Dossiers de cancérologie, d'hématologie et d'immunologie

DOSSIER N°4 : Géne hypogastrique chez une femme de 45 ans

Mme T., 45 ans, consulte pour une sensation de gêne hypogastrique apparue il y a quelques semaines
l ors du retour d'un voyage en Malaisie. Elle vous signale également une augmentation du volume de son
abdomen alors qu'elle suivait au contraire un régime amaigrissant. Elle ne consomme pas d'alcool et ne
fume pas. Un dosage des R HCG est négatif.

Antécédents
- premières règles à 12 ans, cycle de 30 jours ;
- une grossesse à l'âge de 25 ans (fille) ;
-contraception intra-utérine par stérilet depuis 3 ans.

Examen clinique
- poids stable ;
- matité déclive des flancs ;
- spéculum : fils du stérilet visibles, col propre ;
-toucher vaginal : utérus de volume normal, dépression par la main abdominale plus difficile à gauche
qu'à droite ;
-toucher rectal : perception de granité du cul-de-sac de Douglas.

Le reste de l'examen clinique est sans particularité.

1) Quel diagnostic suspectez-vous ? Justifiez. Quels sont les types histologiques les plus fréquemment
retrouvés ?

2) Quels sont les éléments de votre bilan initial ?

3) Détaillez votre premier temps thérapeutique.

4) Faites vous un second temps thérapeutique ? Si oui, lequel ?

5) Quels sont les facteurs pronostiques de cette maladie ?

6) Quelle est votre surveillance et quel est le pronostic à long terme de cette maladie ?
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DOSSIER N°4

1. duel diagnostic suspectez-vous ? Justifiez. Quels sont les types histologiques les plus
fréquemment retrouvés ? [23]
• Cancer de l'ovaire gauche avec probable carcinose péritonéale car [7] : ...................................................(7)
- terrain : femme de 45-55 ans (le pic de survenue est en réalité de 60 ans) [1 ] .........................................(1)
-clinique
. douleur hypogastrique [1 ] ...................................................................................................................................(1)
. pesanteur pelvienne [1].......................................................................................................................................(1)
. augmentation du volume abdominal [1]...........................................................................................................(1)
. ascite et granité du cul-de-sac de Douglas [1]................................................................................................(1)
. masse probablement située à gauche [1 ] ........................................................................................................(1)
- éléments négatifs : absence de grossesse, col sain, utérus normal [1 ] .......................................................(1)

• Tumeurs séreuses 20-30 % [3] .............................................................................................................................(3)

•Tumeurs mucineuses 15-20 % [3]........................................................................................................................(3)
• Tumeurs endométrioïdes 10-15 % [3]..................................................................................................................(3)

2. Quels sont les éléments de votre bilan initial ? [23]

• Échographie abdomino-pelvienne à vessie pleine [6] .....................................................................................(6)
- but diagnostique [2]................................................................................................................................................(2)
. tumeur ovarienne uni ou bilatérale ;
. d'aspect solide ou mixte ;
. volume ;
. présence de végétations endo ou exokystiques.
- mise en évidence de l'ascite [1 ] ...........................................................................................................................(1)
- recherche de métastases hépatiques [1] ...........................................................................................................(1)

• Ponction du liquide d'ascite à la recherche de cellules néoplasiques [3]....................................................(3)

• Bilan préopératoire classique [2]..........................................................................................................................(2)

• Bilan d'extension si confirmation de la tumeur [2] :...........................................................................................(2)

- radiographie thoracique, abdomen sans préparation [3]................................................................................(3)
- CA-125, a FP, CA-19.9, ACE [3 pts, oubli - 0] ..................................................................................................(3)
-tomodensitométrie ou I RM abdomino-pelvienne [3]........................................................................................(3)

3. Détaillez votre premier temps thérapeutique. [18]

• Laparotomie systématique devant toute suspicion de tumeur maligne [5 pts, autre réponse = 0] : ........(5)
- confirmation macroscopique et histologique de la tumeur ovarienne [2] ....................................................(2)
- bilan d'extension précis [2] : .................................................................................................................................(2)
. prélèvement d'ascite (ou lavage péritonéal si pas d'ascite) [NC]............................................................(NC)
. i nventaire précis des lésions : épiploon, diaphragme, tube digestif, vessie [NC].................................(NC)
. biopsies des granulations visibles [NC]........................................................................................................(NC)
-thérapeutique : exérèse la plus complète possible [2] ....................................................................................(2)
. hystérectomie totale (avec col utérin) [1]..........................................................................................................(1)
. annexectomie bilatérale [1].................................................................................................................................(1)
. omentectomie totale [1]........................................................................................................................................(1)
. adénectomie pelvienne et l ombo-aortique [1].................................................................................................(1)
. résection à la demande : grêle, côlon, parfois vésicale partielle [1 ] ...........................................................(1)
Noter l'existence de résidus tumoraux et leur taille (oubli = 0, car principal facteur pronostique).
- patiente prévenue du caractère mutilant de l'opération [2] ............................................................................(2)
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4. Faites vous un second temps thérapeutique ? Si oui, lequel ? [12]

• Oui car stade > la, présence d'ascite et probables résidus néoplasiques [6]..............................................(6)

• Polychimiothérapie [6] : ..........................................................................................................................................(6)

- par voie parentérale intraveineuse [NC].........................................................................................................(NC)
- à base de cisplatine [ NC]...................................................................................................................................(NC)
- associée au paclitaxel ( Taxol®) ou au cyclophosphamide ( Endoxan®) [ NC]..........................................(NC)
-cures répétées toutes les 3 à 4 semaines [NC].............................................................................................(NC)

• Avec un bilan d'évaluation (clinique, CA-125, radiologique) réalisé après les 6 cures [NC] :..............(NC)
- pas de reliquat décelable : second look opératoire [NC] ............................................................................(NC)
- persistance de lésions : pronostic réservé soit second look soit modification de la chimiothérapie [NC].
( NC)

5. duels sont les facteurs pronostiques de cette maladie ? [10]

• Volume tumoral résiduel à la fin de la laparotomie initiale [2 pts, oubli = 0] (péjoratif si reliquat > 2 cm).......(2)
• Stade d'extension de la tumeur [2].......................................................................................................................(2)
• Type histologique (séreux meilleur que mucineux ou endométrioïde) [2]....................................................(2)
• Grade histologique de différenciation [2] ............................................................................................................(2)
• Âge et état général du patient (péjoratif ECOG >_ 2) [2]....................................................................................(2)

Aussi
- réponse à la chimiothérapie (sensibilité aux sels de platine) [NC] ...........................................................(NC)
- ploïdie tumorale : aneuploïdie mauvais [NC].....................................................................................,...........(NC)

6. Quelle est votre surveillance et quel est le pronostic à long terme de cette maladie ? [14]
•Surveillance : clinico-biologique de la tolérance de la chimiothérapie ( NFS, fonction rénale,
échographie cardiaque, ECBU...) [2] ...................................................................................................................(2)

• Surveillance clinique [2] : .......................................................................................................................................(2)

- état général [NC] .................................................................................................................................................(NC)
- examen gynécologique complet, mammographie [NC] ..............................................................................(NC)
- frottis de la cicatrice vaginale [NC]...................................................................................................................(NC)
-palpation abdominale (foie) [NC].....................................................................................................................(NC)
- aires ganglionnaires [NC]..................................................................................................................................(NC)
- auscultation pulmonaire [NC] ...........................................................................................................................(NC)

• Surveillance biologique : CA-125 [4 pts, oubli = 0] ...........................................................................................(4)

• Surveillance radiologique : radiographie thoracique, scanner abdmino-pelvien [2]..................................(2)

• Pronostic mauvais, survie à 5 ans : stade 160 %, II 40 %,III 15 %, IV 5 % [4] .............................................(4)