Dossiers de neuro-psychiatrie

93 - IR2 - P 1 DOSSIER N° 12

Vous êtes amenés à voir un homme de 35 ans, déménageur, qui présente une sciatalgie hyperalgique. 6
heures auparavant il a ressenti, alors qu'il portait une armoire, un "craquement" dans le bas du dos suivi d'une
l ombalgie intense puis, 1 heure plus tard, cette douleur est "descendue" dans le membre inférieur droit. Le
trajet douloureux est le suivant : fesse, face postérieure de la cuisse et du mollet, plante du pied dans sa por-
tion externe. II existe un Lasègue à 20° à droite et vous constatez à l'examen neurologique, outre une aboli-
tion du réflexe achilléen droit, une hypoesthésie de l' hémiselle droite.

1. Quelle est la racine atteinte dans ce tableau ?

2. Quelle est la cause la plus probable de ce syndrome neurologique ?

3. Quel trouble urinaire devez-vous systématiquement rechercher chez cet homme ?

4. Pensez-vous qu'une radio simple du rachis lombaire soit utile ?

5. Parmi les examens complémentaires dont vous disposez et à condition que vous puissiez les obtenir sur
l e champ, quels sont ceux qui vous sont utiles ? Chacun d'entre eux pouvant faire à lui seul le diagnostic étio-
l ogique.

6. Pensez-vous que le traitement doit être médical ou chirurgical ? Justifiez votre réponse.
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1. Quelle est la racine atteinte dans ce tableau ? (10)

• Atteinte de la racine S1 droite car trajet de la douleur typique et abolition du réflexe achilléen droit ...... 10
• II existe de plus une atteinte des dernières racines sacrées droites (syndrome de l'hémi-queue de che-
val droite)....................................................................................................................................................NC

2 Quelle est la cause la plus probable de ce syndrome neurologique ? (20)

• Hernie discale L5-S1, car : .......................................................................................................................10

- profession à risque (déménageur) .............................................................................................................2
- début brusque avec sensation de craquement et lombalgie intense à l'occasion d'un effort de soulève-
ment ...............................................................................................................................................................2
- symptomatologie unilatérale (atteinte S1 droite et hypoesthésie de l'hémiselle droite) ............................2
- présence d'un signe de Lasègue ...............................................................................................................2
- l'âge jeune ..................................................................................................................................................2

3. Quel trouble urinaire devez-vous systématiquement rechercher chez cet homme ? (10)

• Perte de besoin d'uriner et rétention vésicale...........................................................................................10

4. Pensez-vous qu'une radio simple du rachis lombaire soit utile ? (20)

• Oui, la radiologie simple du rachis lombaire face + profil + 3/4 comprenant la charnière lombo-sacrée est utile
pour s'assurer de l'absence de lyse, de tassement vertébral, ou de condensation osseuse et de l'absence de
trouble de la statique rachidienne ou de spondylolisthésis. De plus il existe des signes en faveur de la hernie
discale, comme un bâillement localisé de L5-S1 (bâillement postérieur ou latéral ouvert à droite) ...............20

5. Parmi les examens complémentaires dont vous disposez et à condition que vous puissiez les
obtenir sur le champ, quels sont ceux qui vous sont utiles? Chacun d'entre eux pouvant faire à lui
seul le diagnostic étiologique. (20)
• 1) Scanner rachidien centré sur l'étage L5-S1, éventuellement pratiqué au décours de la sacco-radiculo-
graphie, permettant de bien visualiser la hernie ...........................................................................................7
• 2) IRM du rachis lombosacré et de la queue de cheval, avec coupes sagittales et transversales, permet-
tant de visualiser la hernie et son retentissement sur le fourreau durai .......................................................7
• 3) Sacco-radiculographie à l'amipaque avec clichés de face, de profil et de 3/4, montrant typiquement
un arrêt extra-durai net à la face antérieure du fourreau dural . ....................................................................6
• Pratiquée en cas d'impossibilité de réaliser les deux premiers...............................................................NC

6. Pensez-vous que le traitement doit être médical ou chirurgical ? Justifiez votre réponse. (20)
• Toute compression de la queue de cheval constitue une urgence chirurgicale en raison du risque de
l ésions irréversibles des racines et des séquelles définitives. Le délai entre l'installation des troubles et le
geste chirurgical de décompression est le principal facteur pronostique. La laminectomie avec curetage du
disque lésé s'impose donc sans délai dans ce cas ....................................................................................20