Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N°23 : Un bûcheron a la « gueule de travers »

Monsieur L., 45 ans, bûcheron, vous est adressé par son médecin traitant pour une paralysie faciale droite
survenue le matin même. L'interrogatoire ne retrouve aucun facteur déclenchant particulier.
II n'a jamais été malade. Depuis 2 à 3 semaines, il reconnaît qu'il se sent fatigué, fébrile et dimanche dernier, il
n'a pas eu le courage d'aller à la chasse. II se sentait tout « courbatu » avec des douleurs articulaires et
musculaires « un peu comme si j'avais la grippe ».

Cliniquement, c'est un solide gaillard de 90 kg pour 1,85 m. La TA est à 140/80 mmHg, l a FC à 50/mn, la
température à 37,9°C.
II persiste quelques céphalées modérées sans syndrome méningé clinique. Vous confirmez l'existence
d'une paralysie faciale droite périphérique isolée. Le reste de l'examen clinique est sans particularité.

1. Quels arguments vous permettent de différencier une paralysie faciale périphérique d'une paralysie
faciale centrale ? Détailler la sémiologie clinique de l'atteinte périphérique du nerf facial.

2. Vous constatez une diminution du réflexe cornéen. Pensez-vous, dans ce contexte, qu'il faille en
conclure à une atteinte associée du trijumeau ?

3. Détaillez l'examen clinique à visée étiologique que vous réalisez devant toute paralysie faciale
périphérique apparemment isolée ?

4. Quel bilan paraclinique pratiquez-vous ? Quel examen simple demandez-vous en urgence pour votre
patient ? Pourquoi ?

5. Quel est le diagnostic le plus probable ? Justifiez.

6. Réalisez-vous un EIVIG du nerf facial ? Si oui, dans quel délai et dans quel but ?

7. Citez les complications des paralysies faciales (quelle que soit l'étiologie en cause).
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DOSSIER N°23

1. Quels arguments vous permettent de différencier une paralysie faciale périphérique (PFP)
d'une paralysie faciale centrale (PFC) ? Détailler la sémiologie de l'atteinte périphérique du nerf
facial. (20)

• La PFP, contrairement à la PFC

- affecte aussi bien le territoire facial supérieur qu'inférieur (oubli = 0) .....................................................2
- est identique dans les mouvements automatiques et volontaires (pas de dissociation
automatico-volontaire) ......................................................................................................................2

SIGNES MOTEURS
• L'atteinte du territoire facial supérieur entraîne
- un effacement des rides du front .......................................................................................................1
- un élargissement de la fente palpébrale .............................................................................................1
- une raréfaction du clignement ...........................................................................................................1
- une impossibilité à relever les sourcils et plisser le front .......................................................................1
- un déficit de fermeture de la paupière (signe de Charles Bell) (oubli = 0) ...............................................1
- une absence de clignement à la menace, une disparition du réflexe cornéen .......................................1
- un signe des cils de Souques dans les formes frustes ........................................................................1

• L'atteinte du territoire facial inférieur entraîne

- une déviation de la commissure labiale vers le côté sain ......................................................................1
- un effacement du pli naso-génien au repos (oubli = 0).........................................................................1
- une impossibilité de siffler ou de gonfler les joues ..............................................................................1
- un signe du peaucier de Babinski dans les formes frustes ...................................................................1

SIGNES ASSOCIÉS VARIABLES EN FONCTION DE LA LOCALISATION DE LA LÉSION . . ......./............1

• Si lésion en aval de la corde du tympan : déficit moteur pur ..................................................................1
• Si lésion
-en amont de la corde du tympan : diminution des sécrétions salivaires et agueusie des 2/3 antérieurs
de la langue (électrogustatométrie) . ..................................................................................................1
- en amont du nerf du muscle de l'étrier: hyperacousie douloureuse (abolition du réflexe stapédien lors
de l'i mpédancemétrie) . . ....................................................................................................................1
- en amont du nerf grand pétreux superficiel: diminution des sécrétions lacrymales (test de Schirmer) ...........1

2 Vous constatez une diminution du réflexe cornéen. Pensez-vous dans ce contexte qu'il faille
penser à une atteinte associée du trijumeau ? (5)
i
• NON . . . . ....r;~ç . . . . ...................................................................................................................1
• Le réflexe pkwlogK4ei:kr met en jeu à la fois le V (sensibilité cornéenne) et le VII (contraction
de l'orbiculaire des paupières) ...........................................................................................................2
• Une atteinte isolée du VII peut induire une diminution ou une abolition du réflexe cornéen par paralysie
de l'orbiculaire ..................................................................................................................................2

3. Détailler l'examen clinique à visée étiologique que vous réalisez devant toute PFP
apparemment isolée ? (20)
I NTERROGATOIRE (oubli =0)
• Antécédents ....................................................................................................................................1
• Mode de survenue ...........................................................................................................................1
• Signes localisateurs (agueusie...) ......................................................................................................1
• Douleurs associées... .......................................................................................................................1

EXAMEN CLINIQUE
• Température oubli = 0 2

• Examen neurologique
- recherche d'un syndrome méningé ...................................................................................................2

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-tonus des muscles faciaux au repos...................................................................................................1

-testing facial .....................................................................................................................................1
-atteinte associée d'autres nerfs crâniens (V, VIII ++) ............................................................................2
=atteinte associée d'autres nerfs périphériques ...................................................................................1
- atteinte des voies longues sensitives et/ou motrices (syndrome alterne) .............................................2

• Examen otologique : .........................................................................................................................1

- otite ................................................................................................................................................1
-éruption dans la zone de Ramsay-Hunt ..............................................................................................1

•Palpation de la parotide et des aires ganglionnaires pré-tragiennes . . . . . . . . ..............................................1

• Examen ophtalmologique: kératite ....................................................................................................1

4. Quel bilan paraclinique pratiquez-vous ? Quel examen simple demandez-vous en urgence pour
votre patient ? Pourquoi ? (20)

•Bilan paraclinique
-NFS, plaquettes, VS, CRP . . . . . ...........................................................................................................1
- ionogramme sanguin, urée, créatinine, glycémie à jeun ......................................................................1
- EPP . ...............................................................................................................................................1
- FAN, Ac anti DNA natif, complément sérique ......................................................................................1
-sérologie borrélia bugdorferi, syphillis, VIH (oubli =0) .........................................................................1
- PL si fièvre ou atteinte neurologique plus diffuse ...............................................................................1
-radiographie pulmonaire ...................................................................................................................1
- IRM si suspicion de lésion intracrânienne du facial ..............................................................................1
-audiogramme ...................................................................................................................................1
- impédancemétrie avec recherche du réflexe stapédien . . ....................................................................1
-test de schirmer ...............................................................................................................................1
- électrogustatométrie . .......................................................................................................................1
-à J7, J10 EMG de la face ...................................................................................................................1

• ECG (oubli = 0) .................................................................................................................................3

• Suspicion de maladie de Lyme qui entraîne des troubles de la conduction le plus souvent
asymptomatiques pouvant rapidement s'aggraver ...............................................................................4

5. Quel est le diagnostic le plus probable ? Justifiez. (10)

• PFP unilatérale droite dans le cadre d'une maladie de Lyme (3) à la phase secondaire (2) .......................5
• Activité professionnelle et de loisir à risque (oubli = 0) ..........................................................................1
• Contexte d'asthénie, de myalgies et d'arthralgies ................................................................................1
• Fébricule . .........................................................................................................................................1
• Atteinte fréquente uni ou bilatérale du nerf facial dans cette maladie ....................................................1
• Céphalées (syndrome méningé à minima ?) ........................................................................................1

6. Réalisez-vous un EMG du nerf facial ? Si oui, dans quel délai et dans quel but ? (10)
• OUI ..................................................................................................................................................2

• 2 EMG sont utiles: ............................................................................................................................1

-J7-J10 . ............................................................................................................................................1
- au cours de l'évolution ......................................................................................................................1

• Bilan initial à J7-J10

- topographie précise de l'atteinte .......................................................................................................1
- intensité de l'atteinte ........................................................................................................................1
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D(
• Au cours de l'évolution : Vou
mer
réinnervation .éventuelle .ou .absence . de . récupération . . .......................................................................1 l'
- signes d'hémispasme facial débutant ................................................................................................1
L'int
réCE

7. Citez les complications des paralysies faciales (quelle que soit l'étiologie en cause). (15) I I rE
• Kératite et ulcérations cornéennes (oubli = 0)......................................................................................5 dési
• Hémispasme facial post-paralytique (contracture permanente, syncinésies, fasciculations) ....................5
• Syndrome des larmes de crocodile ou syndrome de Frei......................................................................5 II se
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