Dossiers de neuro-psychiatrie

I 91 - IR1 - P1 DOSSIER N° 6

Vous êtes amené à voir en urgence un homme de 65 ans pour des rachialgies très importantes. A 6 heures
du matin, alors qu'il se retournait dans son lit, il a ressenti une douleur violente entre les deux omoplates et
cette douleur est toujours aussi intense malgré la prise d'antalgiques. Cet homme, aux antécédents d'infarc-
tus du myocarde il y a un an, prend du Sintrom® (3/4 de comprimé par jour) ; son dernier TP huit jours aupa-
ravant était à 23 %. Deux heures après le début des troubles, l'examen de ce malade difficilement mobilisable
du fait de la douleur retrouve un syndrome pyramidal bilatéral des membres inférieurs ; il existe une diminu-
ti on notable de la force musculaire qu'on peut coter à 2 à gauche et à 3+ à droite. II existe des troubles de
sensibilité profonde prédominant au membre inférieur gauche et quelques erreurs à l'examen de la sensibi-
lité thermoalgique au membre inférieur droit sans limite supérieure nette. La pression artérielle est à 15/9 cm
de Hg, le coter régulier.

1. Quel est le diagnostic à évoquer en priorité (localisation-étiologie) ?

2. La prédominance des troubles moteurs et de la sensibilité profonde à gauche et des troubles thermo-
algiques de l'autre côté laisse penser à une lésion située où par rapport à la mcelle ?

3. Pensez-vous qu'il s'agit là d'une urgence à traiter très rapidement. Pourquoi ?

4. Qu'attendez-vous de la radiographie du rachis ?

5. Quels sont les examens complémentaires qui peuvent confirmer votre diagnostic ?
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91 - IR1 - P1 DOSSIER N° 6

1. Quel est le diagnostic à évoquer en priorité (localisation-étiologie) ? (20)

• Compression médullaire dorsale aiguë car : ............................................................................................10
- syndrome lésionnel (douleur dorsale violente résistant aux antalgiques),
- syndrome sous lésionnel (syndrome pyramidal bilatéral et déficit sensitif des membres inférieurs),
- absence de signe neurologique au dessus du niveau du syndrome lésionnel,
- installation brutale des troubles.

• L'étiologie à envisager en premier lieu est l'hématome épidural ................................................................6

- compte tenu de la brutalité d'installation, de la prise d'anticoagulants à dose efficace (TP = 23 0/.), de
l' absence de traumatisme rachidien et de l'absence d'antécédent autre que l'infarctus du myocarde.

• La localisation de la lésion est dorsale haute ou moyenne ........................................................................4

- mais ne peut être précisée d'avantage sur les données du texte. La douleur peut ici témoigner aussi
bien d'un syndrome lésionnel que d'un syndrome rachidien.

• Compte tenu de la brutalité du tableau l'autre diagnostic à discuter est le ramollissement ischémique de
l a moelle (dont la cause la plus fréquente est une compression artérielle par une lésion vertébrale ou une
néoformation épidurale en particulier tumorales).

• Cependant ici l'absence d'antécédent néoplasique va contre ce diagnostic. Enfin, les autres causes de
compression médullaire non traumatique au niveau dorsal ne donnent pas un tableau aussi brutal.

2 La prédominance des troubles moteurs et de la sensibilité profonde à gauche et des troubles

thermo-algiques de l'autre côté laisse penser à une lésion située où par rapport à la moelle ? (20)
• Le déficit moteur prédominant à gauche, les troubles de la sensibilité profonde à gauche et les troubles
de la sensibilité superficielle thermo-algésique à droite réalisent un syndrome apparenté au syndrome de
Brown-Séquard gauche ...............................................................................................................................10
• Traduisant une lésion principalement latéromédullaire gauche ................................................................10

3. Pensez-vous qu'il s'agit là d'une urgence à traiter très rapidement. Pourquoi ? (20)
• Oui ...............................................................................................................................................................5
• II s'agit d'une urgence qui nécessite une évacuation chirurgicale très rapide de l'hématome afin de lever
l a compression de la mcelle ..........................................................................................................................5
• Tout retard thérapeutique risque de conduire à une myélomalacie définitive avec séquelles neurologiques
i rréversibles ...................................................................................................................................................5
• De plus, si le surdosage en anticoagulant est trop important, le pronostic vital est engagé dans l'immé
diat .................................................................................................................................................................5

NB : On arrêtera évidemment immédiatement les anticoagulants. Une correction de la coagulation par du

PPSB est justifiée mais elle ne doit pas retarder le geste chirurgical qui est très urgent.

4. Qu'attendez-vous de la radiographie du rachis ? (20)

• La radiographie du rachis dorsal a toutes les chances d'être normale en cas d'hématome épidural ...... 10

• La radiographie du rachis dorsal n'a donc ici qu'un intérêt limité qui consiste
• A éliminer les causes de compression médullaire aiguë s'accompagnant d'une destruction vertébrale .................3
- lésion lytique évoquant une étiologie tumorale.............................................................................................................2
- atteinte discale évoquant une spondylodiscite compliquée .........................................................................................3
• A rechercher une image évocatrice d'un angiome vertébral (vertèbre d'aspect trabéculé avec striation
verticale du corps vertébral) ..........................................................................................................................2

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- en effet, l'angiome médullaire, lorsqu'il se rompt, peut se révéler par un tableau d'hématomyélie similai-
re au cas présenté ici. Or l'angiome médullaire est souvent associé à un angiome vertébral. Cependant il
se révèle en général chez le sujet jeune....................................................................................................NC

I NB : Ces considérations sont du domaine du spécialiste. On comprend mal l'intérêt de la question

5. Quels sont les examens complémentaires qui peuvent confirmer votre diagnostic ? (20)
• Le meilleur examen est ici le scanner médullaire dorsal en urgence centré sur le niveau suspect ......... 15
• II permettra de visualiser l'hématome sous forme d'une hyperdensité spontanée située dans l'espace
épidural et permettra d'apprécier son retentissement sur la moelle...........................................................NC
• L'IRM médullaire montrera la compression mais risque de ne pas bien objectiver sa cause (le sang frais
est relativement mal visualisé en IRM durant les 3 premiers jours) .............................................................5
• La ponction lombaire permettrait d'orienter le diagnostic en ramenant du sang mais le risque d'aggrava-
tion du déficit et le trouble de l'hémostase (patient sous AVK) la contre indiquent formellement .............NC
• La myélographie est contre indiquée pour les mêmes raisons ...............................................................NC

NB : Pour faire le diagnostic le scanner suffisait ici.

Commentaire global : Ce dossier est un peu déconcertant du fait de la brutalité du tableau alors que
l a question d'Internat concerne les compressions médullaires lentes. De plus il s'agit là d'une pathologie
tout à fait rare, même si l'hématome épidural est une complication reconnue du traitement anticoagulant.
L'essentiel était donc de répondre correctement aux questions 2, 3 et 5, ce qui n'imposait pas d'avoir trou-
vé le bon diagnostic étiologique.
Ce dossier un peu "tordu" illustre le cas de quelques dossiers d'Internat où il faut savoir répondre à cer-
taines questions... même sans avoir posé exactement le diagnostic étiologique.