Nutrition clinique et métabolisme 19 (2005) 146–150

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Symposium « Intervention nutritionnelle » : Brest 2004

La chirurgie de l’obésité a-t-elle une place ?

Which place for bariatric surgery?
Natalia Leston, Martine Laville *
Service d’endocrinologie, hôpital Édouard-Herriot, place d’Arsonval, 69437, Lyon cedex 03, France
Disponible sur internet le 29 août 2005

Résumé

En France la prévalence d’obésité est inférieure à celle des États-Unis, de la Grande Bretagne et de l’Europe de l’Est, mais il y a une
augmentation progressive et surtout plus élevé dans la tranche d’âge de 35–55 ans, dans le nord et de l’est de la France, dans les grandes
conglomérations urbaines, et dans les milieux à bas niveaux éducationnels, économique et social. La chirurgie bariatique est une méthode
effective pour arriver à une perte de poids durable en patients avec une obésité morbide. Les procédures incluent la gastroplastie verticale
calibrée et l’anneau gastrique. Les méthodes qui produisent une malabsorption sont le by-pass simple et mixte. Ce dernier type de chirurgie a
des caractéristiques des deux (restriction et malabsorption). Il faut sélectionner chaque patient de manière soigneuse et l’indication doit être
posée pour un groupe multidisciplinaire après d’avoir fait un bilan préopératoire complet. Toutes les indications de chirurgie de l’obésité ont
été codifiées par les sociétés savantes et l’Anaes et sont respectées grâce à la demande d’entente préalable de la sécurité sociale actuellement
systématique. Un grand nombre des comorbidités liées à l’obésité ont été améliorées après une chirurgie de l’obésité grâce à la perte de poids
conséquente ; mais la solution chirurgicale doit être un recours exceptionnel. Dans les indications, l’efficacité mais aussi la morbidité et les
complications à long terme, doivent être prises en compte dans le choix du type de chirurgie de l’obésité.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

In France the prevalence of obesity is less than in United-State, England or Eastern Europe, but there are a progressive augmentation,
specially in 35–55 years old people and in the North and East of France, in cities and in the poor localisations. Careful patient selection and
preoperative work-up are extremely important and are now very well codified by ANAES recommendations that are carefully follow up by
national social security. A number of medical comorbidities are improved after surgically-induced weight loss. If the patient cannot lose
weight with traditional methods, because of morbidity and late term complications, surgery should be considered. Bariatric surgery is most
time a safe and effective method for achieving durable weight loss for patients with morbid obesity. Different intervention could be realized.
Gastric restrictive procedures include vertical banded gastroplasty and gastric banding. Malabsorptive procedures include long-limb gastric
bypass, biliopancreatic diversion, and biliopancreatic diversion with duodenal switch. Adverse events have been reported for all kind of
surgery. A careful selection of the patients should be done to minimized the complications after surgery.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Comorbidités ; Facteurs de risque ; Obésité ; Chirurgie bariatrique ; By-pass

Keywords: Comorbidity; Risk factor; Obesity; Bariatric surgery; By-pass

1. Introduction mais il y a une augmentation progressive et surtout est plus

En France la prévalence d’obésité est inférieure à celle des
États-Unis, de la Grande Bretagne et de l’Europe de l’Est,
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : martine.laville@chu-lyon.fr (M. Laville).
0985-0562/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.nupar.2005.06.008
élevé dans la tranche d’âge de 35–55 ans, dans le nord et de
l’est de la France, dans les grandes conglomérations urbai-
nes, et dans les milieux à bas niveaux éducationnels, écono-
mique et social. Dans les pays en mutation économique et
culturelle (pays du Pacifique, Asie), on observe un double-
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ment de la prévalence d’obésité en quelques années seule-
ment. En France, en Suède, aux Pays-Bas la progression est
plus lente (1 à 2 % en dix ans). Le coût de l’obésité et ses
conséquences peuvent être évalués à 2 à 3 % des dépenses de
santé [1].
2. Comorbidités
L’obésité est une maladie sévère entraînant, directement
ou par l’intermédiaire des pathologies associées (comorbidi-
tés), une haute mortalité. Les facteurs qui augmentent ce ris-
que sont la gravité de l’obésité, un début à l’âge moyen de
vie, une répartition « androïde » du tissu adipeux, les antécé-
dents familiaux de surpoids. Il convient de distinguer deux
types de complications : mécaniques (directement en rapport
avec l’excès de poids et de masse grasse), métaboliques et/ou
hémodynamiques (qui s’observent même dans les obésités
modérées (surtout de type viscérales avec haut risque cardio-
vasculaire, en association au syndrome métabolique).
Les complications liées à des traitements non adaptés de
l’obésité sont aussi fréquentes (dépression, troubles du com-
portement alimentaire, malnutrition, etc.), peuvent suivre la
prescription de régimes trop restrictifs entraînant un amai-
grissement rapide et important. Certains médicaments (hor-
mones thyroïdiennes, amphétamines, diurétiques, fausse
homéopathie) peuvent avoir des effets secondaires graves,
mais l’aggravation de l’obésité en est souvent la consé-
quence [2] :
• hypertension : dans les études d’intervention a été démon-
tré que la perte de 1 kg diminue la pression artérielle sys-
tolique de 1 mmHg et la diastolique de 0,5 mmHg [3,9] ;
• insuffisance cardiaque : selon les résultats du Framinham
heart study [3,18] les risques chez les patients avec
surpoids (IMC : 25–29,9) sont de 8,8 % pour les hommes
et de 14 % pour les femmes ; mais chez des patients obè-
ses (IMC > 30) le risque est de 10,9 % chez les hommes et
de 14 % pour les femmes ;
• coronaropathie (athérosclérose) : le risque est lié, surtout,
à l’hypertension artérielle, diabète et dyslipidémie (fré-
quents chez les patients obèses) [3,8] ;
• diabète : la prévalence de diabète de type 2 est en relation
directe avec celle d’obésité [3,8] ;
• dyslipidémie : l’obésité (surtout abdominale) est en rela-
tion avec une augmentation de la taille de LDLc et des
Triglycérides plasmatiques, avec un haut risque cardiovas-
culaire associé [3,8] ;
• syndrome métabolique : associe des anomalies cliniques
et une altération du métabolisme glucidolipidique, respon-
sables d’une athérosclérose sévère et précoce, avec son
risque cardiovasculaire élevé. C’est un syndrome très fré-
quent, dont la physiopathologie est encore discutée. La gra-
vité est principalement liée à son caractère silencieux et
son évolution insidieuse, ce qui souligne l’importance d’un
diagnostic précoce et d’une prise en charge opportune. Pour
l’Afssaps, le syndrome métabolique associe à des troubles
147
du métabolisme glucidique (insulinorésistance) une hyper-
triglyciridémie, une baisse du HDL–cholestérol, une obé-
sité androïde et une hypertension artérielle, même légère
[3]. L’Anaes souligne l’association fréquente d’une obé-
sité androïde et d’une dyslipidémie (il peut s’agir d’un fai-
ble taux de HDL–cholestérol) dans le cadre d’un « syn-
drome d’insulinorésistance » [4]. Le NCEP (national
cholestérol education program américain) définit le syn-
drome métabolique par la présence d’une intolérance au
glucose (glycémie à jeun ≥ 1,10 g/l et au moins deux des
autres facteurs de risque sur quatre [5] : HDL inférieur à
40 g/l chez l’homme et 0,50 g/l chez la femme, triglycéri-
des supérieurs à 1,50 g/l, pression artérielle supérieure à
130/85 mmHg, et tour de taille > 102 cm chez l’homme et
88 chez la femme (obésité abdominale), microalbuminu-
rie (> 20 µg/minute), insulinorésistance ± intolérance au
glucose ± diabète. Selon l’OMS, la prévalence du syn-
drome métabolique dans les pays développés est de l’ordre
de 25 à 45 % chez les hommes de plus de 40 ans [6]. Les
sujets porteurs d’un syndrome métabolique ont un risque
cardiovasculaire précoce important, en dehors des compli-
cations liées au diabète. Selon une étude américaine le ris-
que d’événement coronarien est multiplié par trois et la
mortalité cardiovasculaire est multipliée par 1,8 [7].
3. Traitement
Étant donné le caractère multifactoriel et hétérogène de
l’affection, les mesures préventives ne seront efficaces que si
elles s’adressent à plusieurs facteurs de risque au niveau de la
population tout entière. L’importance de la sédentarité, et du
mode de vie dans la modulation des manifestations du syn-
drome métabolique (obésité viscérale, dyslipidémie, hyper-
glycémie par insulinorésistance) [9] fait qu’une intervention
précoce sur ces facteurs serait sans doute la plus efficace sur
le plan coût–bénéfices ; mais difficilement réalisable en pra-
tique. L’OMS a donné ses objectifs et moyens thérapeuti-
ques pour traiter les comorbidités liées à l’obésité : [4].
3.1. Traitement chirurgical
Il s’inscrit dans une stratégie médicale cohérente et glo-
bale comportant [23–25] : une prise en charge médicale préa-
lable, un bilan préopératoire multidisciplinaire médical (nutri-
tionnel), chirurgical, anesthésique et psychologique, une
information du patient, un suivi médical et chirurgical pro-
longé. L’acte chirurgical est une étape, majeure mais non
exclusive, d’un projet médical global coordonné par le méde-
cin responsable de la prise en charge au long cours.
3.1.1. Indications
• Les obésités morbides, (IMC) égal ou supérieur à 40 kg/m2
résistant aux traitements médicaux.
• Les obésités d’IMC compris entre 35 et 40 kg/m2, s’il
existe des comorbidités menaçant le pronostic vital ou
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fonctionnel : atteintes cardiorespiratoires, atteintes ostéoar-
ticulaires invalidantes, désordres métaboliques sévères non
contrôlés par un traitement intensif. L’indication ne peut
être envisagée que chez des patients ayant eu accès à une
prise en charge médicale spécialisée d’au moins un an,
comprenant des approches complémentaires (diététique,
activité physique, prise en charge des difficultés psycho-
logiques, traitement des complications). Le patient doit
s’engager, de préférence par écrit, à un suivi médical
prolongé.
3.1.2. Contre-indications
• L’absence de prise en charge médicale préalable identi-
fiable.
• L’impossibilité pour le patient de participer à un suivi
médical prolongé.
• les troubles psychotiques non stabilisés, les syndromes
dépressifs sévères, les tendances suicidaires.
• Les troubles graves du comportement alimentaire (de type
boulimie).
• Un coeffıcient de mastication insuffisant.
• Les contre-indications documentées à l’anesthésie géné-
rale.
• Les pathologies menaçant le pronostic vital à court terme
(ex. cancers).
• L’intervention n’est pas indiquée chez l’enfant et l’ado-
lescent, hors situations exceptionnelles expertisées dans
des structures spécialisées en nutrition et en pédiatrie avec
une analyse experte de la situation psychologique.
• Les indications chez des sujets de plus de 60 ans doivent
être mûrement réfléchies car les risques opératoires et les
dangers de l’amaigrissement sont accrus (perte de masse
maigre, de masse musculaire et leurs conséquences) alors
que le risque de mortalité lié à l’obésité n’est pas aug-
menté dans cette classe d’âge.
3.1.3. Évaluation préopératoire
• D’identifier le médecin et l’équipe multidisciplinaire res-
ponsables du projet du suivi médical.
• D’analyser la motivation du patient et sa capacité à adhé-
rer durablement au programme thérapeutique.
• D’évaluer l’ensemble de la situation clinique, somatique,
psychologique incluant le contexte médicochirurgical et
anesthésique.
• D’étudier le contexte familial et social, la chirurgie de
l’obésité conduisant parfois à des transformations relation-
nelles importantes.
• De poser l’indication opératoire, incluant le type d’inter-
vention ou de l’estimer contre-indiquée, au terme d’une
décision réellement collégiale.
• De définir avec le patient les conditions du suivi.
3.1.4. Technique chirurgicale
3.1.4.1. Deux types d’interventions sont principalement pra-
tiqués. Réduction gastrique simple (gastroplastie verticale
calibrée et anneaux ajustables) et malabsorption intestinale
associée (court-circuit gastrique ou « by-pass ») ou isolée
(dérivations biliopancréatiques). À faute d’études compara-
tives, il n’est pas possible de justifier un choix entre ces deux
techniques sur la base d’un rapport coût/efficacité.
Le choix revient conjointement au patient et à l’équipe
médicochirurgicale en fonction, de l’avis du chirurgien et
son expérience, du morphotype du patient, de ses antécé-
dents de chirurgie abdominale et de l’importance de l’obé-
sité, entre autres critères de choix. La gastroplastie est géné-
ralement recommandée en première intention en raison d’une
moindre difficulté technique. Une autre possibilité est de débu-
ter par une gastroplastie et de convertir secondairement en un
by-pass en cas de résultat insuffisant. On sait que les inter-
ventions créant une malabsorption intestinale entraînent des
pertes de poids supérieures à celles obtenues par la seule res-
triction gastrique, mais aussi, les difficultés techniques opé-
ratoires sont très supérieures pour les courts-circuits, en par-
ticulier en cœlioscopie. Le court-circuit gastrique peut être
proposé, y compris en première intention, en particulier dans
les formes les plus sévères en raison d’une meilleure effica-
cité en termes de perte de poids, et de l’absence d’inconvé-
nients liés aux matériels implantables.
3.1.5. Information au patient
Une information claire et précise doit être fournie sur les
avantages et inconvénients de chaque procédure, les risques
immédiats de l’intervention et de ses suites : les chiffres de
mortalité périopératoire varient de 0,1 à 0,5 %. Il est recom-
mandé de compléter l’information orale par un document
écrit. Les conséquences de l’intervention sur la vie quoti-
dienne, les habitudes alimentaires et la santé. La possibilité
d’une conversion d’une procédure cœlioscopique à une pro-
cédure conventionnelle en cours d’intervention. Il faut iden-
tifier le médecin et l’équipe multidisciplinaire responsables
du projet du suivi médical d’analyser la motivation du patient
et sa capacité à adhérer durablement au programme thérapeu-
tique, d’évaluer l’ensemble de la situation clinique, somati-
que, psychologique incluant le contexte médicochirurgical et
anesthésique, d’étudier le contexte familial et social, la chi-
rurgie de l’obésité conduisant parfois à des transformations
relationnelles importantes. Il faut poser l’indication opéra-
toire, incluant le type d’intervention, ou de l’estimer contre-
indiquée, au terme d’une décision réellement collégiale de
définir avec le patient.
3.1.6. Suivi postchirurgical
Un suivi médical et chirurgical durable est impératif car
l’intervention entraîne une maladie iatrogène de l’estomac
et/ou de l’intestin avec des conséquences digestives et nutri-
tionnelles (carences en fer, folates, vitamines du groupe B,
dénutrition), le matériel implanté peut être source de com-
plications (retournement du boîtier, rupture de tubulure). Un
contrôle radiologique régulier du montage chirurgical est
recommandé afin de dépister une dilatation de poche ou une
dilatation œsophagienne, une malposition de l’anneau. Le
traitement des comorbidités doit être surveillé et adapté (anti-
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diabétiques et antihypertenseurs). L’intervention peut profon-
dément modifier la situation psychologique et sociale.
Il est recommandé d’enregistrer cette procédure chirurgi-
cale dans le système d’information médicale, veiller à l’appli-
cation des bonnes pratiques, constituer des registres et mener
une évaluation médicoéconomique et de satisfaction, assurer
une matériovigilance.
4. Bénéfices et inconvénients de la perte de poids
(traitement chirurgical)
4.1. Bénéfices de la perte de poids
À court terme, l’effet d’une perte de poids sur les consé-
quences de l’obésité a été documenté [11]. Les études à long
terme sont très peu nombreuses. La perte de poids chez les
femmes obèses présentant des comorbidités entraîne une dimi-
nution de la mortalité, mais n’y a pas d’effet chez celles sans
comorbidités associées [12]. Les effets d’une perte de poids
ont été testés chez des sujets soumis à un régime [10,13–16],
et il y a une amélioration au niveau métabolique, endocri-
nienne, tensionnelle, respiratoire ; une diminution du pas-
sage d’intolérance au glucose à diabète, et une diminution du
risque de maladie ischémique cardiovasculaire. Les bénéfi-
ces d’une perte de 10 kg (perte de poids modérée) sont les
suivants :
• une réduction de l’hyperglycémie à jeun de 50 % ;
• une diminution de 10 mmHg de la pression systolique et
de 20 mmHg de la diastolique ;
• une baisse du cholestérol total de 10 %, des triglycérides
de 30 %, de LDLc de 15 % et du HDLc de 8 % [17].
Les effets d’une perte de poids majeur ont été étudiés après
une gastroplastie (chez des sujets présentant une obésité mas-
sive, IMC > 40). Après une perte de 20 à 30 kg, 43 % des
sujets hypertendus et 69 % des diabétiques ont pu arrêter tout
thérapeutique. La perte de poids diminue l’incidence de dia-
bète, HTA, et dyslipidémies chez ses sujets à risque, et aussi
améliore la fonction respiratoire (dyspnée, syndrome d’apnée
du sommeil).
La qualité de vie des patients et leur situation psychologi-
que et sociale s’améliorent [18]. Dans le swedish obesity study
(S.O.S), ont été étudiés les effets bénéfiques de la perte de
poids dans l’incidence de diabète, hypertension et dyslipidé-
mies. L’objectif de l’étude était d’examiner l’effet de la perte
de poids volontaire (soumis à une gastroplastie) chez 845 obè-
ses sévères (IMC 41 ± 4,6), en comparaison avec un groupe
témoin (845 obèses sévères soumis au traitement médical
conventionnel). Ils ont obtenu une perte de poids de 28 ± 15 kg
pour le premier groupe et de 0,5 ± 8,9 kg pour le groupe
témoin. Ils ont observé l’incidence de diabète, hypertension
et dyslipidémies dans le premier groupe vs le groupe témoin
pendant deux ans et les résultats sont les suivants (odds ratio
ajusté) : 0,38 (0,22, 0,65) pour l’hypertension, O,02 (0,00,
0,16) pour diabète, 0,10 (0,03, 0,28) pour l’hyperinsuliné-
mie, 0,10 (0,04–0,25) pour l’hypertriglyciridémie, 0,28 (0,16,
149
0,49) pour HDLc basse, et 1,24 (0,84–1,8) pour l’hypercho-
lestérolémie. En comparaison, le premier groupe (soumis à
gastroplastie) a eu des réductions significatives de comorbi-
dités par rapport au témoin. La qualité de vie a été aussi amé-
liorée de manière significative, évaluée par des échelles géné-
riques ou spécifiques, qu’on a publiées dans la littérature
internationale. La qualité de vie devrait être inscrite parmi
les critères d’évaluation des essais thérapeutiques [20,21].
4.2. Les risques de la perte de poids
Les effets iatrogéniques des traitements sont la lithiase
biliaire et l’ostéoporose, de fréquence variable ; les carences
nutritionnelles ; les troubles du comportement alimentaire
suite à un régime ; les conséquences psychologiques de la
restriction alimentaire (dépression) ; les conséquences car-
diovasculaires et pulmonaires. Abenhaim et al. ont détaillé
des causes d’hypertension pulmonaire liée à certains anorexi-
gènes [19]. Certaines études suggèrent qu’il y a une associa-
tion entre les fluctuations pondérales et le risque de mortalité
cardiovasculaire. L’hypothèse est qu’il y a une augmentation
de la masse grasse [22]). Mais, il y a un problème avec l’inter-
prétation des résultats et avec le niveau de preuves des études
épidémiologiques qui ne sont pas suffisantes.
5. Conclusion
L’obésité est une maladie multifactorielle et complexe,
dont la prise en charge doit être multidisciplinaire (médecin,
généraliste, médecin, nutritionniste, psychologue, diététi-
cienne, assistante sociale), pour pouvoir identifier chaque cas
en particulier. L’obésité est un problème de santé publique,
de la perception de l’image de soi et doit être abordée par des
cliniciens avant de passer à une proposition chirurgicale. Une
fois qu’il n’y a pas d’autre solution pour une obésité massive,
le traitement chirurgical bien conduite, avec un bilan préopé-
ratoire complet et l’avis d’un spécialiste en psychiatrie, a
démontré l’efficacité de la perte de poids rapide et ses béné-
fices ; sans oublier qu’un suivi strict doit s’effectuer pour évi-
ter les inconvénients de la perte de poids (iatrogéniques, la
perte de nutriments et la dépression, entre autres).
6. Références non citées
[10,23,24].
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