……………………………………………………………………Les carcinomes des maxillaires

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

UNIVERSITE D’ALGER

INSTITUT DES SCIENCES MEDICALES

DEPARTEMENT DE CHIRURGIE DENTAIRE

THEME

LES CARCINOMES DES MAXILLAIRES

ENSEIGNANT : Dr AIT MOUFFOK.N

COURS POUR LES 5ème ANNEE

ANNEE UNIVERSITAIRE 2023/2024

1. Introduction
2. Etiologies des cancers de la cavité buccale
2.1. Facteurs exogènes
2.2. Facteurs endogènes
2.3. Lésions précancéreuses

3. Caractères généraux des tumeurs malignes de la cavité buccale.

3.1. Signes révélateurs ;
3.2. Aspects cliniques ;
3.3. Etude anatomo-pathologique :
3.3.1. La cellule cancéreuse
3.3.2. Le stroma tumoral
3.3.3. Les métastases
4. Démarche diagnostique
4.1. Interrogatoire
4.2. Examen clinique
4.3. Examen radiographique
4.4. Diagnostic différentiel
4.5. Examen anatomopathologique :
4.5.1. Biopsie
4.5.2. Biopsie-exérèse
4.6. Bilan d’extension
4.7. Classification T.N.M et par stades

5. Formes topographiques des carcinomes des maxillaires

5.1. Les carcinomes mandibulaires
5.1.1. Les carcinomes mandibulaires primitifs
• Examen clinique
• Examen radiologique
• Autres formes cliniques
5.1.2. Les carcinomes secondaires de la mandibule (métastases)
5.2. Les carcinomes du maxillaire
5.2.1. Les carcinomes à point de départ buccal
5.2.2. Les carcinomes à point de départ sinusien
5.2.3. Les carcinomes épidermoïdes (CE) à point de départ intra osseux

6. Les traitements des carcinomes des maxillaires

6.1. Le traitement préventif
6.2. Le traitement curatif
6.2.1. Buts du traitement :
6.2.2. Les moyens thérapeutiques :
• La chirurgie
• La radiothérapie
• La chimiothérapie
6.3. Les indications thérapeutiques
6.4. Les séquelles et les complications des traitements
6.5. La surveillance

7. Evolution et pronostic
8. Conclusion

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1. Introduction
Les tumeurs malignes ou « cancers » sont des néoformations tissulaires, issues des proliférations
anormales de cellules échappant aux lois de l’homéostasie.

Les cancers de la cavité buccale font partie intégrante des cancers des voies aéro-digestives
supérieures (VADS).

Selon la nature du tissu à partir duquel se développe le cancer, on distingue :

- Les sarcomes : nés à partir d’un tissu conjonctif (os, muscles ou vaisseaux sanguins.) ;
- Les carcinomes ou épithéliomas : nés à partir d’un tissu épithélial (peau, muqueuses,
glandes).

Au niveau des maxillaires, les carcinomes peuvent présenter soit une évolution
• Centripète (à point de départ gingival)
• Centrifuge s’extériorisent, soit spontanément après rupture des corticales, ou à la suite
d’une avulsion ou d’une chute inexpliquée d’une dent).

2. Etiologies des cancers.

Les facteurs de risque sont inconnus pour le carcinome intra-osseux primitif ( CIOP) des
maxillaires contrairement aux autres types de carcinomes :
2.1. Les facteurs exogènes :
- Les facteurs physiques : radiations ionisantes, rayons ultraviolets, microtraumatismes et
infections chroniques ;
- Les facteurs chimiques : aflotoxine B1 ; tabac et alcool ; antimitotiques, oligoéléments
(chromate de nickel, arsenic, zinc);
- Les facteurs alimentaires : les colorants ; Les carences protéiniques, les malnutritions, les
avitaminoses : A, B1, B2, B12, PP
- Les facteurs parasitaires : Bilharzioze ;
- Les facteurs viraux : HIV (sarcome de Kaposi), virus Epstein Barr (Burkitt) ;

2.2. Les facteurs endogènes :

- Les facteurs génétiques et environnementaux : susceptibilité particulière d’une population
ou d’un individu à développer un cancer :
Exple : La polypose calcique familiale, rétinoblastome, xéroderma pigmentosum,
neurofibromatose de Von-Recklinghausen = Famille à cancer.
- Les facteurs endocriniens : en rapport avec les déséquilibres hormonaux ;
- Les facteurs immunitaires : des études épidémiologiques ont montré :
 La fréquence très élevée des cancers chez les sujets transplantés, maintenus sous
immunodépresseurs ;
 Le rôle immunodépresseur des drogues anti-mitotiques ;
 Mise en évidence de l’existence d’anticorps spécifiques anti-tumoraux ;

2.3. Les lésions pré-néoplasiques ou précancéreuses :

- Maladie de Paget, Xéroderma – Pigmentosum
- Lésions inflammatoires chroniques : cicatrices de brulures, radiodermites ;
- Lésions atrophiques et dystrophiques (leucoplsies, lichen, lupus …), maladie de Bowen
(épithélioma in situ), papillomatose orale floride, érythroplasie de Queyrat ;

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3. Caractères généraux des tumeurs malignes de la cavité buccale :
- Mal limitées et envahissantes.
- Elles détruisent les tissus sur lesquels elles se développent et sont de pronostic sombre dans
la majorité des cas.
3.1. Signes révélateurs :
- Hémorragies spontanées sans cause apparente ;
- Douleur et gène fonctionnelle ;
- Troubles de la sensibilité type : hypo ou anesthésie ;
- Découverte d’une lésion suspecte de la muqueuse buccale ;
- Mobilité dentaire, sans cause apparente ;
- Adénopathies (surtout quand elle devient rapidement fixée) ;
- Notion de perte de poids ;
3.2. Aspects cliniques :
3.2.1. La forme ulcéreuse :
La plus fréquente, à bord plus ou moins irrégulier, induré, surélevé, parfois éversé. Cette ulcération
repose sur une base indurée, plus ou moins étendue en profondeur et en surface. Cette induration est
de valeur diagnostique appréciable, elle doit être recherchée par la palpation. L’ulcération est
facilement hémorragique spontanément et au contact.

3.2.2. La forme infiltrante ou ulcéro-infiltrante ou endophytique :

Evolution centripète ou endophytique. L’induration ; souvent importante ; est un élément
d’orientation diagnostique majeure. L’infiltration est responsable de trismus et de limitation des
mouvements de la langue, surtout lorsqu’elle siège dans des zones comme la base de la langue ou le
plancher buccal.

3.2.3. Le Nodule interstitiel :

perçu à la palpation sous une muqueuse saine, mais sa dureté et le caractère infiltrant donnent
l’éveil. Le nodule s’ulcère quand le volume tumoral augmente.

3.2.4. Forme érosive superficielle :

Souvent sur une plage érythroplasique ou lichenienne précancéreuse. Les bords sont nets mais
jamais franchement à plat sur la muqueuse, sans bourrelet ni sillon. Ils sont quelquefois minces et
décollés.
L’induration est inconstante, son absence ne doit pas dérouter le diagnostic de cancer.

3.2.5. La forme papillomateuse Hyperkératosique = carcinome

verruqueux :
Faite de bourgeons plus ou moins kératinisés à leur sommet.
On décrit aussi, sous le nom de papillomatose orale floride, le carcinome verruqueux de grade I,
considéré comme une lésion précancéreuse encore bénigne, le grade II présente des anomalies de la
couche basale, mais seul le grade III est synonyme de « cancer », avec l’aspect histologique d’un
carcinome épidermoïde (CE) bien différencié.

3.2.6. La forme ulcéro-végétante: associe les deux aspects précédemment décrit ;

3.3. Etude anatomo-pathologique :

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 3.3.1. La cellule cancéreuse :
- Lorsque la cellule cancéreuse ressemble parfaitement à la cellule normale, on dit que la
tumeur est dite « bien différenciée » ; (facteur de bon pronostic)
- Lorsque la cellule cancéreuse ne ressemble pas du tout à la cellule normale, la tumeur est
dite « indifférenciée » (facteur de mauvais pronostic) ;
- Il existe enfin des cellules cancéreuses présentant peu de caractères de la cellule d’origine :
on dit alors que la tumeur est peu différenciée ;

Sur le plan morphologique, la cellule cancéreuse présente :

- Une anisocytose : la cellule est de petite taille ;
- Une anisocaryose : le noyau de la cellule est de volume augmenté ;

Sur le plan dynamique:

- La perte de l'inhibition de contact par rapport aux cellules voisines ;
- Accélération de sa vitesse de multiplication ;
- Sa plasticité ;
- Sa mobilité et son pouvoir de migration à distance de la tumeur primitive ;
- Son pouvoir antigénique ;

3.3.2. Le stroma tumoral :

C’est le tissu conjonctivo-vasculaire de la région envahie par la tumeur.
Lorsqu’il est plus abondant, la tumeur prend un aspect squirrheux (dure). Si le stroma est peu
abondant, la tumeur prend une consistance molle dite en céphaloïde ;

3.3.3. Les métastases :

On appelle métastases, des colonies de cellules tumorales essaimant à distance de la tumeur
primitive pour former un nouveau foyer tumoral (localisation secondaire). Les métastases
apparaissent lorsque la tumeur primitive a atteint un certain volume, elles sont dues aux
déplacements des cellules cancéreuses. La dissémination peut se faire par :
-La voie lymphatique
-La voie sanguine
-La voie endo-canalaire ;
-L’implantation : c'est-à-dire le contact direct ;

4. Démarche diagnostique :
4.1. Interrogatoire : il permet de :
- Cerner les actes médicochirurgicaux et préciser les prises médicamenteuses en cours ;
- Préciser les habitudes alcoolo-tabagiques ;
- Rechercher la notion de perte de poids et d’amaigrissement récents ;
- Préciser les signes fonctionnels : douleur et ses caractéristiques, hypo ou hyperesthésie d’un
territoire nerveux, gêne à l’OB ou à la pro traction de la langue ;
- Rechercher l’apparition d’une ADP cervicale, ou plus rarement, d’hémorragie.
- Préciser la durée d’évolution, et les gestes thérapeutiques effectués ;
- Rechercher la notion de chirurgie antérieure ;

4.2. Examen clinique :

Il est exo puis endo buccale, en passant par l’examen de l’ouverture buccale.
L’examen exo-buccal : permet :
- De préciser le siège de la tuméfaction et l’état des téguments de recouvrement ;
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 - De préciser ses limites cliniques, en palpant l’induration tumorale
- De vérifier la présence ou l’absence d’adénopathies satellites ;
- De préciser ; par la palpation ; la consistance de la tumeur ;

L’examen de l’ouverture buccale : rechercher une LOB ;

L’examen de la cavité buccale : capital et méthodique, il permet d’examiner les parois oro
pharyngées latérales, supérieure et postérieure, le palais, les vestibules inférieur et supérieur, les
dents et les gencives.
L’inspection : permet de situer la lésion.
La palpation endo buccale : met en évidence l’induration caractéristique des lésions cancéreuses,
dont les limites dépassent le plus souvent la lésion muqueuse sus jacente ; met en évidence une
mobilité dentaire anormale.

4.3. Examen radiologique :

• Orthopantomographie des maxillaires ou panoramique dentaire :
Ce cliché de première intention, permet d’évaluer l’état dentaire du patient et de visualiser une lyse
osseuse d’origine néoplasique.

• Tomodensitométrie (TDM) cervico-faciale :

L’injection d’iode est indispensable à l’exploration des parties molles.
Au niveau tumoral : excellente évaluation des structures osseuses.
Au niveau cervical : visualisation des adénopathies suspectées.

• Imagerie en résonance magnétique (IRM) :

Elle donne de précieux renseignements concernant l’extension tumorale.
Les aires ganglionnaires cervicales sont parfaitement explorées, mais nécessitent des séquences
complémentaires allongeant la durée de l’examen
Les performances de l’IRM sont inférieures à celles de la TDM pour une exploration osseuse fine.
Au total, l’IRM est souvent un examen radiologique de deuxième intention, quand la TDM n’a pas
apporté de précisions.
• La tomographie par émission de positons (TEP/ PET Scann) :
Est utile pour apprécier l’extension à distance de la maladie. Elle n’est pas indiquée à titre
systématique. Elle est discutée en cas de risque élevé de métastase

4.4. Diagnostic différentiel : Il se fait avec :

- Les lésions inflammatoires non spécifiques : gingivites, stomatites récidivantes ou
chroniques) qui sont souples et douloureuses au toucher ;
- Les ostéites ;
- Les lésions tumorales bénignes muqueuses ou osseuses
- Traumatismes

4.5. Examen anatomo-pathologique :

- Biopsie : sous anesthésie locale, elle se fait à la pince ou au bistouri froid, en bordure de la
lésion à cheval entre muqueuse saine et muqueuse pathologique. Cependant, il est préférable
de recourir à la biopsie exérèse, en raison de l’évolution foudroyante que peut provoquer
une biopsie simple.

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 - Biopsie/Exérèse : elle permet de réséquer la totalité de la tumeur en tissus sain clinique.
Elle est plus sécurisante que la biopsie simple. Cette technique permet également de faire
l’examen des limites (saines ou infiltrées) en per-opératoire, par le recours à l’examen
extemporané.

4.6. Le bilan d’extension :

Cancer confirmé ou fortement suspecté : bilan d’extension de la tumeur s’impose. Il comprend :
- Une radiographie du thorax (rechercher les métastases pulmonaires) ;
- Des examens biologiques (tests hépatiques et marqueurs tumoraux) ;
- Un scanner (tumeur de la région cervicale) ; sinon IRM ;
- TEP Scann
- Une exploration endoscopique des VAS (pan endoscopie) ;
- Une échographie de la région abdominale supérieure ;

4.7. La classification T. N. M et par stades :

Pour la taille de la tumeur :
Tx : tumeur primitive non évaluable
T0 : tumeur non détectable
Tis : carcinome in situ
T1 : tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension
T2 : tumeur dont la plus grande dimension est > 2 cm et ≤ 4 cm
T3 : tumeur dont la plus grande dimension est > 4 cm
T4 : tumeur s’étendant aux structures voisines : muscles ptérygoïdiens, mandibule,
palais, muscles intrinsèques de la langue, larynx

Pour les adénopathies métastatiques :

N0 : pas de signe d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
N1 : métastase dans un seul ganglion lymphatique homolatéral ≤ 3 cm dans sa plus grande
dimension
N2 : métastase unique dans un seul ganglion lymphatique homolatéral
> 3cm et ≤ 6cm dans sa plus grande dimension, ou métastases ganglionnaires multiples, toutes ≤
6cm
N2a : métastase dans un seul ganglion lymphatique > 3 cm mais ≤ 6 cm
N2b : métastases homolatérales multiples toutes ≤ 6 cm
N2c : métastases bilatérales ou controlatérales toutes ≤ 6 cm
N3 : métastases dans un ganglion lymphatique > 6 cm dans sa plus grande dimension, ganglion
fixé.

Pour les métastases :

M0 : pas de métastase à distance
M1 : présence de métastase (s) à distance
Mx : métastase non précisables
Ou
M - : Pas de métastases apparentes à distance ;
M + : Métastases cliniques et radiologiques

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Les buts de la classification TNM sont :
- Choix du plan de traitement et des indications thérapeutiques ;
- Orientations pronostiques ;
- Faciliter l’échange de données ;

Classification par stades : Elle est issue de la classification T.N.M

• Stade 1 : T1N0M-, T2N0M-
• Stade II : T1N1M-, T2N1M-
• Stade III : T (tout type considéré) (N2 ou N3) M-
T3 et T4 (N0 ou N1) M-
• Stade IV : T (Tout type considéré) N (Tout type) M+

Le CE se développe initialement dans les muqueuses, l’envahissement osseux correspond au stade

IV (TNM). Le CIOP est à point de départ osseux, selon la classification TNM, il est donc considéré
comme un stade IV d’emblée.

5. Formes topographiques des carcinomes des maxillaires.

5.1. Les carcinomes mandibulaires :
5.1.1. Les carcinomes mandibulaires primitifs
Ils sont de loin les plus fréquents. Il s'agit presque exclusivement de carcinomes épidermoïdes
différenciés.
L’existence d’un épithélioma à point de départ intra-mandibulaire s’explique par :
- L’existence de débris épithéliaux de Malassez (résidus de la lame dentaire) ;

• Examen clinique :
- Aspect ulcéro-végétant : rare, Il s’agit d’une ulcération à fond granuleux, en
cupule, de teinte gris rosé et à bord épais, surélevés et calleux, d’allure inflammatoires.
Cette ulcération siège au niveau de la gencive vestibulaire, facilement hémorragique, peu
douloureuse et indurée à sa base et en périphérie.

- Aspect bourgeonnant : Cet aspect est plus fréquent. La tumeur occupe un segment
du rempart alvéolaire sur ses deux faces, les dents enchâssées dans les bourgeons
tumoraux.

• Examen radiologique :
- Aspect ostéolytique : aspect le plus fréquent. Il s’agit d’une lacune plus ou moins
volumineuse, d’étendue variable, sans aucune tendance à la limitation. L’ostéolyse est
d’aspect non homogène (aspect d’os détruit), la transition avec l’os sain se fait par
l’intermédiaire d’un os progressivement détruit. Les éléments anatomiques voisins (nerf
et vaisseaux) sont envahis et détruits. L’os alvéolaire est rongé et les dents sont
suspendues dans la lacune. Selon la durée d’évolution, les tables osseuses (interne et
externe), sont soufflées ou détruites.

- Aspect térébrant : aspect beaucoup plus rare que le précédent. Il s’agit d’une image
creusante et gagnant en profondeur l’os sous jacent qui prend un aspect « mité » ou
« tigré ». Il s’agit d’une raréfaction osseuse diffuse, sans limites. L’os parait poreux. Le
bord basilaire peut être atteint. Sa destruction réalise l'image en dentelles.

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 • Autres formes cliniques :
- Formes à début trompeur :
 Forme pseudo-ostéitique : de mauvais pronostic, car la découverte est souvent tardive. Le
début est caractérisé par l’installation à bas bruit d'un tableau d'ostéite subaiguë.
 Forme pseudo-pyorrhéique : La mobilité récente des dents ; sans cause apparente ; s'aggrave
peu à peu, aboutissant à leur chute spontanée.
 Forme hypoesthésique : Le début est marqué par l’installation d’un trouble de la sensibilité
sous forme d’une névralgie, une hypoesthésie ou une anesthésie dans le territoire du nerf
alvéolaire inférieur.

- Formes topographiques :
 La forme antérieure : aspect clinique souvent ulcéro-végétant et ostéolytique. En raison de la
hauteur du rempart osseux au niveau de la région antérieure, cette forme peut épargner le
plancher pendant un certain temps.
 La forme latérale : dans cette forme, le mylo-hyoïdien est d'autant plus rapidement atteint
que la localisation est plus postérieure.
 La forme postérieure : forme de très mauvais pronostic. La région commissurale postérieure,
le voile du palais, la joue, la langue et le plancher buccal sont rapidement envahis.

5.1.2. Les carcinomes secondaires de la mandibule :

Si l’on considère les métastases mandibulaires par rapport aux métastases osseuses en
général, il en ressort qu’elles ne représentent que 1,5%.
Devant un carcinome d’allure métastatique, il importe de rechercher la tumeur primitive, soit
dans la sphère ORL et stomatologique ou à distance (rein, prostate, poumon, seins…). Il peut s'agir
d'une tumeur vierge ou ayant déjà fait l’objet d’un traitement.

Les tumeurs qui donnent des métastatiques buccales sont :

 Homme : cancer du poumon, du rein, du foie et de la prostate.
 Femme : cancers du sein, des organes génitaux, du rein, du côlon et du rectum.

Signes radiologiques :

La plupart des métastases osseuses présentent un aspect ostéolytique non spécifique, à bords flous
et dans certains cas un aspect ostéo-condensant ou mixte.

5.2. Les carcinomes du maxillaire :

Ils naissent de la muqueuse de revêtement buccal, sinusien, ou éthmoïdo-nasal. Le pronostic des
carcinomes du maxillaire est très assombri par leurs évolutions dans des régions anatomiques
difficiles d’accès. Ils peuvent ainsi rester longtemps silencieux.

5.2.1. Les carcinomes à point de départ buccal :

Les localisations palatines sont caractéristiques et végétantes. Les localisations gingivales sont
généralement ulcéreuses, parfois végétantes.
- La localisation antérieure : Rare, souvent paramédiane, elle devient rapidement
bilatérale.
- La localisation latérale : Très fréquente, atteint plus rapidement le bas fond
sinusien.

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 - La localisation postérieure et tubérositaire : Assez fréquente, elle envahie le
vestibule et la joue. L'extension peut atteindre la commissure intermaxillaire, le voile, le
palais et la fosse ptérygo-maxillaire.
- Les formes en surface : elles peuvent intéresser une portion souvent très étendue de
la muqueuse gingivale et palatine, et déborder sur les régions voisines.
- Les adénopathies : Sont homolatérales, sous maxillaires, jugulaires hautes. Elles
peuvent être bilatérales quelques fois, selon le stade d’évolution.

5.2.2. Les carcinomes à point de départ sinusien :

Ils sont fréquents, 1/3 des tumeurs malignes du massif ethmoïdo-maxillaire et des fosses
nasales.
Le motif de consultation est le plus souvent :
- Une voussure progressive d'une partie de la voûte palatine ou du rempart alvéolaire.
- Une mobilité dentaire, sans cause apparente, inquiétante et d’apparition récente.
- Douleurs dentaires, parfois névralgiques.
Des signes morphologiques, comme :
- Une déformation faciale.
- Effacement du sillon naso-génien, naso labial ;
- Signes endo buccaux : voussure palatine, gingivale, comblement du vestibule.
- Une ulcération endo ou exo buccale doit être recherchée.
Signes rhinologiques :
- Une sensation d'obstruction nasale ;
- Un écoulement nasal unilatéral, séreux ou séro-hémorragique ;
- Des épistaxis vraies ;

Signes oculaires : ils sont rares, Diplopie, exophtalmie unilatérale, larmoiement ;

Formes topographiques : selon la localisation du processus tumoral, les tumeurs de la région

sinusienne peuvent être :
- Endo sinusienne ;
- Au niveau du plancher du sinus maxillaire : (mobilité dentaire, douleur ;
- Au niveau de la paroi externe du sinus : signes localisés au malaire (douleurs à la pommette),
signes dentaires ;
- Au niveau de la partie moyenne du sinus ; de la paroi antérieure ou postérieure du sinus ;
- Au niveau de la paroi interne du sinus : signes rhinologiques, signes vestibulo-dentaires
(tuméfaction) ;
- Au niveau du plafond sinusien : signes orbitaires, orbito-malaires, ethmoïdo-maxillaires ;

Examen radiologique : d’interprétation difficile. On aura recours :

- Des clichés standards de profil ;
- Une orthopantomographie ;
- Des clichés de face (nez- menton –plaque, nez- front-plaque, incidence axiale de Hirtz) ;
- Tomodensitométrie de la face en coupes frontales et coronales, qui nous préciseront les
limites postérieures de la tumeur et ses rapports avec les éléments anatomiques voisins ;
- Imagerie par résonance magnétique ;
Ces clichés nous permettent de constater l’existence d’une opacité intra-cavitaire tranchant sur le
fond normal homogène du sinus, comblant plus ou moins celui-ci.

5.2.3 Les carcinomes épidermoïdes à point de départ intra osseux :

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 Ces « carcinomes épidermoïdes primitivement intra alvéolaires » se développent à partir des
débris épithéliaux enfouis dans le tissu osseux. Plus fréquente chez l’homme vers 60-70 ans, cette
tumeur se localise préférentiellement à la mandibule (90%). Sur le plan clinique, elle se caractérise
par :
- Un potentiel malin rapidement expansif
- Une tuméfaction inflammatoire importante
- Des ulcérations en surface très douloureuses
- Des mobilités dentaires
L’aspect radiologique est celui d’une tumeur maligne osseuse avec radio clarté diffuse. Le
diagnostic doit se faire avec le carcinome à départ muqueux, les carcinomes métastatiques et les
tumeurs malignes à développement osseux.
Le traitement consiste en une exérèse large. Les métastases ganglionnaires fréquentes imposent
fréquemment un évidement. Le pronostic à 5 ans est de l’ordre de 30-40% quand il n’existe pas de
métastases ni locales ni à distance.

6. Le traitement des carcinomes des maxillaires :

6.1. Le traitement préventif :
- Suppression des causes favorisantes : tabac, alcool, mauvaise HBD.
- Le traitement des lésions à risque de transformation carcinomateuse ;

6.2. Le traitement curatif :

Equipe pluridisciplinaire. Les indications thérapeutiques sont codifiées en fonction de :
6.2.1. Buts du traitement :
Le traitement est fait, soit dans un but curatif (ablation de la tumeur et guérison du malade), ou
palliatif (soulager le malade des douleurs des cancers évolués).

6.2.2. Les moyens thérapeutiques :

 La chirurgie :
D’indication large dans les carcinomes épidermoïdes buccaux et maxillo-faciaux. Elle s’adresse à la
tumeur (tumorectomie), et aux chaînes ganglionnaires envahies par la tumeur. La chirurgie est de
type carcinologique emportant en totalité la tumeur en tissus sain.
Au niveau de la mandibule :
- La résection non interruptrice : consiste à réséquer la tumeur en tissus sain, en respectant la
continuité de l’os mandibulaire ;
- La résection interruptrice : elle est dite segmentaire lorsqu’elle provoque une interruption
partielle (d’un segment) de la mandibule. Elle est dite terminale, lorsqu’elle se fait en
emportant tout un fragment terminal (branche montante par exemple) de la mandibule.
- Hémi mandibulectomie ou mandibulectomie totale ;
- Selon l’extension de la tumeur, la résection osseuse tumorale peut être complétée par une
résection du plancher buccal (pelvi-mandibulectomie), ou de la langue (glossotomie partielle
ou totale) ;

Au niveau du maxillaire :
- La résection osseuse non interruptrice ;
- L’hémi-maxillectomie ;
- La maxillectomie.

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La chirurgie des chaînes ganglionnaires : curages ganglionnaires.
- Le curage cervical radical (traditionnel), il consiste en l’exérèse en bloc du peaucier, du
muscle SCM, de la veine jugulaire interne, du pole inférieur de la parotide, de la glande
sous-maxillaire. Le curage peut être élargi à la peau, l’os, et l’axe carotidien.
- Le curage cervical conservateur (fonctionnel) : il a pour but l’évidement ganglionnaire
jugulo-carotidien tout en conservant le SCM, la veine jugulaire interne et le nerf spinal.

 La radiothérapie :
La radiothérapie post chirurgicale reste la plus utilisée ; elle intervient le plus tôt possible après la
chirurgie.
La radiothérapie peut être administrée sous 2 modalités pratiques :
- Radiothérapie externe : utilisant des sources de haute énergie (télé cobalt, électrons, et
neutrons).
- Radiothérapie interstitielle ou curiethérapie : à l'aide d'aiguilles ou d'autres implants
radioactifs, d'iridium 192, avec protection plombée de la mandibule est indiquée pour les
tumeurs infiltrantes ou ulcérées.
 La chimiothérapie :
Les médicaments anticancéreux, administrés par voie générale, visent à détruire les cellules
cancéreuses qui ont échappé à la chirurgie et/ou à la radiothérapie. La chimiothérapie consiste à
utiliser des drogues antimitotiques en mono ou poly thérapie.

6.3. Les indications thérapeutiques :

Elles doivent être discutées par une équipe pluridisciplinaire.
- Tumeurs (T1 et T2) : chirurgie tumorale, ainsi qu’un curage ganglionnaire conservateur,
suivies d’une radiothérapie pour empêcher les récidives.
- Tumeurs évoluées (T3, T4) et extériorisées : chimiothérapie de réduction avant la chirurgie.
La radiothérapie post-chirurgicale est indiquée pour réduire les récidives.
La chirurgie radicale (interruptrice) est indiquée :
- Pour les tumeurs très évoluées ;
- Pour les tumeurs ayant déjà récidivé ;

6.4. Les séquelles et les complications des traitements :

• Esthétiques : perte de substance post-chirurgicale ; recours à la réparation par greffes
osseuses ou par prothèses.
• Fonctionnelles : masticatoires par la perte de dents. Restauration par prothèse.
• Psychologiques : En raison de la mutilation faciale post-chirurgicale ;
• La radiothérapie peut être responsable d’ostéoradionécrose. Prévenue par la remise en état
de la cavité buccale avant l’irradiation.

6.5. Surveillance :
Elle doit être poursuivie pendant longtemps. Elle repose sur un interrogatoire précis (apparition
d’un élément nouveau en particulier algique), et sur un examen clinique et radiologique soigneux.
Le rythme de surveillance doit être régulier :
- Tous les 03 mois au cours des 02 premières années ;
- La surveillance clinique est faite tous les 3 ou 4 mois durant les 03 années suivantes ;
- Elle est ensuite, annuelle pour au moins 05 années supplémentaires.
- Radiographie pulmonaire une fois par année est systématique. En cas de doute clinique,
un bilan radiologique orienté est prescrit (échographie, TDM ou IRM).

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7. Evolution et pronostic :
Dépendent de nombreux facteurs, comme :
- Le stade T N M, l’âge du sujet et son état général, la variété histologique de la tumeur.
- Les possibilités thérapeutiques
- Le traitement, son choix et sa stratégie.

8. Conclusion

Les cancers de la cavité bucco-dentaire constituent un important problème de santé

publique.
Ce sont des pathologies particulièrement létales puisque le taux de survie relatif à 5 ans est
de 34%.

Le médecin dentiste reste pleinement impliqué dans le dépistage précoce des lésions pré-
néoplasiques et celles déjà transformées.

Le diagnostic positif est souvent tardif, de découverte histologique fortuite le plus souvent,
du fait d’une clinique non spécifique trompeuse, sans valeur d’orientation Le défi majeur en
demeure dans le diagnostic précoce qu’il soit dans le cadre d’un foyer primaire ou secondaire et
dont l’intérêt sera double : identifier les lésions isolées qui pourront éventuellement bénéficier d’un
traitement à visée curative ou bien, dans le cadre d’un tableau métastatique, permettre une prise en
charge palliative rapide et adaptée

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