Imagerie de L'oreille Moyenne Normale Et Pathologique

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Imagerie de l’oreille moyenne normale

et pathologique
F. Cyna-Gorse, M. Rodallec, D. Bouccara
Le spécialiste oto-rhino-laryngologique (ORL) dispose aujourd’hui avec le scanner et l’imagerie par

résonance magnétique (IRM) d’outils très performants pour l’étude de l’oreille moyenne. Cet article
présente les indications respectives du scanner et de l’IRM dans les pathologies de l’oreille moyenne. Le
scanner est très souvent l’examen de première intention. L’anatomie radiologique de l’oreille moyenne au
scanner et le traitement des images avec les reconstructions 3D volumiques pour l’étude de la chaîne
ossiculaire sont présentés de façon synthétique. Cet article détaille également, pour le spécialiste ORL,
l’intérêt des différentes séquences utilisées en IRM dans l’exploration de l’oreille moyenne. Le scanner et
l’IRM ont un rôle complémentaire dans la caractérisation et le bilan d’extension des lésions de l’oreille
moyenne. La surveillance après traitement chirurgical des otites chroniques, et plus particulièrement des
formes cholestéatomateuses, est développée dans cet article. S’agissant de l’otospongiose, le scanner est
utile pour le bilan initial et le diagnostic des complications postopératoires. La place du scanner dans
l’exploration des traumatismes du temporal, et de l’IRM dans l’exploration des brèches du tegmen est
importante. Les lésions vasculaires et les variantes anatomiques vasculaires présentent un risque
chirurgical et doivent être dépistées en scanner et en angio-IRM.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Oreille moyenne ; Scanner ; IRM ; Otite chronique ; Cholestéatome ; Otospongiose
Plan de transmettre au clinicien un diagnostic précis avec le support

de planches (film ou papier) et de disques informatiques.
¶ Introduction 1
¶ Oreille moyenne normale
Indication des examens
1
1
■ Oreille moyenne normale
Technique 1
Anatomie radiologique 6 Indication des examens
¶ Oreille moyenne pathologique 7 Quand une imagerie est indiquée dans la pathologie de
Pathologie inflammatoire 7 l’oreille moyenne (surdité de transmission, otorrhée, otalgie), le
Oreille inflammatoire opérée 10 scanner osseux des rochers est le premier examen à réaliser : il
Tumeurs 15 permet d’analyser la caisse du tympan, son contenu, ses parois,
Lésions traumatiques de l’oreille moyenne 17 les osselets, les fenêtres, le facial intratympanique, et le labyrin-
Brèches du tegmen 18 the osseux.
Lésions vasculaires de l’oreille moyenne 19 Lorsque cette analyse est insuffisante ou dans certaines
¶ Conclusion 19 indications spécifiques, l’IRM permet une approche de caracté-
risation tissulaire et l’analyse des structures méningo-
encéphaliques.
La radiologie conventionnelle ne présente plus aucun intérêt
■ Introduction dans l’analyse de la pathologie ou de l’anatomie de l’oreille
moyenne. L’artériographie est indiquée dans le bilan et l’embo-
Avec l’amélioration de l’imagerie en coupes au cours de la lisation préopératoire des chémodectomes.
dernière décennie, l’étude du rocher et en particulier de l’oreille
moyenne a été totalement « réinventée ». Grâce aux acquisitions
volumiques du scanner, qui permettent des reconstructions
Technique
multiplanaires et inframillimétriques, et grâce aux avancées de
Scanner
l’IRM, avec par exemple l’apparition de l’imagerie de diffusion
et les séquences injectées dynamiques, l’imagerie occupe Il est pratiquement toujours réalisé sans injection d’iode. Du
aujourd’hui une place prépondérante dans l’arsenal diagnosti- fait du contraste spontané entre les différents composants de la
que du spécialiste ORL. L’optimisation de l’utilisation des caisse du tympan, l’injection de produit de contraste n’est
données radiologiques est fondée sur une collaboration étroite habituellement d’aucun intérêt dans l’étude du rocher et de
entre clinicien et radiologue. L’indication de l’examen radiolo- l’oreille moyenne. Si une caractérisation tissulaire est nécessaire,
gique doit être ciblée sur une pathologie et une topographie l’IRM injectée qui est beaucoup plus sensible est utilisée
données. Cela permet au radiologue de focaliser son examen et (tumeurs, brèches ostéoméningées, cholestéatome, etc.).
Oto-rhino-laryngologie 1
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Figure 1. Oreille moyenne (droite) en scanner.

A1, A2. Coupes axiales numérotées de bas en haut (a à l).
1. Artère carotide interne ; 2. nerf facial ; 3. protympanum ; 4. muscle du malléus ; 5. trompe d’Eustache ; 6. manche du malléus ; 7. tour basal de la cochlée ;
8. branche descendante de l’incus ; 9. sinus tympani ; 10. bouton du stapes ; 11. fenêtre ronde ; 12. articulation uncudostapédienne ; 13. branche antérieure
du stapes ; 14. platine du stapes ; 15. branche postérieure du stapes ; 16. courte apophyse de l’incus ; 17. tête du malléus ; 18. articulation incudomalléaire ;
19. corps de l’incus ; 20. additus ad antrum ; 21. antre ; 22. 2e portion du nerf facial ; 23. canal semi-circulaire (CSC) latéral ; 24. 2e tour de cochlée ;
25. ganglion géniculé ; 26. tegmen tympani ; 27. poche de Prussak ; 28. pars tensa ; 29. pars flacida ; 30. mur de l’attique ; 31. longue apophyse de l’incus ;
32. promontoire ; 33. V ossiculaire ; 34. épitympan ; 35. fenêtre ovale ; 36. hypotympan ; 37. veine jugulaire ; 38. mésotympan ; 39. coque du CSC latéral ;
40. courte apophyse de l’incus.
Installation du patient pour centrage Critères de qualité

Le patient doit être installé selon un plan sagittal médian, Il y a peu d’échecs avec les scanners hélicoïdaux de dernière
bien symétrique, avec le rayon laser du centrage dans un axe génération, car l’acquisition volumique isotropique permet de
sagittal passant par le milieu du front, du nez, des lèvres et du rétablir la symétrie après l’acquisition pour l’analyse axiale.
menton, et la tête légèrement défléchie (rayon laser horizontal Cette étude dans le plan axial est caractérisée par l’orientation
positionné sur le milieu des deux conduits auditifs externes et suivante :
passant par le nasion). • pointe de la mastoïde en bas ;
Acquisition • partie basse du lobe temporal en haut ;
• corps du sphénoïde en avant si l’on utilise des reconstruc-
Le protocole d’examen comporte deux topogrammes : face et
tions en petits champs ou sur clichés ;
profil bien centrés sur les deux rochers, puis une seule acquisi-
• os occipital en arrière ;
tion hélicoïdale dans le plan orbitoméatal de la pointe de la
mastoïde jusqu’au-dessus du tegmen tympani. • visualisation de la totalité du canal semi-circulaire latéral sur
Les caractéristiques de l’acquisition des images sont à adapter une coupe.
selon les machines utilisées : Les reconstructions coronales systématiques incluent un petit
• haut kilovoltage à régler sur chaque machine pour améliorer champ de vue pour chaque rocher, s’étendant du ganglion
le niveau de bruit (exemple : 140 kV, 320 mAs) ; géniculé en avant jusqu’à la partie postérieure de la mastoïde en
• champ de 20 cm (reconstruction individuelle de chaque arrière.
oreille en haute résolution et petit champ de 9,6 cm) ; Les données obtenues grâce à l’acquisition large permettent
• filtre osseux dur haute résolution ; l’analyse sur console de la base du crâne et du rhinopharynx
• coupes fines (0,5 à 0,6 mm reconstruites tous les 0,25 mm) même si elles ne sont pas systématiquement imprimées sur les
toujours inframillimétriques. films.
2 Oto-rhino-laryngologie
Imagerie de l’oreille moyenne normale et pathologique ¶ 20-048-A-10
Figure 1. (Suite) Oreille moyenne (droite) en scanner.

A1, A2. Coupes axiales numérotées de bas en haut (a à l).
Post-traitement Imagerie par résonance magnétique

Il est possible, selon la pathologie explorée, de reconstruire Indication
dans tous les plans de l’espace en particulier ceux des osselets L’IRM est réalisée en deuxième intention dans la pathologie
ou des prothèses, et des canaux semi-circulaires (reconstructions de l’oreille moyenne. Elle permet la caractérisation d’une lésion
multiplannaires). Certains auteurs suggèrent la réalisation d’une de la caisse du tympan ou de la mastoïde, et l’étude de son
reconstruction systématique en routine dans le plan du stapes retentissement sur les structures de voisinage (oreille interne,
afin de mieux visualiser cet osselet qui est le plus petit os de méninges et encéphale), ainsi que l’analyse des tegmen tympani
l’organisme et de dépister des malformations mineures, des et antri.
fractures ou des luxations incudostapédiennes, ainsi que de Séquences
petites atteintes otospongieuses [1].
Le choix des séquences est fonction de l’orientation clinique.
Les reconstructions volumiques 3D et les endoscopies Dans la pathologie de l’oreille moyenne, il existe trois indica-
virtuelles de la caisse du tympan permettent au chirurgien de tions majeures de l’IRM :
se mettre en condition opératoire (même incidence, impres- • exploration ou diagnostic d’un cholestéatome ;
sion de volume). Elles permettent une étude approfondie de • étude d’une brèche du tegmen : recherche d’une ménin-
l’anatomie de l’oreille moyenne, en particulier celle du goencéphalocèle ;
rétrotympanum, souvent mal analysée en otoscopie [2]. Elles • caractérisation d’une masse non cholestéatomateuse.
permettent l’étude des osselets et des différentes articulations L’examen comporte une exploration de tout le crâne en
interossiculaires [3]. L’endoscopie virtuelle est une méthode T2 ou fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) pour rechercher
utilisée par certaines équipes pour la détection des fistules une pathologie de voisinage, ou l’extension intracrânienne
labyrinthiques [4]. d’une lésion du rocher.

B. Coupes coronales numérotées d’avant en arrière (a à g).
Les coupes fines centrées sur les rochers sont pondérées en T1 Les acquisitions en T2 haute résolution (acquisition volumi-
écho de spin rapide (fast spin echo [FSE]) ou écho de gradient, que en coupes inframillimétriques) permettent une analyse
sans et avec injection de chélates de gadolinium. Quand l’étude précise des liquides de l’oreille interne et des espaces péricéré-
du signal est privilégiée, les séquences en écho de spin permet- braux (liquide céphalorachidien [LCR]). Il s’agit des séquences
tent une analyse plus performante. Cependant, s’il s’agit de Fiesta C™, CISS™, et DRIVE™. Elles sont le plus souvent
lésions de petite taille, le nombre de coupes passant par la acquises dans le plan axial, mais parfois dans le plan coronal
lésion peut être insuffisant et l’étude volumique en écho de pour l’étude du tegmen.
gradient est privilégiée. Les séquences injectées T1 tardives (30
à 45 minutes après injection) sont utiles pour différencier une Les séquences en imagerie de diffusion en coupes fines (B
récidive de cholestéatome d’une atteinte inflammatoire simple 800 ou 1000) permettent de caractériser les cholestéatomes et de
de la caisse [5]. Une acquisition centrée sur le rocher en T2 FSE dépister les récidives. Les séquences en EPI (echo planar imaging)
est parfois réalisée. Les coupes axiales sont orientées dans l’axe sont relativement « artéfactées » et il est préférable de réaliser des
du palais osseux, et les coupes coronales sont perpendiculaires séquences en FSE. La séquence IRM dite Propeller (periodically
aux coupes axiales. rotated overlapping parallel lines with enhanced reconstruction) permet

C. Reconstruction volumique des osselets. (a à g). 1. Artère carotide interne ; 2. nerf facial ; 3. protympanum ; 4. muscle du malléus ; 5. trompe d’Eustache ;
6. manche du malléus ; 7. tour basal de la cochlée ; 8. branche descendante de l’incus ; 9. sinus tympani ; 10. bouton du stapes ; 11. fenêtre ronde ;
12. articulation uncudostapédienne ; 13. branche antérieure du stapes ; 14. platine du stapes ; 15. branche postérieure du stapes ; 16. courte apophyse de
l’incus ; 17. tête du malléus ; 18. articulation incudomalléaire ; 19. corps de l’incus ; 20. additus ad antrum ; 21. antre ; 22. 2e portion du nerf facial ; 23. canal
semi-circulaire (CSC) latéral ; 24. 2e tour de cochlée ; 25. ganglion géniculé ; 26. tegmen tympani ; 27. poche de Prussak ; 28. pars tensa ; 29. pars flacida ;
30. mur de l’attique ; 31. longue apophyse de l’incus ; 32. promontoire ; 33. V ossiculaire ; 34. épitympan ; 35. fenêtre ovale ; 36. hypotympan ; 37. veine
jugulaire ; 38. mésotympan ; 39. coque du CSC latéral ; 40. courte apophyse de l’incus.
de diminuer les artefacts de susceptibilité magnétique, mais ce les séquences angio-IRM permettent des reconstructions 2D
mode d’acquisition n’est pas disponible sur toutes les machines. multidirectionnelles et 3D. Le mode MIP (maximum intensity
projection) permet l’analyse des structures vasculaires, mais ne se
Post-traitement
substitue pas entièrement à l’analyse des images natives.
Il est réalisé par le médecin ou un manipulateur expérimenté. L’analyse multiplanaire est utile dans le bilan des brèches du
Les séquences volumiques en écho de gradient T1 injectées et tegmen.
Anatomie radiologique passant au-dessus de la niche de la fenêtre ovale sous le canal

semi-circulaire latéral. Il est généralement entouré d’une coque
osseuse mieux visible en coupes coronales.
La fenêtre ronde est située sous la fenêtre ovale dans sa niche,
“ Point important sa membrane est horizontale.
Sous la fenêtre ronde est situé le promontoire, convexe et
harmonieux, sur lequel ne doit circuler aucune structure (rares
Compte rendu radiologique type d’un scanner du rocher artères stapédohyoïdiennes).
• Oreille externe
Paroi inférieure
• Tympan
• Oreille moyenne : Elle est étudiée sur les coupes coronales.
Elle sépare la caisse du tympan du dôme de la jugulaire.
C parois
Contrairement aux autres éléments de la caisse du tympan, la
C chaîne ossiculaire paroi inférieure n’est pas symétrique des deux côtés, les jugulai-
C fenêtres ovales et rondes res étant le plus souvent asymétriques avec une prédominance
C mastoïde droite plus fréquente. Le golfe de la jugulaire est parfois
• Oreille interne : procident dans l’hypotympan. La lamelle osseuse qui le sépare
C labyrinthe antérieur et postérieur de l’hypotympan n’est pas visible en cas de déhiscence.
• Méat acoustique interne
Paroi antérieure
• Facial
• Éléments vasculaires Elle est étudiée sur les coupes axiales.
La paroi antérieure est une zone aveugle en otoscopie qui
• Apex pétreux
comprend la trompe d’Eustache et un récessus triangulaire à
sommet antérieur interne. Le muscle du malléus peut être
confondu avec le nerf facial dans le début de sa deuxième
L’oreille moyenne est un parallélépipède dont les parois sont portion labyrinthique, il se replie à angle droit (bec de cuiller)
osseuses (à l’exception de la membrane tympanique) et dont le avant de rejoindre la tête du malléus.
contenu est aérique et osseux. L’anatomie, du fait de la struc-
ture même de l’oreille moyenne, est finement analysée au Paroi postérieure
scanner. L’oreille moyenne normale n’est pas visualisée correc- Elle est étudiée sur les coupes axiales.
tement actuellement en IRM car elle contient deux éléments Son relief osseux est escarpé et comprend le sinus tympani
non analysables par cet examen : l’air et l’os. Toute image composé de la pyramide qui contient le muscle du stapes et
visible en IRM dans la caisse du tympan est pathologique. Le deux récessus de chaque côté. La partie initiale de la troisième
chapitre d’anatomie radiologique est donc un chapitre d’anato- portion du facial est située à proximité, verticale et facilement
mie scanographique. Dans tous les cas, l’analyse est comparative reconnue en suivant le nerf depuis son origine jusqu’au trou
entre les deux côtés du fait d’un grand nombre de variations stylomastoïdien.
anatomiques bilatérales, à ne pas confondre avec des images
pathologiques. Contenu de la caisse
Ce chapitre d’anatomie est principalement iconographique :
Segmentation
le texte ci-après ne se veut pas exhaustif, mais insiste sur les
méthodes de lecture et les points importants à ne pas rater dans L’attique ou épityman est situé au-dessus de l’insertion
la lecture d’un scanner (Fig. 1). supérieure du tympan. Le mésotympan est situé en regard du
tympan. L’hypotympan est situé sous l’insertion inférieure du
Parois de la caisse tympan. Vers l’avant se situe le protympanum et vers l’arrière
le rétrotympanum.
Paroi externe
Elle est mieux étudiée en coupes coronales. Elle est constituée Osselets
du mur de l’attique en haut et du tympan en bas : Le malléus (marteau) est le plus « solide » des osselets. Son
• le tympan sépare l’oreille moyenne de l’oreille externe. Il est manche est inséré dans la membrane tympanique. Sa tête, de
toujours visible sous la forme d’une fine membrane continue, forme ronde, est l’élément le plus solide de la chaîne ossiculaire.
sa pars flacida est située au-dessus de l’insertion du manche Elle est amarrée aux parois de la caisse par un système ligamen-
du malléus, la pars tensa est en dessous. Le tympan n’est pas taire conséquent et reste habituellement en place dans les
visible quand le fenêtrage est serré. En cas de perforation ou luxations et les traumatismes. Le muscle du malléus est bien
de rétraction tympanique, les bords du tympan sont visibles visible au scanner sous la forme d’une structure tubulée venant
si le fenêtrage est adapté. Le tympan n’est généralement pas du protympanum, parallèle à la partie distale de la trompe
différencié d’une opacité du mésotympan située à son d’Eustache. Il présente une angulation à 90° dans le plan axial,
contact ; avant de s’insérer sur le malléus. Dans le plan coronal, il est
• la partie inférieure du mur de l’attique est pointue et symé- situé au-dessus de la partie proximale de la deuxième portion du
trique. Un émoussement du mur de l’attique est significatif nerf facial (image en « canon de fusil »).
lorsqu’il est unilatéral. Le corps de l’incus (enclume) s’articule avec la tête du
malléus dans l’attique pour former une image en « cornet de
Paroi supérieure glace » dans le plan axial, variable d’un sujet à l’autre, mais
On réalise une étude comparative sur les coupes coronales. toujours symétrique. La pointe de la courte apophyse de l’incus
La paroi osseuse supérieure appelée tegmen tympani sépare s’oriente vers l’additus ad antrum puis l’antre mastoïdien. La
l’oreille moyenne des méninges de la fosse temporale. Son longue apophyse est l’élément le plus fragile de la chaîne
épaisseur et sa pneumatisation sont variables. Les tegmens sont ossiculaire. Elle descend verticalement de l’attique au mésotym-
symétriques. Dans 21 % des cas, il existe une déhiscence pan et s’articule, par son apophyse lenticulaire, au bouton du
spontanée des tegmen tympani [6]. stapes.
Le stapes (étrier), dernier élément vibratoire de la chaîne
Paroi interne
ossiculaire, est situé en regard de la fenêtre ovale : il comporte
Elle est étudiée sur les coupes axiales et coronales : un bouton, deux branches (antérieure et postérieure) qui
• partie supérieure : coque du canal semi-circulaire latéral ; constituent sa superstructure et une platine amarrée par le
• partie moyenne : fenêtre ovale. ligament annulaire aux berges de la fenêtre ovale.
La deuxième portion du canal du facial relie horizontalement Les reconstructions multiplanaires en scanner permettent une
d’avant en arrière le ganglion géniculé au genou postérieur, en analyse précise de la chaîne ossiculaire. Les reconstructions
axiales obliques dans le plan du stapes sont utiles pour recher-

cher une otospongiose. Les reconstructions coronales obliques
sont utiles pour étudier la longue apophyse de l’incus dans les
bilans d’otite chronique, de traumatisme et d’ossiculoplastie. Les
reconstructions sagittales permettent de mieux analyser le
malléus et l’incus. Les reconstructions volumiques ainsi que les
endoscopies virtuelles sont intéressantes pour préciser les lésions
de la chaîne ossiculaire.
■ Oreille moyenne pathologique

Pathologie inflammatoire
Otite moyenne aiguë
L’otite moyenne aiguë non compliquée ne nécessite pas
d’exploration radiologique. Figure 2. Otite séreuse. Rocher droit. Coupe axiale en scanner mon-
Une imagerie est nécessaire en cas d’otomastoïdite compli- trant un comblement complet de la caisse du tympan et de la mastoïde,
quée et pour éliminer un abcès cérébral ou une thrombophlé- sans condensation mastoïdienne, avec un aspect normal de la chaîne
bite en cas de céphalées et de signes de localisation à l’examen ossiculaire et du labyrinthe.
neurologique. Une IRM encéphalique est réalisée en première
intension en urgence pour rechercher une complication intra-
crânienne. L’injection de chélate de gadolinium et la séquence Tableau 1.
de diffusion sont particulièrement utiles dans la recherche de Compte rendu radiologique d’un scanner d’une oreille inflammatoire non
complications infectieuses intracrâniennes (abcès intraparen- opérée.
chymateux et empyème). La recherche d’une thrombophlébite
cérébrale ne nécessite pas d’injection systématique en IRM Oreille externe
(séquence de temps de vol 2D TOF veineuse) sauf dans les cas Tympan
douteux où une séquence 3D T1 injectée est souvent réalisée en Oreille moyenne
complément [7] . L’angioscanner veineux est un excellent Opacité
examen pour éliminer une thrombophlébite cérébrale si l’IRM Localisation :
ne peut pas être réalisée en urgence [8].
– épitympan
Chez un adulte, la survenue d’un abcès sous-périosté ou la
survenue d’une complication neurologique dans l’évolution – mésotympan
d’une otite aiguë doit faire suspecter une otite chronique – hypotympan
cholestéatomateuse préexistante [9]. Un cholestéatome sous- – rétrotympanum
jacent peut alors être diagnostiqué en IRM devant une opacité – protympanum
de la caisse ou de l’antre en franc hypersignal sur la séquence Atteinte des fenêtres
de diffusion, non rehaussée par l’injection de gadolinium. Forme de l’opacité :
– nodulaire
Otite séromuqueuse
– non nodulaire
Elle ne nécessite pas d’investigation radiologique si l’examen
– toute la caisse
clinique du rhinopharynx est normal, si le traitement est
– suspecte mais atypique
efficace et qu’il n’existe pas de signe associé.
Dans le cas contraire, le scanner permet d’explorer la base du Lyses osseuses
crâne, le rhinopharynx et la trompe d’Eustache pour éliminer Parois de la caisse :
une tumeur (undifferentiated nasopharyngeal carcinoma [UCNT], – mur de l’attique
dysplasie osseuse, méningiome en particulier en plaques au – tegmen tympani
niveau du toit du rocher, ou autre tumeur). L’examen scanogra- – coque du canal semi-circulaire latéral
phique comporte aussi des coupes sur les rochers qui mettent
– coque de la deuxième portion du facial
en évidence un comblement des cavités aériques sans lyse
– paroi inférieure de la caisse en regard du dôme de la jugulaire
osseuse de la caisse et des cavités mastoïdiennes dans l’otite
séromuqueuse (Fig. 2). Au contraire de l’otite chronique, s’il – pro- et rétrotympanum
n’existe pas de surinfection, l’os mastoïdien reste clair sans Lyse ossiculaire
condensation ni éburnation réactionnelle. L’atteinte du rhino- Mastoïde : coque du sinus sigmoïde
pharynx est recherchée avec des reconstructions en filtre des Labyrinthe : recherche de labyrinthite ossifiante
parties molles. Au moindre doute, une IRM injectée du rhino- Méat acoustique interne
pharynx et des rochers est pratiquée en complément, associant
Facial
une étude des aires ganglionnaires cervicales.
Éléments vasculaires
Otite chronique Apex pétreux
Cette entité très vaste regroupe différentes pathologies allant

de la tympanosclérose cicatricielle au cholestéatome [10]
(Tableau 1). ossiculaire, la pneumatisation de la mastoïde, et d’éliminer
formellement le diagnostic de cholestéatome secondaire de
Otite chronique simple non cholestéatomateuse l’oreille moyenne.
Le diagnostic d’otite chronique n’est pas un diagnostic L’analyse de l’oreille moyenne comporte une étude du
radiologique, mais repose sur les données cliniques et en contenu de la caisse (osselets, volume, forme et localisation des
particulier l’otoscopie, actuellement optimisée par l’utilisation opacités) et une étude des parois de la caisse.
d’endoscopes en consultation. L’imagerie dans l’otite chronique Les opacités des otites chroniques sont de taille plus ou
a pour but de faire le bilan préopératoire des lésions quand une moins importante, harmonieuses à bords concaves, plus ou
chirurgie est indiquée et, dans tous les cas, de déterminer le moins en cadre, et ne comportent pas d’éléments arrondis
degré d’atteinte de la caisse du tympan, l’état de la chaîne convexes ou angulaires.
Figure 3. Otite chronique. Rocher gauche. Coupes axiale (A) coronale (B) et reconstruction volumique (C) sur les osselets en scanner montrant une
perforation tympanique, une condensation mastoïdienne avec comblement tissulaire et une opacité non nodulaire de l’attique associée à une lyse de la
branche descendante de l’incus bien visible sur les reconstructions volumiques de la chaîne ossiculaire. Sur la coupe axiale, on visualise le bouton du stapes au
contact d’une petite opacité du sinus tympani. 1. Branche descendante de l’incus.
Figure 4. Tympanosclérose. Rocher droit. Scan-

ner, coupes centrées sur la fenêtre ovale dans le
plan du stapes (A) et reconstruction volumique sur
la chaîne ossiculaire (B). Trop bonne visibilité du
stapes (1) dont les branches sont calcifiées. La
reconstruction volumique montre une visibilité
anormale des branches du stapes, habituellement
non visibles, en rapport avec la tympanosclérose.
Le compte rendu du scanner permet d’établir les éléments de la cochlée, canal semi-circulaire latéral). Cette complica-
suivants : tion est recherchée systématiquement dans le cadre des bilans
• taille et localisation de l’opacité (dans le plan coronal : préimplantation cochléaires réalisés en scanner et en IRM.
épitympan, mésotympan ou hypotympan, dans le plan axial : Si une IRM est pratiquée (l’otite chronique n’est pas une
pro- ou rétrotympanum) ; indication en elle-même), les opacités présentent l’aspect de
• forme de l’opacité (insister sur l’absence d’élément nodulaire lésions inflammatoires, en isosignal T1 rehaussées après injec-
ou angulaire) ; tion de chélates de gadolinium, hypersignal relatif en T2 sans
• état de la chaîne ossiculaire : discontinuité en rapport le plus franc hypersignal en diffusion.
souvent avec une lyse localisée de la terminaison de l’apo- Tympanosclérose
physe descendante de l’incus (Fig. 3), et disjonction de
l’articulation incudostapédienne. Les reconstructions multi- La tympanosclérose survient le plus souvent après otite
planaires et éventuellement 3D sont intéressantes dans ce récidivante de l’enfant. Le scanner met en évidence un épaissis-
cas ; sement tympanique plus ou moins calcifié (myringosclérose)
• pneumatisation de la mastoïde (l’étude comparative permet pouvant fixer le manche du malléus. Elle touche le plus souvent
de différencier une condensation acquise d’une mastoïde le stapes qui présente des branches denses et un épaississement
faiblement pneumatisée). La sclérose mastoïdienne traduit la platinaire pouvant entraîner des surdités de transmission
chronicité de l’otite ; (Fig. 4).
• étude des parois de la caisse à la recherche des variantes Certaines otites chroniques peuvent présenter des calcifica-
tions au sein d’une opacité de la caisse, bloquant la chaîne
anatomiques :
ossiculaire, épaississant la platine du stapes. L’évolution à long
C déhiscence du tegmen tympani ;
terme de ce type d’otite chronique peut aboutir à une réduction
C procidence du canal du facial dans la niche de la fenêtre significative de taille de la caisse qui est alors occupée en grande
ovale ; partie par des calcifications [11-13].
C procidence ou déhiscence du golfe de la jugulaire dans Les lésions associées à l’otite chronique sont le granulome à
l’hypotympan avec ou sans coque osseuse ; cholestérine (antral ou mastoïdien), les poches de rétraction et
C variantes artérielles. le cholestéatome.
Les complications recherchées sont plus ou moins rares :
• lyse ossiculaire (cf. supra) ; Granulome à cholestérine
• labyrinthite ossifiante qui peut survenir au cours de l’évolu- C’est une lésion rare de l’oreille moyenne qui peut survenir
tion d’une otite chronique avec apparition d’une composante lors de l’évolution d’une otite chronique, qui apparaît aussi
de perception dans la surdité, voire une surdité totale. Quand dans les oreilles opérées, et qui peut évoluer pour son propre
elles sont débutantes elles peuvent être partielles (tour basal compte. Le granulome à cholestérine est constitué d’une
Figure 5. Cholestéatomes en scanner. Coupe axiale en scanner (A) montrant une masse arrondie convexe mésotympanique venant combler la fenêtre ovale.
Sa forme nodulaire est fortement suspecte de cholestéatome. Coupes axiale (B) et coronale (C) montrant une opacité atticale et mésotympanique dont le bord
inférieur est convexe, entraînant une lyse complète de la chaîne ossiculaire, une lyse du tegmen tympani et une fistule du canal semi-circulaire latéral. À noter,
l’aspect dense du canal semi-circulaire latéral en rapport avec une labyrinthite ossifiante débutante secondaire à la fistule labyrinthique.
accumulation de débris de cholestérol et d’hémosidérine dans C lyses des parois de la caisse :

une cavité. Au scanner, il est quasiment impossible de le – lyse du tegmen tympani : le diagnostic de lyse du
différencier d’un comblement en rapport avec une otite chroni- tegmen nécessite une lecture comparative du tegmen en
que quand celui-ci est important ou d’un cholestéatome, coupes coronales. En cas de suspicion de lyse du tegmen
cependant, il est habituellement moins ostéolytique. L’IRM avec comblement de l’attique, une IRM des rochers est
différencie le granulome à cholestérine du cholestéatome en
réalisée pour éliminer une méningoencéphalocèle tem-
montrant une lésion en hypersignal T1 et T2 ne se rehaussant
pas après injection et sans franc hypersignal en diffusion [14, 15]. porale ou une extension de la lésion cholestéatomateuse
Les hypersignaux T1 et T2 sont liés aux produits de dégradation à la fosse temporale ;
de l’hémoglobine, conséquences de saignements chroniques. – fistule labyrinthique par lyse de la coque osseuse du
canal semi-circulaire (CSC) latéral. La fistule est bien
Poches de rétractions visible quand elle fait communiquer à plein canal le CSC
Une poche de rétraction est un diagnostic clinique d’état latéral et l’opacité du cholestéatome. Lorsqu’elle est de
précholestéatomateux. Une poche de rétraction non contrôlable petite taille, elle est plus difficile à identifier, ce qui
doit faire pratiquer un scanner à la recherche d’un cholestéa- nécessite la réalisation de reconstructions multiplanaires
tome sous-jacent non individualisé en otoscopie.
autour du CSC latéral. Les fistules du CSC supérieur sont
Cholestéatome possibles, mais rares ;
Le cholestéatome secondaire est une forme d’otite chronique – lyse de la coque osseuse de la deuxième portion du
agressive avec risque de destruction osseuse. Il est défini par la facial : la paralysie faciale est une complication rare du
présence d’un épithélium malpighien kératinisant dans les cholestéatome, ne survenant que dans 2 % des cas, mais
cavités de l’oreille moyenne [15]. la lyse de la coque osseuse de la deuxième portion du
Le diagnostic de cholestéatome est le plus souvent posé par facial est plus fréquente et doit être signalée dans le
le clinicien. Le radiologue doit réaliser un bilan complet de son compte rendu du scanner afin de prévenir le chirurgien
extension et des lésions ostéolytiques survenant à son contact. d’éventuelles difficultés de dissection au contact du nerf
Scanner. Le scanner est l’examen radiologique de première
facial. Cette lyse est parfois difficile à établir étant donné
intention pratiqué devant une suspicion clinique de cholestéa-
la finesse de la structure. Le compte rendu du scanner
tome. Il est caractérisé par sa forme et l’existence de lésions
osseuses lytiques à son contact (Fig. 5). parle de la visibilité ou de la non-visibilité de cette coque
Il est visualisé sur les scanners osseux haute définition des osseuse de la deuxième portion du facial ;
rochers sous la forme d’une opacité de densité tissulaire – lyse de la coque osseuse du dôme de la jugulaire dans
homogène contenant parfois des bulles d’air. l’hypotympan en cas de procidence : il existe un risque
Le scanner doit préciser : de thrombose veineuse ;
• sa forme : nodulaire à bords convexes ; – lyse de la paroi antérieure d’un sinus sigmoïde procident
• sa localisation dans l’oreille moyenne et l’atteinte des fenêtres (en cas de cholestéatome antral) ;
ovales et rondes ; • oreille interne :
• son extension à l’antre mastoïdien, tout en précisant l’état de C fistule labyrinthique ;
la pneumatisation de la mastoïde ;
C labyrinthite ossifiante. La labyrinthite ossifiante dans sa
• les lyses osseuses :
C lyses ossiculaires : elles sont fréquentes et peu spécifiques forme débutante n’est parfois décelée qu’après un examen
au niveau de la longue apophyse de l’incus ; elles sont plus rigoureux des structures labyrinthiques avec mise en
rares, mais beaucoup plus spécifiques du cholestéatome évidence de calcifications partielles du labyrinthe postérieur
quand elles concernent les autres osselets (malléus, stapes). ou de la cochlée. L’IRM est intéressante pour l’analyse du
Les osselets peuvent également être refoulés par le choles- signal liquidien du labyrinthe membraneux avec recons-
téatome, en particulier au niveau de l’attique, ce qui tructions volumiques en 3D MIP et volume rendering (VR).
constitue un bon signe diagnostique. Une lyse du bouton À l’autre extrême, au cours des formes évoluées, le scanner
du stapes n’autorise pas la réalisation d’une ossiculoplastie met en évidence un « labyrinthe fantôme » avec disparition
de type II (articulation de la prothèse avec le bouton du de la visibilité des structures labyrinthiques remplacées par
stapes) et implique une ossiculoplastie de type III (extré- une structure osseuse peu différente de l’os normal du
mité distale de la prothèse au contact de la fenêtre ovale) ; rocher.
coefficient apparent de diffusion [17]. En l’absence d’hypersi-
“ Point important
gnal franc en diffusion, le diagnostic de récidive de choles-
téatome ne peut être éliminé de façon formelle, en particulier
pour les lésions de petite taille (inférieures à 5 mm).
IRM de l’oreille moyenne inflammatoire non L’association d’un hypersignal franc en diffusion et d’une
opérée absence de prise de contraste de la lésion sur les séquences
Indications : tardives après injection de chélates de gadolinium a une
• doute diagnostique au scanner : comblement excellente valeur pour le diagnostic de cholestéatome. Il faut
noter que l’IRM ne permet pas le diagnostic de cholestéatome
indéterminé (cholestéatome et fibrose, hernie
dans les rares cas d’épidermose tapissant les parois de la caisse,
méningoencéphalique, tumeur)
sans opacité nodulaire.
• non-visualisation du tegmen tympani au scanner (lyse Le bilan d’extension du cholestéatome en IRM est centré sur la
ou déhiscence spontanée) recherche de complications, indispensables à identifier pour
Aspect du cholestéatome en IRM : programmer la stratégie chirurgicale et l’information du
• masse nodulaire de l’oreille moyenne patient :
• isosignal T1 • atteinte méningée ou méningoencéphalique :
• hypersignal T2 C recherche de méningoencéphalocèle ;
• pas de rehaussement précoce ou tardif (45 minutes C recherche d’une prise de contraste des méninges tempora-
après injection) les homolatérales dans le plan coronal ;
• hypersignal en diffusion C étude du parenchyme cérébral à la recherche d’un abcès ou
Bilan d’extension d’une lésion de l’oreille moyenne : d’une cérébrite réactionnelle ;
• atteinte méningée (T1 injecté coronal) : recherche un • atteinte labyrinthique :
épaississement des méninges temporales, voire un abcès C envahissement du labyrinthe par le cholestéatome en cas
intracérébral (hypersignal en diffusion) de fistule labyrinthique : remplacement du signal liquidien
• atteinte des liquides labyrinthiques (labyrinthite aiguë du labyrinthe par le signal du cholestéatome sur la
ou chronique) : extinction totale ou partielle de leur signal séquence volumique T2 haute résolution ;
en T2. Prise de contraste totale ou partielle (bien vue en C labyrinthite avec une prise de contraste du labyrinthe
coupes axiales et coronales) membraneux.
Autres atteintes inflammatoires de l’oreille
Des infections plus spécifiques peuvent se localiser au niveau
Imagerie par résonance magnétique. de l’oreille telles que les otites fungiques ou les otites tubercu-
Indications. L’IRM est indiquée en préopératoire d’une otite leuses volontiers trompeuses. Les otites tuberculeuses peuvent
chronique en cas de doute diagnostique avec un cholestéatome évoquer une atteinte inflammatoire banale car la destruction
ou une tumeur, et en cas de suspicion de lyse du tegmen osseuse et l’atteinte méningée sont inconstantes. La preuve de
tympani : à la recherche de méningoencéphalocèle et pour ces infections est peropératoire avec l’étude bactériologique et
l’étude des structures encéphaliques. anatomopathologique comportant la recherche systématique de
Dans les otites chroniques compliquées de labyrinthite, le bacilles de Koch (BK). L’atteinte tuberculeuse et les infections
scanner ne peut déceler qu’une ossification du labyrinthe fungiques peuvent être étendues à la base du crâne et en
membraneux, alors que l’IRM peut également dépister une intracrânien, et devenir potentiellement graves sous la forme
fibrose et une inflammation du labyrinthe membraneux. L’IRM d’ostéomyélites [19].
permet d’évaluer la quantité de liquide labyrinthique restant et
d’envisager ou non la pose d’un implant cochléaire. Oreille inflammatoire opérée
Dans l’otite cholestéatomateuse avec fistule labyrinthique,
l’IRM permet de préciser l’extension du cholestéatome aux
structures du labyrinthe membraneux.
En cas de paralysie faciale, l’IRM peut identifier une prise de
contraste du nerf facial au contact de la lésion causale, mais
souvent également une prise de contraste des segments sus- et
“ Point important
sous-jacents.
Résultats. La séquence tardive après injection de gadolinium Conduite à tenir pour la surveillance des oreilles
couplée à la séquence de diffusion est utile dans le diagnostic inflammatoires opérées
du cholestéatome. Les coupes coronales T2 sont utiles dans le • Premier contrôle entre 6 et 12 mois : scanner
diagnostic d’une méningoencéphalocèle. • Scanner négatif : cavité propre, pas d’opacité : plus
Pour le diagnostic du cholestéatome, l’IRM met en évidence une d’imagerie
lésion nodulaire de l’oreille moyenne isolée ou située au sein • Scanner positif : comblement :
d’un comblement inflammatoire. Cette lésion est visible en : C à l’évidence récidive de cholestéatome sans lyse du
• hypersignal T2 plus ou moins intense. Cet hypersignal T2 est tegmen (opacité arrondie ou anguleuse) : chirurgie
peu spécifique ; C comblement indéterminé ou pas de visualisation du
• isosignal T1 non rehaussé après injection de chélate de tegmen tympani : IRM avec coupes coronales
gadolinium (Fig. 6). Il peut être mis en évidence une prise de
injectées, séquence de diffusion et séquences
contraste périphérique en « dentelle » autour de la lésion. Les
T1 injectées tardives
séquences tardives (30 à 45 minutes) après injection de
gadolinium sont plus sensibles pour différencier la fibrose qui • Scanner douteux : petite lésion non menaçante pour
se rehausse de façon homogène, du cholestéatome qui ne se l’os adjacent : contrôle scanner à distance
rehausse qu’en périphérie. La séquence injectée tardive a une
sensibilité et une spécificité élevée et permet de différencier
les deux diagnostics [5, 16]. Une prise de contraste élimine
formellement le diagnostic de cholestéatome (Fig. 6) ; La surveillance des oreilles opérées est difficile pour l’otolo-
• hypersignal franc sur la séquence de diffusion [17, 18]. La giste surtout quand sont pratiquées des interventions en
cartographie ADC qui représente la traduction en image des technique fermée avec tympanoplastie utilisant un fragment
calculs des coefficients de diffusion montre une baisse du cartilagineux.
Figure 6. Cholestéatome typique en imagerie par résonance magnétique (IRM). Les coupes axiale (A) et coronale (B) T1 injectées tardives (trois quarts
d’heure après injection de chélates de gadolinium) montrent à droite une prise de contraste de l’oreille moyenne avec, au niveau de la partie antérieure et
interne du mésotympan, une image ovalaire de l’attique ne se rehaussant pas après injection. La coupe coronale montre l’absence de prise de contraste
méningée. La coupe axiale en séquence de diffusion B1000 (C) met en évidence un franc hypersignal très évocateur du diagnostic de cholestéatome survenant
au sein d’une oreille moyenne comblée et inflammatoire.
“ Point important “ Point important

Scanner d’une oreille moyenne inflammatoire IRM d’une oreille opérée
opérée But
• Type (technique ouverte ou fermée) et aspect de la voie • Différenciation cholestéatome et fibrose ou
d’abord : libre ou comblée inflammation chronique : séquences tardives après
• Aspect du néotympan s’il existe injection de chélates de gadolinium et séquence de
• Persistance d’une opacité : diffusion
C localisation • Bilan d’extension du cholestéatome : tegmen tympani,
C forme : aspect disharmonieux, recherche d’un liquides labyrinthiques
aspect nodulaire ou anguleux (cholestéatome) Résultats
• Type de la prothèse : • La fibrose prend le contraste précocement ou
C extrémité proximale : rapport avec le tympan tardivement
C extrémité distale : rapport avec le bouton du stapes • Le cholestéatome présente un hypersignal franc en
(type II), avec la fenêtre ovale (type III) diffusion (à partir de 3 mm de diamètre) et ne se rehausse
• Parois de la caisse : tegmen tympani, coque du CSC jamais après injection
latéral, parois antérieures et postérieures, canal du facial • Bilan d’extension (cf. tableau IRM de l’oreille moyenne)
Imagerie par résonance magnétique

Dans ces cas, le second look chirurgical, antérieurement de
règle, n’est plus réalisé systématiquement et le diagnostic de Indications
fibrose postopératoire ou de récidive de cholestéatome repose L’IRM est indiquée :
sur l’imagerie. • en cas de doute diagnostique entre cholestéatome, fibrose
postopératoire ou méningoencéphalocèle ;
Scanner • quand le tegmen tympani est déhiscent au scanner pour
rechercher une atteinte méningée.
Le scanner permet d’affirmer la normalité d’une oreille opérée
quand aucune opacité résiduelle n’est mise en évidence. Un Résultats
comblement de la caisse du tympan en postopératoire tardif Aspect du cholestéatome récidivant. Il est le même que
d’une chirurgie pour otite chronique cholestéatomateuse est celui du cholestéatome non opéré.
suspect de récidive de cholestéatome quand il a des contours Bilan du cholestéatome récidivant. De même qu’en préopé-
nodulaires ou anguleux ou anfractueux, et quand il occupe la ratoire, l’IRM recherche une atteinte méningée ou ménin-
totalité de la caisse. Il évoque une fibrose résiduelle quand il goencéphalique, une atteinte du labyrinthe et une prise de
borde de manière harmonieuse les parois de la caisse du contraste du nerf facial. Elle permet d’éliminer une ménin-
tympan, que ses contours sont harmonieux, concaves, sans goencéphalocèle associée.
Fibrose postopératoire. C’est le principal diagnostic différen-
angulation.
tiel de la récidive du cholestéatome en scanner. En IRM, la
Le compte rendu du scanner précise le type de l’intervention fibrose se rehausse de façon plus ou moins précoce après
(technique ouverte ou fermée), ainsi que l’aspect de la chaîne injection de chélates de gadolinium. Les séquences tardives
ossiculaire [20] (Fig. 7) : (45 minutes) après injection sont inutiles en cas de prise de
• normale ; contraste précoce. La fibrose ne présente pas d’hypersignal franc
• absente ; sur la séquence de diffusion avec un coefficient B élevé (supé-
• ossiculoplastie de type II ; rieur à 800), ni de restriction de la diffusion sur la cartographie
• ossiculoplastie de type III. ADC (Fig. 8).
Figure 7.
A. Tympanoplastie de type III. Rocher gauche. Coupe axiale en
scanner montrant une opacité résiduelle de la caisse. La partie
latérale de la prothèse est dense, correctement insérée dans la
membrane épaisse de tympanoplastie, son extrémité distale peu
dense est bien centrée sur la fenêtre ovale.
B. Tympanoplastie de type III : prothèse radio-opaque bien insérée
sur la néomembrane tympanique et correctement centrée sur la
fenêtre ovale.
Figure 8. Fibrose postopératoire de l’oreille moyenne (intervention 1 an auparavant pour un cholestéatome). Rocher gauche. Coupe axiale T1 tardive après
injection en imagerie par résonance magnétique (IRM) (A), séquence en diffusion coronale (B). Prise de contraste diffuse de la caisse du tympan signant le
diagnostic de fibrose postopératoire et éliminant le diagnostic de récidive de cholestéatome. Absence d’hypersignal significatif en diffusion venant confirmer
ce diagnostic.
Hernie méningoencéphalique. En postopératoire précoce ou

tardif de chirurgie d’un cholestéatome, cette complication est
recherchée sur les séquences coronales T2. La hernie ménin-
goencéphalique est visible sous la forme de liquide intratympa-
nique contenant ou non un fragment de cerveau, en continuité
avec le LCR sus-jacent. L’existence d’une hernie ménin-
goencéphalique peut conduire à la réalisation d’une chirurgie
par voie sus-pétreuse.
Otospongiose
Le rôle de l’imagerie est de confirmer le diagnostic d’otos-
pongiose par des signes directs, d’éliminer les diagnostics
différentiels de surdité de transmission à tympan normal et
d’effectuer le bilan anatomique préopératoire de la caisse du
tympan.
Aspect scanographique
Quelle que soit sa forme histologique, l’otospongiose se Figure 9. Otospongiose typique. Rocher gauche. Coupe axiale oblique
présente au scanner comme une hypodensité de l’os labyrinthi- en scanner dans le plan des branches du stapes, orthogonale à la platine
que circonscrite à limites floues. du stapes montrant une otospongiose préplatinaire : hypodensité de la
Les hypodensités de l’os labyrinthique se répartissent au fissula ante fenestram.
niveau de six sites de prédilection [21] :
• fissula ante fenestram (95 % des cas) (Fig. 9) ;
• fenêtre ronde (30 % des cas). Une atteinte de la fenêtre ronde
doit être signalée car c’est un facteur potentiel de moins • parois antérieure et inférieure du méat acoustique interne.
bonne réussite de la chirurgie (Fig. 10) ; Les lésions sont, dans la plupart des cas, bilatérales même si
• capsule péricochléaire (18 % des cas) (Fig. 11) ; les symptômes ne sont qu’unilatéraux. Il n’existe pas de
• fissula post-fenestram (11 % des cas) ; parallélisme anatomoclinique et l’on peut distinguer différentes
• platine du stapes : épaisseur supérieure à 0,7 mm (platine formes cliniques :
complète dans 2 % des cas, localisation pure dans 0,02 % des • les formes infraradiologiques (8,7 % des cas) : un scanner
cas) [22] ; normal n’élimine pas le diagnostic d’otospongiose ;
Figure 10. Otospongiose de la fenêtre ronde. Rocher droit. Coupe

coronale passant par la fenêtre ronde en scanner. La fenêtre ronde est
obstruée par un volumineux foyer otospongieux. Cette localisation est un
facteur de mauvais pronostic de la chirurgie de l’otospongiose.
Figure 12. Surdité de transmission à tympan normal. Traumatisme

crânien dans l’enfance. Luxation incudomalléaire et incudostapédienne.
Rocher droit. Coupes axiales en scanner.
A. La tête du malléus est dissociée du corps de l’incus qui est basculé.
B. Les reconstructions volumiques confirment la luxation.
Figure 11. Otospongiose étendue. Rocher droit. Coupe axiale en scan-

ner : il existe une hypodensité étendue du labyrinthe antérieur et posté-
rieur. Large contact avec la capsule otique et les structures labyrinthiques
postérieures. Contact de l’hypodensité avec le canal de la première
portion labyrinthique du nerf facial.
• les otospongioses étendues au labyrinthe antérieur et posté-

rieur (Fig. 11) ;
C les formes très évoluées avec masses exubérantes issues de
la paroi interne de la caisse venant bloquer la chaîne
ossiculaire ;
C les otospongioses cochléaires révélées par une surdité de
perception pure avec des lésions péricochléaires, situées au
contact de la capsule otique, étendues au scanner [22]. Ces
formes sont parfois découvertes lors du bilan en vue d’une
implantation cochléaire.
Diagnostic différentiel
Une surdité de transmission à tympan normal peut avoir Figure 13. Fixation atticale de la tête du malléus. Rocher droit. Coupe
d’autres causes que l’otospongiose. Il faut rechercher systémati- axiale en scanner. Continuité osseuse entre la tête du malléus et le tegmen
quement : tympani : cette fixation explique une surdité de transmission à tympan
• une lésion traumatique de la chaîne ossiculaire. Une lésion normal (diagnostic différentiel d’une otospongiose).
traumatique ancienne dans l’enfance peut se révéler par la
mise en évidence d’une surdité de transmission ou au cours
des cinquième et sixième décennies avec l’apparition des • une lyse partielle de la chaîne ossiculaire séquellaire d’une
premiers signes de presbyacousie, et l’audiométrie met alors infection antérieure guérie. L’articulation incudostapédienne
en évidence une surdité mixte (Fig. 12) ; est au mieux étudiée par des reconstructions multiplanaires,
• une fixation ossiculaire primitive (fixation atticale de la tête des coupes épaissies en maximum intensity projection (MIP) et
du malléus) ou secondaire (bloc de tympanosclérose, ou des reconstructions volumiques qui permettent de diagnosti-
tympanosclérose du stapes isolée en cas d’otite chronique) quer la continuité ou la discontinuité de la chaîne ossiculaire ;
(Fig. 13) ; • une masse obstruant la fenêtre ovale :
“ Point important
Compte rendu radiologique en préopératoire
d’une otospongiose
• Hypodensité :
• Taille
• Localisation :
C fissula ante fenestram
C platine du stapes
C fenêtre ronde
C péricochléaire
C préméatique
C labyrinthe postérieur
• Atteinte de la capsule otique (contact cochléaire)
• Bilan anatomique :
C comblement de la fenêtre ronde (moins bon
pronostic)
C déhiscence d’un canal semi-circulaire (= troisième
fenêtre : moins bon pronostic)
C position du facial (procidence du facial quand il se
projette en coupes coronales sur la moitié de la fosse
ovale)
C fixation ossiculaire
C otite chronique associée
C intégrité de la longue apophyse de l’incus
C malposition du facial ou schwannome de la deuxième

portion du facial ;
C persistance d’une artère stapédienne souvent associée à une
malformation de la platine du stapes ;
C paragangliome de la caisse ou petit cholestéatome primitif
(les lésions plus volumineuses sont suspectées à l’otoscopie) ; Figure 14. Piston en place. Rocher droit.
• une micromalformation ossiculaire ; A. Scanner osseux avec reconstruction coronale oblique dans l’axe du
• une malformation de l’oreille interne comme l’oreille « gey- piston : le piston est en place au niveau de sa partie proximale. Son
ser » avec une large communication entre le liquide céphalo- extrémité distale est correctement centrée au niveau de la fenêtre ovale.
rachidien du fond du conduit auditif interne et le labyrinthe B. Reconstruction volumique (autre patient) confirmant la solidarité entre
au niveau du modiulus. L’oreille geyser peut se manifester par la branche descendant de l’incus et le piston correctement centré sur la
une surdité mixte à forte composante transmissionnelle, et fenêtre ovale au niveau de son extrémité distale.
contre-indique l’intervention chirurgicale [23] ;
• une large déhiscence d’un canal semi-circulaire peut entraîner Les reconstructions multiplanaires dans l’axe du piston sont
une surdité de transmission pure ou mixte. Si l’otospongiose utiles pour l’étude des montages chirurgicaux [29].
est avérée, cette variante du normal pourrait constituer un
facteur de moins bon pronostic pour la chirurgie de Critères tomodensitométriques de bon résultat anatomique
l’otospongiose [24-27]. Ces déhiscences se comportent comme Le « clip » proximal n’est plus visible, il fait corps avec la
une troisième fenêtre qui dérive les vibrations sonores vers le longue apophyse de l’incus sur les coupes axiales dans l’axe de
liquide céphalorachidien plutôt que vers les liquides la prothèse. Sur les coupes coronales, il est situé au tiers
cochléaires. inférieur de la longue apophyse de l’incus.
La tige rectiligne est continue et bien visible au sein de l’air
Imagerie par résonance magnétique de l’oreille moyenne. Sa partie distale en postopératoire récent
Elle ne présente pas d’intérêt diagnostique en préopératoire peut ne pas être identifiable quand du matériel est positionné
d’une otospongiose excepté dans les rares cas où la chirurgie sur la fenêtre en peropératoire.
classique n’est pas envisagée et un implant cochléaire est L’extrémité distale de la prothèse doit être correctement
d’emblée proposé. Dans ce cas, l’IRM en séquence T2 volumique centrée sur la fenêtre ovale. Elle ne doit pas pénétrer de plus de
haute résolution permet d’apprécier l’état des liquides cochléai- 1 mm dans le vestibule (Fig. 14).
res [28] . On note également que les foyers d’otospongiose Complications postopératoires de la chirurgie
peuvent se rehausser après injection de chélates de gadolinium
de l’otospongiose
en IRM.
Complications postopératoires précoces
Otospongiose opérée Elles peuvent se manifester par des grands vertiges au décours
La chirurgie de l’otospongiose consiste à rétablir la fonction de l’intervention, ou par une majoration de l’atteinte auditive
de la chaîne ossiculaire, continue et mobile, permettant les préexistante en particulier par altération de la conduction
mouvements des liquides labyrinthiques grâce à l’apposition osseuse :
d’une prothèse sur la membrane de la fenêtre ovale. • le pneumolabyrinthe avec bulle d’air intravestibulaire ou dans
Sa partie proximale se fixe dans la majorité des cas sur la les canaux semi-circulaires. Ces bulles d’air sont hypodenses
longue apophyse de l’incus. Sa partie distale doit être centrée au en scanner par rapport aux liquides labyrinthiques et se
milieu de la fenêtre ovale : le contact se rétablit grâce à une résorbent habituellement. Leur persistance peut traduire la
platinectomie ou à une platinotomie calibrée. persistance d’une fistule « active » ;
Figure 15.
A. Reconstruction le long du plan du piston en scanner (axial oblique avec double obliquité) montrant le piston détaché de la branche descendante de l’incus
et protrus de plus de 1 mm dans le vestibule.
B. Les reconstructions volumiques confirment ce diagnostic.
C. Autre patient : coupe coronale oblique : lyse de la longue apophyse de l’incus, le piston est fixé à la platine par son extrémité distale.
• l’hémorragie intralabyrinthique (rare) est détectée en IRM

avec un hypersignal T1 spontané ;
• la protrusion de la prothèse dans le vestibule de plus de
1 mm est considérée comme pathologique quand elle
s’accompagne de signes de fistule (surdité fluctuante, verti-
ges). Une des explications possibles est le contact entre la
prothèse et l’utricule vestibulaire, contact qui peut être
recherché en IRM (Fig. 15).
En cas d’imagerie normale, une chirurgie de révision de
principe est discutée en fonction des symptômes : vertiges,
aggravation de l’atteinte auditive, etc. [30].
Complications postopératoires à moyen terme
Les complications à moyen terme se traduisent par l’appari-
tion d’une surdité de transmission secondaire le plus souvent
due au dysfonctionnement de la prothèse :
• la prothèse est déplacée (situation la plus fréquente) :
l’anneau est toujours solidaire de la branche descendante de
l’incus, mais l’extrémité distale n’est plus en bonne position Figure 16. Labyrinthite postopératoire tardive après chirurgie d’otos-
au niveau de la fenêtre ovale ; pongiose. Rocher gauche. Coupe axiale en imagerie par résonance ma-
• la prothèse est complètement luxée (45 % des complications gnétique (IRM) montrant une prise de contraste de toute la caisse du
à moyen terme) : la prothèse est désinsérée de l’apophyse tympan associée à une labyrinthite avec prise de contraste du canal
descendante de l’incus et de la fenêtre ovale ; semi-circulaire latéral.
• la prothèse est trop courte (4,5 %) : l’extrémité se trouve à
distance de la membrane de la fenêtre ovale [31].
Les complications à moyen terme non liées au dysfonction- fenêtres par la méthode de seuillage en endoscopie virtuelle
nement de la prothèse sont : n’est pas applicable à ces cas car les mesures sont faussées par
• une fixation ossiculaire mal évaluée en pré- ou peropératoire ; la présence de la prothèse [23] ;
• un granulome inflammatoire ; • un granulome de réparation à extension intravestibulaire.
• une lyse de la longue apophyse de l’incus (Fig. 15C) ; C’est une lésion qui peut également apparaître précocement
• une luxation ossiculaire ; après la chirurgie. Cette lésion est visible en scanner sous
• une platine flottante (rare) [31] : le diagnostic est posé au forme d’une masse tissulaire de la fosse ovale engainant la
scanner devant l’existence d’une structure dense linéaire partie médiale du piston. Son extension est précisée en IRM,
intralabyrinthique ; visible sous la forme d’un nodule hypo-intense en T1 et en
• la déhiscence d’un canal semi-circulaire qui se comporte T2 prenant le gadolinium, qui peut envahir le vestibule
comme une « troisième fenêtre ». jusqu’au fond du conduit auditif interne [22] ;
Complications postopératoires à long terme • une reprise évolutive de l’otospongiose venant engainer le
piston au contact de la membrane de la fenêtre ovale
Les complications postopératoires tardives peuvent se traduire (Fig. 17) [31].
par une labyrinthisation évolutive avec ou sans vertige. L’ima-
gerie recherche :
• une labyrinthite avec prise de contraste des structures de Tumeurs
l’oreille interne en IRM pouvant s’étendre au conduit auditif La pathologie tumorale de l’oreille moyenne est dominée par
interne le long du paquet acousticofacial et s’associer à un la pathologie bénigne.
comblement de la caisse du tympan, voire à un abcès des
parties molles (Fig. 16). L’IRM permet également de diagnos- Pseudotumeurs de la caisse
tiquer les complications régionales : méningite, thrombose du
sinus sigmoïde, abcès temporal [30] ; Cholestéatome primitif
• une fistule labyrinthique dans le récessus de la fenêtre ovale. Le cholestéatome primitif de la caisse est une inclusion
Ces fistules donnent rarement un pneumolabyrinthe à épidermique d’origine congénitale dans l’oreille moyenne. Son
distance de l’intervention. L’étude des seuils d’ouverture des aspect en imagerie est le même que celui des cholestéatomes
Figure 17. Rocher gauche, reconstructions dans l’axe du piston : res-

ténose de la platine sur l’extrémité distale du piston.
secondaires de l’oreille moyenne. L’imagerie est très utile dans

la caractérisation lésionnelle du fait de l’intégrité persistante du
tympan qui ne permet habituellement pas la visualisation
directe de la lésion lors de l’examen clinique.
Le scanner met en évidence une lésion nodulaire pouvant
lyser l’ensemble des structures osseuses de la caisse et ses parois.
La lyse ossiculaire est moins fréquente que dans le cholestéa-
tome secondaire. Cet aspect est peu spécifique. Contrairement
au cholestéatome secondaire, le cholestéatome primitif n’est pas
associé à des stigmates d’otite chronique, la pneumatisation de
la mastoïde est normale. En IRM, la caractérisation tissulaire est
aisée avec la mise en évidence d’un nodule en franc hypersignal
en séquence de diffusion, sans prise de contraste après injection
de chélates de gadolinium. L’imagerie est essentielle dans le
bilan lésionnel, en particulier dans les formes à extension
pétreuse (rapports avec les structures intracrâniennes et le canal
carotidien).
Granulome à cholestérine Figure 18. Paragangliomes de la caisse du tympan.
A. Rocher droit, scanner. Masse nodulaire de l’hypotympan plaquée
Le granulome à cholestérine se développe dans le cadre d’une
contre le promontoire entraînant des acouphènes pulsatiles.
pathologie inflammatoire de l’oreille moyenne ou de la mas-
B. Rocher droit, imagerie par résonance magnétique (IRM) en exploration
toïde. Il peut apparaître de façon retardée et pose souvent un
d’une opacité complète de la caisse du tympan au scanner. Prise de
problème de diagnostic différentiel avec les autres lésions de la
contraste de la caisse du tympan avec polype sentinelle.
caisse du tympan.
Variantes vasculaires
Les variantes vasculaires artérielles et veineuses peuvent irrégulière, contenant des calcifications de la fossette du
simuler des tumeurs de la caisse du tympan, et doivent être ganglion géniculé en scanner. L’IRM met en évidence une lésion
écartées systématiquement. Les conséquences potentiellement en hypersignal en T2 rehaussée après injection de chélates de
catastrophiques d’une chirurgie de l’oreille moyenne dans ces gadolinium. L’hémangiome du nerf facial peut également
situations justifient à elles seules la réalisation d’un scanner toucher la deuxième portion du facial, et la troisième portion
préopératoire dans le bilan des processus occupant la caisse du prolabée dans la caisse à partir du sinus tympani [19].
tympan. Elles sont détaillées dans le chapitre consacré aux Paragangliome de la caisse du tympan
lésions vasculaires de l’oreille moyenne.
Le paragangliome de l’oreille moyenne est une masse déve-
Tumeurs bénignes loppée à partir des corpuscules glomiques siégeant autour du
nerf tympanique inférieur [33] . Cliniquement, il est évoqué
Schwannome du nerf facial devant des acouphènes pulsatiles, des vertiges, des douleurs, et
Le schwannome de la portion tympanique du nerf facial peut une lésion rougeâtre pulsatile à l’otoscopie.
se manifester par une paralysie faciale (42 % des cas), une Au scanner, lorsqu’il est de petite taille, il s’agit d’une lésion
surdité de transmission à tympan normal (17 % des cas) ou arrondie et bien limitée, située sur le promontoire, sans signe
comme une masse de l’oreille moyenne (13 % des cas) [32]. inflammatoire de la caisse (tympan normal, mastoïde bien
Le scanner est évocateur du diagnostic de schwannome du pneumatisée) (Fig. 18). Lorsqu’il est volumineux, il peut
facial quand il met en évidence une opacité nodulaire de la entraîner une lyse ossiculaire et des parois de la caisse, en
caisse en continuité directe avec la portion tympanique ou le particulier de l’hypotympan. Les paragangliomes du foramen
genou du facial. Cette masse régulière refoule les structures jugulaire peuvent présenter des extensions tympaniques facile-
osseuses adjacentes sans les lyser. L’IRM confirme le diagnostic ment reconnues du fait de leur localisation et de leur taille.
suspecté quand elle montre une masse prenant le contraste de En IRM, le paragangliome présente un signal intermédiaire en
façon homogène et intense avec prise de contraste des segments T1, fortement rehaussé après injection. L’aspect caractéristique
adjacents du nerf facial (en aval et en amont de la lésion). « poivre et sel » des paragangliomes cervicaux ou du foramen
jugulaire peut manquer pour les lésions de petite taille. Une
Hémangiome du nerf facial exploration par séquence d’angio-IRM dynamique (séquence 3D
L’hémangiome du nerf facial est classiquement localisé au dynamique injectée) permet de mettre en évidence une prise de
niveau du ganglion géniculé, entraînant une lyse osseuse contraste très précoce au temps artériel qui signe la nature
Figure 19. Fracture transversale semi-récente du rocher (A) coupe axiale en scanner, (B) coupe coronale en scanner. Trait de fracture ayant entraîné une
petite disjonction incudomalléaire, une paralysie faciale et une surdité de perception avec apparition rapide d’une labyrinthite ossifiante : le canal
semi-circulaire latéral est visible sous forme d’une faible hypodensité en coupe axiale, calcification partielle du vestibule.
hypervasculaire de la lésion, différente d’une simple inflamma- Lésions traumatiques de l’oreille moyenne
tion ou d’une tumeur moins vasculaire. Le diagnostic de
paragangliome est évoqué de principe devant une masse Place du scanner dans l’exploration
tympanique vasculaire qu’il y ait ou non des éléments cliniques des traumatismes du temporal
en faveur de ce diagnostic.
Le scanner est réalisé précocement après le traumatisme en
Le diagnostic d’un paragangliome implique la réalisation d’un cas de paralysie faciale, de suspicion de brèche ostéoméningée
bilan d’extension cervical en angio-IRM ou angioscanner à la ou de fistule labyrinthique. L’exploration de la chaîne ossicu-
recherche d’une autre localisation (lésions bilatérales dans 10 % laire peut être gênée par la présence de sang, et une exploration
des cas) ainsi qu’un bilan scanographique thoracoabdominal à plus à distance du traumatisme est préférable pour le bilan de
la recherche d’une localisation extracervicale. lésions isolées de la chaîne ossiculaire.
Une embolisation préopératoire est utile pour les lésions de Les reconstructions multiplanaires obliques et volumiques
grande taille. sont essentielles pour bien apprécier l’articulation incudostapé-
dienne, les branches du stapes et la position de la platine.
Tumeurs malignes de la caisse du tympan
Fractures du rocher
Elles sont le plus souvent étendues aux structures adjacentes
(voir chapitre « Tumeurs du rocher »). Elles lysent les parois de Classifications des fractures du rocher
la caisse, et s’étendent dans la mastoïde et l’apex pétreux. Elles Les fractures longitudinales sont parallèles au grand axe de la
peuvent être révélées par une otorrhée, une surdité, et surtout pyramide pétreuse et atteignent fréquemment le conduit auditif
des douleurs ou une paralysie faciale qui sont évocatrices. Le externe et l’oreille moyenne. Elles résultent habituellement d’un
scanner retrouve fréquemment une lyse osseuse hétérogène et, choc temporal ou pariétal.
en IRM, les lésions prennent le contraste. Le diagnostic est Les fractures transversales sont perpendiculaires au grand axe
histologique, mais l’imagerie est essentielle au bilan d’extension. de la pyramide pétreuse et traversent fréquemment l’apex
La tumeur maligne la plus fréquente est le carcinome épider- pétreux, le conduit auditif interne ou la capsule otique, ainsi
moïde. Les autres tumeurs malignes sont l’adénocarcinome que le foramen spinosum ou lacerum. Elles résultent habituel-
primitif, le carcinome adénoïde kystique, le mélanome et les lement d’un choc occipital ou frontal (Fig. 19).
métastases. Ghorayeb et al., en 1992, ont ajouté à cette classification les
fractures obliques qui sont dans un plan horizontal et traversent
la fissure pétrotympanique [36].
Autres tumeurs bénignes et malignes de la caisse
du tympan Complications des fractures du rocher
La caisse du tympan peut être le siège de tumeurs bénignes Les complications des fractures du rocher comprennent :
ou malignes plus rares : les adénomes de la caisse du tympan • les paralysies faciales, notées dans 10 % à 25 % des fractures
difficiles à différencier des adénocarcinomes de la caisse parfois longitudinales et 38 % à 50 % des fractures transversales [37] ;
même en anatomopathologie [34], les choristomes, et les • les fuites de LCR, qui compliquent 6,9 % à 45 % des fractures
hémangioendothéliomes épithélioïdes [35]. L’imagerie n’est pas du rocher [38] ;
spécifique, et met en évidence un processus occupant plus ou • les surdités de transmission, de perception ou mixtes : les
moins lytique. L’IRM ne permet habituellement pas de caracté- causes de surdité de transmission post-traumatique persistante
riser ces lésions, mais peut être utile pour éliminer les lésions les sont les dislocations de la chaîne ossiculaire, les perforations
plus fréquentes de l’oreille moyenne comme le granulome à de la membrane traumatique et, secondairement, les choles-
cholestérine, le cholestéatome ou le paragangliome (qui peut téatomes post-traumatiques. Les surdités mixtes ou de
parfois être plus difficile à différencier des autres processus perception post-traumatique peuvent être causées par une
occupants qui se rehaussent). fracture ou une contusion du labyrinthe, une fistule périlym-
phatique, une lésion du tronc cérébral ou de l’encéphale.
Tumeurs de voisinage Lésions de la chaîne ossiculaire
Les tumeurs de voisinage peuvent envahir l’oreille Elles se traduisent par des surdités de transmission. Les
moyenne par contiguïté comme les tumeurs du sac endolym- luxations sont plus fréquentes que les fractures.
phatique, le granulome éosinophile ou les méningiomes, et Les traumatismes crâniens sans ou avec fracture sont la cause
certaines tumeurs cartilagineuses ou osseuses. Les lésions la plus fréquente de traumatisme ossiculaire. Les traumatismes
responsables d’un dysfonctionnement tubaire se compliquent pénétrants directs sont beaucoup plus rares (coton-tige, chirur-
d’otite séromuqueuse. gie, etc.).
Figure 21. Pneumolabyrinthe. Rocher gauche. Coupe axiale en scanner

montrant une hypodensité de la partie supérieure du vestibule : bulle d’air
secondaire à une fistule labyrinthique en rapport avec une fracture de la
Figure 20. Fracture du bouton du stapes. Rocher gauche. Coupe axiale. platine du stapes.
Surdité de transmission à tympan normal. Antécédent de fracture du
rocher 14 ans auparavant. Le bouton du stapes est détaché de sa supers-
tructure : point dense entre la terminaison de la branche descendante de
l’incus et la superstructure du stapes qui est en place. Scanner
Il permet le diagnostic de brèche du tegmen tympani réalisé
sur les coupes coronales et confirmé dans les autres plans
Luxations ossiculaires devant l’absence de structure osseuse séparant la caisse du
tympan des structures méningoencéphaliques du lobe temporal.
La luxation incudomalléaire est relativement fréquente car le
malléus est fermement attaché à la membrane tympanique alors
que l’incus est le plus « lourd » et le moins attaché des osselets Imagerie par résonance magnétique
(Fig. 12). La dislocation de l’incus survient lorsqu’il existe une
luxation incudomalléaire et incudostapédienne. La TDM [20] Elle confirme le diagnostic et permet de réaliser le bilan des
permet d’identifier le déplacement de l’incus dans la cavité lésions :
tympanique ou le conduit auditif externe en cas de traumatisme • les séquences en T2 coupes fines dans le plan coronal et/ou
pénétrant. sagittal permettent de différencier une méningocèle pure
La luxation incudostapédienne est la lésion ossiculaire la plus (continuité entre le LCR et l’épanchement de la caisse) d’une
fréquente [39, 40]. La TDM montre un espace entre le bouton du méningoencéphalocèle (ptose encéphalique dans la caisse en
stapes et la longue apophyse de l’incus : intérêt des reconstruc- continuité avec le parenchyme temporal) ;
tions volumiques et multiplanaires.
• les séquences T1 avec injection permettent de rechercher une
La dislocation stapédovestibulaire est rare car le stapes est
atteinte inflammatoire de la méninge (mieux visualisée dans
fermement attaché à la fenêtre ovale par le ligament annulaire.
le plan sagittal ou coronal) et une complication infectieuse
Elle survient en cas de traumatisme pénétrant direct ou indirect.
(un abcès intracérébral et/ou une collection péricérébrale).
Elle peut être associée à une fracture de la platine du stapes. Elle
peut causer une fistule périlymphatique.
Étiologie des brèches du tegmen
Fractures ossiculaires
Les fractures ossiculaires sont moins fréquentes que les Le cholestéatome est la première cause en fréquence de brèche
dislocations et touchent en priorité le stapes en raison de la du tegmen. Les méningoencéphalocèles sont exceptionnelles en
fragilité de ses branches (Fig. 20). Les fractures de la platine préopératoire, mais il faut néanmoins rechercher une atteinte
créent une fistule labyrinthique (Fig. 21). Les reconstructions inflammatoire des structures méningoencéphaliques
multiplanaires et 3D volumique sont essentielles pour repérer sus-jacentes.
les fragments fracturés. L’otite chronique n’entraîne pas, à elle seule, de brèche du
tegmen, mais peut compliquer une situation anatomique
Brèches du tegmen préexistante avec tegmen spontanément déhiscent : les troubles
pressionnels survenant dans l’otite chronique peuvent se
Le tegmen tympani est la structure osseuse plus ou moins compliquer de méningoencéphalocèle, avec risque de ménin-
horizontale qui sépare l’oreille moyenne du contenu encépha- goencéphalite en cas de reprise locale de l’infection chronique.
lique du lobe temporal. Le tegmen tympani est spontanément La fragilité du tegmen peut expliquer l’extension directe par
déhiscent dans 20 % des cas. La déhiscence est habituellement contiguïté de lésions infectieuses spécifiques de l’oreille
bilatérale et symétrique, ce qui permet de la différencier de la moyenne (tuberculose ou aspergillose par exemple) aux structu-
brèche acquise, unilatérale et asymétrique. Une brèche du
res méningoencéphaliques du lobe temporal.
tegmen induit une communication directe entre la méninge du
lobe temporal et l’oreille moyenne, avec risque de hernie Les tumeurs de la caisse peuvent lyser le tegmen tympani et
méningoencéphalique et de surinfection méningoencéphalique envahir de ce fait les structures méningoencéphaliques
lors des infections de l’oreille moyenne. adjacentes.
L’étude au scanner des traumatismes du rocher s’efforce de
Clinique dépister ces brèches et d’en mesurer leur taille.
Une brèche du tegmen peut être découverte de façon fortuite Enfin, les brèches peuvent être idiopathiques : en dehors d’un
en TDM, ou révélée par une otorrhée ou une complication traumatisme ou d’une otite chronique. Les brèches idiopathi-
infectieuse (méningite, abcès). ques surviennent le plus souvent chez le sujet âgé. Elles peuvent
Figure 22. Comblement liquidien de l’oreille moyenne au scanner avec

brèche du tegmen tympani. Rocher droit.
A. Imagerie par résonance magnétique (IRM) coupe coronale T2.
Figure 23. Carotide interne intrapétreuse. Rocher droit. Coupe axiale
B. IRM coupe coronale T1. Les séquences coronales T1 et T2 montrent le
en scanner (A, B) montrant une structure au sein de la cavité tympanique
comblement de la caisse par du liquide céphalorachidien (LCR) et la
que l’on peut facilement raccorder avec le canal carotidien, en rapport
présence d’une hernie du lobe temporal. L’absence d’hypersignal en
avec un trajet aberrant de l’artère carotide interne.
diffusion confirme qu’il ne s’agit pas d’un cholestéatome avec brèche du
tegmen, mais bien d’une hernie méningoencéphalique.
rester asymptomatiques ou être révélées par une méningite.

L’IRM permet de différencier la hernie méningée simple d’une
hernie méningoencéphalique (Fig. 22).
Lésions vasculaires de l’oreille moyenne

Les anévrismes et pseudoanévrismes de l’artère carotide
interne intrapétreuse sont exceptionnels. Ils peuvent se mani-
fester par la triade otorragie, épistaxis et déficit neurologique en
cas de rupture [41] . Le scanner osseux montre une lésion
destructrice bien limitée centrée sur le canal carotidien [41, 42].
L’angioscanner artériel est particulièrement utile pour affirmer
l’anévrisme, car le signal de la lésion en IRM peut être trompeur
(un flux turbulent et un thrombus mural peuvent créer un
signal complexe à interpréter en IRM). Figure 24. Procidence de la jugulaire gauche dans la cavité tympani-
Il est essentiel de dépister les variantes vasculaires artérielles que. Rocher gauche. Coupe coronale en scanner montrant une jugulaire
et veineuses de l’oreille moyenne en raison des risques hémor- dont le dôme est haut situé, séparé de l’hypotympan par une fine lame
ragiques en peropératoire : osseuse.
• une artère stapédienne persistante qui peut être asymptoma-
tique ou se manifester par une masse pulsatile rougeâtre • une artère carotide interne aberrante (Fig. 23) : la portion
rétrotympanique avec une surdité de transmission et des verticale de l’artère interne est absente et les portions
acouphènes pulsatiles, et se compliquer d’otorragie en cas de proximale et distale de l’artère carotide interne se connectent
chirurgie de l’oreille moyenne [43, 44]. Le diagnostic peut être par les anastomoses carotidotympaniques et tympaniques
fait par scanner osseux, et angio-IRM artériel, sans avoir inférieures ;
recours à l’artériographie cérébrale. L’artère stapédienne naît • une déhiscence ou un diverticule du golfe de la jugulaire
de l’artère carotide interne intrapétreuse. Elle chemine dans (Fig. 24).
le canal de Jacobson, puis croise le promontoire et passe dans
le foramen obturateur du stapes. Le scanner osseux montre
également la disparition du foramen spinosum du côté où
■ Conclusion
persiste l’artère stapédienne, car l’artère méningée moyenne L’imagerie fait aujourd’hui partie intégrante des outils du
naît directement de l’artère stapédienne [43, 44] ; praticien ORL pour le diagnostic et le bilan préopératoire des
lésions de l’oreille moyenne : le scanner et l’IRM ont un rôle [18] Stasolla A, Magliulo G, Parrotto D, Luppi G, Marini M. Detection of
complémentaire. Le scanner osseux est essentiel pour l’analyse postoperative relapsing/residual cholesteatomas with diffusion-
des parois et du contenu de l’oreille moyenne, et apporte weighted echo-planar magnetic resonance imaging. Otol Neurotol
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F. Cyna-Gorse (cynagorse@noos.fr).
Cabinet de radiologie imagerie Rennes, 80, rue de Rennes, 75006 Paris, France.
M. Rodallec.
Service de radiologie, Centre cardiologique du Nord, 32, rue Moulins-Généraux, 93200 Saint-Denis, France.
Service de radiologie, Hôpital Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75674 Paris cedex 14, France.
D. Bouccara.
Service d’ORL, Hôpital Beaujon, AP-HP, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France.
54, rue Vasco de Gamma, 75015 Paris.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Cyna-Gorse F., Rodallec M., Bouccara D. Imagerie de l’oreille moyenne normale et pathologique. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-048-A-10, 2009.
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¶ 20-048-A-10

Imagerie de l’oreille moyenne normale

Le spécialiste oto-rhino-laryngologique (ORL) dispose aujourd’hui avec le scanner et l’imagerie par

Plan de transmettre au clinicien un diagnostic précis avec le support

Figure 1. Oreille moyenne (droite) en scanner.

Installation du patient pour centrage Critères de qualité

Figure 1. (Suite) Oreille moyenne (droite) en scanner.

Post-traitement Imagerie par résonance magnétique

Figure 1. (Suite) Oreille moyenne (droite) en scanner.

Figure 1. (Suite) Oreille moyenne (droite) en scanner.

Anatomie radiologique passant au-dessus de la niche de la fenêtre ovale sous le canal

axiales obliques dans le plan du stapes sont utiles pour recher-

■ Oreille moyenne pathologique

Cette entité très vaste regroupe différentes pathologies allant

Figure 4. Tympanosclérose. Rocher droit. Scan-

accumulation de débris de cholestérol et d’hémosidérine dans C lyses des parois de la caisse :

coefficient apparent de diffusion [17]. En l’absence d’hypersi-

“ Point important “ Point important

Imagerie par résonance magnétique

Hernie méningoencéphalique. En postopératoire précoce ou

Figure 10. Otospongiose de la fenêtre ronde. Rocher droit. Coupe

Figure 12. Surdité de transmission à tympan normal. Traumatisme

Figure 11. Otospongiose étendue. Rocher droit. Coupe axiale en scan-

• les otospongioses étendues au labyrinthe antérieur et posté-

C malposition du facial ou schwannome de la deuxième

• l’hémorragie intralabyrinthique (rare) est détectée en IRM

Figure 17. Rocher gauche, reconstructions dans l’axe du piston : res-

secondaires de l’oreille moyenne. L’imagerie est très utile dans

Figure 21. Pneumolabyrinthe. Rocher gauche. Coupe axiale en scanner

Figure 22. Comblement liquidien de l’oreille moyenne au scanner avec

rester asymptomatiques ou être révélées par une méningite.

Lésions vasculaires de l’oreille moyenne

l’otospongiose et de l’otospongiose opérée. In: L’oreille moyenne.

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