Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N'18: Une ophtalmoplégie internucléaire

Mademoiselle S., jeune femme de 25 ans, vous est adressée par son ophtalmologiste pour une diplopie
apparue il y a une semaine. Elle a remarqué initialement l'existence d'un flou visuel dans le regard vers la
droite puis, en quelques jours, la symptomatologie s'est précisée et elle décrit parfaitement une vision
dédoublée horizontalement lorsqu'elle regarde à droite. Elle n'a aucun antécédent médical ou chirurgical en
dehors d'une « spasmophilie », diagnostic porté devant l'existence depuis 2 ans d'épisodes régressifs
d'engourdissements des membres inférieurs avec impression de décharge électrique à la flexion du cou ;
elle prend d'ailleurs régulièrement du magnésium.

1. L'examen clinique vous révèle une ophtalmoplégie internucléaire unilatérale gauche. Décrivez les
données de votre examen de la motricité oculaire.

2. À quelle atteinte anatomique correspond l' OIN gauche ?

3. Quel est le premier diagnostic étiologique que vous évoquez ? Justifiez.

4. Quelles sont les autres étiologies des OIN ?

5. Comment interprétez-vous les signes sensitifs survenus par épisodes ?

6. Quels examens complémentaires envisagez-vous dans le cadre du bilan étiologique ? Citez les sans
développer.

7. Quel traitement proposez-vous dans l'immédiat ?

 Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N°18

1. L'examen clinique vous révèle une ophtalmoplégie i nternucléaire unilatérale gauche. Décrivez
les données de votre examen de la motricité oculaire. (15)
• Parésie de l'adduction de l'ceil gauche dans le regard latéral droit .........................................................5
• L'abduction de l' ceil droit est possible avec typiquement un nystagmus monoculaire droit dans
l a divergence (ou binoculaire à prédominance droite) ..........................................................................5
* Conservation de la convergence .......................................................................................................5

NB : le côté de l'OIN est celui de la parésie du III dans la latéralité.

2 À quelle atteinte anatomique correspond l'OIN gauche ? (15)

• Lésion du faisceau longitudinal médian (bandelette longitudinale postérieure) ...................................10
• Unissant le VI droit au III gauche .........................................................................................................5

3. Quel est le premier diagnostic étiologique que vous évoquez ? Justifiez (15)
• Sclérose en plaques .......................................................................................................................10
• Femme jeune ...................................................................................................................................1
• Fréquence de cette maladie ..............................................................................................................1
• Fréquence de cette étiologie dans les causes d'OIN (95 % chez les moins de 40 ans) ..........................1
• Manifestations sensitives régressives antérieures évoquant une dissémination dans le temps et l'espace ............2

4. Quelles sont les autres étiologies des OIN ? (10)

• On rappelle que la SEP est de loin la plus fréquente .........................................................................NC
• Lésion vasculaire du tronc cérébral (à évoquer surtout chez le sujet âgé) ..............................................3
• Lésion tumorale du tronc cérébral ......................................................................................................3
• Encéphalite du tronc cérébral (Listériose) . ..........................................................................................2
• Encéphalopathie de Gayet-Wernicke .................................................................................................2

5. Comment interprétez-vous les signes sensitifs survenus par épisodes ? (15)

• Signe de Lhermitte .........................................................................................................................10
• Traduisant une atteinte cordonnale postérieure de la moelle ...............................................................5

6. Quels examens complémentaires envisagez-vous dans le cadre du bilan étiologique ? Citez les
sans développer. (15)
• IRM encéphalique .............................................................................................................................5
• Ponction lombaire avec recherche de bandes oligoclonales et d'une synthèse intrathécale d'Ig ............5
• Potentiels évoqués visuels, auditifs, somesthésiques . . ......................................................................3
• Bilan immunologique (FAN, Ac anticardiololipine, Ac anti DNA, cryoglobuline, VS...)
et sérologies (Lyme, VIH, HTLV...) . . ...................................................................................................2

7. Quel traitement proposez-vous dans l'immédiat ? (15)

• Bolus de méthylprednisolone (SOLU-MÉDROL®) IV (dose totale de 3 à 4 g délivrée en 3 à 5 jours) ........5

• Relais bref par corticothérapie orale (15 jours) usuel mais non systématique .........................................5
• Surveillance de l'efficacité et de la tolérance du traitement....................................................................2
• Traitements adjuvants de la corticothérapie (apport potassique, pansement gastrique,
vitamine D, calcium) ...........................................................................................................................3

NB : pas de corticothérapie orale de première intention.

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