Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N'20: Un traumatisme crânien

Monsieur A., 23 ans, est conduit aux urgences par les pompiers après avoir été victime d'un accident de la
voie publique. II s'agit d'un cycliste renversé par un véhicule léger. II présente un traumatisme crânien isolé ;
les secouristes vous apprennent qu'il y a eu une perte de connaissance initiale de 2 mn. L'examen clinique
réalisé à l'arrivée, révèle une discrète obnubilation, l'absence de signe neurologique focal, une rhinorrhée
rosée unilatérale gauche, un hématome en lunettes, une plaie de l'arcade sourcilière droite, l'absence de
signes de fracture du massif facial.

1. Quel score utilisez-vous pour évaluer la vigilance ? En quelles données se décompose-t-il ? (citez les
rubriques).

2. Quels examens complémentaires demandez-vous d'effectuer au radiologue de garde ?

3. Quel diagnostic lésionnel évoquez-vous avant les résultats radiologiques ?

4. Donnez les principes de votre attitude pratique dans les premières heures ?

5.48 heures plus tard, l'état neurologique est stable, l'écoulement nasal est devenu clair. Quelle conduite
devez-vous adopter dans les premiers jours par rapport à cet écoulement ?

6. Comment vérifiez-vous que l'écoulement est tari ? S'il persiste à 10 ou 15 jours, quelle est votre attitude ?

7. Quelle complication, même tardive, redoutez-vous ?

 Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N°20 I

1. Quel score utilisez-vous pour évaluer la vigilance ? En quelles données se décompose-t-il ?

(citez les rubriques). (10)
E
• On utilise le score de Glasgow ...........................................................................................................5
l'
• Se décompose en trois données
e
- oculaire ...........................................................................................................................................1
L
- verbale ............................................................................................................................................1
- motrice ............................................................................................................................................1
p
- la somme des trois rubriques donne le score final (min = 3 ; max =15) ..................................................2

C
L<
2. Quels examens complémentaires demandez-vous d'effectuer au radiologue de garde ? (15) a\
• Radiographies standard du rachis cervical (F+P) ..................................................................................5 m
• Radiographies du crâne F+P, Hirtz, Worms, Blondeau . . . ......................................................................5 dr
• Scanner cérébral sans injection .........................................................................................................5 1 Le
Le

3. Quel diagnostic lésionnel évoquez-vous avant les résultats radiologiques ? (15) 1.

• Fracture de la base du crâne ..............................................................................................................5 2.

• Touchant un des sinus de la face .......................................................................................................5
• Avec rhinorrhée due à une brèche ostéo-méningée ...........................................................................5

3.(

4. Donnez les principes de votre attitude pratique dans les premières heures ? (20) 4.(
• Suture de la plaie de l'arcade .............................................................................................................2
i
• Prophylaxie antitétanique ..................................................................................................................2 5. E
• Hospitalisation en milieu spécialisé, repos au lit ...................................................................................3
• Antibiothérapie prophylactique (spectre large, AUGMENTIN® par exemple) ..........................................3 6. C
• Restriction hydrique modérée ...........................................................................................................2 u
• Prélèvement d'un bilan préopératoire (avec 1 re détermination du groupe) ............................................2 I a
• Surveillance rapprochée de la conscience et de l'examen neurologique ..............................................3
• Surveillance de la température ...........................................................................................................3

5.48 heures plus tard, l'état neurologique est stable, l'écoulement nasal est devenu clair. Quelle
conduite devez-vous adopter dans les premiers jours par rapport à cet écoulement ? (15)
• Surveillance de l'abondance de l'écoulement (sous restriction hydrique) ..............................................5 I
• Éventuellement, Diamox s'il persiste ..................................................................................................5
• Poursuite des antibiotiques tant que dure l'écoulement ......................................................................5 1

6. Comment vérifiez-vous que l'écoulement est tari ? S'il persiste à 10 ou 15 jours, quelle est votre
attitude ? (15)
• On recherche l'écoulement en position genu pectorale avec épreuves qui augmentent la pression
du LCR . . ..........................................................................................................................................5
• Si l'écoulement persiste, on recherche la brèche par des explorations complémentaires (TDM en
coupes fines sur la base du crâne) .....................................................................................................5
• Si les explorations confirment la brèche : chirurgie : exploration et plastie de l'étage antérieur ................5

7. Quelle complication, même tardive, redoutez-vous ? (10)

• Méningite (surtout à pneumocoque) à évoquer systématiquement chez un patient aux antécédents de
TC sans traitement de la brèche ostéoméningée . . . . . . . . . . . . . .................................................................10

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