Dossiers de neuro-psychiatrie

DOSSIER N'18: Céphalée brutale

Monsieur L., 45 ans, chauffeur routier, consulte aux urgences pour céphalée aiguë apparue brutalement il y
a une heure.
A l'examen, il garde les yeux fermés et préfère rester dans le noir, il présente des céphalées intenses
diffuses, la flexion de la nuque entraîne une résistance et une douleur. Le reste de l'examen neurologique
est normal. II vomit au cours de l'examen. La tension artérielle est à 170/110 mmHg, l a température à 37,6°C,
le pouls à 100/minute, le reste de l'examen clinique est normal.
Biologiquement
NFS : 11000 GB/mm 3 (dont 70 % de polynucléaires neutrophiles), la glycémie est à 10,5 millimoles/litre, le
ionogramme est normal.
Le scanner cérébral sans injection réalisé en urgence vous est fourni.

1. Comment interprétez-vous le scanner ?

2. S'il avait été normal, quel aurait été votre premier examen complémentaire ? A la recherche de quelles
anomalies ?

3. Quelles sont les étiologies non traumatiques les plus fréquentes de cette pathologie ?

4. Vous allez ensuite pratiquer une artériographie des troncs supra-aortiques dans quelques jours. En
attendant la réalisation de cet examen, quel est votre traitement symptomatique ?

5. Quelles complications redoutez-vous pour les jours qui suivent ? (première semaine)

6. Interprétez l'iconographie.

7. Quelles sont les deux principales méthodes de traitement radical ?

Q1 : TDM cérébral sans

i njection

Q6 : Artériographie sélective de la
carotide interne droite

69
 Dossiers de neuro-psychiatrie

DOSSIER N°18

1. Comment interprétez-vous le scanner? (15)

• Hyperdensité spontanée ...................................................................................................................3

• Des citernes de la base ......................................................................................................................3
• Et des vallées sylviennes . . . . . .............................................................................................................3
• Témoin d'une hémorragie méningée sous arachnoïdienne..................................................................6

2 Vil avait été normal, quel aurait été votre premier examen complémentaire? A la recherche de
quelles anomalies? (15)
• Ponction lombaire .............................................................................................................................7
• Sang incoagulable dans les trois tubes rouges uniformément ..............................................................2
• Hypercellularité du LCR : hématies (rapport GR/GB > 1000) .................................................................2
• Biochimie : protéinorachie normale ou peu élevée, glycorachie normale ...............................................2
• Bactériologie : stérile .........................................................................................................................2
• Pigments xanthochro mique s e n surn ag ean t ( p our u n diagnostic t a rdif) ............... ..............................N C

3. Quelles sont les étiologies non traumatiques les plus fréquentes de cette pathologie ? (15)

• Anévrysme artériel intra-crânien..........................................................................................................3

• Malformation artéreo-veineuse ............................................................................................................3
• Thrombopénie sévère .......................................................................................................................3
• Surdosage en traitement anticoagulant...............................................................................................3
• Hémorragie d'origine tumorale............................................................................................................3
• Fistules durales à drainage veineux cortical......................................................._...............................NC
• Hypertension artérielle (donne des hématomes intracrâniens) ..........................................................NC

4. Vous allez ensuite pratiquer une artériographie des troncs supra-aortiques dans quelques jours.
En attendant la réalisation de cet examen, quel est votre traitement symptomatique ? (15)
• Hospitalisation en neuro-chirurgie (oubli = 0) ......................................................................................2
• Repos au lit strict ...............................................................................................................................2
• A jeun et pose d'une voie d'abord veineuse........................................................................................1
• Traitement antihypertenseur (ex : Loxen*/Nicardipine IV) à maintenir autour de 150 mmHg de systolique ...... 2
• Prévention du vasospasme artériel secondaire (ex : Nimotop*/Nimodipine IV) ......................................2
• Antalgiques (Paracétamol IV) .............................................................................................................2
• Surveillance (oubli = 0) ......................................................................................................................2
• Prévention des ulcères de stress (ex : Azantac*/Ranitidine IV) . . ...........................................................1
• Prévention des crises comitiales à discuter (ex : Rivotril*/Clonazépam I V) .............................................1

5. Quelles complications redoutez-vous pour les jours qui suivent ? (première semaine) (15)

• Resaignement . . . ...............................................................................................................................5
• Vasospasme artériel avec accident vasculaire cérébral ischémique .......................................................5
• Hydrocéphalie aiguë..........................................................................................................................1
• Crises comitiales et état de mal convulsif . ................................................._..........................................1
• Ulcère de stress ................................................................................................................................1
• Hyponatrémie . . .................................................................................................................................1
• OAP neurogénique........................................................................................................................NC
• Syndrome de Terson (hémorragie rétrovitréenne) . .............................................................................1
 Dossiers de neuro-psychiatrie

6. Interprétez l'iconographie. (15)

• Anévrysme géant ............................................................................................................................10
• De la bifurcation sylvienne droite ........................................................................................................5

7. Quelles sont les deux principales méthodes de traitement radical ? (10)

• Pose d'un clip métallique au collet de l'anévrysme par abord chirurgical de l'anévrysme..........................5
• Traitement endovasculaire par pose de spirales endovasculaires (coils) en radiologie interventionnelle ..5