Du

nutriment à l’ATP

Autotrophe : réduisent la matière organique par photosynthèse ou chimiosynthèse - Hétérotrophe : nécessitent une source de matière organique préexistante qu’il
transforme via des mécanismes d’oxydoréduction (pouvoir réducteur que l’on transforme en énergie)
Pouvoir réducteur : énergie issue des réactions d’oxydation du cycle de Krebs convertie sous forme de coenzymes réduits qui contiennent une partie de l’énergie du glucose
sous forme d’électrons
Plusieurs systèmes de régulation ont pour rôle le stockage ou la mise à disposition des sources d’énergie tel que l’anabolisme ou le catabolisme pour ajuster les apports
énergétiques (post prandial/jeune) aux besoins énergétiques (repos/activité)
L’organisme ingère des aliments (composés réduits) qui sont découpés en nutriments utilisables par la cellule sous forme d’acétyl-CoA et oxaloacétate d’où on extrait le
pouvoir réducteur : NADH et FADH2 via des mécanismes d’oxydoréduction. Le pouvoir réducteur va alimenter la mitochondrie qui via crée de l’ATP grâce à la phosphorylation
oxydative (= chaine respiratoire). Le cycle de Krebs fournit d’une part le pouvoir réducteur et permet la synthèse de composés métaboliques intermédiaires.
C’est la chaine respiratoire qui fournit l’ATP et non pas le cycle de Krebs qui lui produit le GTP très peu énergétique.
Le métabolisme correspond à deux grandes voies :
• Anabolisme : synthèse de substrats métaboliques. Réactions de réduction. Synthèse de gros éléments à partir de petits substrats = complexification ou voie
divergente.
• Catabolisme : transformation des nutriments et produits issus de l’anabolisme via des réactions d’oxydation qui produisent de l’énergie et des intermédiaires
métaboliques. Synthèse de petits substrats à partir de gros éléments = simplification ou voie convergente.
Ces deux voies ne peuvent pas être empruntées en même temps, elles sont dites antiparallèles. Elles possèdent des intermédiaires réactionnels identiques donc nécessité
d’une régulation pour éviter les croisements. Deux grands types :
• Régulation par des enzymes différentes : ex : les enzymes de la néoglucogénèse sont différents de celles de la glycolyse
• Régulation enzymatique fine :
o Allostérique : rapide et instantanée. Dépend du micro-environnement. En fonction des besoins de l’organisme. Comprend une étape irréversible et une étape
d’engagement. Le produit final est allostérique négatif et le produit initial est allostérique positif.
o Post traductionnelle : hormonal, à moyen terme. Etat de phosphorylation ou déphosphorylation d’une enzyme.
o Transcriptionnelle : hormonal, à long terme. Synthèse et/ou expression enzymatique lors d’un changement de régime alimentaire par ex
• Régulation par compartimentation :
o Physique : voies de synthèses et dégradation dans des compartiments cellulaires distincts
o Enzymatique : les enzymes ont une localisation qui leur est propre (ex : membrane mitochondriale)

Amont du Cycle de Krebs
Etape 1 = transformation des lipides en AG, des glucides en glucoses et autres oses et des protéines en AA.
Etape 2 = lipolyse ou β-oxydation des AG, glycolyse du glucose et transamination des AA.
Lipolyse : chaque AG entrant est transformé en acétyl-CoA
Glycolyse : voie naturelle transforme les oses en acétyl-CoA. Voie intermédiaire transforme les oses en pyruvate qui va donner : acétyl-CoA +++ ou oxaloacétate (régénère
les composants du cycle de Krebs) ou lactate (demande rapide de pouvoir oxydatif)
AA : récupérés pour faire de l’urée. Les α cétoniques restant rejoignent le cycle de Krebs. Selon leur entrée ils seront glucoformateurs ou cétoformateurs.

La β-oxydation et la synthèse : Compartimentation entre la β-oxydation (voie catabolique qui génère du pouvoir réducteur : NADH et FADH2) qui a lieu dans la mitochondrie
et la synthèse (voie anabolique) qui a lieu dans le cytoplasme. Voies antiparallèles dont les intermédiaires métaboliques sont semblables sauf l’alcool. Le transport de l’acétyl-
CoA entre les compartiments nécessite du malonyl.
La β-oxydation est une réaction en hélice dont chaque tour libère : 1 acétyl-CoA + 1 NADH + 1 FADH2 mais pas d’ATP
Dégradation mitochondriale, synthèse cytoplasmique. « serrure » = carnitine acyl transférase I, « clé » = malonyl-CoA. Isomérie du β-OH acyl. La synthèse consomme : 1 acétyl-CoA
par l’intermédiaire d’un malonyl, 2 NADPH, de l’ATP.

Glycolyse : Deux phases : Activation d’énergie : via 2 molécules d’ATP et Libération d’énergie : production d’énergie, de pouvoir réducteur et de pyruvate
Bilan : 2 ATP (4 produites mais 2 utilisées pour l’activation) + 2 NADH + 2 pyruvate

Acides aminés, cycle de Krebs, uréogénèse en trois grandes étapes :
1. Collecte de l’azote : on récupère tout l’azote des AA grâce aux transaminases. On les amène tous sur l’acide glutamique car seul AA qui peut subir une désamination
oxydative : transporté dans la mitochondrie ou il est transformé en acide α-cétoglutarate et en amoniac.
2. Transport vers le foie : on ajoute NH3 sur l’acide glutamique pour qu’il soit transporté sous forme non toxique (glutamine)
3. Transformation en urée : les deux NH2 apportées par la glutamine vont être transformées en urée par le foie. une glutamine donne deux NH3 (1 libre et un porté par
l’aspartate) et 1 acide α-cétoglutarate.

Cycle de Krebs
Voies cataboliques : Cycle de Krebs = boucle de mécanismes d’oxydo-réduction dont le précurseur est l’acétyl-CoA. Le cycle de Krebs fournit du pouvoir réducteur nécessaire
à la production d’énergie par la chaine respiratoire.
Bilan : 1 GTP + 3 NADH + 1 FADH2. Le NADH est un régulateur allostérique négatif des enzymes du cycle de Krebs.
Voies anaboliques : Les intermédiaires métaboliques du cycle de Krebs sont également des précurseurs de synthèse pour tous les travaux cellulaires. En fonction du contexte
cellulaire on bloquera le cycle et réorientera les métabolites vers la synthèse d’AA, d’AG, de cholestérol, d’hormones stéroïdes, de nucléotides, d’ARN, etc.
Dans la néoglucogénèse, l’oxaloacétate provenant du pyruvate donne naissance au PEP à l’origine de la synthèse du glucose.
Fonctionnement harmonieux : l’entrée dans le cycle se fait via condensation d’un acétyl-CoA et d’un oxaloacétate en citrate via la citrate synthase. Ce qui nécessite une
balance 1/1 entre les deux précurseurs pour que le cycle soit harmonieux. Cette balance fonctionne grâce au pyruvate : il se tranforme :
- Soit en lactate via la voie anaérobie
- Soit en acétyl-CoA via la PDH
- Soit en malate (précurseur de l’oxaloacétate) : réaction anaplérotique
- Soit en oxaloacétate via la pyuvate carboxylase : réaction anaplérotique
Dysfonctionnement en amont du cycle : Concerne toute rupture de l’équilibre oxaloacétate/acétyl-CoA souvent lorsque le métabolisme lipidique est > au métabolisme
glucidique et que donc l’acetyl-CoA est en excès. En situation d’acétose (diabète, jeune prolongé, alcoolisme), la cellule est en glycopénie. Pour compenser, consommation
d’oxaloacétate via la néoglucogénèse et dégradation des lipides créant un excès d’acétyl-CoA qui sera métabolisé et condensé en HMG-CoA puis en corps cétoniques via l’HMG-
CoA lyase. Les corps cétoniques sont des carburants cardiaques et rénaux. Leur excès provoque une acidose à trou anionique élevé.
Lors d’un déséquilibre, le cycle n’est plus alimenté. L’augmentation de la protéolyse compensatrice génère des AA céto/gluco-formateurs. Deux hémicycles : l’un qui part vers
la néoglucogénèse accentuant le déficit en oxaloacétate (acidose) et l’autre vers les corps cétoniques (cétose)
A retenir : tout ce qui donne de l’oxaloacétate est glucoformateur, tout ce qui donne de l’acetyl-CoA est cétoformateur
Dysfonctionnement en aval du cycle : En cas de rupture de stock en accepteur d’électrons (O2) en cas d’hypoxie tissulaire. L’accumulation de NADH/FADH2 exerce un
rétrocontrole négatif sur le cycle de Krebs. En quantité importante, la NADH (qui régule positivement la LDH) va pousser le pyruvate à se transformer en lactate au lieu d’aller
vers l’acétyl-CoA ou l’oxaloacétate. = acidose lactique métabolique.

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 Métabolisme des lipides et lipoprotéines

Métabolisme du cholestérol : 27OH – OH en 3 béta pour cholestérol libre – Composant des mb cellulaire, précurseur des acides biliaires, hormones stéroïdiennes mais
taux de cholestérol libre entraîne un risque CV – Sa concentration est toujours la même grâce aux nombreux systèmes de régulation
Origine :
• Exogène : 0,5-1 g/j et transport via NPC1L1 notamment, dans entérocytes (récepteur bloqué par taux oxystérol, AGPI et eszetimide = TTT utilisé avec statines)
• Endogène : biosynthèse hépatique ++ et intestinale (reconnaissance Apo B100 par R apo B/E)
Synthèse : consommation 18 Acétyl-CoA, 18 ATP, 1 NADPH
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1. Acétyl-CoA (C2 – utilise navette = acide citrique, pour sortir de la mitochondrie) Mévalonate (C6)
2. Mévalonate (C6) → Isoprène activé (C5)
3. Isoprène activé (C5) → Squalène (C30)
4. Squalène (C30) → Squalène cyclique → Cholestérol (C27)
Régulation de l’HMG CoA réductase :
• Court terme : endogène (allostérique par cholestérol/mévalonate ; inhibé par phosphorylation // activé par déphosphorylation) ou par statines (inhibiteurs compétitifs)
ou par insuline (active phosphatase qui déphosphoryle = active) ou glucagon (active kinase qui phosphoryle = désactive)
• Régulation post-traductionnelle : augmentation taux oxystérol → pn INSIGN → destruction par protéasome
• Régulation transcriptionnelle via SREBP2 = quand taux de cholestérol libre extracellulaire diminue/augmente action sur :
o HMG CoA réductase augmente/diminue
o R apo B/E (R LDL) augmente/diminue
o PSK9 = empêche internalisation LDL (ne va pas être recyclé mais dégradé) produit dans le foie – Cible thérapeutique
o ACAT (fixe un AG sur OH du cholestérol libre pour l’estérifier et le stocker via cholesteryl-ester-hydrolase) augmente/diminue
Elimination du cholestérol :
• Sels biliaires dans fécès = 0,5 g/j
• Excrétion dans la bile via ABCG5 et ABCG8 : cholestérol transformé en coprostanol par les bactéries intestinales, puis est éliminé = 0,5 g/j
Efflux cholestérol dans l’entérocyte :
• Avec ABCG5 et ABCG8 (ci-dessus) – Mutations = accumulation de phytostérol dans la C = sitostérolémie
• Via ABCA1 : efflux classique, régulé par le taux d’oxystérol

Métabolisme des acides biliaires
Structure : 24C + COOH en 24, 3𝛼OH et 7𝛼OH ± 12𝛼OH
Formations :
1. Foie : Acides biliaires primaires : à partir de cholestérol (90%) ou H stéroïdes
• Ac. Cholique (+ 12𝛼OH : le plus soluble)
• Ac. Chenodesoxycholique
2. Foie : Acides biliaires primaires + glycine/taurine (forme partie hydrophile)
3. Intestins : Acides biliaires primaires déconjugués par bactéries et déshydroxylées = Acides biliaires secondaires
• Ac. Désoxycholique
• Ac. Lithocholique
4. Acides biliaires secondaires réabsorbés par le foie et subissent glycoronidation ou sulfoconjugaison = Acides biliaires tertiaires
Cycle entéro-hépatique : 1. Excrétion hors de la cellule hépatique par BSEP, 2. Dans l’iléon, dissociation des micelles et réabsorption de 95% des AB par IBAT ou de façon
passive, 3. Passage dans le sang puis le foie + élimination dans fécès
Régulation :
Si concentration élevée dans les hépatocytes : Si concentration élevée dans entérocyte :
• Diminution de synthèse des AB grâce au gène de la 7α hydroxylase (CYP7A1) • Diminution expression IBAT qui fait rentrer AB dans cellule
• Diminution de l’expression NTCP qui permet l’entrée d’AB dans hépatocyte • Augmentation expression IBAT (??) qui permet export AB vers système porte =
• Augmentation de l’expression de BSEP (qui permet export AB) favorise élimination dans fécès

Métabolisme des acides gras
Synthèse endogène : lipogénèse (anabolique, en post-prandial) permise par l’AG-synthase (complexe enzymatique cytosolique)
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1. Acetyl CoA + ATP MalonyCoA – Réaction irréversible régulée par : (+) insuline, Glc, oxystérol et (-) glucagon, AGPI, palmityl-
CoA, adrénaline
2. 1 cycle : malonylCoA à 3C + AcetylCoa à 2C donne Butyryl-ACP à 4C = - 2CoA et 1CO2
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3. 2ème cycle : utilisation du malonylCoA = +2C par cycle répété n fois (7 pour ac palmitique : C16:0) = -1CoA et 1CO2 à chaque cycle
4. Dernier cycle : Libération de l’AG par thioestérase à la fin
Bilan : 7 AcetylCoA (+ 1 pour le premier cycle), 7CO2, 7ATP, 2NADPH par cycle
Synthèse des AG au-delà du palmitate :
• AG saturés : élongases (+2C) à partir du malonylCoA (RE) ou à partir de l’AcetylCoA (mitochondrie)
• AG insaturés : désaturases utilisent NADPH
• AGPI : enchaînement malonique (désaturases/élongases)
Régulation : dépend de l’état métabolique et glucido-lipidique/énergétique – Insuline = lipogénique // AGPI : anti-lipogénique
• Allostérique et phosphorylation/déphosphorylation de ACC
• Transcription du gène de ACC
• Régulation de AG synthase (FAS) par :
o Activité : (+) insuline, F16biP et (-) glucagon, palmitylCoA
o Transcription du gène : (+) insuline, oxystérols, HT et (-) glucagon, AGPI
Apports alimentaires : 95% TG, 4,5% phospholipides, 0,5% cholestérol, 35-40% AEJ
• AG essentiels non synthétisables : désaturases ∆12 et ∆15 absentes chez l’H – Attention à la balance (n – 6)/(n – 3) = 5 max
o Ac linoléique (C18:2) dans huiles végétales (maïs, tournesol) = 4%
o Ac alpha-linoléique (C18:3) dans huile de noix et de colza = 1%
• AG essentiels insuffisamment synthétisés
o DHA (C22:6) dans poissons gras = 250 mg/j
• AG non indispensables :
o EPA = 250 mg/j
o Limiter AG sat avec 12-16 C (ac. Laurique, myrstique, palmitique)
o Ac oléique = 20-15%
Absorption lipides alimentaires : lipase pancréatique clive TG pour donner du 2-mono-acyl-glycérol (2-MAG) + 2AG libres

Rôle des AG
Structural : fluidité des membranes (cholestérol en excès + AGsat = rigidité)
Energétique = béta-oxydation : 1 palmitate = 106 ATP (nécessité du passage des AG dans la mitochrondrie via les enzymes carnitines acyl-transférases I et II)
Précurseurs médiateurs lipidiques : AGPI à 20C
• n – 6 : précurseur = ac. arachidonique de formule C20:4(n-6)
o Formation de COX : prostaglandines et thromboxane série 2 = effet vasoconstricteur
o Formation de LOX : leucotriène série 4 = effet vasoconstricteur
• n – 3 : précurseur = EPA de formule C20:5(n-3) – Globalement anti-inflammatoire
o Formation de COX : prostaglandines et thromboxane série 3 = effets vasculaires positifs
o Formation de LOX : leucotriène série 5 = effet vasodilatateur

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Régulateurs transcriptionnels : les AG sont ligands des PPAR (exemple du PPAR𝛼 : effet anti-lipogénique, favorise oxydatoin des AG, favorise la lipolyse des TG circulants,
favorise transport reverse du cholestérol, augmentation de la transcription de ABCA1 et ApoA1)

Métabolisme des TG
Synthèse/export entéroxytes : MAG = monoacylglycérol – MAGT = monoacylglycérol transferase – DAGT = diacylglycérol transferase
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1. 2-MAG + AcylCoA DAG
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2. DAG + AcylCoA TG
3. TG → Chylomicron (possède ApoB48 et cholestérol)
Synthèse/export hépatocyte :
1. Chylomicron → Circulation lymphatique → Circulation sanguine (perdent les TG)
2. Foie :
• Reçoit remnants chylomicrons avec TG intacts
• Synthèse de ses propres TG à partir du Glycerol3P (cf shéma)
3. Hépatocyte réexporte les TG dans la circulation sous forme de VLDL (avec ApoB100)
Hydrolyse TG circulants : la lipoprotéine lipase hydrolyse les TG des chylomicrons, donnant glycérol + AG libres (s’associent à l’albumine et à FABP qui va vers les muscles,
foie et adipocytes) // les remnants vont vers le foie et forment des VLDL
Stockage/lipolyse dans adipocytes :
• Internalisation VLDL ou chylomicron et donc stockage des TG intacts
• Internalisation AG libres qui proviennent de la dégradation des TG des VLDL/chylomicrons par lipase adipocytaire (+) par glucagon, adrénaline et (-) par insuline

Circulation des lipides dans l’organisme

Stratégie générale des lipoprotéines : L’élément essentiel des lipides : caractère hydrophobe. Donc la partie centrale hydrophobe est la goutelette lipidique (TG et CE)
entourée de lipides amphipatiques (surtout PL) qui forment une monocouche lipidique avec :
• Têtes polaires orientées vers l’extérieur
• Chaînes grasses orientées vers l’intérieur
+ Autres éléments : Cholestérol libre en périphérie (car groupe OH libre) et apolipoprotéines insérées dans la micelle.
Fonctions :
• Structure : créer un filet autour de la lipoprotéine donc permet de la stabiliser.
• Reconnaissance : par les apolipoprotéines (ApoB et ApoE)
• Cofacteur enzymatique : activateurs ou inhibiteurs d’enzymes du métabolisme lipidique.
+ Protéines associées séparables par centrifugation. Des non spécifiques (albumine, Ig) et des spécifiques (enzymes du métabolisme lipidique) :
• LCAT : estérifie le cholestérol en prenant un AG à un PL
• Protéines de transfert : échange de protéines ou de lipides entre elles
Hétérogénéité : très hétérogènes
• Sur leur densité
• Sur la composition en apolipoprotéines
• Sur la composition en lipides
Les lipoprotéines sont classées par taille : chylomicrons > VLDL > IDL > LDL > HDL
Chylomicrons VLDL IDL et LDL HDL
Presque que des TG, transporteurs de 50% de TG, transporteurs de lipides 50% de cholestérol 50% protéines et 25% TG,
lipides exogènes de l’intestin vers le foie endogènes du foie vers les tissus Transporteurs de mauvais cholestérol Transporteurs de bon cholestérol

Apolipoprotéines :
Type Lieu de synthèse Fonction
Apo A Foie, intestin Structurelle, reconnaissance - Activateur de la LCAT - La plus protectrice contre les athéromes
Apo B Foie, intestin Structurelle, reconnaissance - Non échangeable - athérogènes
Apo CII Foie Active LpL
Apo CIII Foie Inhibe LpL
Apo E Foie, macrophage, cerveau Structurelle, reconnaissance - Plusieurs phénotypes : ApoE4 FDR de maladie d’Alzheimer
Remarque : les Apo non athérogènes (autres que B) sont souvent retrouvées dans les HLD. Riches en protéines et assurent un rôle de protection.

Circulation des lipoprotéines
Circulation des chylomicrons : en post prandial, les TG et lipides doivent être conduits au foie. L’entérocyte construit une micelle qui s’achemine dans la lymphe jusqu’au foie.
Il lui ajoute un tampon (ApoB48). Ils rejoignent le canal thoracique puis le sang où ils rencontrent les VLDL, IDL, etc. et peuvent échanger des apolipoprotéines. Ils peuvent
récupérer des ApoCII (activateur de LpL) donc libération des AG qui passent dans l’espace sous endothélial = dans un muscle ou un adipocyte. Puis déplétion de la sphère qui
devient discoïdale car son cœur d’AG est vide. On a donc :
• Distribution d’AG aux tissus (muscle, adipocytes)
• Création d’HDL discoïdales (mécanisme de retour du cholestérol en excès
• Distribution au foie du cholestérol
Chylomicron = transport exogène des TG de l’intestin vers le foie.
Circulation endogène : voie d’aller du foie vers les tissus : VLDL → IDL → LDL. La voie de retour est empruntée s’il y a un excès de cholestérol et utilise les HDL. Quand la VLDL
est pleine, le foie ajoute une ApoB100 pour la stabiliser et la libère via une protéine de transfert.
Si elle contient une ApoCII, la VLDL peut libérer ses AG et se transformer en IDL (comme les chylomicrons). Ensuite une transfo-glycérine lipase convertie l’IDL en LDL.
Ensuite cette LDL revient au foie où elle est captée via son ApoB. Si cela fonctionne mal, la LDL s’oxyde dans les vaisseaux et provoque des athéromes. Comme elle se vide en AG,
on se retrouve en excès de membrane donc devient une HDL qui capte le cholestérol en excès et le ramène au foie.
Le CETP permet d’échanger les cœurs hydrophobes. Il exporte les TG des IDL vers les HDL et le CE des HDL vers les IDL pour équilibrer et éviter les hypercholestérolémies.
Raccourcit qui permet d’intégrer directement le CE dans la VLDL.
Les HDL en provenance du foie et des intestins ont pour rôle de récupérer le CL des artères grâce à une protéine de transfert. Pour qu’il aille ailleurs que dans les HDL il faudra
estérifier le CL via les LCAT.

Régulation et dysfonctionnement
Triade lipidique : Dysfonctionnement lié au remplacement de l’ApoCII par l’ApoCIII. On le retrouve dans l’insulinorésistance, IR, HIV, tt anti protéases, etc.
La VLDL contient de l’ApoCIII donc accumulation des TG donc hyperglycéridémie. Diminution d’IDL, LDL. Pas de délipidation donc pas de HDL. = Dyslipidémie à TG et VLDL.
Le CETP constitue la voie de sauvetage qui échange les TG entre VLDL et IDL, LDL, etc.
Dysfonctionnements : Pour que le cholestérol inhibe l’HMG CoA réductase (rétrocontrôle négatif) il faut qu’il rentre dans le foie. S’il y a défaut de transport ou de captation,
l’HMG CoA continue de synthétiser du cholestérol → hypercholestérolémie.
Les causes d’hypercholestérolémie familiale essentielles sont : absence de récepteur, dysfonctionnement du récepteur (synthèse ou externalisation). Il peut également y
avoir une anomalie au niveau des ApoB.
Traitements
• Statines : stopper la production de cholestérol intracellulaire hépatique donc diminution du cholestérol circulant. Augmente l’expression du récepteur aux LDL.
Baisse de cholestérol → augmentation de SREBP2 → stimule synthèse des récepteurs aux LDL
• L’internalisation du complexe R-LDL met en jeu trois composantes : LDL-R, apoB et PCSK9 (qui détruit le R donc empêche son recyclage). Mais font augmenter le
PCSK9
• Anti PCSK9 : permet le recyclage des LDL donc diminution du cholestérol donc protection CV

Audrey ALBIGES 3
 Dyslipidémies (cf cours)

Les lipides circulent dans le sang sous forme de lipoprotéines constituées de : Apolipoprotéines, PL pour solubiliser la particule, cholestérol, triglycérides
Voie exogène post prandiale (intestins → chylomicrons) : Hydrolyse des TG par la lipoprotéine lipase → utilisation des AG ou stockage → réduction du chylomicron →
chylomicron rémanent → retourne au foie
Phase de jeune (foie → VDLD) : Le foie produit des VLDL : particules riches en TG (80%) et en cholestérol (20%). Si excès de VLDL : hypertriglycéridémie et augmentation
du cholestérol
Taux souhaitable de cholestérol : 2 à 2,2g
Hydrolyse des TG par les lipoprotéines lipases → équilibre entre proportion de TG et de cholestérol → diminution du VLDL qui devient un IDL qui peut ensuite :
• Diminuer pour devenir LDL (20% TG et 80% cholestérol)
• Retourner au foie grâce au récepteur de l’apoprotéine E
Rôle des LDL : distribuer le cholestérol aux organes (foie et glandes surtout pour production d’hormones stéroïdes). Ils sont récupérés par le foie au niveau des récepteurs Apo
B et E. Elles peuvent aussi passer sous l’endothélium des vaisseaux ou elles s’accumulent et forment des stries lipidiques pouvant être éliminées grâce à l’action des HDL (from
tube digestif et foie).

Athérome : Physiologiquement, passage de LDL dans l’espace sous endothélial → oxydation selon leur composition → sécrétion de chimiokines → chimio attraction des
monocytes circulants → adhésion des monocytes à l’endothélium → translocation → phagocytose des particules oxydées → macrophages chargés de lipides = cellules
spumeuses → accumulation des cellules spumeuses et formation de stries lipidiques = première phase du développement de l’athérome.
Puis selon la qualité du système HDL : Mauvais système → athérome = nécrose des cellules spumeuses → cœur lipidique qui soulève la paroi de l’endothélium. Risque dans la
survenue de : infarctus du myocarde, AVC, ischémie aigue des membres inférieurs
Si sécrétion d’enzymes qui fragilise la plaque d’athérome → rupture puis dissémination du cœur lipidique = thrombose.
Remarque : la taille des particules LDL diffère selon les gens : plus elles sont petites plus elles vont facilement passer sous l’endothélium. Plus elles sont composées de lipides, plus
elles s’oxydent facilement.
Agressivité pour la paroi artérielle d’autant plus importantes que les particules sont petites et denses. On parle de profil athérogène.
LpL LpL
!"! !"!
VLDL (75% TG et 15% cholestérol) IDL (50% TG et 50% cholestérol) LDL (majorité de cholestérol)
Recaptée par le foie par ApoE Recaptée par le foie par ApoB
LDL-cholestérol = facteur de risque CV
Fort taux de TG = risque de pancréatite aigue + diminution des HDL-cholestérol donc risque CV

Métabolisme glucidique

Ingestion Enzyme Produit Enzyme
Amidon (glucose liés en α1-4 avec embranchements en α1-6) Maltose maltase
Amylases pancréatique et
Maltotriose α-glucosidase
Glycogène salivaire
Dextrine Dextrinase

Métabolisme du glycogène et glycogénose
Glycogène = source d’énergie préférentielle dans l’organisme.
Deux types d’apports : Alimentaire = irréguliers - Métabolique = néoglucogénèse
Produit dans tous les tissus mais notamment : foie (la glycogénolyse permet de fournir du glucose à l’ensemble du corps) - muscle (fournit du glucose QUE pour les besoins
musculaires)
Structure : proche de l’amidon mais avec plus de ramifications : polyoside homogène de glucose avec ramifications en α1-6 tous les 10 résidus. La dégradation s’opère par les
extrémités non réductrices. Contient en son centre la glycogénine qui permet de synthétiser le primer au centre de la molécule. (Mais aussi glycogène synthase, glycogène
phosphorylase, etc.)
Métabolisme :
• Glucose abondant : glycogène synthétisé à partir du glucose libre avec pour intermédiaire l’UDP glucose.
• Glucose rare : on mobilise les réserves en passant par l’intermédiaire G1P (car ne peut pas sortir de la cellule grâce au P, première étape de la glycolyse)

Glycogenolyse
1. Libération du G1P à partir du glycogène par une glycogène phosphorylase
2. Remodelage de la molécule de glycogène
3. Conversion du G1P en G6P par une phosphoglucomutase
La dégradation des chaines linéaires du glycogène se fait par :
• α-glucosidase : libère du glucose et permettent l’absorption intestinale du glycogène et de l’amidon
• Phosphorylases : spécifique du foie et des muscles, libère du G1P par phosphorylation - Régulation de la glycogène phosphorylase :
o Par des effecteurs allostériques : qui signalent l’état énergétique au niveau de la cellule
o Par phosphorylation réversible en réponse à une signalisation hormonale qui signale l’état énergétique au niveau du corps
§ Forme A = active + forme R = relaché, actif
§ Forme B = inactive forme T = tendu, moins actif
Au niveau musculaire : le contrôle se fait uniquement sur la charge énergétique musculaire. La phosphorylase est essentiellement sous forme B donc inactive.
• Si le muscle est actif, il consomme de l’ATP et l’AMP résultat active la glycogène phosphorylase. Favorise l’état relâché donc actif.
• ATP = effecteur allostérique négatif en compétition avec l’AMP donc il inhibe la glycogène synthase. Tout comme la GP6 qui favorise l’état tendu.
La phosphorylase kinase permet le passage à la forme A quelles que soient les concentrations en ATP, AMP, G6P
Glycogénolyse : la phosphorylase et la phosphorylase kinase sont ACTIVES lorsqu’elles sont PHOSPHORYLEES.
Au niveau hépatique : le contrôle de la glycogène phosphorylase hépatique se fait par la concentration en glucose. Principalement de forme A car cherche à libérer du glucose.
A retenir : Muscle : forme B+++ et forme A si besoin - Foie : forme A+++ et forme B si besoin
Remodelage du glycogène : La GP ne permet pas de rompre les liaisons α1-6. Elle s’arrête à une distance de 4 résidus du point d’embranchement. Une transférase catalyse le
déplacement de 3 glucoses sur une autre chaine. Une α1-6glucosidase rompt les liaisons et libère du glucose. (Les deux activités enzymatiques sont portées par une enzyme
bifonctionnelle)
Conversion du G1P en G6P : Dans le foie, une glucose-6-phosphatase transforme le G6P en glucose. Puis deux transporteurs font sortir de la cellule le phosphate inorganique
et le glucose. Même étape finale que la néoglucogenèse
Régulation hormonale : Adrénaline : agit au niveau musculaire et hépatique - Glucagon : action essentiellement hépatique
Elles se lient à des RCPG (récepteurs à 7 domaines TM associés à un trimère de protéine G) → cascade de signalisation intracellulaire → sous unité Gαs est activé → activation de
l’adénylate cyclase → production d’AMPc → liaison de l’AMPc aux sous unités régulatrices de la PKA → dissociation des sous unités catalytiques → activation de la PKA
PKA phosphoryle (active) la phosphorylase kinase qui phosphoryle (active) la GP donc active la glycogénolyse
La sous-unité Gdelta est la calmoduline et s’active en présence de calcium. Donc deux niveaux d’action pour la phosphorylase kinase : la PKA et le calcium

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Arrêt de la glycogénolyse
• Les RCPG ont une activité GTPasique donc arrêt dès que le GTP devient GDP
• Phosphodiestérases transforment l’AMPc en AMP.
• La PP1 déphosphoryle la PK et la GP donc arrête la glycogénolyse

Glycogenogenèse
Enzyme principale = glycogène synthase. Elément de base : UDP glucose. Attention ce n’est pas la réaction en miroir de la glycogénolyse.
Rôle des acteurs
• UDP glucose : forme activée du glucose : G1P→ UDP glucose + Ppi via UDP glucose pyrophosphorylase
Rendu irréversible par l’hydrolyse du Ppi par une pyrophosphatase
• Glycogène synthase : catalyse le transfert d’UDP glucose sur une chaine en formant des liaisons α1-4. La régénération d’UDP par une nucléoside diphosphokinase
nécessite de l’ATP.
• Glycogénine : nécessité d’un primer d’au moins 4 résidus qui sert d’amorce synthétisé par une glycosyltransférase dimérique. Les deux primers de 8 glucoses sont
fixés par une tyrosine puis la GS allongera cette chaîne.
• Glycosyl 4-6 transférase : permet de faire des ramifications sur le polymère de base pour augmenter la vitesse de synthèse et de dégradation mais aussi pour
augmenter la solubilité du glucose dans l’eau.
Régulation : La phosphorylation inhibe la GS (inverse pour la glycogénolyse)
Insuline se fixe à son récepteur RTK → active l’IRS en lui ajoutant un phosphate → IRS-P agit sur protéine kinase qui phosphoryle la GSK → GSK-P est inactive donc lève
l’inhibition de la GS → synthèse de glycogène
Après un repas : je veux synthétiser du glycogène. La PP1 dephosphoryle la PK, la phosphorylase A en B et active la glycogène synthase. Forme efficace de stockage (97%
d’efficacité)

Enzyme Active Inactive Rôle
Phosphorylase kinase Phosphorylée Déphosphorylée Phosphoryle la glycogène phosphorylase
Glycogène phosphorylase Phosphorylée (forme A) Déphosphorylée (forme B) gGycogénolyse
Glycogène synthase Déphosphorylée Phosphorylée Glycogénogenèse
Phosphofructokinase 2 Déphosphorylée Phosphorylée Production du fructose 2,6 bisP

Glycogenoses : Maladies héréditaires du métabolisme du glycogène. Concernent le stockage et destockage du glycogène. Aboutissent généralement à une accumulation
intracellulaire de glycogène de structure normale ou anormale. On distingue deux formes selon que leur métabolisme est hépatique ou musculaire. Généralement
transmission autosomique récessive. Présentation très hétérogène avec âge d’apparition variable mais point commun = hypoglycémie.

Hépatiques
Type Biochimie Clinique Traitement
Déficit en glucose-6-phosphatase, arrêt de la glycogénolyse et Premiers mois : hépatomégalie molle, hypoglycémie à Diététiques, sucres longs
néoglucogenèse. jeun sévère, acidose lactique, stéatose hépatique à métaboliser pour éviter
Type I Augmentation de glycolyse donc de lactate et acetyl CoA Long terme : retard de croissance, adénomes les hypoglycémies
Hyperlipoprotéinémie hépatiques, neutropénie, anomalie des PNN et
Hyperuricémie monocytes
Déficit de l’enzyme débranchante. Ressemble au type I mais moins Enfants : idem au type I
sévère car ne touche pas la néoglucogenèse. Adultes : faiblesse musculaire, cardiomyopathie
Type III
Hypoglycémie à jeun variable hypertrophique
Hyperlactidémie modérée en post prandial
Type VI Type 6 : déficit en glycogène phosphorylase Hépatomégalie, retard de croissance, hypoglycémie
et IX Type 9 : déficit en phosphorylase kinase cétosique si jeun
Déficit de l’enzyme branchante donc accumulation de formes Forme classique : retard staturo pondéral, cirrhose du
anormales foie
Type IV
Enfants : myopathies, cardiomyopathies
Adultes : formes myo et neuropathiques
Déficit en glycogène synthase hypoG à jeun avec hypercétonémie compensatoire
Type 0
Ce n’est pas une maladie de stockage hyperG + hyperlactacidémie post prandiale

Musculaires
Type Biochimie Clinique Traitement
Type V Dysfonction de la phosphorylase Intolérance à l’effort, crampes, rhabdomyolyse + myoglobinurie qui Eviter tout effort intense
musculaire provoque une IR aigue car toxique pour le rein Consommation de glucide à
Accumulation du G dans le muscle car non Augmentation de créatine kinase l’exercice
mobilisable.
Type VII Déficit en PFK (donc bloque la glycolyse et se Similaire au type V
répercute sur glycogenogenèse) Anémie hémolytique
Pas d’élévation de lactates au test d’effort
Type II = Maladie de Pompe Forme infantile sévère : hypotonie, cardiomyopathie hypertrophique, Enzymothérapie substitutive en
Déficit en maltase acide, surcharge des hépatomégalie, macroglossie, retard de croissance, décès par αglucosidase
lysosomes, accumulation de G dans muscle SS insuffisance cardio/respi Permet d’améliorer la survie
et cardiaque Forme juvénile et adulte : myopathie progressive, insuffisance respi, chez enfants et périmètre de
hépatomégalie, rare atteinte cardiaque marche chez adultes

Glycolyse : Transformation du glucose (6C) en pyruvate (3C).
Phase 1 : piège du glucose dans la cellule sous forme de G6P, consomme 2 ATP - Phase 2 : l’oxydation de la glycéraldéhide3P donne 2 pyruvates. Consomme du NAD+ et
produit de l’ATP - Devenir du pyruvate : Mitochondrie → cycle de Krebs et Cytosol → production de lactate
Régulation :
• Hexokinase et PFK (phosphofructokinase) :
Dans le muscle : Dans le foie :
Rétrocontrole – par le G6P sur l’hexokinase La glucokinase n’est pas inhibée par le G6P
Le PFK est régulé par la charge énergétique : PFK : régulation par ATP ou AMP, des précurseurs ou fructose 2,6bisP
si beaucoup d’ATP → arrêt de glycolyse
Si beaucoup d’AMP → glycolyse
Si le muscle travaille trop, production d’acide donc arrêt de la glycolyse
• Pyruvate kinase : Régulation allostérique : fructose 1,6bisP favorise la PK tandis que ATP et alanine l’inhibent
Régulation covalente : par la PK hépatique
Néoglucogenèse
Besoins de l’organisme = 160g/j dont 120 pour le cerveau - Réserves disponibles = 20g dans les liquides et 190g sous forme de glycogène hépatique = synthèse de glucose via
des précurseurs non glucidiques
Lactate → Cycle de Cori : le lactate musculaire devient systémique et est capté par les hépatocytes pour la néoglucogenèse.
AA glucoformateurs
Glycérol : rejoint les hépatocytes et participe à la glycolyse ou néoglucogenèse selon le contexte.
1 étape : transformation du pyruvate en oxaloactétate consomme un ATP + Transformation d’un oxaloacétate en phosphoénolpyruvate consomme un GTP
ère

2 étape : Transformation du fructose 1,6P en fructose 2,6P ne consomme pas d’énergie

ème

Bilan : la synthèse du glucose à partir du pyruvate n’est pas favorable : doit être couplée à l’hydrolyse de 6 nucléotides triphosphates
Réaction globale : 2 pyruvates + 4 ATP + 2 GTP + 2 NADH + 6 H20 à glucose + 4 ADP + 2 GDP + 6 Pi + 2 NAD+ + 2H+
Consommation de 4 NTP

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 Régulation de la glycémie

La glycémie correspond au tx de glucose plasmatique et varie entre 0,7g/L et 1,10g/L. En post prandial il doit être < 1,40g/L. - Les principaux organes gluco-dépendants sont :
GR, cerveau, certaines cellules rénales. - La glycémie est soumises à des facteurs de variation: état nutritionnel, âge, stress, maladies métaboliques, défaut hormonal.

Régulation hormonale
Insuline Glucagon
Seule hormone hypoglycémiante. A pour but de libérer du glucose
Libération : cellules β pancréatiques qui perçoit le niveau de glucose via l’entrée de glucose au niveau de GLUT2 (non saturable). dans la circulation.
Une fois dans la cellule, le glucose est phosphorylé (pour éviter sa sortie). La glycolyse se met en place via la phosphorylation • Active glycogénolyse et
oxydative qui augmente le ratio ATP/ADP ce qui entraine la fermeture des canaux K+ATP sensibles. Donc dépolarisation de la néoglucogenèse
cellule et ouverture des canaux calciques voltages dépendants. Entrée de calcium dans la cellule et exocytose des vésicules à • Inhibe glycolyse
insuline + d’un C-peptide. Le dosage des c-peptide reflète la sécrétion d’insuline
Rôles : hormone de stockage + inhibe néoglucogenèse, lipolyse et glycogénolyse
• Active glycogenogenèse
• Active glycolyse hépatique et musculaire
• Translocation des GLUT4 pour favoriser la captation du glucose
• Active lipogenèse
Importance : agit au niveau des cellules gluco indépendantes en leur permettant d’exprimer un transporteur de glucose. Donc en
présence d’insuline, les gluco-indépendantes peuvent capter le glucose.
Voie de signalisation : le récepteur à l’insuline est un hétérodimère qui s’autophosphoryle si liaison avec l’insuline. = voie la
plus importante : PI3kinase qui induit la phosphorylation de l’AKT.
Il y a translocation de GLUT4 du cytosol à la membrane pour augmenter le pool de glucose entrant puis recyclage lorsqu’il n’y a
plus d’insuline.

Les organes impliqués
Le foie : capable de prendre en charge le glucose provenant de l’alimentation via la veine porte (où la concentration en sucre est plus élevée que dans la circulation générale). Il
est capable de, glycolyse ou néoglucogenèse.
Les muscles : contiennent environ 40% du poids du corps et responsables de la majeure partie de la captation du glucose stimulée par l’insuline (50 à 75%). Ils font partie des
tissus gluco-indépendants car au repos, utilisation préférentielle des lipides. Insuline au niveau musculaire → cascade de signalisation PI3kinase/AKT → translocation des
GLUT4 à la membrane
Autre voie de signalisation : la contraction musculaire active une voie de signalisation mettant en jeu une kinase sensible à l’AMP qui induit aussi la translocation des GLUT4.
Ces deux voies sont cumulatives donc attention aux hypoglycémies si sport (entrée de glucose dans la cellule) + insulinothérapie.

Les transporteurs de glucose Famille des GLUT, protéines à 12 domaines transmembranaires qui se différencient par leur : distribution cellulaire, cinétique, spécificité
GLUT1 GLUT2 GLUT3 GLUT4 GLUT5
Majoritairement constitutifs Km élevé donc très faible affinité. Localisations Répond à l’insuline, bonne affinité pour le Glc. Transporteur
à la membrane. Dans cellules pancréatique et entérocytes particulières Régulation de la glycémie : système on/off. de fructose
Km moyen C’est un senseur (donne la proportion de Glc) Recyclage lorsque la glycémie est normale

Le tissu adipeux : gluco-indépendants donc il utilise soit le glucose si présence d’insuline, soit les TG pour la lipogenèse.
L’intestin :
• Néoglucogenèse intestinale : rôle important au moment du jeun ou lors d’une insulinopénie. Compte pour 5 à 10% de la production de glucose lors d’un régime standard
mais peut atteindre 25% lors de régime hyper protéiné.
• Sécrétion d’incrétines : participe à l’anticipation de la régulation glycémique. Hormones sécrétées par les cellules endocrines de l’épithélium intestinal en présence de
glucose dans le but d’augmenter la sécrétion d’insuline. GLP1 (sur le même gêne que le glucagon), GIP (forme active et inactive) toutes deux dégradées par la DPP4. E2 :
nausées

Régulation de la glycémie
Jeun d’une nuit : glycémie minimale stable (0,8g/L). Glycogénolyse hépatique (2/3), assez peu de néoglucogenèse (1/3) car muscles au repos. Si prolongation du jeun,
lipolyse pour libérer des TG comme substrat pour la néoglucogenèse → cétogenèse.
Jeun >36h : glycémie minimale stable (0,5g/L). Uniquement néoglucogenèse. Rhabdomyolyse pour fournir AA gluco formateurs.
Post prandial : stimulation de la sécrétion d’insuline par les incrétines, inhibition de la néoglucogenèse hépatique et du glucagon.
A l’effort : néoglucogenèse hépatique pour compenser la consommation des muscles en glucose. Donc la glycémie est stable. Diminution de la sécrétion d’insuline car
activation des voies indépendantes de l’insuline pour la translocation des GLUT4.

Résistance à l’insuline : provoque :
• Moindre inhibition de la lipolyse → augmentation des AG
• Moindre inhibition de la néoglucogenèse hépatique → augmentation de la glycémie
• Moindre captation du glucose
Etat d’insulino résistance avec glycémie stable car le pancréas compense en augmentant sa sécrétion d’insuline jusqu’à l’insulinopénie à DT2.
Obèses : extension du tissu adipeux → graisse localisée dans le TA → insulino-sensible
Non extension du TA → localisation de la graisse dans muscle et foie → insulino-résistant

Diabète de type 2

Le DT2 est défini par une hyperglycémie chronique. 3 situations mènent au diagnostic :
• Dosage de la glycémie à jeun >1,26g/L : doit être confirmé par un second dosage
• Glycémie >2g/L avec signes d’hyperglycémie (syndrome cardinal = asthénie, polyruro-polydipsie, hyperphagie avec amaigrissement)
• Glycémie 2h après une HGPO >2g/L

Glycémie à jeun en g/L 2h après HGPO
Normale < 1 < 1,4
« impaired » 1-1,25 1,4-2

pathologique > 1,26 > 2

Les pré-diabètes = hyperglycémie à jeun modérée + intolérance au glucose

Dépistage : Le DT2 est une maladie silencieuse.
Facteurs de risques pour personnes >45ans Marqueurs de risque Rythme du dépistage :
sédentarité ou surpoids HTA 1 facteur de risque : tous les 3 ans
ATCD au 1er degré de DT2 Dyslipidémie Plusieurs FDR ou marqueurs : tous les ans
Pré-diabète Tabagisme chronique Pré diabète : tous les ans
ATCD diabète gestationnel ATCD hypotrophe ou RCIU
ATCD macrosomie SOPK
Prévalence : La prévalence augmente du fait de l’augmentation de la prévalence de l’obésité et du vieillissement des populations. Le DT2 correspond à 90% des diabètes et
touche entre 3,5 et 4% de la population. La prévalence augmente fortement après 50ans.

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Physiopathologie : Résulte de l’interaction entre gènes et environnement.
Prédispositions familiales Environnement
Jumeaux monozygotes : 90 à 10% Obésité : risque x10 si IMC > 30
Jumeaux hétérozygotes : 40% Alimentation défavorable
1 parent diabétique : 10 à 30% Inactivité physique
2 parents diabétiques : 30 à 60%

Insuline : Seule hormone hypoglycémiante de l’organisme. Favorise la captation et le stockage du glucose.
Foie : stockage du glucose et inhibe la production hépatique de glucose
Tissu adipeux : stockage des AG sous forme de triglycérides via lipogenèse et inhibe la lipolyse
Muscles : favorise la captation du glucose (en post prandial+++)
Deux mécanismes dans le DT2 :
Insulinorésistance : diminue la captation et le stockage du glucose donc augmente la glycémie. Elle est favorisée par l’obésité abdominale (existe chez 80% des obèses).
Elle provoque un hyperinsulinisme compensatoire qui a pour conséquence une insulinopénie relative du à l’épuisement des cellules β. D’où l’apparition de
l’hyperglycémie à jeun.
Insulinopénie relative : peut devenir totale avec le temps : insulinoréquecence
Profil typique du patient DT2 : âge > 40ans, IMC > 27, ATCD familiaux de DT2

Complications chroniques : + l’HbA1c est élevée, + il y a de risques de complications microvasculaires. Les complications macrovasculaires sont multifactorielles (HTA,
cholestérol, etc.)
Microvasculaires
• Rétinopathie diabétique : cause majeure de malvoyance et cécité en France. Concerne diabétiques chroniques ou diabètes non équilibrés. 60% des diabétiques depuis
20ans présente une atteinte rétinienne. Le dépistage par examen du fond de l’œil se fait tous les ans à partir du diagnostic. (Rétinographie ou biomicroscopie). L’examen
pour confirmer l’atteinte est la angiographie à la fluorescéine.
• Néphropathie diabétique : 1ère cause de dialyse. Facteur pronostic péjoratif. Dans les stades précoces il y a micro albuminurie et protéinurie. Elle s’associe d’un risque
d’évolution plus sévère et une atteinte rénale. Le dépistage se fait par mesure de la micro albuminurie, créatinémie annuelle et calcul de la clairance de la
créatinine. Dépistage tous les ans à partir du diagnostic.
• Neuropathie diabétique : 50% après 20 ans de diabète. Les facteurs favorisants sont : équilibre glycémique, durée du diabète, alcoolisme, carences
vitamines/dénutrition, ischémie des membres<, variations rapides de la glycémie.
o Mononévrite : atteinte d’un territoire nerveux (ex : sciatique)
o Multinévrite : atteinte de plusieurs territoires nerveux
o Polynévrite : atteinte bilatérale des deux jambes de caudal en cranial, paresthésie puis hypoesthésie.
o Neuropathie végétative : atteinte du SNA : hypotension, perte de régulation de la sueur, variation de la FC, augmentation du risque de mort subite,
dysfonction érectile, anomalie vésicale, gastroparésie, etc.
• Pied diabétique : trouble trophique du pied.
o Plaies liées à la neuropathie diabétique : altération de la nociception et de la proprioception. Mal position du pied qui provoque des zones d’hyperkératose
au niveau des zones d’hyper appui où se développent des cavités : mal perforant plantaire
o Plaies liées à une artériopathie des membres inférieurs : signes d’ischémie donc un léger choc peut provoquer une plaie qui évolue en ulcère artériel.
o Plaies mixtes ou neuro-ischémiques : majorité des plaies du pied. Engage rapidement le pronostic vital si la plaie s’infecte. Nécessite généralement une
amputation.
Macrovasculaires
• Cardiopathie ischémique : l’atteinte du cœur peut être silencieuse du à l’hypoesthésie nerveuse. Nécessite au moins une ECG/an
• Atteinte cérébrovasculaire : de 2 à 6x chez sujets diabétiques
• AOMI diabétique : chez 50% des diabétiques depuis plus de 20 ans. Particularités cliniques :
o Atteinte préférentielle des artères jambières
o Découverte surtout au stade IV car neuropathie masque la douleur
o Participe à l’étiologie des troubles trophiques du pied diabétique

Prise en charge
Bilan annuel à réaliser :
• Examen ophtalmo avec fond de l’œil
• Microalbuminurie, protéinurie et nitrites
• Créatinémie et clairance de la créatinine
• Exploration d’une anomalie lipidique
• ECG
• Recherche d’hypotension orthostatique
• Examen du pied (neuro, vascu, morpho)
L’objectif est de faire perdre 5 à 10% du poids pour améliorer l’insulinorésistance.

Insulinosensibilisateurs Insulinosécréteurs
Famille des biguanides. Agissent sur la sécrétion d’insuline
Chef de fille : metformine Sulfamides : se lie au récepteur β pancréatique. Risque d’hypoglycémie et prise de
Entraine une perte de poids. Ne provoque pas d’hypoglycémie car n’agit pas sur poids.
l’insuline. Glinides : idem mais site de fixation différent
Excrétée par les reins donc fonction rénale à surveiller Incrétinomimétiques : analogues de GPL1 ou inhibiteurs de DPP4. Faible risque
Contrindications : IR, IH, IC, pathologie intercurrente sévère d’hypoglycémie

Objectifs thérapeutiques : Importance de l’éducation thérapeutique.
1ère étape : conseils nutritionnels et activité physique : Dosage de l’HbA1c au bout de trois mois. si objectif non atteint, instauration d’un TTT
2ème étape : monothérapie orale : dosage au bout de 3 mois, si objectif non atteint, ajout d’un TTT d’une autre classe
3ème étape : bithérapie orale : idem
Objectifs :
Patients jeunes < 50 ans : objectif sévère (Hb < 6,5)
Patients âgés > 80 ans : objectif plus souple (Hb < 9)
Patients présentant des complications : l’équilibre glycémique risque d’augmenter la mortalité



Principes fondamentaux de bioénergétique

Autrotrophes : utilisent les éléments inorganiques pour former leurs constituants organiques - Hétérotrophes : utilisent l’énergie chimique récupérée au cours de l’oxydation
de composés organiques
Dans l’organisme, l’énergie peut être stockée sous forme d’éléments phosphorylés qui servent à la réalisation de procédés mécaniques mais aussi de travail chimique. La
transformation de l’énergie chimique en travail n’a pas un rendement parfait : on perd de l’énergie sous forme de chaleur (80%).
1. Constance et conservation de l’énergie : toute transformation fait apparaitre une part d’énergie thermique. La proportion d’énergie thermique ne peut qu’augmenter
(entropie) mais la somme travail fourni + énergie thermique = constante.
2. Equivalence des formes d’énergie : dans un système isolé la quantité d’énergie totale est constante mais sa forme est variée : mécanique, lumineuse, thermique,
chimique, électrique. L’équivalence est la calorie : quantité d’énergie nécessaire pour élever la T° d’1 Kg d’eau de 15° à 16°. 1 kcal = 4,185 kJ et 1 kJ = 0,239 kcal

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Calorimétrie : Evaluation globale du fonctionnement de l’organisme en mesurant la quantité d’énergie qu’il utilise. La calorimétrie directe est complexe et surtout utilisée en
recherche alors que la calorimétrie indirecte est simple et adaptée à la clinique.
On peut la mesurer à partir de :
• L’alimentation = thermochimie alimentaire : mesure des ingestas qui calcule la quantité d’énergie apportée
• La quantité d’oxygène consommée = thermochimie respiratoire (VO2)
• Les déchets thermiques ou chimiques : méthode des égestas
Calorimétrie directe : Prémices pour la mise en place de la calorimétrie indirecte. Evaluation globale de l’énergie utilisée par l’organisme en mesurant la quantité de chaleur
produite cédée à l’environnement par : conduction, convection, évaporation, radiation. Egalité entre production de chaleur et dépense énergétique de l’individu.
Calorimétrie indirecte : Selon deux méthodes : Thermochimie alimentaire et Thermochimie respiratoire - L’utilisation de l’énergie chimique contenue dans les aliments
nécessite la consommation d’oxygène et aboutit à des déchets (urée et CO2). Equivalence entre énergie utilisée et celle convertie à partir de l’oxydation des nutriments.
• Thermochimie alimentaire : quantité d’énergie utilisée par l’organisme calculée à partir de du calcul de l’énergie apportée par la ration alimentaire ou par la mesure du
CO2 et de l’urée excrétés (méthode des égestas)
Bombe calorimétrique de Berthelot : déterminer le pouvoir calorimétrique d’une substance (J/g)
Pour les G et L, la dégradation est complète mais pas pour les P (perte d’énergie sous forme d’urée donc penser à soustraire la valeur énergétique de l’urée). De plus,
l’absorption intestinale des G, L et P est incomplète donc on défini un coefficient d’utilisation digestif (rapport entre quantité absorbée et quantité ingérée)
G = 4kcal/g (4,1*) soit 16,7 kJ/g
P = 4kcal/g (4,84 ajusté*) soit 16,7 kJ/g
L = 9kcal/g (9,3*) soit 37,7 kJ/g
Méthode des ingestas : évaluation de la quantité d’énergie utilisée en calculant la quantité d’énergie apportée et en connaissant la nature et la quantité des aliments et
leur valeur calorique - Méthode valable que si l’organisme ne fait pas de réserve ou ne les mobilise pas. On doit donc évaluer la mobilisation des réserves sur 24h
(difficile à estimer). Il existe très peu de variations de réserve des G et P mais beaucoup des L (mesures au niveau des plis cutanés, impédance électrique, densitométrie,
IRM). On peut ensuite :
o Calculer la valeur énergétique des réserves : (masse gagnée/perdue)*valeur calorique réelle
o Estimer la quantité d’énergie réellement utilisée : ration calorique +/- valeurs énergétiques des réserves
Méthode des egestas : mesure des sorties*. On estime l’énergie chimique utilisée par l’organisme à partir de la mesure des déchets : CO2 expirée, eau et urée.
Principalement basée sur la mesure du CO2 expiré et de l’urée sécrétée. Elle permet l’analyse sélective de la part des aliments dans la dépense énergétique. Sa
réalisation est complexe, appliquée que dans le cadre d’un suivi nutritionnel si l’individu s’écarte des conditions standards. Elle nécessite un jeun d’au moins 24h.
1 g de protéine = 0,343 g d’urée // 1 g d’urée = 2,915 g de protéine
• Thermochimie respiratoire : Méthode la plus utilisée en pratique clinique courante. Calcul de l’énergie utilisée par l’organisme à partir de sa VO2 .
Eproduite = VO2*Eq calorique
L’équivalent calorique = coefficient thermique de l’O2 = quantité de chaleur obtenue après combustion d’un aliment par litre d’O2. - Quantité d’énergie produite par
rapport à la masse d’aliment dégradée. Il est différent en fonction du type d’aliment. Valeur moyenne de l’Eq calorique = 20,1kJ/dm3 ou 4,80kcal/dm3
On peut déterminer la dépense énergétique totale : DET = VO2*Eq calorique moyen
Il faut mesurer la VO2 selon le type d’aliment consommé et selon deux méthodes : spirométrie en circuit ouvert ou fermé
Quotient respiratoire = VCO2 (CO2 produit) / VO2 (O2 consommé) avec QR moyen = 0,83 – QR G = 1 ; QR P = 0,8 ; GR L = 0,7 - permet de cibler le type de
métabolisme utilisé. Varie en fonction des aliments consommés, permet le suivi nutritionnel des obèses, l’objectif étant d’orienter le patient vers un métabolisme
lipidique (QR proche de 0,7)

Métabolisme : Anabolisme : synthèse/entretien de la matière vivante = endothermique - Catabolisme : combustion/dégradation des molécules organiques = exothermique
Dépense énergétique de fond : énergie utilisée par un sujet éveillé, au repos, à jeun, à neutralité thermique. Activités irréductibles au fonctionnement de l’organisme : travail
cardiaque, respiratoire, sécrétoire, tonus musculaire, activité cellulaire. Mesure à partir de la VO2. DEF = 20,1*VO2 / 60 (20,1 = équivalent calorique moyen) - Facteurs de
variation : Espèce, sexe, taille, masse, âge, surface corporelle
Métabolisme de base : = DEF / surface en W/m2 ou kcal/h/m2 - Représente 60 à 75% de la DET, principalement fonction de la masse maigre (muscles). La consommation
d’énergie des organes n’est pas proportionnelle à leur masse ou volume. MB pour homme de 20 ans = 46,5 W/m2 = 40 kcal/h/m2
Facteurs de variation : sexe, âge, état physio (ménopause, grossesse), alimentation, conditions climatiques, pathologies (hyperthyroïdies augmente le MB)
Effets de l’alimentation : thermogenèse post prandiale : La DE augmente pendant 4 à 6h après la prise d’un repas. La TPP varie en fonction de la quantité et la qualité de la
prise alimentaire. TPP obligatoire (W digestif/rénal, métabolique ++ pour P) et TPP facultatif (orientation métabolique : AG ou glycogène, hormones : catécholamines)
• Selon la voie métabolique : glucose donne glycogène : TPP = 5% ; Glucose donne AG : TPP = 25%
• Selon la qualité des aliments : la TPP est d’autant plus importante que la teneur en protéine est élevée
Thermorégulation : Régulation : modification du débit sanguin cutané en fonction de la vasomotricité : vacoC pour diminuer les échanges thermiques - VasoD pour
augmenter les échanges thermiques
Production Echanges
Oxydation cellulaire Conduction : échanges par contact (surtout sujets couchés)
Activité musculaire Convection : déplacement de fluides
Influence des hormones thyroïdiennes et rénales Radiation : augmente avec la différence de T entre la peau et l’environnement
Evaporation : appareil respiratoire et peau, augmente à l’air sec et chaud
• Thermogenèse : lutte contre le froid : les pertes de chaleur sont fonction de : surface de contact, vêtements, fluides, vent, température
ü Thermogenèse de frisson : activité musculaire généralisée, intermittente, pas de travail mécanique
ü Activité musculaire volontaire et tonus musculaire : 90% de la production thermique, sujet qui lutte contre le froid
ü TPP : adaptation spontanée, augmente au froid ou si utilisation de protéines
Métabolisme de sommet : lorsqu’un sujet lutte contre le froid, sa DE peut atteindre un maximum : métabolisme du sommet (*4 ou 5 fois le MB)
• Thermolyse : lutte contre le chaud : vasoD cutanée : perte de chaleur par conduction et convection pour températures < 35 - Sudation si la température est >35 associé à
un travail des glandes sudoripares et du cœur (1g d’eau liquide passant à l’état gazeux consomme 0,585 kcal)
Travail mécanique : L’activité musculaire représente 20 à 50% de la DET. Il existe une relation linéaire entre la consommation d’O2, le travail fournit et la chaleur produite.
Facteur de variation de la DE lié à l’activité physique :
• Intensité :
o VO2max < 70% = métabolisme lipidique
o VO2max > 70% = métabolisme glucidique
• Durée : au-delà de 30min d’effort = métabolisme lipidique
• Régularité : le MB et la DE des sujets sportifs pendant les activités sédentaires > sujet sédentaire
• Type d’activité physique : différence de DE entre exercice d’intensité constante et exercice d’intensité croissance
Facteurs de variation de la VO2 : Caractéristiques anthropométriques (poids, poids maigre, V des membres inf) + âge, sexe, entraînement/déconditionnement
Autres facteurs de variation :
• Cycle veille/sommeil : la DE diminue lors de la 1ère phase du sommeil et réaugmente au cours du sommeil paradoxal
• Activité intellectuelle
• Etat émotionnel : les réactions végétatives augmentent la DE (tachycardie, hyperpnée, sudation, etc.)

Les réserves
Glucides : faibles, épuisée en une journée de jeun. Principalement sous forme de glycogène stocké dans les muscles et le foie
Protéines : pas vraiment des réserves car leur utilisation a des conséquences néfastes sur l’organisme : perte de masse musculaire
Lipides : principale source de réserves

Ration alimentaire : Couverture des besoins énergétiques : l’apport calorique doit couvrir les dépenses liées au mtb de base et celles liées à l’activité physique.
Ration calorique quotidienne : métabolisme de base + supplémentation calorique pour couvrir l’AP et autre (= ration de travail)
Loi de l’isodynamie : les aliments ou groupes d’aliments sont interchangeables. Mais faire toujours attention à :
ü AA essentiels : non substituables aux autres groupes. Maintien de l’équilibre azoté et de la masse musculaire
ü AG essentiels : ne pas évincer les lipides de l’alimentation
Equilibre azoté : pour maintenir la masse musculaire constante, le bilan azoté (équilibre entrées/sorties) doit être nul. Sauf en cas de :
ü Croissance, grossesse = équilibre positif en faveur de la synthèse protéique
ü Myopathies = équilibre négatif

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Protéines : le catabolisme des protéines conduit à une perte d’azote de 2,5g/jour. Donc un apport de 16 à 18g de protéine devrait suffire pour le bilan azoté mais FAUX car la
valeur biologique des protéines (quantité utilisée/quantité absorbée) n’est pas de 100%. On estime le besoin en protéines entre 30 et 50g/jour soit 1,3g/kg de masse
corporelle.
AA essentiels : leur apport doit se faire de façon simultanée car l’absence de l’un va empêcher l’utilisation des autres.
Lipides : AG saturés : engendrent risque accru de surcharge car sont athérogènes
AG insaturés : oxydables sont effet anti athérogène
Glucides : monosaccarides = sucres rapides = index glycémique élevé // polysaccharides = sucres lents = index glycémique moyen

Poids et composition corporelle - But de l’alimentation : équilibre de la balance énergétique. Le poids permet de juger de cet équilibre. Le poids idéal est celui auquel
l’espérance de vie est la meilleure.
Dynamique de la prise de poids : apports > dépenses → augmentation de la MG et MM → augmentation du tissus métaboliquement actif → augmentation des dépenses →
diminution du déséquilibre
Modèles d’analyse : analyse du corps humain en compartiments = masse maigre vs masse grasse (10-30% du corps en fonction de l’âge et du sexe)
• Modèle anatomique : séparation du corps en tissus (muscles, graisse, organes)

Méthodes de mesure de la composition corporelle
Mesure anthropométrique : mesure des longueurs, sections, surface du corps. Puis équations et indices qui mesurent la MG et la MM globale
IMC : masse/taille2 . Indice de base du bilan nutritionnel. Ne donne pas d’idée sur la répartition des graisses.
RTH : rapport tour de taille/tour de hanche.
• Androïde : (RTH > 0,95 chez H et 0,8 chez F) : accumulation abdominale de graisse, risque de maladies CV et complications métaboliques car les adipocytes péri viscéraux
sont actifs et sécrètent des cytokines.
• Gynoïde : (RTH <à 0,8) : accumulation de graisse dans la partie inférieure du corps, risque de complications articulaires
Plis cutanés : estimation de la masse grasse à partir du tissu adipeux sous cutané. Valeurs normales : 1,25 chez H et 1,65 chez F pour le pli tricipital
Impédancemétrie : se mesure à jeun, au repos, à neutralité thermique car peut évaluer la dépense énergétique de fond. Mesure de la résistance du corps au passage d’un
courant alternatif de faible intensité. Plus la résistance est importante, plus la MG est importante. Méthode la plus utilisée pour évaluer la composition corporelle.
DEXA : absorption biphotonique à rayon X. séparation des masses calciques, grasse et maigre. Méthode beaucoup plus précise que l’impédancemétrie.
IRM : pratiquée en recherche clinique, évaluation de la MM et MG.


Apports nutritionnels conseillés

Les besoins nutritionnels : Objectif médical à atteindre. C’est la quantité nécessaire pour assurer la maintenance, le fonctionnement métabolique et physiologique d’un
individu. Il assure l’homéostasie et couvre les dépenses liées à : activité physique, thermorégulation, croissance, gestation, lactation, etc.
• Nutriment indispensable : non synthétisable par l’organisme (ex : lipides n-3, n-6, vitamines)
• Nutriment conditionnellement indispensable : indispensable en cas de stress ou si les apports par rapport aux besoins sont insuffisants (ex : glutamine)
• Besoins moyens : valeurs acquises sur un groupe expérimental constitué d’un nombre limité d’individus
• Besoins minimums : permettent le maintien de certaines fonctions prioritaires, éventuellement aux dépens d’autres fonctions ou des réserves.
• Apports nutritionnels conseillés (ANC) : Niveau d’apports permettant de couvrir les besoins de pratiquement l’ensemble des individus présentant les mêmes
caractéristiques (âge, sexe) pour 24h. Les ANC sont plus élevés que les besoins moyens de la population. ANC = besoins moyens + 2ET (écarts types) – Calculés par
l’ANSES - Plus l’apport s’éloigne de l’ANC plus il y a de risque que les besoins ne soient pas couverts.
• Apports journaliers recommandés (AJR) : Ne prennent pas en compte les différences liées à l’âge, au sexe. Ils sont harmonisés au niveau Européen et ont une valeur
réglementaire. Les AJR sont supérieurs aux ANC donc un individu dont les apports sont équivalents aux AJR a très peu de risque de ne pas couvrir ses besoins.

Métabolisme de base : Si la masse maigre augmente, l’activité au repos augmente mais l’évolution pondérale peut ne pas être la même chez les individus du au
métabolisme. Pour estimer le MB on utilise des équations (Harris et Benedict ou Black et Al) qui prennent en compte : poids, âge, taille, sexe
On peut estimer la dépense énergétique totale (DET) : DET = MB (= DEB = DER = dépense énergétique de repos). NAP (= facteur d’activité physique) ou facteur
d’agression dont la valeur diffère selon les degrés d’agression : Apport de maintien d’un individu sain = 1,3 - Stress de moyenne importance = 1,5 - Stress majeur = 1,8 à 2
En situation d’agression, on a une perte d’appétit donc on se retrouve en défaut d’apport pour une dépense énergétique élevée. Donc toute personne malade à tendance à se
dénutrir. Les patients hospitalisés qui couvrent moins de 2/3 de leurs besoins nécessitent une intervention nutritionnelle.

Besoins énergétiques
• 1 an : 1100 kcal/j et + 100 kcal/j jusqu’à 11 ans (2100 kcal/j à 11 ans) PUIS distinction par sexe
• 20-40 ans : H (70 kg) = 2700 kcal/j et F (60 kg) = 2200 kcal/j
• 41-60 ans : H (70 kg) = 2500 kcal/j et F (60 kg) = 2000 kcal/j
• 61-75 ans : 36 kcal/kg de poids corporel/j


Besoins protéiques – 10-27% (70-80 g/j)
Fonctions des protéines : structure, régulation, mouvement, transport de molécules, immunité, récepteurs, métabolisme, énergie. 1g de protéine = 4kcal
Tous les jours : synthèse et dégradation de 350 g d’aa et 70-80g sont excrétés =L’apport nutritionnel doit être à hauteur de 70-80 g/jour (10 à 27%)
Sources : Protéines animales (référence = œuf, albumine pour adulte et lait maternel pour enfant) + Protéines végétales mais déséquilibre en AA (es céréales sont carencées en
lysine et les légumineuses sont carencées en méthionine)
Urée urinaire : reflet des apports alimentaires car principal déchet azoté. Les calories protéiques représentent 1/6ème des apports.
30 g d’urée urinaire = 90 g de protéines ingérées = 360 kcal d’origine protéique (90*4) ; si 17% de protéines ingérées dans la journée = 1/6ème environ : consommation
énergétique = 360*6 = 2160 kcal/24h

Besoins en lipides – 35-40%
Rôles : réserve énergétique, composition membranaire, signalisation cellulaire, inflammation. 1g de lipide = 9kcal - Apporte également vitamines liposolubles et oméga 3 et 6.
Fluidité membranaire : AG saturés ou trans = rigidité membranaire (ac palmitique) ; AG insaturés ou cis = fluidité membranaire (ac oléique)
Risque athéromateux : les AG n-3, n-6 et n-9 sont positifs pour l’organisme.
Acide linolénique : oméga 3 rare dont la consommation est généralement insuffisante - Acide linoléïque : oméga 6 très présent dans l’alimentation
Les oméga 3 favorisent la synthèse des PG anti inflammatoires tandis que les oméga 6 sont plutôt pro-inflammatoires en absence d’oméga 3 = il faut trouver un équilibre n-3/n-6 = 5
Viande : AG saturés ++ ; Poisson : AG insaturés ; Produits laitier : AG trans et saturés ; huile d’olive/colza : AG mono-insaturés


Besoins en glucides – 40-55%
Rôles : activité musculaire, protection des protéines tissulaires. 1g de glucide = 4kcal
ANC chez < 60 ans : 30 g/j
L’index glucidique : n’est valable qu’en dehors des repas. Il varie selon les facteurs génétiques, le microbiote intestinal, le mode de vie, la sensibilité à l’insuline, etc.
0% : viande, poisson, œuf, fromage – 5% : lait, légumes vertes, quelques fruits (fraises) – 10% : légumes racines, agrumes – 15% : fruits frais – 20% : légumes secs cuits,
féculents, banane – 50% : pain – 100% : sucre

Besoins en nutriments non énergétiques
VitA/rétinol : vision, croissance ; beurre/lait/légumes colorés
VitD/cholécalciférol : ossification, fixation Ca et phosphore ; poisson/beurre/lait/œufs – Besoins de 10-15 microg chez l’enfant et la personne âgée, 10 microg chez l’adulte
VitC/acide ascorbique : antioxydant, immunité, transport/abs du fer ; fruits/légumes colorés
VitB12 exclusivement animale

Catégories d’aliments : fruits/légumes, féculents, légumineuses, viandes/charcuteries/produits de la pêche/œufs, lait et produits laitiers, matières grasses ajoutées, produits
sucrés ou sucrés gras, eau, boisson sucrées (+ jus de fruits), sel

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 Equilibre pondéral

Le poids est une constante homéostatique. Le contrôle du poids se fait par un équilibre de la balance énergétique. Le poids est stable si apports = dépenses.
Les dépenses comprennent :
• MB (70% des dépenses)
• Thermogenèse post prandial
• Thermorégulation
• Activité physique : le seul facteur sur lequel on peut jouer
Tissus adipeux : Le dépôt énergétique est constitué par les TG stockés dans le TA.
TA blanc TA brun
Stockage des TG, réserve énergétique à hauteur de Production de chaleur
90 000kcal. Il contient environ 25 milliards TA brun diffus : cohabite avec TA blanc, au niveau des muscles SS
d’adipocytes soit 10kg de graisse. TA brun localisés : au niveau supra claviculaire, plus facile d’accès pour prélèvement
Sécrétion de leptine dont les concentrations sont Caractéristiques : Forme polygonale contenant plusieurs goutelettes lipidiques
proportionnelles au taux de TA. Provoque une Nombreuses mitochondries sphériques
diminution de la prise alimentaire. Codée par le Richement vascularisé
gêne OB. Richement innervé (fibre NA)
Riche en gènes impliqués dans la thermogenèse
Rôles : thermorégulation : le marqueur spécifique est le UCP1 (famille des protéines découplantes présentes sur
les mitochondries) : canal qui shunt l’ATPase pour découpler le gradient de protons et la production d’ATP.
La thermogenèse est principalement induite par la NA qui augmente la quantité d’UCP1 en réponse au froid.
L’irisine est une miochine qui induirait un brunissement des TA blanc qui a pour conséquence une augmentation d’UCP1 donc une production de chaleur. Elle permet aussi une
meilleure tolérance au glucose.

Contrôle de la prise alimentaire
Triple fonction
• Energétique et nutritionnelle
• Hédonique : composante affective et émotionnelle
• Symbolique : composante psychologique, relationnelle et culturelle
Facteurs modulants la prise alimentaire
• Facteurs sociaux culturels et familiaux : règlent les temps et les normes de la prise alimentaire. Rôle de l’apprentissage alimentaire et des habitudes familiales
• Facteurs psychoaffectifs : les humeurs, anxiété, stress viennent inhiber les signaux sensoriels responsables de l’arrêt de la prise alimentaire.
• Abondance : augmentation de la quantité ingérée donc de la masse grasse. Le corps humain a développé un phénotype de stockage du aux périodes de moindre
abondance.
• Composition des aliments : ↑ de la proportion de lipides dans l’alimentation dont la densité énergétique est la plus élevée (9kcal/g), ne permet pas la satiété car :
o Augmentation de la palatabilité du au sel et à la texture
o Moindre sécrétion de leptine qui devrait freiner la prise alimentaire
Analyse de la séquence comportementale : Double problème de l’homme : Couvrir ses besoins alimentaires et énergétiques + S’alimenter de manière discontinue alors que
la dépense est continue et soumises à variations circadiennes
La séquence comportementale se divise en 3 :
• Phase pré-ingestive : éveil + recherche d’aliments
• Phase ingestive : prise alimentaire divisée en trois temps : Initiation + prise du repas + arrêt
• Phase post-ingestive : débute après le repas et dure jusqu’au repas suivant
Cette séquence est comportementale est inconsciente et spontanée. Elle est régulée par les sensations de faim, d’appétit, de satiété et de rassasiement.
Définitions
• Faim : besoin physiologique de manger sans spécificité ni orientation vers un aliment. Elle détermine la recherche de nourriture.
• Appétit : envie de manger un aliment ou groupe d’aliment précis. Inclut une anticipation agréable. Il détermine la sélection et la consommation d’aliments spécifiques.
• Rassasiement : détermine la fin du repas et contrôle son volume. Début de l’arrêt de la prise alimentaire.
• Satiété : sensation de plénitude gastrique et de bien être. Inhibition de la prise alimentaire. Dure jusqu’à la réapparition de la faim.
Signaux de régulation
• Court terme : directement lié à la prise alimentaire. Ils proviennent du tractus digestif. Informations sensorielles, neurales et humorales qui interviennent sur :
o Volume et durée de la prise alimentaire
o Durée de la satiété et du rassasiement
= Permettent l’arrêt de la prise alimentaire
• Long terme : signaux hormonaux liée à l’adiposité (réserve énergétique). Modulent positivement ou négativement l’impact des signaux à court terme.
Cascade de l’arrêt de la prise alimentaire : Régulation à court et moyen terme : cascade de la satiété induisant l’arrêt de la prise alimentaire
Signaux sensoriels Signaux digestifs Signaux métaboliques
Aspect, gout, odeur, texture influencent la prise Mécanorécepteurs gastriques informent de la Signaux correspondant à la diminution des substrats
alimentaire ou l’arrêt. distension de l’estomac. pour la production d’ATP commandent la prise
Adaptation anticipatoire : sécrétions digestives Au niveau du duodénum, signaux informant sur alimentaire.
déclenchées par l’intégration de signaux sensoriels quantité, type, densité des aliments ingérés :
Alliesthésie : diminution de l’agréabilité d’un aliment ghréline, CCK, cholécytokinine, GLP1, insuline,
en fonction de la quantité ingérée. PYY3-36, peptide YY
Chémorecepteurs intestinaux spécifiques de chaque
type d’aliments.
Beaucoup de signaux diminuant la prise alimentaire (leptine) mais peu pour l’augmenter (ghréline). L’acyl ghréline est la forme activée. En période de jeun, augmentation de la
PEPCK au niveau de l’intestin qui augmente la néoglucogenèse. Donc l’intestin participe à l’homéostasie glucidique.

Régime riche en protéines : dégradation des protéines en post prandial → augmentation d’AA dans la veine porte → inhibent les récepteurs aux opioïdes muscariniques →
signal au cerveau via le nerf vague → induction de la néoglucogenèse → glucose perçu au niveau du système porte par le SGLT3 → augmentation de la satiété, de la dépense
énergétique, diminution des dépôts lipidiques, du poids, augmentation de la tolérance au glucose, de la sensibilité à l’insuline → arrêt de la prise alimentaire
Régime riche en fibre : la flore intestinale dégrade les fibres sous forme de propionate et butyrate.
Proprionate se lie aux récepteurs des AGL → induction de la néoglucogenèse
Butyrate via l’AMPc induit la neoglucogenèse

Régulation à long terme : Implication de la masse grasse : hypothèse lipostatique. Il y a modulation de la prise alimentaire en fonction du taux de TA. Cela suppose un échange
entre SNC et TA via le biais de la leptine. Si perte d’expression du gêne OB, perte de rétrocontrôle donc perte de la sensation de satiété → hyperphagie → obésité. La leptine
stimule également le MB pour maintenir l’équilibre de la balance énergétique.

Contrôle nerveux de la prise alimentaire : les structures impliquées dans le comportement alimentaires sont au niveau de l’hypothalamus.
• Tractus digestif → vers tronc cérébral
• Autres molécules (hormones) → structures impliquées dans l’aspect énergétique
• Structures extra hypothalamiques : non homéostasiques. Elles interfèrent sur la prise de décision pour induire la satiété ou la faim. Au niveau du SNC, presque autant
de facteurs favorisant/inhibant la prise alimentaire. Par contre au niveau des signaux périphériques : signaux inhibant la prise > signaux favorisant la prise.
Faim Satiété
HL = centre de la faim → si lésion : anorexie HVM = centre de la satiété → si lésion : hyperphagie
Neurones favorisant la prise alimentaire : NPY/AgRP Neurones inhibant la prise alimentaire : POMPC sécrétant αMSH
Hormone : ghréline Hormone : leptine

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 Vieillissement et dénutrition

Processus physiologique et psychologique qui modifient la structure et les fonctions de l’organisme à partir de l’âge mûr. Résultent de facteurs génétiques (vieillissement
intrinsèque) et environnementaux. Processus long et progressif.
Le vieillissement est variable selon les individus :
• Vieillissement réussi : absence ou atteinte minime des fonctions physiologiques et absence de pathologie. Implique le vieillissement physique, mental et psychosocial
avec une dimension subjective de « bien être » et de « satisfaction de vie ».
• Vieillissement normal ou habituel : atteintes considérées comme physiologiques liées à l’âge mais pas de pathologie définie. On parlera de « fragilité » : concept
gériatrique qui suggère un état d’instabilité avec risque de pertes fonctionnelles ou majoration de la perte fonctionnelle existante.
• Vieillissement pathologique : sujet ayant développé une pathologie sévère, évolutive ou compliquée, un handicap ou une grande dépendance. 50% présentent une
altération cognitive ou des fonctions supérieures. Peu souffrir d’un rejet social. Cette classe de vieillissement nécessite un recours aux soins.
Conséquences : diminution des capacités fonctionnelles de l’organisme. Réduction de la capacité à s’adapter aux situations d’agression.

Effets sur la composition corporelle :
Réduction de la masse maigre (muscle) : perte de masse et de force musculaire : perte d’autonomie, perte de force musculaire, troubles de l’équilibre, besoin d’une canne
Majoration de la masse grasse (en particulier viscérale) : augmentation du tour de taille (obésité androïde), pas de modification du tour de hanche - La MG est multipliée par
2 entre 20 ans et 85 ans. Cette accumulation viscérale de graisse est associée à l’augmentation de risque de complications CV et métabolique.
Les besoins alimentaires des personnes âgées sont identiques à ceux des adultes ou sujets jeunes ayant le même niveau d’activité physique.

Effets sur le métabolisme glucidique : La tolérance à la charge en glucose est réduite : facteur du diabète. La prévalence du diabète augmente avec l’âge, elle est
maximale autour de 65 ans.
Facteurs de prédisposition des sujets âgés au DT2 :
• Modification de la composition corporelle avec augmentation de la MG
• Baisse de l’activité physique
• Insulino résistance secondaire à la modification de composition corporelle
• Altération de la sécrétion d’insuline
• Autres facteurs (médicaments, génétique, etc.)

Effets sur l’appareil locomoteur : Altération intrinsèque du muscle caractérisée par :
• Diminution de la densité en fibre musculaire et du contenu mitochondrial
• Au plan anatomique : sarcopénie = diminution de la MM associée à une altération de la fonction musculaire lié à l’âge
• Au plan fonctionnel : diminution de la force musculaire

Réponse métabolique à l’agression = toute situation dans lesquelles l’organisme subit un traumatisme interne ou externe. Mise en route d’un processus d’adaptation sur
le plan neurologique, inflammatoire, métabolique, nutritionnel, de défense associé à :
• Perte de masse musculaire systématique
• Perte protéique
• Risque de dénutrition
• Syndrome inflammatoire

Syndrome de réponse inflammatoire systémique : Les conséquences métaboliques de l’inflammation sont : hypermétabolisme, hypercatabolisme, baisse des apports
énergétiques (effet anorexigène des cytokines), bilan énergétique négatif
Sécrétion d’un grand nombre d’hormones et de cytokines inflammatoires :
• Mobilisation des réserves énergétiques (catécholamines, glucagon, cortisol, GH)
• Néoglucogenèse
• Catabolisme musculaire (cortisol, interleukine1, TNFα)
• Synthèse de protéines par le foie en phase aigue (interleukine6)
Modifications du métabolisme énergétique :
• Augmentation de la dépense énergétique au repos
• Augmentation du turnover protéique
• Négativation de la balance azotée
• Augmentation de la néoglucogenèse
Une protéolyse musculaire se met en place pour compenser l’utilisation massive de glucose en absence d’apport énergétique. Les AA serviront de substrat à la néoglucogenèse
hépatique. Augmentation de la lipolyse parallèle. = Augmentation de l’insulino résistance donc situation de vieillissement accéléré

Conséquences sur la composition corporelle :
Perte de MM : facteur pronostic de la morbi-mortalité de l’agression
• Perte de 10% : augmentation significative de la morbidité
• Perte de 20% : impact fonctionnel
• Perte de 30% : seuil de létalité
+ Inflation de l’eau extracellulaire liée à l’hypoalbuminémie et hypoprotidémie = œdèmes

Nutrition de l’agressé : L’idée n’est pas de corriger la perte de MM mais de la limiter :
1. Couvrir les besoins énergétiques et les pertes pour limiter le catabolisme protéique et les carences en micronutriments
2. Interférer avec la réponse métabolique pour en limiter la durée et les conséquences
3. L’assistance nutritionnelle doit être débutée précocement
4. Utiliser la voie entérale de préférence

Malnutrition = déséquilibre entre apports et besoins ou dans la répartition des macro et micro nutriments.
Dénutrition = déficit en énergie et/ou en protéines. Entraine des conséquences sur les fonctions et la composition corporelle de l’organisme. C’est un facteur pronostic de la
maladie qui induit une dénutrition. Touche les âges extrêmes de la vie.
Cachexie = perte de poids en situation d’hypercatabolisme en rapport avec une maladie chronique
Sarcopénie = perte de masse et de fonction musculaire qui s’évalue par la mesure de la force et de l’endurance.

Mécanismes :
• Carence d’apport : cause la plus fréquente, isolée ou associée à d’autres mécanismes. L’anorexie peut être primitive ou secondaire à une agression (cytokines pro
inflammatoires sont anorexigènes)
• Augmentation des pertes : malabsorption ou maldigestion mais individus généralement pas en carence d’apports.
• Augmentation des besoins énergétiques : augmentation de la DER en situation de stress ou augmentation de la thermogenèse
Le plus fréquent : carence d’apport + augmentation des besoins

Facteurs de risques de dénutrition :
• Psychosociaux environnemental
• Affection aigu ou décompensation d’une maladie chronique
• Traitements médicaux au long cours
• Troubles bucco dentaires
• Régimes restrictifs
• Syndromes démentiels et autres troubles neuro
• Troubles psychiatriques
• Troubles de déglutition, dépendance
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Conséquences : Sujet agressé → syndrome inflammatoire (cytokine) → perte de poids rapide et involontaire → dénutrition - Cercle vicieux : le sujet dénutri présente plus de
chances de développer des complications.
Carences → anémie → défaut de cicatrisation → escarres → augmentation du risque infectieux (pulmo +++) → perte de masse musculaire → infections urinaires
→ grabatisation → mort
Diagnostic
• Rechercher les facteurs de risque de dénutrition
• Evaluer la prise alimentaire
• Rechercher les symptomes : IMC, % de perte de poids, vitesse de perte de poids

Couplage de marqueurs non spécifiques :
1. Albumine plasmatique (1/2 vie de 20j) : synthétisé par le foie, peu spécifique, diagnostic tardif pour la dénutrition
2. Pré-albumine plasmatique (1/2 de 2 à 3j) : idem mais comme durée de vie courte signal de l’arrêt de la nutrition

Signes cliniques : tardifs et peu spécifique :
• Altération des capacités mémorisation-concentration
• Asthénie
• Diminution des capacités physiques
• Désintérêt pour les activités courantes
• Aménorrhée
Examen clinique : signe des carences :
• Anomalie peau/phanères
• Cheveux secs et cassants
• Perlèche (signe d’une carence en fer)
• Troubles vasomoteurs des extrémités
• Stomatite (inflammation langue et muqueuse buccale)
• Œdème des lombes
• Hépatomégalie

Prise en charge : Toujours favoriser la voie orale
Etape 1 : base = alimentation enrichie, forte densité énergétique + fractionnement
Etape 2 : complémentation nutritionnelle orale : associée à l’étape 1, ne remplace pas les repas, pris à la fin des repas ou entre les repas, de préférence froid.
Etape 3 : nutrition entérale : sonde naso gastrique à court terme (radio pour vérifier que la sonde est dans l’estomac et non les poumons) ou stomie à long terme. Toujours
associé aux étapes précédentes.

Diagnostiquer une obésité

L’IMC est un index découvert par Quetelet en 1835.
Surpoids ou obésité : accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle pouvant nuire à la santé. Déséquilibre entre apports et dépenses, adaptation inappropriée de
la balance énergétique dans un contexte d’abondance alimentaire et de sédentarité.
7 facteurs à prendre en compte
• Consommation d’aliments
• Disponibilité des aliments
• Activité physique
• Influences environnementales
• Influences sociétales (ex : publicités)
• Composantes psychologiques (ex : stress)
• Composantes biologiques
Obésité commune = polygéniques : le profil génétique de l’individu est favorable à la prise de poids et son environnement le favorise
Obésité monogénique : le terrain génétique est prépondérant (mutation sur une voie importante dans le contrôle de la prise alimentaire ex : récepteur à la leptine)
Obésité syndromique : s’intègre avec d’autres anomalies (ex : retard de développement, défauts staturaux)
Obésités secondaires :
• Endocrinienne hypercorticisme, déficit en GH, hypothyroïdie
• Iatrogène : psychotropes, corticoïdes, chimio
• Hypothalamiques : craniopharyngiome (tumeur altérant la satiété)

Risques : Préclinique → surpoids → obésité → complications → chronicité → handicap
Chronicité : modification structurale du tissu adipeux (inflammation, fibrose) donc empêche la réversibilité du tissu adipeux.
Complications :
• Pulmonaire : apnées du sommeil, hypoventilation alvéolaire (syndrome de Pickwick)
• Hépatique : stéatose, stéatohépatite, cirrhose, risque de lithiase vésiculaire
• Gynécologique : troubles menstruels, SOPK, infertilité
• Cancers : sein, utérus, col, colon, œsophage, pancréas, rein, prostate
• Autres : problème de peau, ostéoarthrite, goutte, hypertension intracranienne, AVC, cataracte, diabète, pancréatite, phlébite
Risques très élevés : diabète, dyslipidémies, dyspnées, SAS, lithiases vésiculaires
Risques élevés : angor, HTA, arthrose, goutte
Risque modérément élevés : cancers, troubles de fertilité
Le risque de complications augmente avec le grade d’obésité et sont fonction de la répartition des graisses :
• Tronculaire/glutéale
• Sous cutanée (femme)/périviscérale (homme) → risques cardio métaboliques
Influence sur l’espérance de vie : l’intervalle d’IMC ayant la meilleure espérance de vie se situe entre 25 et 30.

Le paradoxe de l’obésité : Un surpoids ou une obésité de grade 1 peuvent être bénéfiques dans certaines situations :
• Insuffisances cardiaques
• Insuffisances rénales chronique et terminale
• Insuffisance respiratoire
• Patients âgés

Limites de l’IMC comme marqueur de risque : il ne tient pas compte de la répartition des graisses, de l’âge, des origines ethniques, de la condition physique, de la masse
musculaire. = Doit être complété par l’évaluation de la répartition des graisses : mesure du tour de taille

Physiopathologie
Balance énergétique normale = poids stable
Balance énergétique compensée = apports > dépenses mais mécanismes de compensation mis en place : la leptine a un effet satiétogène et augmente les mécanismes
d’oxydation
Balance énergétique non compensée = l’apport alimentaire est si important qu’il décompense le système de sécrétion de leptine = accumulation ectopique de gras (cœur,
foie, muscle)
Le tissu adipeux périviscéral a un renouvellement (turn over) plus rapide que le tissu adipeux sous cutané. Son cycle de dégradation/reconstruction plus rapide → libère AG
dans le système porte → accumulation de lipides dans le foie → risque de stéatose et de dyslipidémie

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Composition cellulaire du tissu adipeux : Il comprend des vaisseaux, des cellules immunitaires qui peuvent participer à l’inflammation. Le nombre d’adipocytes se détermine
dans l’enfance. Chez l’obèse, les adipocytes vont grossir et peuvent devenir ischémiques → nécrose → multiplication des macrophages → micro inflammation locale → fibrose
→ perte de réversibilité du TA. Remarque : l’inflammation est aussi systémique car diffusion de cytokines dans la circulation

Homme : graisse périviscérale si TDT > 94cm et +++ si > 102cm
Femme : graisse périviscérale si TDT > 80cm et +++ si > 88cm

Résumé : si obésité : définir les risques pour la santé (IMC + tour de taille). Mais aussi tenir compte de : âge, sexe, milieu social, tabagisme, bilan lipidique, pression artérielle,
glycémie, origine ethnique, condition physique.

Audrey ALBIGES 13