UE9 Item 296

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CHAPITRE ►--------------------------------------
Tumeurs intracrâniennes
Pr Bruno Chauffert', Pr Georges Noel2, Pr Olivier Chinot3 , Pr Elisabeth Cohen-Jonathan Moyal4
'Service d'Oncologie Médicale, CHU Amiens
'Service de Radiothérapie, Centre Paul Strauss, Strasbourg
'Service de Neuro-Oncologie, AP-HM, CHU Timone, Marseille
4Département de Radiothérapie, Centre Claudius Regaud, Toulouse

1. Définitions, nosologie
1.1. Les tumeurs intracrâniennes primitives OBJECTIF iECN
1.2. Les métastases (tumeurs secondaires)
-+ Tumeurs intracrâniennes
2. Épidémiologie
- Diagnostiquer une tumeur intracrânienne
2.1. Pour les tumeurs primitives du SNC
2.2. Pour les métastases - Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise
en charge
3. Physiopathologie, histoire naturelle
3.1. Susceptibilité génétique
3.2. Facteurs environnementaux
4. Diagnostic
4.1. Formes et symptômes cliniques
4.2. Anatomo-pathologie, biologie, marqueurs
spécifiques
4.3. Imagerie Mots clés: Tumeurs cérébrales - Glioblastome
4.4. Bilan d'extension - Métastases cérébrales - Hypertension
4.5. Diagnostic différentiel intracrânienne - Épilepsie tumorale
S. Évolution, pronostic
5.1. Pronostic des gliomes
5.2. Pronostic des métastases
6. Principes thérapeutiques
6.1. Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) et
Plan Personnalisé de Soin (PPS)
6.2. Chirurgie Remerciements pour l'iconographie et la relecture
6.3. Radiothérapie au Pr Patrick Toussaint, Dr Mathieu Boone
6.4. Chimiothérapie et radio-chimiothérapie et Dr Alexandre Coutte (CHU d'Amiens).
6.5. Soins de support
6.6. Situations d'urgence

• Les tumeurs intracrâniennes forment une large gamme de maladies rassemblant des tumeurs bénignes n'impac­
tant pas la survie et des tumeurs malignes, d'agressivité variable, mais ayant souvent un mauvais pronostic à
court terme.
• Il faudra distinguer :
- les tumeurs de l'encéphale des tumeurs des annexes ;
- les tumeurs primitives des tumeurs secondaires (métastases) ;
- les tumeurs fréquentes des tumeurs rares ;
- les tumeurs sus-tentorielles des tumeurs infra-tentorielles.
• Certaines tumeurs touchent principalement les enfants, les adolescents et les adultes jeunes (AJA) ; d'autres
tumeurs ne se développent que chez les adultes. La classification 2016 de !'OMS des tumeurs primitives du sys­
tème nerveux central, basée sur des critères histologiques et moléculaires, rassemble ainsi 9 grandes entités et près
de 80 sous-types. Cette complexité peut effrayer l'étudiant ou le médecin non spécialiste qui aborde le domaine.
On verra que ces tumeurs partagent en fait des points communs et qu'elles peuvent être diagnostiquées et parfois
traitées par des méthodes assez proches.
LJE 9 - ITEM 296 TUMEURS INTRACRANIENNES 143 ◄
 1. Définitions, nosologie

1.1. Les tumeurs intracrâniennes primitives

• Les tumeurs intracrâniennes primitives proviennent des cellules et des tissus du système nerveux central (SNC) et
de ses annexes. Le tableau 1 indique les principaux types et sous-types et leur origine.

1.2. Les métastases (tumeurs secondaires)

• Les métastases (tumeurs secondaires) sont les tumeurs les plus fréquentes.
• Elles peuvent concerner :
- le parenchyme cérébral (encéphale, cervelet);
- et/ou les méninges.
• Elles peuvent être révélatrices, ou découvertes lors du bilan d'extension de la tumeur primitive (métastases syn­
chrones) ou survenir au cours de l'évolution (métachrones).
• Les cancers qui métastasent le plus souvent au niveau du système nerveux central (SNC) sont les cancers du
poumon, du sein, du rein et les mélanomes. La survenue de métastases cérébrales provenant de cancers colorec­
taux ou de l'ovaire est néanmoins possible.
• La survenue de métastases marque un tournant péjoratif dans l'évolution clinique mais des progrès sensibles
(exérèse, stéréotaxie, traitements systémiques) permettent parfois de longues survies si la tumeur primitive est
aussi contrôlée. Le traitement nécessite la prise en compte du cancer primitif.

Tumeur Cellules d'origine Localisations privilégiées

Tumeurs du tissu nerveux et des annexes
Gliomes de grade 1 (pilocytique), Astrocytes (astrocytomes) Parenchyme cérébral
li (bas grade), Ill (anaplasique) ou IV Oligodendrocytes (oligodendrogliomes) ou cérébelleux
(glioblastome)

Méningiome Cellules arachnoïdiennes Méninges (cortex, faux, tente,

base du crâne)

Tumeurs épendymaires Cellules épendymaires tapissant les Parois ventriculaires

(épendymome) cavités du SNC

Tumeurs pinéales Parenchyme pinéal Région pinéale

Médulloblastome et autres tumeurs Cellules embryonnaires Cervelet

embryonnaires

Schwannome Gaine des nerfs Neurinome du VIII

Tumeurs d'autres tissus

Lymphome cérébral et/ou oculaire Tissu lymphoïde Sus- et sous-tentorielle
primitif Périventriculaire

Germinome Cellules germinales totipotentes Pinéale

(cf. tumeurs germinales gonadiques) (+/- supra-sellaire)

Adénome hypophysaire Parenchyme hypophysaire Hypophyse

► 144 TUMEURS INTRACRANIENNES UE 9 - ITEM 296

 l, UE9
.. .. .. ___________
ltem296

2. Épidémiologie
2.1. Pour les tumeurs primitives du SNC
• Les chiffres sont connus pour les tumeurs primitives du SNC grâce au recensement national. L'incidence est de
15/100 000, soit 1,2 % des cancers.
• Chez l'adulte, les gliomes sont les tumeurs les plus fréquentes (42 %, dont une majorité de glioblastomes qui
représentent 2 500 nouveaux cas par an en France), suivis des méningiomes (32 %). Le sexe-ratio H/F est de
l'ordre de 1,3 à 1,8 selon l'histologie. Les méningiomes sont plus fréquents chez la femme.
• Chez l'enfant, les tumeurs cérébrales sont les cancers les plus fréquents après les leucémies. Elles sont repré­
sentées principalement par les gliomes diffus du tronc cérébral, les astrocytomes pilocytiques, les médulloblas­
tomes du cervelet et les épendymomes.

2.2. Pour les métastases

• Il est difficile de donner des chiffres précis pour les métastases qui ne sont pas recensées en tant que telles par les
registres de tumeurs.
• Les autopsies montrent que les atteintes infra-cliniques sont plus fréquentes que les lésions diagnostiquées du
vivant des patients.
• Les métastases au SNC intéresseraient au moins 20 % des cancers.

3. Physiopathologie, histoire naturelle

• Les causes des tumeurs intracrâniennes primitives sont la plupart du temps inconnues.

3.1. Susceptibilité génétique

• Une susceptibilité génétique est observée dans certains syndromes héréditaires (phacomatoses) :
- Gliomes des voies optiques dans la neurofibromatose de type 1;
- Gliomes, neurinomes du VIII et méningiomes dans la neurofibromatose de type 2;
- Astrocytomes sous-épendymaires à cellules géantes dans la sclérose tubéreuse de Bourneville;
- Gliomes dans le syndrome de Li-Fraumeni (mutation germinale de p53);
- Il y a quelques formes familiales de gliomes mais les gènes ne sont pas identifiés.

3.2. Facteurs environnementaux

• Les facteurs environnementaux identifiés sont les antécédents d'irradiation (méningiomes et gliomes). Il n'y a
pas de preuve absolue que l'alimentation, le tabac, l'exposition aux pesticides ou aux rayonnements non ionisants
(téléphones portables, lignes à haute tension) soient impliqués.
• Les méningiomes sont plus fréquents chez la femme et possèdent des récepteurs à l'œstradiol; leur découverte
doit faire arrêter une contraception œstroprogestative ou un traitement substitutif de la ménopause ou un traite­
ment par acétate de cyprotérone (ANDROCUR) .
• Les lymphomes cérébraux primitifs peuvent survenir chez les patients immunocompétents et avec un risque
majoré chez les patients immunodéprimés (greffés, infection VIH non traitée).

LJE 9 - ITEM 296 1 ÎUMEURS INTRACRANIENNES 145 ◄

 4. Diagnostic
4.1. Formes et symptômes cliniques
• Les circonstances cliniques devant faire évoquer le diagnostic sont souvent les mêmes, quelle que soit l'his­
tologie.

4.1.1. Le syndrome d'hypertension intracrânienne (HTICJ

• Le syndrome d'hypertension intracrânienne (HTIC) est souvent progressif, parfois brutal s'il y a hémorragie
ou poussée œdémateuse, avec :
- céphalées quotidiennes matinales (ou en deuxième partie de nuit), tendant à s'estomper dans la journée,
d'accentuation progressive;
- nausées, matinales ou en fin de nuit, sans autre symptôme digestif;
- vomissements, parfois en jet sans nausées, soulageant les céphalées. Des vomissements isolés, sans nausées, ni
céphalées, peuvent égarer le diagnostic;
- troubles de la vigilance allant de l'obnubilation au coma;
- paralysie du VI (nerf droit latéral) avec diplopie, sans valeur localisatrice;
- signes d'engagement:
► temporal pour les tumeurs sus-tentorielles, avec compression du tronc cérébral (hémiparésie), atteinte
des faisceaux pyramidaux, paralysie du III (nerf moteur oculaire commun) entraînant ptosis, diplopie et
mydriase unilatérale aréactive;
► amygdalien pour les tumeurs de la fosse postérieure avec raideur de nuque, torticolis et au final perturbations
respiratoires, cardiaques et tensionnelles pouvant entraîner la mort.
• L'HTIC procède d'un œdème du parenchyme cérébral et/ou d'un trouble de la circulation du liquide céphalo­
rachidien (hydrocéphalie).

4.1.2. Les crises d'épilepsie

• Partielles, parfois à valeur localisatrice, sans perte de conscience.
• Motrices (Bravais-Jackson), simples à reconnaître, avec des convulsions cloniques débutant aux extrémités des
membres.
• Sensitivo-motrices, sensorielles ou à sémiologie complexe: hallucinations visuelles, auditives, gustatives, olfac­
tives ; troubles phonatoires ou phasiques, troubles végétatifs, mnésiques (impression de déjà-vu), anomalie du
comportement, crises douloureuses abdominales.

Les crises comitiales complexes (exemple des crises temporales) peuvent faire errer le diagnostic.

• Le déroulement bref, résolutif et surtout stéréotypé de ces épisodes, doit faire évoquer une origine épileptique.
• Crises généralisés d'emblée ou secondairement.

Toute première crise comitiale doit faire demander une IRM cérébrale et un EEG (qui peut cependant être
normal en intercrise).

► 1 46 ÎUMEURS INTRACRÂNIENNES LJE 9 - ITEM 296

 UE9 Item 296

4.1.3. Les déficits neurologiques

• Ils sont souvent d'évolution progressive (en tâche d'huile) avec valeur localisatrice:
- déficit moteur : monoparésie, hémiparésie, avec syndrome pyramidal (signe de Babinski) pour une
localisation frontale ;
- déficits sensitifs : hypoesthésie ou dysesthésies pour une atteinte pariétale;
- déficits phasiques : atteinte du lobe temporal dominant ;
- déficits visuels: diminution ou perte de l'acuité visuelle uni- ou bilatérale, hémianopsie: atteinte temporale
interne et/ou occipitale.

4.1.4. Les troubles cognitifs ou comportementaux

Un syndrome dép
frontal (aboulie o
demander au moi

4.1.5. Les signes évocateurs d'une localisation et/ou d'un type tumoral
• Des troubles de l'équilibre, des vertiges, une ataxie et/ou un syndrome cérébelleux cinétique évoquent une tumeur
de la fosse postérieure.
• Des atteintes des paires crâniennes (surtout si elles sont multiples) font rechercher une tumeur du tronc cérébral
ou une atteinte méningée.
• Un déficit auditif unilatéral doit faire évoquer un neurinome du nerf auditif (VIII).
• Un adénome hypophysaire peut se traduire par un déficit du champ visuel lié à une compression chiasmatique
ou un syndrome endocrinien d'hypersécrétion (adénome à prolactine, adénome corticotrope avec syndrome de
Cushing, adénome à somathormone avec acromégalie). L'adénome hypophysaire peut être non secrétant après
un bilan endocrinien complet.
• Une polyglobulie peut conduire au diagnostic d'un hémangioblastome du cervelet.

4.1.6. Une découverte fortuite

• Un tableau neurologique brutal (coma) peut être en relation avec un saignement intra-tumoral, méningé ou
ventriculaire ou une poussée d'HTIC.
• Une découverte fortuite pour des tumeurs d'évolution lente comme les méningiomes ou les gliomes de bas grade
lors d'une imagerie réalisée pour des signes cliniques atyp iques (céphalées chroniques, vertiges) ou après un trau­
matisme.

4�2. Anatomo-pathologie, biologie, marqueurs spécifiques

4.2.1. Tumeurs primitives
• Les tumeurs gliales doivent être réséquées si possible ou à défaut biopsiées (biopsies stéréotaxiques). Elles doivent
être classées par un neuropathologiste expérimenté selon la classification OMS 2016 (Figure 1) qui prend en
compte le typ e cellulair.e d'origine (astrocytome ou oligodendrogliome) et le grade histologique:
- I: gliome pilocytique de l'enfant ;
- II: gliome de bas grade ;
- III: gliome anaplasique ;
- IV : glioblastome.

UE 9 - ITEM 296 ÎUMEURS INTRACRÂNIENNES 147 ◄

 Figure 1. Classification simplifiée des gliomes selon l'OMS 2016

1p/19q
codélété
Grade li Grade Ill
Oligodendrogliome

IDH-muté
/ 1p/19q
non codélété

Grade Il Grade Ill Grade IV

Astrocytome IDH muté, 1 p/19q non codélété

1p/19q
\ IDH-w;kltype non codélété

Grade Il Grade Ill Grade IV

Astrocytome IDH wild type, 1p/19q non codélété

Le grade est basé sur des arguments morphologiques (mitoses, prolifération endothélio-capillaire, nécrose). La
classification OMS 2016 impose la détermination de deux anomalies moléculaires qui ont une valeur diagnostique
et pronostique majeure (mutations de IDHl ou de IDH 2 et codélétion au niveau des chromosomes lp et 19q).
D'autres anomalies, analysables en immuno-histochimie ou en biologie moléculaire, peuvent aider au diagnostic
(recherche de mutation de p53, de la télomérase...).
Les glioblastomes peuvent survenir de novo ou résulter de l'aggravation histologique d'un gliome de grade inférieur
II ou III.
La méthylation du promoteur de la méthyl-guanine-méthyl transférase (MGMT) est un critère de meilleur pronostic
et de meilleure sensibilité au témozolomide.
• Les méningiomes doivent être gradés selon la classification histologique de l'OMS qui reflète le risque de réci­
dive:
- grade OMS I (bénin);
- grade OMS II (atypique);
- grade OMS III (anaplasique).
• Le risque de récidive dépend aussi de la topographie (résection difficile des méningiomes de la base du crâne) et
de la qualité de la résection selon la classification de Simpson
- grade 1 : exérèse macroscopiquement complète intéressant l'attache durale et de l'éventuel envahissement
osseux;
- grade 2 : exérèse macroscopiquement complète avec coagulation de l'insertion durale;
- grade 3 : exérèse macroscopiquement complète sans coagulation de l'insertion durale ou sans résection de
l'envahissement osseux;
- grade 4 : exérèse incomplète;
- grade 5 : simple biopsie.

► 1 48 ÎUMEURS INTRACRÂNIENNES I LJE 9 - ITEM 296

 UE9 Item 296
............................

• Pour les médulloblastomes, il faut chercher les mutations sonic hedge hog (SHH) qui ont une valeur pronostique
et théranostique (indication de médicaments inhibiteurs des SHH).
• Pour les tumeurs germinales (tumeurs de la région pinéale ou supra-sellaire chez l'enfant ou l'adulte jeune), il
faut doser les marqueurs alpha-foetoprotéine et HCG dans le sang et le liquide céphalorachidien pour le diagnos­
tic et pour le suivi thérapeutique.

4.2.2. Histologie des métastases

• L'histologie des métastases répond à celle des cancers d'origine. En l'absence de tumeur primitive connue, elles
devront être réséquées ou biopsiées à visée diagnostique.
• On recherchera alors des signes d'orientation histologique:
- récepteurs à l'œstradiol et à la progestérone, surexpression de la protéine HER2 pour les cancers du sein;
- expression de TTFl et recherche des mutations activatrices de l'EGFR, ROS, ALK pour les adénocarcinomes
pulmonaires;
- mutations de B-RAF pour les mélanomes.

4.3. Imagerie
4.3.1. la tomodensitométrie
La tomodensitométrie avant puis après injection de produit de contraste, est un examen de débrouillage rapide mais
insuffisant.

4.3.2. l'imagerie par résonance magnétique (IRM)

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est l'examen de référence.

• L'IRM doit comporter :

- des séquences en Tl avant, puis après injection de produit de contraste (gadolinium) pour rechercher un
réhaussement de la lésion, témoin d'une prolifération vasculaire et d'une rupture de la barrière hémato­
encéphalique (BHE) qui reflète le plus souvent un grade histologique élevé;
- des séquences T2 (FLAIR et/ou FST2) qui montrent l'œdème péritumoral ou une infiltration tumorale
gliomateuse sans rupture de la BHE.
• Les éléments sémiologiques à analyser incluent :
- présence d'une lésion tumorale OU d'une image évoquant un autre diagnostic (lésion infectieuse, ischémique,
hémorragique, traumatique) OU d'une anomalie de développement (malformation artério-veineuse, DNET:
dysembryoplasie neuronale);
- lésion(s) unique ou multiples;
- localisation intra- ou extra-parenchymateuse; sus- ou sous-tentorielle; extension anatomique;
- caractère infiltrant et/ou charnu; calcifications;
- rehaussement par le produit de contraste et le cas échéant rehaussement homogène ou hétérogène; aspect de
nécrose;
- présence d'un œdème associé à la masse charnue;
- effet de masse (sillons, ventricules, ligne médiane, engagements).
• Les aspects IRM orientent souvent le diagnostic (Figure 2):
- glioblastome : image intra-parenchymateuse, à contours irréguliers, le plus souvent unique, prenant le
contraste, avec aspect de nécrose centrale, œdème péritumoral important et effet de masse (Figure 2 a) ;
- gliome de grade II : image infiltrative, en hyposignal Tl, ne prenant pas le contraste en Tl gadolinium mais
bien visible (hypersignal) en T2 flair (Figure 2 b);

LJE 9 - ITEM 296 1 ÎUMEURS INTRACRÂNIENNES 149 ◄

 - méningiome : masse adossée à la méninge, refoulant le cortex, se rehaussant de façon intense et homogène
avec une base d'implantation sur la méninge souvent épaissie (Figure 2 c) ;
- médulloblastome: image du vermis cérébelleux, prenant le contraste chez l'enfant ou l'adulte jeune (Figure
2 d);
- lymphome: image(s) prenant le contraste de façon homogène, sans nécrose, de topographie périventriculaire,
souvent multifocale(s) (Figure 2 e);
- neurinome du VIII: tumeur de l'angle ponto-cérébelleux;
- adénome hypophysaire : tumeur hypophysaire pouvant s'étendre au chiasma;
- métastases : images uniques ou multiple_s_, plutôt corticales, plus ou moins sphériques, prenant le contraste,
avec un aspect en cocarde dû à une nécrose centrale (Figure 2 f). Œdème variable.

Figure 2. IRM caractéristiques de tumeurs cérébrales

Figure 2 a : Glioblastome temporo-pariétal Figure 2 b : Gliome de grade Il (oligo­

gauche. Homme de 70 ans. Céphalées, troubles dendrogliome) fronto-pariétal droit. Femme
phasiques avec des paraphasies sémantiques, de 47 ans. Céphalées chroniques. Dépression.
discret manque de mots, troubles de la IRM, T2 flair : image infiltrative bien visible
compréhension aux ordres complexes (hypersignal) en T2 flair mais ne prenant pas le
invalidant peu le langage spontané. IRM, Tl contraste en Tl gadolinium (non montré).
gadolinium: image intra-parenchymateuse, à
contours irréguliers, prenant le contraste, avec
nécrose centrale, œdème péritumoral et effet
de masse.

► 150 ÎUMEURS INTRACRÂNIENNES I LJE 9 - ITEM 296


Figure 2 c : Méningiome du sinus caverneux
droit. Femme de 49 ans. Céphalées, diplopie
sur atteinte VI droit. lRM, Tl gadolinium: image
se rehaussant de façon intense et homogène
après injection et homogène avec une base
d'implantation sur la méninge.
Figure 2 e : Lymphome B à grandes cellules.
Homme de 62 ans. Apathie et troubles
cognitifs. lRM Tl gadolinium: image prenant le
contraste de façon homogène, sans nécrose, de
topographie périventriculaire.
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...... .. ....................
Figure 2 d: Médulloblastome cérébelleux droit.
Homme de 25 ans. HTIC. IRM, Tl gadolinium:
masse de la fosse postérieure prenant le
contraste chez un enfant ou un adulte jeune.
Figure 2 f : Métastases. Homme de 53 ans.
Antécédent d'adénocarcinome rénal opéré.
Hémiparésie gauche régressive sous corti­
coïdes. IRM, Tl gadolinium : images multiples,
plus ou moins ovoïdes, prenant le contraste,
avec un aspect en cocarde dû à une nécrose
centrale.
UE 9 - ITEM 296 1 ÎUMEURS INTRACRÂNIENNES 1 51 ◄
 4.4. Bilan d'extension
4.4.1. Les tumeurs intracrâniennes primitives
• Les tumeurs intracrâniennes primitives ont un faible pouvoir métastatique en dehors du système nerveux cen-
tral et un bilan d'extension est inutile. Par contre, elles peuvent métastaser en suivant l'écoulement du LCR pour
former des tumeurs secondaires intra-névraxiques (médulloblastome, épendymomes, lymphomes), voire des
méningites tumorales (gliomes).
• Une IRM médullaire est requise pour le bilan et le suivi des médulloblastomes, des épendymomes et des lym­
phomes.

4.4.2. Les métastases cérébrales

• Les métastases cérébrales doivent faire rechercher le cancer primitif par :
- l'examen clinique complet avec palpation des seins, de l'abdomen, des aires ganglionnaires et de la thyroïde;
- un scanner thoraco-abdomino-pelvien (TAP) injecté;
- une TEP si le scanner TAP est douteux ou négatif.
• La biopsie de la tumeur primitive ou de métastases extracrâniennes est plus simple et moins risquée qu'une bio­
psie de la (des) localisation(s) cérébrale(s).

4.5. Diagnostic différentiel

• L'IRM, complétée par des séquences métaboliques (spectroscopie) permet le plus souvent d'éliminer une atteinte
non tumorale :
- abcès cérébral+++: prise de contraste annulaire (coque), contexte infectieux (mais fièvre inconstante);
- toxoplasmose cérébrale (contexte d'immunosuppression);
- encéphalite, notamment à virus Herpes ;
- sclérose en plaques à forme pseudo-tumorale;
- accident vasculaire ischémique ou hémorragique (même si une hémorragie peut révéler une tumeur);
- malformation vasculaire (MAV: malformation artério-veineuse);
- dysplasie cérébrale.
• En cas de doute une biopsie stéréotaxique doit être discutée.

5. Évolution, pronostic
• L'évolution et le pronostic des tumeurs intracrâniennes est variable selon leur nature, leur agressivité histologique
et les possibilités thérapeutiques.
• Certaines tumeurs peuvent être guéries par la chirurgie seule (astrocytome pilocytique de l'enfant, méningiome
de grade 1 ), par la chirurgie associée à la radiothérapie et à la chimiothérapie (médulloblastome des enfants et des
AJA, germinomes), par la chimiothérapie seule (lymphome).
• D'autres tumeurs sont plus ou moins rapidement mortelles malgré les traitements (gliomes de haut grade).

5.1. Pronostic des gliomes

• Les facteurs influençant le pronostic des gliomes incluent :
- l'âge;
- l'état général (indice OMS ou indice de Karnofsky), l'état neurologique et cognitif;
- le type/grade du gliome (et donc le statut de mutation IDH et codélétion 1 p/l 9q).

► 152 ÎUMEURS INTRACRANIENNES I LJE 9 - ITEM 296

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...... .. ..........

• La combinaison de ces facteurs pronostiques définit des sous-groupes de patients dont la médiane de survie varie
de quelques mois (glioblastome) à plus de 10 ans (oligodendrogliome de grade II avec mutation IDH et codélétion
lpl9q).

5.2. Pronostic des métastases

• Les facteurs de meilleur pronostic sont :
- âge < 60 ans ;
- performance status OMS :::; 1 ;
- certains sous-types moléculaires avec médicaments disponibles comme l'expression des récepteurs hormonaux
ou du récepteur HER2 pour les cancers du sein ;
- métastase unique ;
- maladie métastatique systémique contrôlée.

6. Principes thérapeutiques
6.1. Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) et Plan Personnalisé
de Soin (PPS)
• Les dossiers doivent être discutés à toutes les étapes de la maladie (diagnostic, premier traitement, récidive) en
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) spécialisée de neuro-oncologie regroupant neurochirur­
giens, oncologues radiothérapeutes, neuro-oncologues et/ou oncologues médicaux et neuroradiologues. La pré­
sence à la RCP des anatomo-pathologistes et des équipes de soins de support est souhaitable.
• Un plan personnalisé de soin (PPS) doit être remis au patient et à la personne de confiance dont le rôle est très
important pour ces maladies qui peuvent altérer les capacités cognitives.

6.2. Chirurgie
• Le neurochirurgien intervient dans le diagnostic, la prise en charge de l'urgence, le traitement des tumeurs ini­
tiales et des récidives.
• La biopsie s'impose quand l'exérèse tumorale ne paraît pas possible d'emblée. Le choix entre biopsie stéréo­
taxique et biopsie chirurgicale sera guidé par la localisation et le risque hémorragique.
• La résection chirurgicale optimale débute la séquence thérapeutique lorsqu'elle est possible.
- L'exérèse doit être la plus large possible, tout en respectant les fonctions neurologiques dont l'altération
compromettrait la qualité de vie post-opératoire. Des aides techniques (IRM fonctionnelle et IRM en tenseur de
diffusion préopératoires, neuronavigation, stimulation per-opératoire du cortex et des faisceaux de substance
blanche, cartographie per-opératoire en chirurgie éveillée, IRM per-opératoire, fluorescence per opératoire par
la 5-ALA) peuvent aider à optimiser l'exérèse chirurgicale.
- L'évaluation de la qualité de la résection doit être effectuée par une IRM post-opératoire précoce dans les
48 heures.
- L'exérèse chirurgicale seule est souvent curative dans les tumeurs à histologie favorable (astrocytome pilocytique
de l'enfant, épendymome, méningiome). Elle doit être suivie d'un traitement complémentaire pour les gliomes,
les médulloblastomes, les métastases.

LJE 9 - ITEM 296 1 ÎUMEURS INTRACRANIENNES 153 ◄

 6.3. Radiothérapie
• La radiothérapie des tumeurs cérébrales primitives est utilisée comme complément de la chirurgie ou de
manière exclusive. Il s'agit d'une radiothérapie externe délivrant des rayonnements X issus d'un accélérateur
linéaire.
• La dose varie de 54 à 60 Gy, selon l'histologie, par fractions de 1,8 à 2 Gy par jour, 5 jours par semaine.
• Une IRM dosimétrique avec injection de gadolinium permet de délimiter les volumes cibles et les volumes à
protéger ou organes à risque qui doivent recevoir une dose limitée (chiasma, nerf optique, rétine, cristallin, hip­
pocampe, cochlée, tronc cérébral).
• Dans les médulloblastomes, une irradiation cranio-spinale est faite à titre prophylactique en complément de
l'irradiation de la zone tumorale (fosse postérieure).
• Les effets secondaires précoces de la radiothérapie sont toujours réversibles. Ces symptômes sont liés à
l'œdème réactionnel induit par l'irradiation (céphalées, nausées, vomissements, accentuation transitoire des
troubles neurologiques, alopécie partielle) et sont contrôlés par les médicaments symptomatiques (sétron) et les
corticoïdes à la dose minimale efficace.
• Le maximum de cerveau non tumoral doit être préservé pour éviter des toxicités post-radiques tardives, souvent
irréversibles (troubles de la mémoire, voire démence par leuco-encéphalopathie) ou une radioné�rose.
• Les métastases cérébrales peuvent bénéficier de la radiothérapie en conditions stéréotaxiques qui a tendance à
supplanter l'irradiation encéphalique in toto. La radiothérapie en conditions stéréotaxiques a une action antitu­
morale plus efficace grâce à l'hypofractionnement de la dose (exemple : 3 fractions de 10 Gy) et épargne le tissu
cérébral sain.

6.4. Chimiothérapie et radio-chimiothérapie

6.4. 1. La chimiothérapie
• La chimiothérapie a un rôle dans le traitement de la plupart des tumeurs cérébrales malignes primitives, avec
toutefois un bénéfice très variable selon le type tumoral.
• Les principales stratégies sont :
- Astrocytomes IDH wild type de grade III et IV (glioblastome): radiothérapie avec témozolomide concomitant
et adjuvant (schéma de Stupp) ;
- Oligodendrogliomes de grade II et III (avec IDH muté et lp/19q codélété) : radiothérapie suivie de poly­
chimiothérapie PCV (procarbazine, carmustine, vincristine) ;
- Lymphomes oculo-cérébraux : poly-chimiothérapie incluant le méthotrexate ; la radiothérapie n'a plus sa
place chez les patients de plus de 60 ans car la toxicité cérébrale est trop fréquente ;
- Médulloblastome : radiothérapie crâniospinale et chimiothérapie par sel de platine et étoposide ;
- Germinome : chimiothérapie par cisplatine et étoposide et radiothérapie.
• Certaines tumeurs sont chimio-réfractaires (méningiome, épendymome).

6.4.2. Le traitement des métastases cérébrales

• Le traitement des métastases cérébrales doit être coordonné avec celui de la maladie générale (chimiothérapie,
hormonothérapie, traitements ciblés) par le biais des RCP. Il vise à augmenter la durée du contrôle de la maladie
et la qualité de vie.

6.4.3. Perspectives thérapeutiques

• Les traitements ciblés sur des anomalies moléculaires caractérisées dans les gliomes (IDH, VEGF, EGF) sont en
cours d'évaluation. Les médicaments ciblant la voie sanie hedge hog (SHH) sont en développement pour le médul­
loblastome.
• La place de l'immunothérapie n'est pas encore définie.

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6.5. Soins de support

• Les tumeurs cérébrales sont éprouvantes pour le patient et ses aidants. Les soins de support doivent être intégrés
au PPS: traitement de la douleur (céphalées), kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie, prise en charge psycho­
logique du patient et des aidants, contact précoce avec les équipes de soins palliatifs pour les métastases multiples
et les gliomes de haut grade.
• Les mesures sociales sont communes à tous les cancers : prise en charge totale des frais dans le cadre des ALD 30,
évaluation gériatrique si plus de 70 ans.

6.6. Situations d'urgence

6.6. 1. Traitement de l'HTIC
• Il s'agit d'un symptôme fréquent au cours de l'évolution des tumeurs cérébrales primitives ou secondaires.
• Il faut analyser le mécanisme pour guider le traitement :
- exérèse pour un syndrome de masse réfractaire à la corticothérapie ;
- dérivation chirurgicale si trouble de circulation du LCR responsable d'une hydrocéphalie aiguë ;
- corticothérapie (+++) par voie IV ou orale, à forte dose initiale (1,5 à 2 mg/kg d'équivalent prednisone) qui est
efficace sur l'œdème réactionnel péritumoral. Les complications de la corticothérapie doivent être recherchées
et traitées (diabète, ostéoporose, infections, amyotrophie ...).
• La corticothérapie doit être réduite à la dose minimale efficace ou arrêtée si possible (par exemple après chirurgie
complète ou radio-chimiothérapie efficace).

ATTENTION : en cas de suspicion de lymphome primitif du SNC, les corticoïdes sont formellement contre­
indiqués avant la biopsie (sauf urgence vitale) : il y a un risque de négativation du diagnostic histologique dans
50 % des cas et donc de retard d'une thérapeutique adaptée avec perte de chance.

6.6.2. Traitement de l'épilepsie tumorale

• Il s'agit d'un symptôme fréquent, souvent révélateur.
• Le traitement de la tumeur améliore souvent l'épilepsie.
• Il faut traiter dès la première crise (attitude différente de l'épilepsie non tumorale).
• Par contre, il est inutile de donner un traitement « préventif» s'il n'y a pas eu de crise.
• L'avis d'un neurologue est recommandé.
• Le léviracétam est souvent donné en première intention du fait de sa bonne tolérance, de son efficacité et de la
rareté des interactions médicamenteuses avec les médicaments antinéoplasiques.
• Une polythérapie peut être nécessaire en cas d'échec du léviracétam seul en ajoutant lamotrigine, valproate,
gabapentine, prégabaline, topiramate sur avis neurologique.

L'état de mal épileptique (durée de plus de 5 minutes si crises convulsives ou de plus de 30 minutes en
l'absence de convulsions) est une urgence devant faire discuter l'admission en service de réanimation pour
administration d'une benzodiazépine IV(+/- autres anti-épileptiques, voire sédation par barbituriques).

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 ► Références
• Louis DN, Perry A, Reifenberger G, von Deimling A, Figarella-Branger D, Cavenee WK, Ohgaki H, Wiestler OD, Kleihues P, Ellison DW. The
2016 World Health Organization Classification ofîumors of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathol. 2016:803-20.
• Martin-Duverneuil N, Mohktari K. Les tumeurs intracrâniennes de l'adulte. Editions Sauramps-Médical. 2009.
• Darlix A, Zouaoui S, Rigau V, Bessaoud F, Figarella-Branger D, Mathieu-Daudé H, Trétarre B, Bauchet F, Duffau H, Taillandier L, Bauchet
L. Epidemiology for primary brain tumors: a nationwide population-based study. J Neurooncol. 2017;131:525-546.
• Référentiels à consulter sur le site de Association des Neuro-Oncologues d'Expression Française (ANOCEF). www.anocef.org/
• Weller M, van den Bent M, Tann JC, Stupp R, Preusser M, Cohen-Jonathan-Moyal E, Henriksson R, Le Rhun E, Balana C, Chinot 0,
Bendszus M, Reijneveld JC, Dhermain F, French P, Marosi C, Watts C, Oberg 1, Pilkington G, Baumert BG, Taphoorn MJB, Hegi M,
Westphal M, Reifenberger G, Soffietti R, Wick W, for the European Association for Neuro-Oncology (EANO)Task Force on Gliomas.
EANO guideline on the diagnosis and treatment of adult astrocytic and oligodendroglial gliomas. Lancet Oncol. 2017;18:315-329.
• Haute Autorité de Santé : ALD n° 30 - Cancer primitif du système nerveux central (2010) http://www.has-sante.fr/portail/
jcms/c_1005897/ald-n-30-cancer-primitif-du-systeme-nerveux-central

POINTS CLÉS

1. Les tumeurs cérébrales primitives (TCP) sont moins fréquentes (1,2 % des cancers) que les métas­
tases cérébrales qui sont très fréquentes en pratique oncologique.
2. Les TCP peuvent survenir à tous les âges de la vie.
3. La nature histologique est fortement liée à l'âge:
- les médulloblastomes, épendymomes, astrocytomes pilocytiques et tumeurs germinales touchent les en-
fants et les adultes jeunes;
- les gliomes touchent tous les âges;
- les oligodendrogliomes touchent plus particulièrement les sujets jeunes ( < 40 ans);
- les glioblastomes touchent les patients âgés de 60 ans et plus;
- les méningiomes, lymphomes et neurinomes touchent les adultes et les personnes âgées.
4. Les seuls facteurs de risque identifiés sont des facteurs génétiques (neurofibromatose, sclérose
tubéreuse de Bourneville) et des antécédents d'irradiation (gliomes et méningiomes radio-induits)
qui n'interviennent que dans moins de 5 % des cas de TCP.
5. Les tumeurs cérébrales évoluent dans un volume contraint qui explique le tableau commun
d'hypertension intracrânienne (HTIC).
6. Les signes d'appels des TC incluent HTIC, crises d'épilepsie, déficits neurologiques, avec installa­
tion progressive en tâche d'huile, troubles cognitifs.
7. L'IRM cérébrale est l'examen clef pour le diagnostic. Ne pas se contenter d'un scanner. Être exi­
geant sur la qualité.
8. Connaître les signes de gravité cliniques (troubles de la vigilance, rapidité d'évolution des défi­
cits) et sur l'IRM (œdème extensif, effet de masse, engagements).
9. L'évolution d'une tumeur cérébrale peut être compliquée d'une HTIC par œdème ou trouble de
circulation brutal du LCR (hydrocéphalie), d'une hémorragie intratumorale, d'une dissémination
méningée ou d'un engagement.
1 O. Le diagnostic de certitude repose sur l'examen histologique.
11. La classification histo-moléculaire OMS 2016 doit être utilisée.
12. Les dossiers doivent être discutés en RCP spécialisée de neuro-oncologie à tous les stades de
la maladie (diagnostic, premier traitement, récidive).
13. Le traitement symptomatique repose sur les anti-épileptiques, les corticoïdes et la rééducation
(fonctionnelle et orthophonique).

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LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

1. Ne pas se laisser désarçonner par le nombre des types histologiques. La plupart sont des
tumeurs rares et sont prises en charge par des équipes spécialisées.
2. Connaître les tumeurs fréquentes : gliomes de l'adulte, méningiomes et métastases.
3. Diagnostiquer une tumeur intracrânienne
• Connaître les circonstances de découvertes fréquentes:
- hypertension intracrânienne (HTIC);
- rattacher un déficit moteur à une tumeur cérébrale (diagnostic différentiel avec les accidents vascu-
laires plus fréquents);
- demander facilement une imagerie: scanner injecté en urgence mais surtout IRM, sans puis avec injec­
tion et séquences en Tl et T2 flair.
• Savoir rattacher des syndromes complexes à une tumeur cérébrale:
- troubles du comportement rapidement progressifs;
- épilepsie complexe (crises temporales, crises sensorielles).
• Vérifier la concordance des données clinico-radiologique:
- symptôme focal et localisation anatomique;
- syndrome méningé et épaississement ou nodules méningés.
4. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge
- Prise en charge d'urgence d'une hypertension intracrânienne;
- Prise en charge d'une première crise d'épilepsie et d'un état de mal.

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