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UE9 Item 304

...... .. ....................

CHAPITRE ►--------------------------------------
Tumeurs des os
p rimitives et secondaires
Pr Jean-Yves Blay', Pr François Gouin2, Dr Marie-Hélène Vieillard', Pr Jean-Michel Coindre', Pr Nicolas Penel'
'Centre Léon Bérard, Lyon
'Service Orthopédie, CHU Nantes
•Service de Rhumatologie, CHRU de Lille
•institut Bergonié, Bordeaux
'Centre Oscar Lambret, Lille

1. Épidémiologie 3.4. Bilan biologique

1.1. Épidémiologie descriptive 3.5. IRM etTomodensitométrie (TDM)
1.2. Épidémiologie analytique des cancers osseux 3.6. Confirmation anatomo-pathologique
primitifs 4. Diagnostic des cancers osseux secondaires
2. Anatomo-pathologie et biologie moléculaire 4.1. Circonstances de diagnostic
des cancers primitifs et secondaires des os 4.2. Présentation clinique d'un cancer osseux secondaire
2.1. Considérations générales 4.3. Présentation radiologique
2.2. Ostéosarcome 4.4. Bilan complémentaire
2.3. Sarcome d'Ewing 5. Bilan pré-thérapeutique
2.4. Chondrosarcome 5.1. Bilan pré-thérapeutique des cancers primitifs des os
2.5. Autres cancers osseux et tumeurs bénignes 5.2. Bilan pré-thérapeutique des cancers secondaires
2.6. Les cancers secondaires des os des os
3. Diagnostic des cancers osseux primitifs 6. Pour en savoir plus: principes des traitements des
3.1. Circonstances de découverte cancers osseux, principes de la surveillance
3.2. Examen clinique 6.1. Cancers osseux primitifs
3.3. Radiographie de l'os et de l'articulation adjacente 6.2. Cancers osseux secondaires

OBJECTIF iECN
Mots clés: Sarcomes - Ostéosarcome - Sarcome
➔ Tumeurs des os primitives et secondaires d'Ewing - Chondrosarcome - Tumeurs bénignes -
- Diagnostiquer une tumeur des os primitive Métastases - IRM - TDM - Prédisposition génétique.
et secondaire

• Les cancers osseux primitifs sont rares et rassemblent des types histologiques différents. Leur incidence est
< 0,7/100 000/an. Les tumeurs osseuses primitives bénignes sont plus fréquentes et hétérogènes. Elles peuvent
rarement se transformer en tumeurs malignes.
• Les tumeurs bénignes ou malignes des os affectent le plus souvent des enfants ou des adolescents et adultes jeunes,
mais peuvent cependant survenir à tout âge.
• Les facteurs de risque des cancers osseux primitifs sont: une prédisposition génétique (mutation germinale de Rb,
p53), une radiothérapie antérieure (cancer en territoire irradié), une tumeur bénigne préexistante, isolée ou dans
le cadre d'un syndrome (maladie des exostoses multiples, maladie d'Ollier).
• Les facteurs de risque de développer des métastases osseuses dépendent de la tumeur primitive.
• Pour les cancers osseux primitifs ou pour les tumeurs bénignes primitives des os, l'obtention du type anatomo­
pathologique précis est indispensable au choix du traitement.
• Le diagnostic d'une tumeur osseuse est une des étapes clé de la prise en charge, et doit être réalisé par une équipe
entrainée. L'Institut National du Cancer a labellisé des centres de référence pour la prise en charge clinique des
sarcomes, pour la relecture anatomo-pathologique des sarcomes, et pour la prise en charge des sarcomes osseux
(réseaux NETSARC, RREPS et RESOS). La prise en charge doit se faire dans les centres de ces réseaux.
• La prise en charge diagnostique comprend l'examen clinique, un bilan d'imagerie adaptée, une biopsie par une
équipe entraînée. Une procédure diagnostique inadéquate peut conduire à une réduction importante des chances
de guérison, ou imposer une chirurgie mutilante.
UE 9 - ITEM 304 1 TUMEURS DES OS PRIMITIVES ET SECONDAIRES 281 ◄
 • 90 % des tumeurs osseuses primitives sont localisées au diagnostic, et le plus souvent curables. La stratégie à visée
curatrice repose essentiellement sur une chirurgie large, associée selon le diagnostic anatomo-pathologique à une
chimiothérapie et plus rarement à une radiothérapie.
• Environ 50 % des tumeurs osseuses primitives malignes présenteront une rechute métastatique. Les chances de
guérison sont alors voisines de 10 à 20 %.
• Les tumeurs osseuses primitives bénignes requièrent le plus souvent un traitement chirurgical exclusif ; elles
peuvent être dans certains cas simplement surveillées.
• Les os sont également un site privilégié pour la dissémination métastatique de nombreux cancers. Les straté­
gies diagnostiques et thérapeutiques dépendent du tableau clinique et de la localisation du cancer primitif. Les
tumeurs osseuses secondaires (ou métastases osseuses) sont fréquentes, notamment pour les cancers bronchiques,
du sein, de la prostate, du rein ... Les métastases osseuses surviennent le plus souvent après 50 ans avec une épi­
démiologie qui est celle de la tumeur primitive.

Devant une tumeur osseuse:

Eléments orientant vers une nature primitive de la tumeur osseuse
Pas d'antécédent néoplasique personnel
Enfant, adolescent, adulte jeune
Lésion unique
• Eléments orientant vers une tumeur osseuse secondaire
Antécédent néoplasique personnel
Âge> 50 ans
Lésions multiples

1. Épidémiologie

1. 1. Épidémiologie descriptive
1.1.1. Épidémiologie des cancers osseux primitifs
• Les cancers primitifs des os sont très majoritairement des sarcomes, cancers du tissu conjonctif. Il s'agit beau­
coup plus rarement de localisation osseuse de lymphomes. Le myélome multiple est une maladie de la moelle
osseuse. Myélomes et lymphomes font l'objet d'une question spécifique et ne sont pas traités ici.
• Les sarcomes osseux sont rares: 500 nouveaux cas par an en France, dont la majorité survient dans l'enfance
(Figure 1). Cependant, des sarcomes osseux peuvent être diagnostiqués à tout âge.
• On rencontre plus de 10 types anatomo-pathologiques de sarcomes osseux. Les plus fréquents sont les ostéo­
sarcomes (appelés également sarcomes ostéogéniques), les sarcomes d'Ewing, et les chondrosarcomes.
• On observe une prédominance masculine avec un sexe-ratio voisin de 1,5.
• Les ostéosarcomes et les sarcomes d'Ewing ont deux pics d'incidence : vers 14 ans puis vers 60 ans pour les
ostéosarcomes; vers 16 ans puis vers 50 ans pour les sarcomes d'Ewing. En revanche, les chondrosarcomes ont un
pic d'incidence plus tardif, vers 50 ans (Figure 2).
• Les autres tumeurs osseuses primitives surviennent souvent à des âges spécifiques de la vie, volontiers chez les
enfants et les adultes jeunes (tumeurs à cellules géantes,« ostéoclastomes » chez les adultes jeunes par exemple).
• Les patients affectés par les très rares syndromes de tumeurs osseuses multiples (syndrome des exostoses mul­
tiples, syndrome des enchondromes multiples), présentent des tumeurs osseuses bénignes dans plusieurs os dès
l'enfance, avec une évolutivité variable en fonction des syndromes. Ces tumeurs bénignes peuvent se transformer
en sarcomes; il s'agit le plus souvent alors de chondrosarcomes.

► 282 ÎUMEURS DES OS PRIMITIVES ET SECONDAIRES I LJE 9 - ITEM 304

 UE9 ltem304
.....................

Figure 1. Taux de prévalence en fonction de l'âge des sarcomes

20,0

18,0
0
0
0 16,0

....
0 - Ensemble des sarcomes
0
14,0 -- Sarcomes des tissus mous
Cl)
12,0 _,._ Sarcomes viscéraux
Cl)
10,0 -- Sarcomes osseux

•Cl) 8,0

Cl)
"O
6,0 Total
>< 4,0 STM
2,0

0,0
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+

Age

Figure 2. Taux d'incidence en fonction de l'âge des principaux sarcomes osseux

_.,_ Chondrosarcome / 100,000

0,8
--- Osteosarcome / 100,000

0
0,7 -+- Ewing / 100,000
0

... 0,5
0
0
0,6

Il>
0,4
ï3
,!: 0,3
)( 0,2
0,1
0,0
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+
Age

1.1.2. Épidémiologie des cancers osseux secondaires

• Elle correspond à l'épidémiologie du cancer primitif, de la fréquence des rechutes métastatiques, et de la fréquence
des localisations osseuses dans les rechutes métastatiques.
• En phase métastatique, on observe des métastases osseuses pour 50 à 80 % des cancers du sein, 50 à 70 % des can­
cers de la prostate, 40 % des cancers de la thyroïde, 30 à 40 % des cancers du rein, 30 % des cancers bronchiques
et des mélanomes.
• La plupart des cancers secondaires des os surviennent chez l'adulte de 50 ans et plus; cependant une dissémina­
tion secondaire initiale d'un neuroblastome est possible chez le jeune enfant.

UE 9 - ITEM 304 ÎUMEURS DES OS PRIMITIVES ET SECONDAIRES 283 ◄

 1 .2. Épidémiologie analytique des cancers osseux primitifs
• Les facteurs de risque des cancers osseux secondaires sont ceux des cancers primitifs. Nous ne les rappellerons
pas ici.

1.2.1. Irradiation antérieure

• L'administration d'une radiothérapie antérieure pour une autre tumeur maligne (par exemple, cancer du sein,
cancer de la prostate, lymphome de Hodgkin...) constitue un facteur de risque établi pour la survenue d'un sar­
come osseux. Il s'agit cependant d'une complication rare, survenant chez moins de 1 % des patients. Le diagnostic
de cancer osseux en territoire irradié est le plus souvent porté entre 4 et 20 ans suivant l'administration de la
radiothérapie.

1.2.2. Expositions professionnelles

• On ne connaît pas de facteur de risque professionnel des sarcomes osseux.

1.2.3. Expositions environnementales

• On ne connaît pas de facteur de risque environnemental des sarcomes osseux, notamment relatif à la pollution
atmosphérique.

1.2.4. Facteurs diététiques

• On ne connaît pas de facteur de risque diététique associé à un risque accru de cancer osseux primitif.

1.2.5. Facteurs de risque personnels

• La maladie de Paget osseuse est associée à un risque de transformation en ostéosarcome. Il s'agit d'un évènement
rare, notamment depuis l'utilisation des bisphosphonates.
• Infarctus osseux, fractures avec mise en place de matériel orthopédique ont été rapportés comme facteurs poten­
tiellement contributifs.

1.2.6. Susceptibilité génétique

• Les sarcomes osseux peuvent survenir dans un contexte de syndrome de prédisposition familiale au cancer
notamment:
- le syndrome de Li-Fraumeni (mutation germinale de p53), qui augmente le risque d'ostéosarcome et de
sarcome indifférencié des os;
- le rétinoblastome familial (mutation germinale du gène Rb), qui augmente le risque d'ostéosarcome et de
sarcome indifférencié des os, le plus souvent après 16 ans;
- la maladie des exostoses multiples et la maladie des enchondromes multiples (maladie d'Ollier), qui augmentent
le risque de développer des chondrosarcomes. Les gènes mutés en cause sont multiples, et comprennent des
gènes codant pour des protéines de la matrice extracellulaire .
• D'autres syndromes de prédisposition pour des cancers primitifs osseux existent, mais sont très rares.

► 284 ÎUMEURS DES OS PRIMITIVES ET SECONDAIRES LJE 9 - ITEM 304

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...... ___________

2. Anatomo-pathologie et biologie moléculaire

des cancers primitifs et secondaires des os
2.1. Considérations générales
• Les cancers primitifs des os rassemblent une large variété de sous-types histologiques. Les plus fréquents
sont l'ostéosarcome, le sarcome d'Ewing et le chondrosarcome. Les autres histologies de cancers osseux primitifs
sont plus rares : sarcomes indifférenciés osseux primitifs, léiomyosarcomes osseux primitifs, et d'une manière
générale la quasi-totalité des sous-types histologiques des sarcomes des tissus mous et des viscères.
• Les cancers primitifs des os comprennent également des tumeurs « à malignité intermédiaire » se présentant
comme des tumeurs malignes, mais avec un risque d'évolution surtout locale et plus rarement métastatique.
Parmi les formes histologiques à connaître: les chordomes et les tumeurs à cellules géantes des os (ancienne­
ment appelées tumeurs des ostéoclastes).

Plusieurs points importants sont à savoir:

• L'examen histologique requiert une biopsie qui ne doit être effectuée que par une équipe multidisciplinaire
(radiologue, chirurgien, anatomo-pathologiste) entraînée à ces cancers rares. Une Réunion de Concertation
Pluridisciplinaire (RCP) spécialisée doit être consultée en cas de suspicion de cancer primitif osseux. li y en a une
vingtaine sur le territoire national.
• Ce sont des cancers rares et le risque d'erreurs diagnostiques (bénin/ malin; sous-type ...) est important.
L'Institut National du Cancer recommande une deuxième lecture histologique par un expert dans un centre de
référence.
• Un grade histo-pronostique doit être attribué au cancer et permet de différencier des sous-groupes parmi
les types histologiques : on distingue ainsi des ostéosarcomes et des chondrosarcomes de bas grade, dont le
risque de rechute métastatique est limité. Le risque de rechute métastatique est plus élevé dans les tumeurs
de haut grade. Le système de grade est différent entre les ostéosarcomes, les chondrosarcomes, et les autres
sarcomes.

2.2. Ostéosarcome
• Les ostéosarcomes sont des sarcomes osseux qui produisent une matrice ostéoïde anormale (Figure 3).
• L'ostéosarcome peut affecter tous les os mais survient principalement sur les os longs, au niveau de la méta­
physe. Chez l'adolescent, il survient le plus souvent,« près du genou et loin du coude», sur l'extrémité inférieure
du fémur, l'extrémité supérieure du tibia, l'extrémité supérieure de l'humérus. Les ostéosarcomes peuvent cepen­
dant affecter tous les os longs et tous les os plats.
• Les ostéosarcomes sont le plus souvent (90 %) des cancers de haut grade histologique, avec un risque métas­
tatique élevé en l'absence de traitement par chimiothérapie (80 % de risque de rechute métastatique sans chimio­
thérapie).
• 10 % des ostéosarcomes sont de bas grade histologique. Leur risque de rechute métastatique est limité (les ostéo­
sarcomes de bas grade sont traités habituellement par chirurgie seule).
• Le traitement classique des ostéosarcomes de haut grade comporte plusieurs cures de chimiothérapie néo­
adjuvante avant l'intervention chirurgicale: l'examen histologique effectué sur la pièce de résection de la tumeur
permet de déterminer le pourcentage de cellules tumorales résiduelles viables après chimiothérapie, ce qui est un
facteur pronostique majeur.
• Sur le plan moléculaire, les ostéosarcomes présentent fréquemment des mutations de p53 et/ou Rb, ainsi que de
multiples anomalies génomiques encore mal comprises.

LJE 9 - ITEM 304 ÎUMEURS DES OS PRIMITIVES ET SECONDAIRES 285 ◄

 Figure 3. Coupe anatomo-pathologique d'un sarcome ostéogénique:
cellules tumorales pléiomorphes produisant une matrice ostéoïde

2.3. Sarcome d'Ewing

• Le sarcome d'Ewing est une tumeur à petites cellules rondes faisant partie des tumeurs primitives ou secon­
daires PNET (Peripheral Neuro-Ectodermal Tumor). Elles sont toujours de haut grade de malignité (Figure 4).

Figure 4. Coupe anatomo-pathologique d'un sarcome d'Ewing :

petites cellules rondes présentant des caractéristiques cytologiques de cellules néoplasiques

• Le sarcome d'Ewing peut affecter tous les os mais survient plus souvent que l'ostéosarcome sur les os plats,
bassin, vertèbre, omoplate. Sur les os longs, il peut avoir une topographie diaphysaire ou métaphysaire. Le sar­
come d'Ewing peut affecter cependant tous les os longs et tous les os plats.
• 30 % des sarcomes d'Ewing surviennent dans les parties molles ou dans les viscères. Leur examen histologique
et leur traitement sont les mêmes quel que soit la topographie de la tumeur primitive.
• Les sarcomes d'Ewing sont toujours des cancers de haut grade histologique, avec un risque métastatique élevé
en l'absence de traitement par chimiothérapie (80 % de risque de rechute métastatique sans chimiothérapie).

► 286 ÎUMEURS DES OS PRIMITIVES ET SECONDAIRES LJE 9 - ITEM 304

 UE9 Item 304
...... ... ..........

• Sur le plan moléculaire, les sarcomes d'Ewing présentent une translocation spécifique caractéristique, qui est
un outil diagnostique. Cette translocation (11, 22) juxtapose le gène EWS et un gène appelé Flil, donnant lieu
à un gène codant pour un facteur de transcription anormal. Cette anomalie génomique est caractéristique et est
utilisée à visée diagnostique (FISH ou PCR). De nombreuses translocations variantes sont décrites: certaines sont
associées à un pronostic différent.
• Le traitement classique des sarcomes d'Ewing, comme pour les ostéosarcomes, comporte plusieurs cures de
chimiothérapie néo-adjuvante avant l'intervention chirurgicale : l'examen histologique effectué sur la pièce de
résection de la tumeur permet de déterminer le pourcentage de cellules tumorales résiduelles après chimiothéra­
pie, ce qui est un facteur pronostique majeur. C'est une tumeur sensible à la radiothérapie qui peut, dans certains
cas, être proposée.

2.4. Chondrosarcome
• Les chondrosarcomes sont des sarcomes osseux qui produisent une matrice cartilagineuse anormale (Figure 5).
• Le chondrosarcome peut affecter tous les os mais survient principalement sur les os plats (bassin, vertèbres,
omoplates, l'extrémité supérieure du fémur et de l'humérus).
• Les chondrosarcomes sont beaucoup plus hétérogènes que les ostéosarcomes : on distingue les chondrosar­
comes de grade 1, 2, et 3, et des formes rares (dédifférenciés, mésenchymateux, myxoïdes). Leurs pronostics
respectifs sont totalement différents.
• Ils peuvent survenir sur une tumeur bénigne pré-existante : maladie exostosante (ou exostoses multiples),
enchondromes multiples (ou maladie d'Ollier) sont les plus fréquentes.

Figure S. Coupe anatomo-pathologique d'un chondrosarcome de grade 2:

chondroblastes atypiques au sein d'une matrice chondroïde

• Les chondrosarcomes sont le plus souvent (70 %) des cancers de bas grade histopronostique avec un risque
métastatique très faible.L'examen histologique permet parfois difficilement de les distinguer d'un enchondrome,
tumeur bénigne dont la topographie est similaire.
• Le diagnostic des chondrosarcomes de grade 1 repose sur des critères histologiques, mais aussi cliniques (dou­
leurs) et radiologiques (érosions corticales). Douleurs et érosions corticales les distinguent des tumeurs cartilagi­
neuses bénignes.
• Très rarement les chondrosarcomes surviennent en dehors des os, dans les tissus mous ou les viscères.
• Sur le plan moléculaire, les chondrosarcomes présentent des mutations très différentes selon les sous types his­
tologiques et le grade (mutations IDHl et 2, p53, translocations ...).
• Sur le plan thérapeutique ces tumeurs sont peu ou pas sensibles à la chimiothérapie et à la radiothérapie. Leur
traitement repose donc essentiellement sur la chirurgie.

LJE 9 - ITEM 304 ÎUMEURS DES OS PRIMITIVES ET SECONDAIRES 287 ◄

 2.5. Autres cancers osseux et tumeurs bénignes
• Les sarcomes osseux d'autres histologies (sarcomes osseux indifférenciés, leiomyosarcomes osseux primitifs,
etc.) se présentent cliniquement comme des ostéosarcomes, mais surviennent à un âge moyen plus tardif (40 ans).
Ils sont presque toujours de haut grade histopronostique. L'examen histologique de ces sarcomes osseux pri­
mitifs est similaire à celui de leurs équivalents histologiques dans les sarcomes des tissus mous (qui sont beaucoup
plus fréquents).
• Les chordomes sont des cancers rares dérivés de résidus de la notochorde, et se développent sur les os de la ligne
médiane (base du crâne, vertèbres, sacrum). Ils présentent un aspect histologique caractéristique, et rechutent
souvent sur un mode loco-régional, avec un pronostic redoutable.
• Les tumeurs à cellules géantes des os sont des tumeurs de l'adolescent et de l'adulte jeune le plus souvent. Elles
comportent un important contingent d'ostéoclastes, activés par des cellules tumorales stromales. Les ostéoclastes
résorbent l'os et donnent à l'examen radiologique simple une allure ostéolytique pure, épiphysaire, caractéris­
tique. Ces tumeurs donnent rarement des métastases.
• Les tumeurs osseuses bénignes sont plus fréquentes et hétérogènes : on peut citer les ostéochondromes (encore
appelés exostoses) affectant la surface de l'os, les enchondromes, tumeurs cartilagineuses bénignes, les ostéomes
ostéoïdes, les fibromes non ossifiants, les granulomes éosinophiles, les kystes anévrysmatiques (ou kyste osseux
anévrysmal (KOA)). Leur diagnostic, souvent complexe, est clinique et radiologique, parfois histologique. Ils
nécessitent un avis par une équipe spécialisée. Parmi les tumeurs bénignes, l'ostéome ostéoïde mérite d'être connu.
Il se manifeste par des douleurs de tonalité inflammatoire, avec une nette recrudescence nocturne, exquises, loca­
lisées au niveau de l'os atteint. Ces douleurs sont très sensibles à l'aspirine et aux anti-inflammatoires non-stéroï­
diens. L'aspect radiologique est caractéristique avec un épaississement périosté entourant une zone centrale claire,
le nidus. Le traitement repose sur la destruction du nidus par radiofréquence ou par chirurgie.
2.6. Les cancers secondaires des os
• Le diagnostic des cancers secondaires des os n'est pas nécessairement histologique (cf infra). Il repose sur
l'anamnèse, la présence d'autres métastases. Lorsque la métastase osseuse est unique, un diagnostic histolo­
gique, le plus souvent par biopsie radio-guidée sera nécessaire, pour confirmer l'origine métastatique de la lésion
osseuse, la concordance avec un cancer primitif connu ou poser le diagnostic différentiel avec une tumeur primi­
tive osseuse, une métastase osseuse d'un second cancer ou une localisation osseuse d'une hémopathie.

3. Diagnostic des cancers osseux primitifs

• L'anamnèse identifie l'absence d'antécédent de cancer (un antécédent de cancer n'exclut pas une tumeur pri-
mitive osseuse).
• Le tableau clinique évocateur doit conduire à un bilan sans délai.
• L'examen radiologique simple doit être le premier examen.
• Il est recommandé de rechercher d'éventuels documents radiologiques antérieurs.
• La biopsie ne doit être entreprise qu'après avis d'une RCP spécialisée dans les tumeurs osseuses et des parties
molles.

3. 1. Circonstances de découverte
3.1.1. Signes et symptômes en rapport avec l'extension locale et régionale
• Augmentation de volume d'une pièce osseuse ou d'une articulation sans facteur traumatique déclenchant :
ne pas se laisser piéger par un traumatisme minime présenté comme causal par le patient ou sa famille et qui est
en fait révélateur.
• Douleur, souvent de caractère inflammatoire, parfois résistante aux antalgiques.
• Impotence fonctionnelle, boiterie.

► 288 ÎUMEURS DES OS PRIMITIVES ET SECONDAIRES LJE 9 - ITEM 304

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• Rarement, état subfébrile.

• Contexte clinique: enfant ou adolescent/adulte jeune, tuméfaction de l'articulation.
• Ces symptômes, notamment lorsqu'ils sont persistants et/ou évolutifs, doivent attirer l'attention et conduire à un
examen radiologique.
• Plus rarement :
- Fracture spontanée ou après un traumatisme minime;
- Compression nerveuse ou vasculaire;
- Inégalité de longueur acquise ou déformation acquise chez l'enfant en croissance.

3.1.2. Signes en rapport avec une extension métastatique

• Métastases pulmonaires symptomatiques: signes respiratoires (rares).
• Métastases osseuses (douleurs diffuses, rares).
• Métastases médullaires avec insuffisance médullaire quantitative (surtout pour le sarcome d'Ewing ).
• Moins de 10 % des cancers osseux primitifs sont métastatiques au diagnostic initial.

3.1.3. Signes généraux

• Asthénie, anorexie, amaigrissement inexpliqué; leur absence, habituelle, ne doit pas rassurer à tort.
• Fièvre (habituellement peu élevée, sans signe infectieux caractérisé et répondant aux anti-inflammatoires non
stéroïdiens).

3.2. Examen clinique

• En fonction des signes d'appel, il s'attachera à rechercher:
- une tuméfaction palpable sur une zone douloureuse;
- une impotence fonctionnelle;
- une compression vasculaire ou nerveuse;
- un point d'appel infectieux récent (diagnostic différentiel d'ostéomyélite);
- les aires ganglionnaires: les sarcomes osseux n'envahissent pratiquement jamais les aires ganglionnaires;
- certains symptômes pouvant témoigner d'une atteinte métastatique: douleur osseuse sur d'autres segments
osseux, symptômes respiratoires.
• Il appréciera en outre l'importance de l'amaigrissement (qui sera chiffré par rapport au poids de base) et le
niveau d'altération de l'état général à partir de l'indice d'activité ou« de performance» (index de Karnofsky ou
grade OMS).

3.3. Radiographie de l'os et de l'articulation adjacente

• L'examen est toujours demandé de face et de profil.
• Il s'agit d'une étape essentielle et incontournable (l'IRM ne remplace pas la radiographie standard) en cas de
suspicion de tumeur primitive osseuse, car la normalité de la radiographie de la pièce osseuse rend peu probable
le diagnostic de tumeur osseuse.
• Les signes radiologiques classiques évoquant une lésion osseuse maligne sont (Figures 6 et 7) :
- Ostéolyse à limite floue;
- Rupture de la corticale;
- Appositions périostées (classiquement en bulbe d'oignon pour le sarcome d'Ewing );
- Envahissement des parties molles (classiquement en feu d'herbe ou rayons de soleil pour l'ostéosarcome).

LJE 9 - ITEM 304 1 ÎUMEURS DES OS PRIMITIVES ET SECONDAIRES 289 ◄

 Figure 6. Ostéosarcome de l'extrémité inférieure du fémur (6 a), de l'extrémité supérieure du tibia (6 b, 6 c)

Noter la topographie métaphysaire, l'ostéolyse mal limitée, la rupture corticale, et l'envahissement des parties
molles adjacentes (6 a et 6 b) ainsi que l'image en feu d'herbe qui correspond à un tissu ostéoïde tumoral dans les
parties molles (6 b), bien visible sur la pièce de résection (6 c).

Figure 7. Sarcome d'Ewing

Noter la topographie diaphysaire Ewing de la voute crânienne

L'aspect radiologique est ici caractéristique avec épaississement cortical et élargissement du canal médullaire, appo­
sitions périostées (dépôts de couches parallèles au cortex: aspect en bulbe d'oignon).

3.4. Bilan biologique

• Il comprend au minimum :
- un bilan de la fonction rénale pour permettre l'injection de produit de contraste ;
- un bilan d'hémostase (NFS-plaquettes, TP/INR, TCA) avant les prélèvements biopsiques.
• Il peut être complété par un dosage des phosphatases alcalines, des transaminases ASAT/ALAT, des LDH et
des gamma-GT: un taux élevé des phosphatases alcalines et des LDH est observé parfois en cas de sarcome osseux
en l'absence de pathologie hépatique.

► 290 ÎUMEURS DES OS PRIMITIVES ET SECONDAIRES I UE 9 - ITEM 304

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..... .. ...............

• Aucun dosage de marqueur tumoral n'est indiqué pour le diagnostic (ou l'évaluation pronostique). Les hyper­
calcémies sont exceptionnelles en cas de tumeur osseuse primitive (contrairement aux métastases osseuses).
• Une NFS et CRP peuvent être pratiquées s'il existe un doute avec une ostéite ou une ostéomyélite, diagnostic
différentiel des tumeurs osseuses primitives.
• Il sera complété après réception de l'examen histologique en fonction de la nature de la maladie.

3.5. IRM et Tomodensitométrie (TOM)

• Si la lésion suspecte est située sur un membre, le bilan morphologique est complété par une IRM avec séquences
Tl et T2 et injection de gadolinium prenant l'ensemble de la pièce osseuse et de l'articulation adjacente à la
tumeur.
• Cet examen permettra d'apprécier l'extension osseuse et dans les parties molles, l'atteinte articulaire, rarement
l'atteinte trans-articulaire. L'ensemble de la pièce osseuse doit être analysée pour recherche d'une métastase
osseuse dans le même os ( « skip métastase » ).
• Si la lésion suspecte est située sur le tronc, le bilan morphologique est complété par une TDM avec injection de
produit de contraste prenant l'ensemble de la pièce osseuse et de l'articulation adjacente à la tumeur. Cet examen
est souvent réalisé avec des coupes thoraciques, abdominales et pelviennes, permettant d'apprécier également
l'extension métastatique.

3.6. Confirmation anatomo-pathologique

• Le diagnostic du cancer primitif de l'os repose sur l'examen anatomo-pathologique d'une biopsie chirurgi­
cale. Dans tous les cas, la biopsie doit être transmise à l'état frais au laboratoire d'anatomo-pathologie afin de
permettre les analyses moléculaires nécessaires au diagnostic du sarcome d'Ewing .
• La cytologie seule (obtenue par cyto-ponction d'un site tumoral) n'est pas un standard.
• Le malade doit être d'emblée prévenu de la possibilité d'échec technique du prélèvement et de la nécessité absolue
qu'il y a à obtenir des prélèvements de bonne qualité et de taille suffisante pour affirmer le diagnostic et guider le
traitement.

iopsie mal réalisée peut affecter les chances de chirurgie conservatrice

nale et augmenter les risques de rechute locale et métastatique.
psie est indispensable: aucun traitement ne peut être entrepris sans diag

• Les prélèvements histologiques doivent être fixés dans le formol. Une partie peut être congelée pour analyse
moléculaire.

3.6. 1. Biopsie chirurgicale

• C'est l'examen retenu comme standard pour réaliser la biopsie diagnostique. Celle-ci doit être précédée d'une
RCP avec radiologue, chirurgien spécialisé, et anatomo-pathologiste. La cicatrice de biopsie, devra être réséquée
en monobloc au moment du geste chirurgical d'exérèse de la tumeur osseuse.

LJE 9 - ITEM 304 ÎUMEURS DES DS PRIMITIVES ET SECONDAIRES 291 ◄

 3.6.2. Micro-biopsie au trocart
• Elle ne doit être effectuée que par un praticien entraîné, après analyse et choix du trajet de biopsie par une
RCP diagnostique, rassemblant le radiologue interventionnel et le chirurgien qui sera en charge de l'exérèse
de la tumeur (puisque la chirurgie devra réséquer le trajet de biopsie).
• La micro-biopsie au trocart sous contrôle radiologique, TDM ou IRM est une alternative diagnostique dans cer­
taines tumeurs osseuses après avis de la RCP. Plusieurs prélèvements doivent être réalisés. La négativité de l'exa­
men (10 %) n'exclut pas le diagnostic. L'examen doit alors être refait.
• Le point de biopsie doit être tatoué et sera réséqué en monobloc au moment du geste chirurgical d'exérèse de la
tumeur osseuse.

4. Diagnostic des cancers osseux secondaires

4.1. Circonstances de diagnostic

• Les cancers osseux secondaires sont beaucoup plus fréquents que les cancers osseux primitifs. Leur diagnostic
sera porté dans des circonstances assez différentes :
1) Le patient a un (des) antécédent(s) personnel(s) de cancer:
- En cas de métastase(s) déjà documentée(s) histologiquement sur d'autres organes:
► Le diagnostic anatomo-pathologique des métastases osseuses ne sera pas nécessairement requis, il dépendra
de la présentation clinique, et de la concordance entre l'aspect radiologique des lésions osseuses et le type
de cancer primitif connu.
- En cas de suspicion de métastase(s) osseuse(s) chez un patient avec un antécédent de cancer sans métastases
connues:
► Le diagnostic anatomo-pathologique sera en général requis et reposera sur la même stratégie de biopsie au
trocart, le plus souvent.
2) Le patient n'a pas d'antécédent personnel de cancer:
- Le diagnostic anatomo-pathologique est requis et reposera sur la même stratégie que dans le chapitre 3.

4.2. Présentation clinique d'un cancer osseux secondaire

• Les signes sont similaires à ceux d'une tumeur osseuse primitive, mais les antécédents, l'âge du patient, et le
caractère multifocal des symptômes orientent cliniquement vers un diagnostic de cancer secondaire.

4.2.1. Signes et symptômes en rapport avec l'extension locale et régionale

• Douleur sur un site unique ou diffuse, souvent de caractère inflammatoire, parfois résistante aux antalgiques.
• Impotence fonctionnelle.
• Fracture spontanée ou après un traumatisme minime.
• Fracture vertébrale.
• Compression médullaire.
• Augmentation de volume d'une pièce osseuse ou d'une articulation sans traumatisme déclenchant.

4.2.2. Signes généraux

• Asthénie, anorexie, amaigrissement inexpliqué.
• Fièvre (habituellement peu élevée, sans signe infectieux caractérisé et répondant aux anti-inflammatoires non
stéroïdiens).
• Hypercalcémie.

► 292 ÎUMEURS DES OS PRIMITIVES ET SECONDAIRES I LJE 9 - ITEM 304

 UE9 Item 304
...... ___________

4.3. Présentation radiologique

• Radiographies simples et TDM identifient des formes ostéolytiques (Figure 8 a), ostéocondensantes (Figure 8 b),
plus rares, et mixtes de cancers osseux secondaires. Les cancers de la prostate (surtout), du sein et du poumon
(plus rarement) sont pourvoyeurs de métastases ostéocondensantes.

Figure 8. a : Métastases osseuses ostéolytiques

Figure 8. b: Métastases osseuses du bassin ostéocondensantes

4.4. Bilan complémentaire

• Un examen TEP-TDM ou une scintigraphie osseuse au 99mîc permettent de rechercher d'autres sites métasta­
tiques sur l'ensemble du squelette.

UE 9 - ITEM 304 1 ÎUMEURS DES OS PRIMITIVES ET SECONDAIRES 29] ◄

 • Des examens radiologiques (radiographies standard ou scanner) centrés sur les zones à risque de fracture sont
demandés. L'IRM recherche des signes de compression neurologique.
• Recherche systématique d'une hypercalcémie.

S. Bilan pré-thérapeutique

5.1. Bilan pré-thérapeutique des cancers primitifs des os

• C'est une étape essentielle de la prise en charge des cancers primitifs des os (Tableau 1) car les modalités du
traitement dépendent du type histologique, de l'extension du cancer, et comme toujours de l'état général du
patient et de ses comorbidités éventuelles.

Tableau 1: BILAN PRÉ-THÉRAPEUTIQUE D'UN CANCER OSSEUX PRIMITIF

BILAN D'EXTENSION LOCO-RÉGIONAL
- Radiographie simple de l'os et de l'articulation face et profil
-1 RM et/ou TOM avec injection de produit de contraste de la totalité de l'os atteint

BILAN D'EXTENSION MÉTASTATIQUE

-Scanner thoracique, abdominal et pelvien
-Scintigraphie osseuse au technétium 99m
Toute image métastatique apparemment isolée doit faire l'objet d'une preuve histologique si elle est
techniquement accessible

BILAN GÉNÉRAL
-Indice d'activité (grade OMS)
-Statut de croissance (maturité squelettique)
- Quantifier amaigrissement et dénutrition
- Bilan cardio-vasculaire, avec mesure de la fraction d'éjection ventriculaire gauche, (les anthracyclines sont
utilisées pour le traitement des sarcomes d'Ewing et des ostéosarcomes de haut grade)
-Sérologies VIH, hépatites B et Cet syphilis et cryoconservation de sperme

• Le bilan d'extension a trois objectifs principaux:

- d'une part, évaluer l'extension loco-régionale et la résécabilité de la tumeur;
- établir le type de geste chirurgical qui sera effectué : chirurgie conservatrice du membre avec reconstruction
ostéo-articulaire (90 %) ou amputation (10 %);
- rechercher une dissémination métastatique principalement au niveau des poumons (90 % des métastases), des
os, de la moelle osseuse (Ewing) ou d'autres organes.

5.1.1. Bilan d'extension /oco-régional

• L'évaluation du statut tumoral (T) repose sur les radiographies simples, l'IRM et/ou la TDM. Ces examens per­
mettent de préciser la topographie, la taille de la tumeur, son extension intra-osseuse et dans les parties molles, ses
rapports avec les structures vasculonerveuses.
• L'injection de produit de contraste est indispensable à la discrimination des structures vasculaires.
• Une scintigraphie osseuse au 99mTc permet d'apprécier l'activité fonctionnelle de la tumeur et pourra per­
mettre, après comparaison à un examen post-thérapeutique, d'apprécier la réponse au traitement néo-adjuvant
par chimiothérapie. Cet examen permet en outre d'identifier des métastases osseuses dans la même pièce osseuse
ou à distance parfois non identifiées sur la TDM.

► 294 ÎUMEURS DES OS PRIMITIVES ET SECONDAIRES I LJE 9 - ITEM 304

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.... ____________

5.1.2. Bilan d'extension métastatique

• Le poumon et la plèvre sont les principaux sites métastatiques des cancers primitifs des os. Les autres sites
métastatiques classiques sont plus rares: os, parties molles, moelle osseuse (Ewing), encéphale.
• Le bilan d'extension comprend donc:
- Un examen tomodensitométrique thoracique, abdominal et pelvien qui doit être réalisé selon une technique
rigoureuse: acquisition spiralée volumique des apex aux glandes surrénales incluses, coupes fines avec fenêtres
parenchymateuses et médiastinales, injection de produit de contraste iodé afin de visualiser correctement
les structures médiastinales, les éventuelles adénopathies et la prise de contraste d'une opacité tumorale. Les
fenêtres osseuses doivent être regardées. C'est un examen essentiel au bilan d'extension loco-régional;
- Une scintigraphie osseuse au technétium 99m;
- Un examen médullaire (myélogramme et/ou biopsie de moelle) pour les sarcomes d'Ewing;
- L'IRM cérébrale ne doit pas être systématique en l'absence de symptôme.

5.1.3. Bilan général

• Il doit comprendre :
- Dans tous les cas, une évaluation clinique globale du malade ; l'amaigrissement éventuel est chiffré
en pourcentage par rapport au poids de base et sa vitesse d'installation est notée ; l'indice d'activité est
soigneusement évalué par un interrogatoire précis des capacités d'activité du patient.
- Bilan cardio-vasculaire: au minimum, électrocardiogramme et échographie cardiaque (permettant d'apprécier
la fraction d'éjection ventriculaire gauche et les pressions artérielles pulmonaires) obligatoires avant traitement
par anthracyclines.
- Un bilan biologique évaluant NFS plaquette, fonction rénale et hépatique chez les patients requérant une
chimiothérapie (ostéosarcomes et Ewing notamment).
- Un bilan biologique avec sérologies virales dans la perspective de conservation de spermatozoïdes au CECOS,
pour les tumeurs osseuses requérant une chimiothérapie cytotoxique (potentiellement stérilisante).
- Une consultation en gynécologie et en médecine de la reproduction pour évaluer les besoins de contraception,
et les techniques de protection de la fertilité chez les patientes en âge de procréer.
- Une consultation de psycho-oncologie.
- Une prise en charge spécifique par une équipe de soins de support en oncogériatrie, ou de cancérologie de
l'adolescent et de l'adulte jeune (en fonction de l'âge!).

5.1.4. Classification TNM des ostéosarcomes

• Au terme de ce bilan, le cancer est classé dans un stade TNM (Tableaux 2 et 3). Cette classification est donnée
à titre indicatif. Elle prend en compte le grade histologique comme 4' élément de classification. Ci-dessous est
donnée à titre d'exemple, la classification des ostéosarcomes.

LJE 9 - ITEM 304 1 ÎUMEURS DES OS PRIMITIVES ET SECONDAIRES 295 ◄

 Tableau 2: CLASSIFICATION TNMG DES OSTÉOSARCOMES
Tx Tumeur non évaluable
To Absence de tumeur identifiable
T1 Tumeur de 8 cm ou moins dans ses plus grandes dimensions
T2 Tumeur de plus de 8 cm
T3 Tumeurs multiples dans le même os
Nx Envahissement ganglionnaire inconnu
No Absence de localisation tumorale dans les ganglions lymphatiques régionaux
N1 Localisation(s) ganglionnaire(s) dans les ganglions lymphatiques régionaux
Mx Envahissement métastatique inconnu
Mo Pas de métastase (reconnue) à distance
M1 Présence de métastase(s) :
M1a : Pulmonaires exclusives
M1b : Autres sites
Grade histologique
Gx Grade histologique non évaluable
61 Bien différencié, bas grade
62 Modérément différencié, bas grade
63 Peu différencié (haut grade)
64 Indifférencié (haut grade)

Tableau 3: CLASSIFICATION PAR STADE

Stade IA T1NoMoG1, 2
Stade 18 T2 NoMoG1, 2
Stade IIA T1NoMoG3,4
Stade 118 T2 NoMoG3,4
Stade Ill T3,No,Mo,G3,4
Stade IVA tout T,No,M1a, tout grade
Stade IV8 tout T, tout N,M1b, tout grade

► 296 ÎUMEURS DES OS PRIMITIVES ET SECONDAIRES I UE 9 - ITEM 304

 UE9 Item 304
...... .. ....................

5.2. Bilan pré-thérapeutique des cancers secondaires des os

• Le bilan pré-thérapeutique d'un cancer secondaire des os est celui du cancer initial (sein, poumon, prostate,
etc.).
• La prise en charge thérapeutique des métastases osseuses recherche et traite les complications :
a. Métaboliques : avant tout l'hypercalcémie ;
b. Fractures des os longs ;
c. Fractures vertébrales ;
d. Compression neurologique notamment médullaire.
• Ces complications peuvent être le mode d'entrée dans la maladie et les circonstances de diagnostic initiales.
• À l'issue de ce bilan, il faudra :
- prévenir les complications osseuses citées ci-dessus, par des inhibiteurs systémiques de la résorption osseuse
(bisphosphonates, ou inhibiteurs du ligand de RANK) ;
- prendre en charge la douleur ;
- prévenir les complications de décubitus éventuelles ;
- instaurer rapidement un traitement anti-tumoral systémique spécifique du cancer primitif.

6. Pour en savoir plus: principes des traitements

des cancers osseux, principes de la surveillance

6.1. Cancers osseux primitifs

• Pour les chondrosarcomes et les chordomes, le traitement est essentiellement chirurgical, avec une exérèse
chirurgicale monobloc enlevant le trajet de biopsie. Lorsque la chirurgie n'est pas réalisable ou trop mutilante, une
radiothérapie par protons peut être proposée. Les taux de guérison dépendent du grade,> 90 % pour les grades 1,
< 50 % pour les grade 3.
• Pour les ostéosarcomes de haut grade, Ewing ou autre typ e histologique, le traitement associe chimiothérapie
néo-adjuvante (doxorubicine, cisplatine, méthotrexate à haute dose, ifosfamide) puis chirurgie de résection avec
les mêmes règles, puis chimiothérapie adjuvante, post-opératoire. Une radiothérapie adjuvante est utilisée pour
les sarcomes d'Ewing. Les taux de guérison sont supérieurs à 50 %, mais dépendent de l'âge et de la présentation
clinique.
• Une surveillance semestrielle pendant au moins 5 ans, avec examen radiologique de la tumeur primitive et TDM
thoracique est proposée pour dépister des métastases de petite taille accessibles à un traitement curatif.

6.2. Cancers osseux secondaires

• Le traitement est adapté au type histologique du cancer métastatique. Un traitement préventif de la résorption
osseuse induite par les métastases est souvent proposé (bisphosphonate, dénosumab). Des gestes locaux de stabi­
lisation osseuse telles que la chirurgie, les ostéoplasties, la radiothérapie à visée consolidatrice peuvent être propo­
sés pour réduire le risque de complications osseuses (fractures, compression médullaire).

LJE 9 - ITEM 304 1 ÎUMEURS DES OS PRIMITIVES ET SECONDAIRES 297 ◄

 POINTS CLÉS
Les cancers osseux primitifs et secondaires s'opposent par de nombreuses caractéristiques:
1. leur fréquence (rares pour les primitifs, fréquents pour les secondaires);
2. l'âge de survenue, adolescence le plus souvent pour les cancers primitifs, tandis que l'âge
médian des cancers secondaires des os est le plus souvent voisin de 60 ans;
3. la prise en charge spécialisée par une équipe multidisciplinaire de centre de référence (impéra­
tive pour les cancers primitifs);
4. le pronostic: curable pour les cancers primitifs, généralement non curable pour les cancers
secondaires des os.

LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

Examen radiologique, biopsie première, et analyse du dossier en RCP avant biopsie si possible sont
les éléments clés de la prise en charge des cancers primitifs des os.

► 298 ÎUMEURS DES OS PRIMITIVES ET SECONDAIRES I LJE 9 - ITEM 304