Dossiers de neuro-psychiatrie

I R2 - P1 DOSSIER N° 10

Une jeune femme de 25 ans vient consulter car depuis 8 jours, elle se plaint de douleurs particulières. La
douleur est en éclair, touchant l ' ceil, l' aile du nez, la lèvre supérieure et la mâchoire à droite. Elle évolue par
paroxysmes de quelques secondes et cède en laissant un fond douloureux désagréable plus ou moins per-
manent. On note dans les antécédents de cette malade une prise de contraceptifs oraux, une torsion de kyste
de l'ovaire, un épisode de diminution de l'acuité visuelle de l 'oeil gauche régressif en un mois 5 ans avant, un
accouchement par césarienne un an avant.

1. Comment étiquetez-vous cette douleur ?

2. Pour quelles raisons faut-il pratiquer chez cette patiente des examens complémentaires ?

3. Quel diagnostic étiologique évoquez-vous ? Sur quels arguments ?

4. Quels examens complémentaires pensez-vous utile de réaliser ?

5. Quel traitement symptomatique de la douleur envisagez-vous ?

 Dossiers de neuro-psychiatrie

93 - IR2 - P1 DOSSIER N° 10
1. Comment étiquetez-vous cette douleur ? (20)
• Névralgie du trijumeau droit, car douleurs dans le territoire du nerf trijumeau droit, branche V-2 (maxillai-
re supérieur) et peut-être V-1 (ophtalmique) ...............................................................................................20
NB : V-3 = nerf maxillaire inférieur.

2 Pour quelles raisons faut-il pratiquer chez cette patiente des examens complémentaires ? (20)
• II faut réaliser des examens complémentaires
- parce que l'atteinte d'emblée des trois branches du V, l'existence d'un fond douloureux plus ou moins
permanent entre les accès, l'absence de zone gâchette, l'âge jeune, évoquent une névralgie symptoma-
tique du trijumeau et non une névralgie essentielle....................................................................................10
- parce que l'antécédent de diminution de l'acuité visuelle de l' oeil gauche spontanément régressive
évoque la possibilité d'une atteinte multifocale (nerf optique puis nerf trijumeau)...................................... 10

3. Quel diagnostic étiologique évoquez-vous ? Sur quels arguments ? (20)

• Sclérose en plaques, car : ........................................................................................................................10
- terrain : femme jeune (début entre 20 et 40 ans)....................................................................................._.2
- très probable, antécédent de névrite optique rétrobulbaire de l' ceil gauche spontanément régressive en
un mois il y a 5 ans .......................................................................................................................................3
- névralgie du trijumeau actuelle ayant les caractères d'une névralgie symptomatique ..............................3
- ce qui évoque l' existence de lésions multifocales disséminées dans le temps ......................... ................ 2

4. Quels examens complémentaires pensez-vous utile de réaliser ? (20)

• Ponction lombaire et analyse du LCR à la recherche : .................................................................„..........3
- d'une hyperprotéinorachie modérée, en règle inférieure à 1 g/I, (retrouvée dans 40 % des cas) ............. 1
- d'une augmentation de la proportion des gammaglobulines (taux > 14 %) avec une répartition oligoclo-
nale (75 % des cas).......................................................................................................................................1
- d'une lymphocytose modérée, en règle inférieure à 50 l ymphocytes/mm3, (retrouvée dans un tiers des
cas) ................................................................................................................................................................1
- cependant, aucune de ces anomalies n'est spécifique de la SEP et la normalité du LCR ne permet pas
à elle seule de réfuter le diagnostic ...........................................................................................................NC

• IRM cérébrale à la recherche de plaques de démyélinisation : ........................................................„_......3

• Zones focalisées d'hypersignal sur les coupes pondérées en T2, situées dans la substance blanche du
système nerveux central au sein de plusieurs territoires discontinus, particulièrement au niveau des
zones périventriculaires et de la tosse postérieure, ne s'accompagnant d'aucun effet de masse sur les
structures de voisinage. On recherchera en particulier une prise de contraste lors de l'injection de gadoli-
nium au niveau de la lésion récente (protubérance ou bulbe) ......................................................................3
• Potentiels évoqués : ...................................................................................................................................3
- visuels à la recherche d'un retard de latence au niveau du nerf optique (très probable compte tenu de
l' antécédent de NORB)..................................................................................................................................1
- auditifs et somesthésiques à la recherche d'un retard de latence au niveau du tronc cérébral ................ 2
- recherche d'ano de la vision des couleurs, de scotome séquellaire, de baisse d'acuité visuelle ...1
- dosag e des FAN : élim ........................................................................................................1
 Dossiers de neuro-psychiatrie

5. Quel traitement symptomatique de la douleur envisagez-vous ? (20)

• La carbamazépine (Tégrétol®) est généralement efficace sur ce type de douleur .................................. 10

• Posologie à augmenter progressivement jusqu'à la dose minimale efficace, comprise entre 200 et
1 400 mg/j ......................................................................................................................................................2
• Sous surveillance des effets secondaires (clinique + hémogramme et bilan hépatique réguliers) ............3
• En changeant le mode de contraception (ex : stérilet), car risque de diminution de l'efficacité de la pilule
cestro-progestative.........................................................................................................................................3
• Pendant une durée de quelques semaines à dose efficace puis à arrêter progressivement en l'absence
de récidive douloureuse ................................................................................................................................2