Dossiers de neuro-psychiatrie

DOSSIER N'9: Une femme revoit ses souvenirs de vacances

Madame P, 42 ans, consulte pour des phénomènes curieux se répétant depuis quelques semaines. II lui est
arrivé en effet pour la quatrième fois une "crise" débutant par la perception d'images élaborées (des
maisons, des animaux, des souvenirs de vacances) pendant quelques secondes pendant lesquelles elle
s'allonge ou s'assoit, puis suit une perte de connaissance de quelques minutes. Lorsqu'elle retrouve ses
esprits, elle est au même endroit, a des céphalées intenses, quelques douleurs musculaires, et une fois elle
s'était urinée dessus. II existe par ailleurs ces derniers temps des céphalées diffuses de plus en plus
fréquentes, actuellement quasi permanentes.
Elle n'a pas d'antécédent personnel ni familial particulier, elle est droitière, mère de trois enfants et porte un
stérilet.
L'examen clinique retrouve : apyrexie, tension artérielle à 120/70 mmHg, pouls = 65/minute.
Aucun trouble sensitif. Légère asymétrie à la manceuvre de Barré (chute de la main droite), un signe de la
main creuse à droite, une hypertonie spastique de l'hémicorps droit, des réflexes ostéotendineux normaux
à gauche, vifs diffusés polycinétiques à droite et cutanés plantaires en flexion à gauche, en extension à
droite. L'examen des fonctions supérieures est normal, il n'existe ni aphasie ni agnosie. L'examen des
paires crâniennes ne retrouve qu'une biparésie des nerfs moteurs oculaires externes. Pas de syndrome
cérébelleux ni extra-pyramidal.
L'examen des autres appareils est normal.

1. Quel est votre diagnostic ?

a) pour les phénomènes paroxystiques
b) pour l'ensemble de l'observation

2. Vous demandez un scanner cérébral avec injection de produit de contraste. Quelle est votre
i nterprétation ?

3. Quel signe clinique auriez-vous pu retrouver à l'examen du champ visuel ?

4. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

5. Comment allez-vous préciser votre diagnostic ?

Q2 : TDM cérébral avec injection

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DOSSIER N°9

1. Quel est votre diagnostic? (20)

• a) pour les phénomènes paroxystiques
• Crises d'épilepsie focales secondairement généralisées, de type temporale, à départ hémisphérique
gauche .............................................................................................................................................10

• b) pour l'ensemble de l'observation

• Processus expansif intra-crânien hémisphérique gauche...................................................................10

2 Vous demandez un scanner cérébral avec injection de produit de contraste. Quelle est votre
interprétation ? (30)
• Lésion pari éto-occipitale gauche ........................................................................................................3
• Arrondie ...........................................................................................................................................3
• Hypodense, de densité liquidienne....................................................................................................3
• Dont la limite est isodense, fine, régulière, arrondie .............................................................................3
• Halo périphérique hypodense parenchymateux (cedème cérébral) modéré ........................................... 3
• Pas de dilatation ventriculaire .............................................................................................................3
• Compression de la corne occipitale du ventricule latéral gauche ...........................................................3
• Pas de déplacement des structures médianes ....................................................................................3

• Au total : tumeur kystique hémisphérique gauche (pari éto-occipitale) . . ................................................6

3. Quel signe clinique auriez-vous pu retrouver à l'examen du champ visuel? (10)

• Hémianopsie latérale homonyme droite ............................................................................................1 0

4. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? (20)

• Gliome (astrocytome, glioblastome, oligodendrogliome) kystique .........................................................8
• Lymphome cérébral primitif ................................................................................................................2
• Métastase cérébrale (poumon, sein surtout) .......................................................................................8
• Abcès cérébral d'évolution lente (à germes banals, tuberculome, cysticercose...) . ................................2

5. Comment allez-vous préciser votre diagnostic ? (20)

• IRMN cérébrale .................................................................................................................................2
• Artériographie cérébrale à discuter .....................................................................................................2
• Sérologie VIH....................................................................................................................................2
• NFS VS ............................................................................................................................................2
• Radiographie de thorax face/profil ......................................................................................................2
• Mammographie bilatérale ...................................................................................................................2
• Echographie hépatique .....................................................................................................................2
• Coloscopie totale à discuter (surtout si facteurs de risques) .................................................................2
• Biopsie cérébrale stéréotaxique de la tumeur .....................................................................................4
NB : La biopsie est évidemment un très bon moyen de parvenir au diagnostic, mais invasif. Le moment de
sa réalisation par rapport aux autres examens dépend donc de l'ensemble de l'observation.

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