de courte durée>80% VO2 max) : à concevoir après réadaptation
cardio-respiratoire à l’effort et en association avec une activité d’endurance.
• Apprendre quelques habitudes contre la sédentarité : monter les escaliers au lieu de prendre l’ascenseur ;
descendre de la voiture à 5 mn du lieu de travail ; éviter de prendre la voiture pour les petits trajets ;
Profiter des actes de la vie courante, ludiques et professionnels. Insister sur les déplacements à pied ou à
vélo ; la montée des escaliers peut constituer une activité physique urbaine.
• On conseille de combiner exercices d'endurance (marche, vélo ou natation) et exercices de résistance
(renforcement).
• Les exercices d'endurance sont assez simples à mettre en œuvre. Leur intensité doit être adaptée :
• • exercice d'intensité modérée (40 à 60 % VO2max ou 3 à 6 MET) et longue durée (≥ 30 minutes) ;
• • exercice intense (> 60 % VO2max ou > 6 MET, le patient transpire et a une accélération franche de la
fréquence respiratoire). Ces séances peuvent être ajoutées à l'exercice modéré avec des durées plus courtes
(3 sessions de 20 minutes à forte intensité au lieu de 5 sessions de 30 minutes d'intensité modérée).
• Un début progressif pourra bénéficier de l'aide de professionnels de sport et santé.
• Profiter des actes de la vie courante, ludiques et professionnels.
• Plusieurs sports ont été évaluer avec des effets positifs sur plusieurs paramètres chez le diabétique ! Tai-
chi, yoga, … Ne peut oublier le travail des triceps …
2.4- Fréquence minimale recommandée
• Etude suédoise publiée en 2006 sur le Diabetes Research and Clinical Practice : activité physique
équivalente à 45 mn de marche 3x/semaine peut être suffisante chez le DT2 pour : améliorer la PAS et la
PAD ; améliorer la dyslipidémie ; améliorer le BMI
3- Effet dose-réponse
• En augmentant légèrement son activité physique, une personne inactive obtiendra déjà des
effets bénéfiques importants pour sa santé.
•
4- Pyramide
5- Progression
• Lutter contre la sédentarité
• Augmenter l’activité physique dans la vie quotidienne
• Pratiquer des activités physiques et/ou sportives structurées.
• Chez les patients inactifs : Lutter contre la sédentarité
• Le comportement sédentaire : ensemble de comportements au cours desquels la position assise ou
couchée est dominante et la dépense énergétique très faible, voire nulle.
• Occupations pour lesquelles la dépense énergétique est de l’ordre de 1 à 1,5 METs
• Les premiers conseils simples visent à limiter le comportement sédentaire et à encourager une
activité physique minimale dans la vie de tous les jours.
• Dans cette situation, l’activité physique doit être débutée de façon très progressive par des activités
d’intensité faible à modérée lors des tâches de la vie courante ou de certaines activités de loisirs.
• Pour bouger régulièrement, TOUTE personne doit profiter simplement de toutes les possibilités
de la vie quotidienne. Par exemple : Apprendre quelques habitudes contre la sédentarité :
• Insister sur les déplacements à pied ou à vélo le plus possible ;
• Se rendre au travail à pied ou à vélo au lieu de prendre la voiture. ; Eviter de prendre la voiture
pour les petits trajets ; Faire ses courses plus régulièrement à pied ou à vélo.
• Agrémenter ses trajets à pied par des petits détours ; Emprunter les escaliers au lieu de l’ascenseur
ou l’escalator. ; Se déplacer à la cuisine pour se verser un verre d’eau.
• Téléphoner ou lire le courrier en position debout. ; Eviter de rester assis pendant des périodes
longues sur tout devant la télévision, Allumer ou éteindre la télévision et la chaîne stéréo en se
levant au lieu d’utiliser la télécommande.
• Limiter le temps de télévision, ordinateur et jeux vidéo ; 1 à 2 heures / jour maximum ; la télé ne
doit pas être un accompagnant permanent
• Travailler debout …
• Aménager sa place de travail de manière à favoriser le mouvement (imprimante commune dans un
autre local).
• Utiliser des moyens de transport non motorisés
• Transport de personnels : descendre un ou plusieurs arrêts avant la destination prévue et parcourir
le reste du trajet à pied. ; Garer puis descendre de la voiture à 5 mn voire 10 ou 20 mn avant le lieu
de travail ; Jardinage, bricolage, tâches ménagères… ; Promener le chien,
• Promenades et sorties en famille le week-end
• En fait la vie quotidienne offre davantage d’opportunités de bouger qu’on peut le penser au départ.
Les personnes qui s’habituent à utiliser leur propre force musculaire pour se déplacer y trouvent
rapidement une belle source de satisfaction.
• Chez les patients déjà actifs
• Et qui respectent les recommandations de base, l’objectif est double :
• Avant tout éviter l’abandon, viser le maintien et aider “à garder la cadence”.
• Un suivi régulier est un atout important, il permet d’adapter l’activité physique en fonction de la
motivation et de la capacité physique. Il est essentiel de repérer les obstacles pouvant interrompre
la pratique d’activité physique et d’aider le patient à percevoir les bénéfices de cette dernière.
• La prescription (médicale ou du spécialiste de l’APA) doit ensuite s’effectuer, de manière orale
ou écrite, en n’oubliant pas de préciser le type d’activité physique, sa durée, sa fréquence et son
intensité parmi les exemples déjà cités.
• Progression alternance
• « Start to run » « Commencez à courir »
• Le fartlek
• Gestion des apports alimentaires lors d’activité physique
6- Chez les patients inactifs : Lutter contre la sédentarité

• Le comportement sédentaire : ensemble de comportements au cours desquels la position assise ou couchée
est dominante et la dépense énergétique très faible, voire nulle.
• Occupations pour lesquelles la dépense énergétique est de l’ordre de 1 à 1,5 METs
• Les premiers conseils simples visent à limiter le comportement sédentaire et à encourager une activité
physique minimale dans la vie de tous les jours.
d’intensité faible à modérée lors des tâches de la vie courante ou de certaines activités de loisirs.
• Pour bouger régulièrement, TOUTE personne doit profiter simplement de toutes les possibilités de la
vie quotidienne. Par exemple : Apprendre quelques habitudes contre la sédentarité :
• Limiter le temps de télévision, ordinateur et jeux vidéo
• Encourager le mouvement
• Limiter le temps de télévision, ordinateur et jeux vidéo
• 1 à 2 heures / jour maximum
• la télé ne doit pas être un accompagnant permanent
• Encourager le mouvement
• A domicile
• Se déplacer à la cuisine pour se verser un verre d’eau.
• Téléphoner ou lire le courrier en position debout.
• Eviter de rester assis pendant des périodes longues sur tout devant la télévision,
Allumer ou éteindre la télévision et la chaîne stéréo en se levant au lieu d’utiliser
la télécommande.
• Transport
Voiture personnelle
– Encourager le mouvement
– A domicile
– Transport
– Utiliser des moyens de transport non motorisés
– Insister sur les déplacements à pied ou à vélo le plus possible ;
– Se rendre au travail à pied ou à vélo au lieu de prendre la voiture.
– Faire ses courses plus régulièrement à pied ou à vélo.
– Agrémenter ses trajets à pied par des petits détours.
– Voiture personnelle
– Eviter de prendre la voiture pour les petits trajets ;
– Garer puis descendre de la voiture à 5 mn voire 10 ou 20 mn avant le lieu de travail
– Encourager le mouvement
– Transport de personnels : descendre un ou plusieurs arrêts avant la destination prévue et
parcourir le reste du trajet à pied.
– Autres :
– Emprunter les escaliers au lieu de l’ascenseur ou l’escalator
– Travail debout …
– Aménager sa place de travail de manière à favoriser le mouvement (imprimante
commune dans un autre local).
– Jardinage, bricolage, tâches ménagères…
– Promener le chien !
– Promenades et sorties en famille le week-end
– En fait la vie quotidienne offre davantage d’opportunités de bouger qu’on peut le penser au départ. Les
personnes qui s’habituent à utiliser leur propre force musculaire pour se déplacer y trouvent rapidement
une belle source de satisfaction.
7- Chez les patients déjà actifs

• Et qui respectent les recommandations de base, l’objectif est double :
– Avant tout éviter l’abandon,
– Viser le maintien et aider “à garder la cadence”.
• Un suivi régulier est un atout important, il permet d’adapter l’activité physique en fonction de la
motivation et de la capacité physique. Il est essentiel de repérer les obstacles pouvant interrompre la
pratique d’activité physique et d’aider le patient à percevoir les bénéfices de cette dernière.
• La prescription (médicale ou du spécialiste de l’APA) doit ensuite s’effectuer, de manière orale ou écrite,
en n’oubliant pas de préciser le type d’A.P., sa durée, sa fréquence et son intensité parmi les exemples
déjà cités.
• Le médecin devrait orienter vers d’autres professionnels comme un enseignant en A.P. adaptées APA, les
kinésithérapeutes, les éducateurs sportifs (intervenant dans les clubs ou associations sportives) pour
encadrer convenablement cette prescription.
8- Progression alternance
• Le fartlek est un exercice d'entraînement sportif. Il consiste à alterner des phases de sprint anaérobie et
des phases calmes aérobie.
• Développé pour l'entraînement de la course de fond et de demi-fond, le fartlek est aussi utilisé lors
d'entraînement d'apnée où le sprint est remplacé par une phase anaérobie en apnée
• Fractionnement
• Place chez le diabétique ?
9- Gestion des apports alimentaires lors de l’activité physique
10- Suivi
• Il s'agit là d'une étape essentielle. Il faut revoir le patient très régulièrement et évaluer son activité à l'aide
des outils que nous avons décrits, plus particulièrement les carnets ou journaux d'activité et le podomètre
(un traqueur d’activité, ou une application qui mesure …).
• Il faut s'assurer des effets sur l'équilibre glycémique (le poids) et éventuellement ajuster (travail du
médecin) le traitement (diminution des sulfonylurées par exemple) et surveiller l'apparition ou l'évolution
des éventuelles complications et des facteurs de risque cardiovasculaire.
• La consultation (médecin et spécialiste de l’APA) permet également de s'assurer que les objectifs, les
conseils et la prescription d'activité physique sont toujours adaptés à la situation et à l'état de santé du
patient, et de les ajuster ou les réexpliquer si nécessaire.
• Il est particulièrement important de prendre en compte très régulièrement : l'évolution du poids, des
capacités fonctionnelles et perceptives, la motivation et l'évolution des intérêts et des goûts du patient, et
bien entendu sa situation globale (médicale, nutritionnelle et psychosociale).
• Le but étant bien entendu d'assurer au patient, non seulement le meilleur état de santé, mais également la
meilleure qualité de vie possible.
• Réévaluer la motivation actuelle ! Préciser le degré de douleur et de fatigue !
• Exemple : Echelle de Piper (27 questions concernent 4 dimensions : comportementale (6items),
affective (5 items), sensorielle (5 items), cognitive/humeur (6 items)
• Pour chaque malade les résultats sont exprimés sous la forme d’un score attribué pour
chaque dimension et d’un score total. Le score de chaque dimension est calculé en faisant
la somme des notes données par le patient pour les items correspondants, divisée par le
nombre d’items de cette dimension.
• Le score total de fatigue est calculé en faisant la somme des scores obtenus pour chaque
dimension divisée par le nombre de dimensions explorées. (4)
• Le score obtenu pour chaque dimension est comparé au score total de fatigue, et permet
ainsi de classer les résultats en plusieurs types de fatigue en fonction de chaque
composante. Ce sont les prédominances d’une ou plusieurs caractéristiques qui permettront
de déterminer l’intervention appropriée pour le patient pour diminuer son niveau de fatigue.
Surveillance
Surtout en cas de risque d'hypoglycémie, dans la période de reprise d'activité ou d'intensité ou
durée inhabituelles, avec résultats consignés sur un carnet de surveillance et au moins au départ des
résultats avant et après l'activité.
Le bénéfice de l'activité notamment d'endurance est marqué notamment en période postprandiale.
Il faut surveiller aussi les pieds avant et après exercice et s'assurer que l'équipement est adapté
(notamment le chaussage).
Noter que la prescription de l'exercice physique est un acte médical nécessitant une évaluation des risques du
patient et de ses capacités
12- Recommandations
12.1- ANAM : Agence Nationale de l’Assurance Maladie
• XI-3- Exercice physique
• L’exercice physique régulier représente l’un des piliers du traitement du diabète de type 2 (A). Il améliore
le contrôle glycémique, réduit les facteurs de risque cardiovasculaire, contribue à la perte de poids et
améliore le bien être (5, 11, 12). Il peut prévenir le DT2 chez les individus à haut risque (A).
1- Type et fréquence
• 1-1- Les diabétiques doivent pratiquer une activité physique de type aérobique, d’intensité
modérée (50 à 70% de la fréquence cardiaque maximale) et de durée au moins égale à 150 mn par
semaine. (21,4 min/j pdt 7j)
• Cette activité peut être répartie en plusieurs séances par semaine de durée au moins égale à 10 mn. Les
intervalles entre les séances ne doivent pas dépasser 48h.
• 1-2- Les patients doivent être également encouragés à pratiquer en l’absence de contre-indications,
des entrainements de résistance 2 à 3 fois par semaine.
• 2- Evaluation du diabétique avant l’augmentation de son activité physique
– Elle est indiquée dès que l’intensité de l’activité physique programmée est jugée supérieure à celle
d’une marche rapide. Elle doit permettre de rechercher des situations contre indiquant certains
types d’exercices, ou prédisposant à certaines complications comme : une HTA non contrôlée ;
une neuropathie autonome ou périphérique sévère ; des antécédents de lésions des pieds ; une
rétinopathie pré proliférative ou proliférative, ou un œdème maculaire
• En cas de néphropathie, il n’est pas nécessaire de restreindre l’activité physique.
• L’âge et le niveau d’activité physique doivent également être pris en considération.
• Le dépistage d’une atteinte coronarienne asymptomatique n’est plus recommandé systématiquement
même chez les personnes à haut risque cardiovasculaire (B). Néanmoins les patients à haut risque doivent
être encouragés à démarrer avec de courtes périodes d’exercices de faible intensité et d’augmenter
progressivement la durée et l’intensité de leur entrainement.
• 3- Exercice physique en présence d’un équilibre diabétique non optimal. L’exercice physique aggrave
l’hyperglycémie et la cétose. Par conséquent l’exercice vigoureux doit être évité en présence d’une cétose.
Mais il n’est pas nécessaire de suspendre toute AP en présence d’une simple hyperglycémie à condition
que le patient se sente bien et que la recherche d’acétone dans le sang ou l’urine reste négative.
• L’activité physique peut induire une hypoglycémie chez les diabétiques traités avec insuline ou
secrétagogues si la dose des médicaments ou l’apport en hydrates de carbone (HC) ne sont pas adaptés.
Un supplément en HC doit être pris si la glycémie est <1g/l.
Ce supplément n’est généralement pas nécessaire chez les diabétiques traités par simple régime ou metformine
ou inhibiteur de l’alpha glucosidase
12.2- Recommandations de la Haute Autorité de Santé Française

Diabète de type 2
3 à 7 jours /semaine à intensité modérée et en absence de contre-indication
1-Activités
endurance
150 minutes/semaine (minimum 22 min/j chaque jour) et pour un bénéfice réel pour la santé
proposer
300 minutes/semaine (minimum 43 min/j chaque jour)
en
Il faut préconiser un début progressif à intensité faible puis augmenter à la fois l’intensité et la
durée en entraînement continu ou séquentiel
Exemples : marche, course, vélo, nage, danse…

•2 à 3 jours /semaine non consécutifs en absence de contre-indication
2-Activités en
•8 à 10 exercices différents avec 1 à 3 séries de 10 à 15 répétitions à intensité modérée

renforcement
musculaire
•On augmente le nombre de séries progressivement
Exemples : Exercices auto portés, bandes élastiques, escaliers ……

•2 à 3 jours /semaine
Mobilité assouplis
active au sements
•Etirements jusqu’au point de tension avec petit inconfort

3-Les
•Etirements statiques de 10 à 30 secondes

•2 à 4 répétitions pour chaque exercice
•Tous les jours au moins 30 minutes
quotidien
•Objectif motivationnel en définissant un nombre de pas quotidien en s’aidant d’un podomètre,

un traqueur ou une Appli
4-
•Exemples : Marcher, faire ses courses, monter les escaliers, jardinage, ménage ………
12.2- HAS, simplifiés par IRBMS

• La prescription des activités physiques adaptées chez le DT2
• 1- Activités en endurance
• 3 à 7 jours /semaine à intensité modérée et en absence de contre-indication
• 150 minutes/semaine (minimum = 21,5 min/j chaque j) et pour un bénéfice réel pour la santé
proposer 300 minutes/semaine (minimum = 43 min/j chaque j)
• Il faut préconiser un début progressif à intensité faible puis augmenter à la fois l’intensité et la
durée en entraînement continu ou séquentiel
• Exemples : marche, course, vélo, nage, danse…
• 2- Activités en renforcement musculaire
• 2 à 3 jours /semaine non consécutifs en absence de contre-indication
• 8 à 10 exercices différents avec 1 à 3 séries de 10 à 15 répétitions à intensité modérée
• On augmente le nombre de séries progressivement
• Exemples : Exercices auto portés, bandes élastiques, escaliers …….
• 3- Assouplissements
• 2 à 3 jours /semaine
• Etirements jusqu’au point de tension avec petit inconfort
• Etirements statiques de 10 à 30 secondes ; 2 à 4 répétitions pour chaque exercice
• 4- Mobilité active au quotidien
– Tous les jours au moins 30 minutes
– Objectif motivationnel en définissant un nombre de pas quotidien en s’aidant d’un podomètre, un
traqueur ou une Appli
– Exemples : Marcher, faire ses courses, monter les escaliers, jardinage, ménage ……….
12.3- Programme du CHU de Fès

• La prescription de l’activité physique adaptée en fonction de l’état du patient se distingue en 2 catégories
Patients DT2 bien portants qui ne présentent pas de limites à la prescription de l’activité physique
• Cette catégorie est la plus fréquente (86.1% à Fès) :
• On applique une activité basée sur les recommandations internationales de l’activité physique
(recommandations de la HAS 2014 et SFD 2013, ADA 2016) à savoir
– une activité en endurance au moins de moyenne intensité d’une durée au moins de 150
min/semaine sur au moins 3 jours de suite répartie sur des séances d’au moins 10 min avec au
maximum 2 jours sans activité physique
– et
– une activité physique en résistance au moins 2 fois par semaine sur 2 jours non consécutifs d’une
intensité modérée à élevée et chaque session doit comporter 5 à 10 exercices incluant les
principaux groupes musculaires de 10 à 15 répétitions chacun jusqu’à la survenue de fatigue avec
progression dans le temps sur des charges plus importantes.
• Patients DT2 présentant une contre-indication à l’activité physique
• Représenté par 25malades (13.9%) répartis entre l’atteinte cardiaque (15 malades), et l’atteinte rétinienne
(10malades).
• Un avis du médecin cardiologue et/ou ophtalmologue est très souhaitable.
• Pour ces malades les premiers conseils simples visent à limiter le comportement sédentaire et à encourager
une activité physique minimale dans la vie de tous les jours.
d’intensité faible à modérée lors des tâches de la vie courante ou de certaines activités de loisirs
E- Contrôle des autres facteurs de risque

• Une incitation à un meilleur contrôle des autres facteurs de risque cardiovasculaire
• Les actions à mettre en place sont les suivantes : un sevrage tabagique (Le tabagisme concourt, avec le
diabète, au développement de l’athérosclérose) ; la prévention et le traitement par des mesures diététiques
et/ou une bonne observance du traitement médicamenteux de : Obésité ; Sédentarité ; Hypertension
artérielle, Athérosclérose ; Dyslipidémie ;
F- Suivi régulier systématique
• Equilibre glycémique
• Complications dégénératives
• Effets secondaires des médicaments
Conclusion
• Chez le DT2 la pratique d’une activité physique adaptée et régulière constitue un élément important du
projet thérapeutique.
• Elle permet d’améliorer l’insulinosensibilité et le contrôle glycémique au stade précoce de la maladie.
• Elle peut retarder l’apparition d’un diabète chez les sujets à risque.
• Dans tous les cas, une évaluation médicale est indispensable et permet la prescription d’un programme
d’entraînement adapté à la condition physique du patient.
• Aucune pathologie n’interdit définitivement toute forme d’Activité physique
• Ce n’est pas l’AP qui est bénéfique → C’est la sédentarité qui est maléfique
• Un effort doit être fait à l’échelle nationale pour que les Médecins soient Formés et Convaincus à la
prescription de l’AP aux diabétiques (Malades chroniques)
• Sport sur ordonnance
• Sport n’élimine pas facilement les effets néfastes de la sédentarité
• On a depuis longtemps un médicament idéal : efficace, sans effets secondaires, et gratuit !
• Les professionnels de l’AP formés à l’APA doivent promouvoir leur savoir-faire au profit du patient
marocain !

1 - Diabète

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

1 - Diabète

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Master : Sport et santé

M16 : Physiopathologie et prescription de l'exercice dans la

• Objectifs du chapitre dans Module M2

IV- Signes cliniques et dépistage

V- Physiopathologie du diabète type 2

VI- Terminologie et classification

E- Autres types de Diabète

IX- Abord du patient diabétique avant sa prise en charge

7- Evaluation psychologique et de la Motivation au changement du mode de vie

C- Examens paracliniques du ressort du médecin

XI- Prise en charge thérapeutique

• La prise en charge s’articule autour de moyens médicamenteux et non médicamenteux

A- Education thérapeutique & Evaluation de la motivation & Accompagnent

C- Prise en charge diététique nutritionnelle

2- Intérêts de l’activité physique (dans le contrôle de la glycémie chez le sujet

3- Les effets de l’activité physique chez le patient DT2

4.3- Prévention de l’hypoglycémie

4.4- Prise en charge de l’hypoglycémie

6- Barrières & Obstacles

7.2- Niveau de risque cardiovasculaire

7.3- Pratique réelle actuelle des Activités physiques, Sédentarité

7.4- Etat physique

7.5- Evaluer les Aptitudes et capacités physiques

- Elle suit l’évaluation de l’état physique du patient (cardiovasculaire et ostéoarticulaire) et de la

Evaluation de l’intensité pendant l’activité physique

Evaluation des aptitudes musculaires

7.6- Evaluation de la motivation

7.8- Conclusion et Notion de phénotype fonctionnel

8- Précautions, Vigilance, Sécurité

9- Obtenir l’autorisation du médecin

10- Organisation et Comment faire en pratique

1- Définition des objectifs

2- Prescription adaptée : Caractéristiques

1- Fréquence cardiaque à l’entrainement

6- Chez les patients inactifs : Lutter contre la sédentarité

7- Chez les patients déjà actifs

9- Gestion des apports alimentaires lors de l’activité physique

12.2- Recommandations de la Haute Autorité de Santé Française

Exemples : marche, course, vélo, nage, danse…

•8 à 10 exercices différents avec 1 à 3 séries de 10 à 15 répétitions à intensité modérée

•On augmente le nombre de séries progressivement

Exemples : Exercices auto portés, bandes élastiques, escaliers ……

•Etirements jusqu’au point de tension avec petit inconfort

•Etirements statiques de 10 à 30 secondes

•Objectif motivationnel en définissant un nombre de pas quotidien en s’aidant d’un podomètre,

12.2- HAS, simplifiés par IRBMS

12.3- Programme du CHU de Fès

E- Contrôle des autres facteurs de risque

Vous aimerez peut-être aussi