Dossiers de cancérologie, d'hématologie et d'immunologie

98 - NORD - DOSSIER N°2

Une femme de 40 ans, non ménopausée, présente une tuméfaction du sein gauche rétro-aréolaire depuis
plusieurs mois. Dans ses antécédents, on note que sa tante maternelle et sa grand-mère ont eu un cancer
du sein.

Elle a eu deux enfants qu'elle n'a jamais allaités. Elle n'a jamais suivi de contraception orale. Premières
règles à l'âge de 9 ans et demi.

À l'examen, cette tuméfaction mesure 4 cm de diamètre, n'adhère ni à la peau, ni au plan profond, il n'y a
aucun caractère inflammatoire clinique. La palpation des aires ganglionnaires trouve deux ganglions
axillaires gauches, mobiles, non inflammatoires, indolores, suspects. Le bilan paraclinique d'extension est
négatif. Une drill-biopsie confirme qu'il s'agit d'un adénocarcinome.

1) En quoi consiste le bilan d'extension ?

2) Quels sont les facteurs de risque du cancer du sein retrouvés dans cette observation ?

3) Proposeriez-vous un traitement chirurgical premier ? Si oui, lequel ?

4) L'analyse de la pièce opératoire dans le cas où vous avez décidé de l'opérer montre qu'il s'agit d'un
adénocarcinome de grade III de Scarff et Bloom, qu'il existe 4 ganglions envahis sur 15, que les
récepteurs hormonaux sont négatifs, que le mamelon et la peau ne sont pas envahis et que la tumeur est
associée à un fibro-adénome.
Quels sont les facteurs de mauvais pronostic ?

5) En fonction des données mentionnées à la question 4, quels) traitements) complémentaires)

proposeriez-vous ?
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98 - NORD - DOSSIER N°2

1. En quoi consiste le bilan d'extension ? [24]
Bilan d'extension locorégional
• Clinique
- l'examen locorégional sera bilatéral et comparatif. II se fera de face, la malade étant assise les bras
ballants, puis élevés au dessus de la tête. Elle sera également examinée debout puis allongée.........(3)
- on recherchera typiquement une tumeur dure, irrégulière, mal limitée, non douloureuse ;l'adhérence
aux plans superficiels (dépression cutanée, signe du capiton, ulcération) ; l'envahissement des plans
profonds ( manoeuvrè d'adduction contrariée de Tillaux) ; des signes inflammatoires (peau d'orange) ;
un écoulement mamelonnaire ; des adénopathies axillaires et sus-claviculaires (typiquement dures,
i ndolores, non inflammatoires).............................................................................................................................(2)

• Paraclinique
- une mammographie bilatérale face + profil (et oblique externe si besoin) montrant typiquement une
opacité dense, stellaire à contours irréguliers étant le siège de microcalcifications. II existe parfois un
épaississement cutané en regard de la tumeur................................................................................................(3)
- une échographie mammaire (en complément de la mammographie) : utile pour le diagnostic
différentiel et fonction des résultats de la mammographie .............................................................................(1)

Bilan d'extension général

• Clinique
- examen général à la recherche d'une dissémination tumorale extramammaire (examen abdominal,
pleuro-pulmonaire, neurologique, osseux...) ...................................................................................................(1)
• Paraclinique
- hépatique
. biologie : ASAT, ALAT, ~yGT, phosphatases alcalines, bilirubine................................................................(2)
. échographie hépatique à la recherche de métastases.................................................................................(3)
- osseux
. biologie : calcémie, phosphorémie ...................................................................................................................(2)
. scintigraphie osseuse..........................................................................................................................................(2)
. clichés standard en fonction des résultats scintigraphique et de la symptomatologie clinique.........(NC)
- pleuro-pulmonaire
. radiographie de thorax de face et de profil......................................................................................................(2)
- cérébral
. tomodensitométrie cérébrale uniquement en cas de signes d'appel cliniques....................................(NC)
. marqueurs tumoraux : ACE, CA 15,3................................................................................................................(3)

2. Quels sont les facteurs de risque du cancer du sein retrouvés dans cette observation ? [20]
• Âge .............................................................................................................................................................................(4)
• Sexe ...........................................................................................................................................................................(4)
• Antécédents familiaux de cancer du sein (risque génétique) .........................................................................(4)
• Absence d'allaitement ............................................................................................................................................(4)
• Ménarche précoce, avant 12 ans (risque hormonal) ........................................................................................(4)

3. Proposeriez-vous un traitement chirurgical premier ? Si oui, lequel ? [20]

• Oui, car cancer classé T2N1 bMO.......................................................................................................................(10)
• Mastectomie gauche avec curage axillaire gauche (oubli de curage = 0).................................................(10)
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4. L'analyse de la pièce opératoire dans le cas où vous avez décidé de l'opérer montre qu'il s'agit -,
d'un adénocarcinome de grade III de Scarff et Bloom, qu'il existe 4 ganglions envahis sur 15, que les
récepteurs hormonaux sont négatifs, que le mamelon et la peau ne sont pas envahis et que la
tumeur est associée à un fibro-adénome.
Quels sont les facteurs de mauvais pronostic ? [16]

• Les facteurs de mauvais pronostic sont

- la taille de la tumeur > 2 cm ..................................................................................................................................(4)
- le grade histologique de Scarff Bloom et Richardson (SBR) > 1 ...................................................................(4)
- l'atteinte ganglionnaire >- 4 ganglions envahis.................................................................................................(4)
-les récepteurs hormonaux négatifs.....................................................................................................................(4)

5. En fonction des données mentionnées à la question 4, quels) traitements) complémentaires)

proposeriez-vous ? [20]

• Radiothérapie postopératoire pour diminuer les récidives l ocorégionales [ 5]. Elle comporte une
i rradiation de la paroi thoracique, du creux sus-claviculaire, de la chaîne ganglionnaire mammaire
i nterne (tumeur rétro-aréolaire) [3] à la dose de 45-50 Gy répartis sur 5 à 6 semaines [2] ....................(10)

• Polychimiothérapie adjuvante [5], ayant pour but de diminuer la fréquence des métastases [2] (femme
non ménopausée avec envahissement ganglionnaire), type FAC [ 3] (5 FU, Adriamycine,
Cyclophosphamide) pendant 6 mois.................................................................................................................(10)