Arch Mal Coeur Vaiss Prat 2020;2020:9–14
Dossier / Mise au point
Prévention et prise en charge du
syndrome post-thrombotique
Prevention and management of post-thrombotic
syndrome
L. Khider
G. Goudot
Y. Ed-Demri
A. Galloula
e syndrome post-thrombotique est la
L complication chronique la plus fréquente
au décours de la thrombose veineuse pro-
fonde (TVP). La TVP est une pathologie fré-
quente associée à une morbi-mortalité
importante.
Les complications à la phase aiguë compren-
nent la récidive de thrombose veineuse pro-
fonde, et l'embolie pulmonaire. Le traitement
anticoagulant, recommandé en cas de TVP,
permet de prévenir de ce type de
complications.
En revanche, il existe d'autres manifestations
plus chroniques, tel que le syndrome post-
thrombotique (SPT). Le SPT est une insuffi-
sance veineuse profonde secondaire, pou-
vant conduire à des symptômes
handicapants, jusqu'à la présence de troubles
trophiques majeurs et représente un coût de
santé publique important, avec un impact
majeur sur la qualité de vie.
Un syndrome post-thrombotique com-
plique 20 à 50 % des thromboses
veineuses.
LE SYNDROME POST-
THROMBOTIQUE
Épidémiologie
L'incidence du syndrome post-thrombotique
est très variable dans la littérature ces derniè-
res années. Elle est difficile à évaluer en pra-
tique quotidienne, car pendant longtemps non
défini par des critères consensuels. Selon le
niveau de gravité choisi, l'incidence du SPT
https://doi.org/10.1016/j.amcp.2020.03.007
© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
L. Khider
Service médecine vasculaire, hôpital européen
Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris,
France
apparaissant dans les 2 ans qui suivent la TVP
varie de 20 à 50 % des cas pour toutes les
thromboses veineuses confondues [1]. En cas
de thrombose veineuse distale, l'incidence du
syndrome post-thrombotique est évalué
à 30 % [2].
En termes médico-économique, le SPT repré-
sente une dépense importante de soins. Ainsi,
aux États-Unis, la prise en charge du SPT
représente plus de 200 millions de dollars
par an, sans compter la prise en charge initiale
de la TVP. Les montants importants relatifs
à cette prise en charge sont liés à une franche
altération de la qualité de vie du fait de dou-
leurs et d'ulcères récidivants.
Physiopathologie
La physiopathologie du SPT est encore mal
comprise.
Elle associe 3 grands mécanismes. On
retrouve :
 une hyperpression veineuse au niveau des
veines distales des membres inférieurs cau-
sée par l'obstruction veineuse résiduelle et
le reflux valvulaire causé par une altération
de l'appareil valvulaire veineux. Cette
hyperpression veineuse est à l'origine d'un
œdème chronique et d'une hypoxie
tissulaire ;
 une inflammation locale, à l'origine d'un
retard de dégradation du thrombus et de
la constitution d'une fibrose pariétale qui
majore le reflux valvulaire ;
 des facteurs génétiques qui semblent impli-
qués dans le remodelage veineux.
Auteur correspondant:
Facteurs de risque Service médecine vasculaire,
hôpital européen Georges-
Le caractère proximal, l'antécédent de TVP
Pompidou, 20, rue Leblanc,
ipsilatérale, l'insuffisance veineuse préexis-
75015 Paris, France.
tante, l'obésité, l'anticoagulation non optimale, Adresse e-mail :
la persistance d'une occlusion et l'élévation lina.khider@aphp.fr
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 Dossier / Mise au point L. Khider et al.

Tableau I. Facteurs de risque de développer un syndrome post-thrombotique.

FDR de survenue de SPT au
diagnostic de TVP
Localisation de la TVP : risque 2 à
3 fois plus élevé devant une TVP
proximale versus TVP distale
ATCD de TVP ipsilatérale :
insuffisance veineuse primitive
préexistante ; obésité ; âge élevé ;
autres (sexe, caractère provoqué de
la TVP, thrombophilie)
FDR en rapport avec le
traitement de la TVP
Anticoagulation non optimale
Type d'anticoagulation : HBPM au long
cours versus AVK, moins de SPT dans le
groupe HBPM selon une méta-analyse,
pas de donnée sur les AOD
FDR lors du suivi après TVP
TVP ipsilatérale récidivante multiplie
par 4 à 6 le risque de SPT
Symptomatologie insuffisance veineuse
persistante 1 mois après l'épisode aigu
de TVP
Séquelles du thrombus en échographie
de contrôle à 3–6 mois multiplie par
1,5 à 2 risques de SPT
Élévation persistante des D-Dimères

développés pour l'insuffisance veineuse chronique non spé-

Tableau II. Symptômes et signes du syndrome post- cifique (classification de Widmer, Clinical severity, Etiology or
thrombotique. cause, Anatomy and Pathophysiology [CEAP]) [5].
Symptômes Signes Plus récemment, dun score de Villalta visuel a également été
proposé (Fig. 1).
Douleurs Télangiectasies
Tuméfaction Varices
Lourdeur Œdème
PRÉVENTION DU SYNDROME POST-
Prurit Dermite ocre
THROMBOTIQUE
Crampes Atrophie blanche
Claudication veineuse Lipodermatosclérose Le meilleur moyen de prévenir le syndrome post-thrombotique,
Ulcère actif ou guéri
reste évidemment la prévention des épisodes thrombotiques
veineux.

persistante des D-Dimères sont de potentiels facteurs de
risque (FDR) de développer un SPT (Tableau I) [1].
Clinique
Les signes et symptômes du SPT sont résumés dans le
Tableau II. La présentation clinique est variable d'un patient
à l'autre et elle évolue au cours du temps, les symptômes sont
en général aggravés lors de la station debout prolongée ou en
période chaude, lors de la station debout prolongée, et tendent
à s'améliorer avec la marche, la surélévation des jambes et le
décubitus. Plus rarement, les patients peuvent se présenter
avec une claudication veineuse [3].
Il n'existe pas d'examen paraclinique permettant de poser
avec certitude le diagnostic de SPT, le diagnostic est ainsi
clinique. Il ne faut pas poser le diagnostic trop précocement
mais le temps nécessaire entre le diagnostic de la TVP et le
moment à partir duquel on parlera de SPT n'est pas défini et
varie de plusieurs mois à plusieurs années.
Plusieurs scores cliniques ont été évalués pour le diagnostic
du SPT. Certains ont été créés spécifiquement pour le SPT
(score de Villalta) (Tableau III) [4] alors que d'autres ont été
Le traitement anticoagulant
La prise en charge actuelle de la thrombose veineuse pro-
fonde ne permet pas de prévenir efficacement l'apparition d'un
syndrome post-thrombotique. Le traitement anticoagulant sys-
tématique en cas de TVP, validé dans la prévention de l'exten-
sion et des récidives, n'aurait que peu d'impact sur l'apparition
du SPT. La prolongation du traitement anticoagulant au-delà
de la période recommandée est actuellement en cours d'éva-
luation sur la prévention éventuelle du SPT (étude ExACT) [6].
L'absence d'efficacité de l'anticoagulation dans la prévention
du SPT est pourrait être liée à l'absence de recanalisation
effective de la veine thrombosée, suggérant ainsi qu'une reca-
nalisation veineuse associée au traitement anticoagulant
puisse permettre de limiter le SPT.
Compression veineuse
L'objectif de la compression veineuse est de réduire l'œdème
et l'hyperpression veineuse afin de prévenir la constitution d'un
SPT. L'efficacité de la compression veineuse, a été synthéti-
sée en 2017 par la Cochrane regroupant 10 essais pour un
total de 2361 patients. Cette méta-analyse ne permettait pas
de conclure du fait d'un trop faible niveau de preuve [7].
L'étude IDEAL-DVT a été publiée en 2018 dans Lancet Hae-
matology, et l'objectif était de comparer la durée de traitement

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Prévention et prise en charge du syndrome post-thrombotique
Dossier / Mise au point

Tableau III. Diagnostic du syndrome post-thrombotique avec le score de Villalta.

Absent Léger Modéré Sévère
Symptômes
Douleurs 0 1 2 3
Crampes 0 1 2 3
Lourdeurs 0 1 2 3
Paresthésies 0 1 2 3
Prurit 0 1 2 3
Signes
Œdème prétibial 0 1 2 3
Induration cutanée 0 1 2 3
Dermite ocre 0 1 2 3
Rougeur 0 1 2 3
Varices 0 1 2 3
Douleurs à la compression du mollet 0 1 2 3
Ulcère veineux Absent Présent
Le score de Villalta est calculé en faisant la somme des différents items pour obtenir un score total : 0–4 points : SPT absent ; 5–9 points : SPT léger ; 10–14 points : SPT
modéré ; 15 et plus ou présence d'un ulcère : SPT sévère.

standard par compression veineuse de 2 ans (groupe contrôle)
à une durée de traitement adaptée à l'état du patient au-delà
des 6 premiers mois post-TVP [7]. Huit cent soixante-cinq
patients présentant une TVP aiguë proximale d'un membre
inférieur ont été inclus. Une durée personnalisée du traitement
préventif du SPT par compression veineuse élastique, après
une TVP proximale aiguë, basée sur le score de Villalta
à 6 mois est non inférieure à une durée de traitement standard
de 2 ans. Cette durée de traitement personnalisée permet de
limiter la durée du traitement à 6 mois pour la moitié des
patients et améliore probablement la qualité de vie des
patients et réduit les coûts de santé publique.

Figure 1. Score de Villalta visuel.

Utne KK, Ghanima W, Foyn S, Kahn S, Sandset PM, Wik HS. Development and validation of a tool for patient reporting of symptoms and signs of the post-thrombotic
syndrome. Thromb Haemost 2016;115:e361–e367.

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 Dossier / Mise au point
En pratique, les bandes de compressions sont souvent mal
tolérées par les patients, rendant l'adhérence à ce traitement
faible. Actuellement les recommandations françaises suggè-
rent de porter une compression veineuse en cas de thrombose
veineuse proximale pour une durée minimum de 6 mois [8].
Recanalisation veineuse de la TVP aiguë
L'hypothèse sur laquelle repose l'intérêt de la recanalisation
veineuse, est qu'une recanalisation précoce d'une occlusion
veineuse, en complément du traitement anticoagulant, puisse
permettre, par une procédure locale, une diminution de l'inci-
dence du SPT, avec à terme une amélioration de la qualité de
vie.
Il existe plusieurs techniques de recanalisation avec différents
protocoles d'utilisation et des indications à la fois en cas de
thrombose veineuse profonde aiguë et en chronique s'éten-
dant de la veine poplité à la veine cave.
Le Catheter directed thrombolysis (CDT) correspond à l'injec-
tion d'un thrombolytique (rtPA) in situ, au sein du thrombus
à l'aide d'un cathéter par abord veineux, maintenu pendant
plusieurs heures. La limite majeure de cette technique est le
risque hémorragique.
Le percutaneous mechanical thrombectomy (PMT) sans
thrombolyse est un dispositif permettant de retirer des
fragments thrombotiques créant ainsi un chenal circulant.
Cette technique à l'avantage de n'utiliser aucune thrombolyse
chimique, limitant ainsi nettement les complications
hémorragiques.
Pharmaco-mechanical catheter directed thrombolysis (PCDT)
est une combinaison des deux techniques précédentes. Elle
permet la diffusion du thrombolytique dans le thrombus asso-
ciée à l'aspiration du thrombus dans le même temps. L'avan-
tage principal est la réduction du temps de procédure, et la
faible dose de thrombolytique administrée en comparaison
avec la CDT.
Il existe seulement deux études randomisées sur le sujet. En
2012, l'essai CAVENT [9] regroupait 209 patients présentant
des TVP aiguës (<21 jours) répartis en deux groupes :
103 patients dans le groupe traités par CDT et 106 patients
dans le groupe de traitement médical seul. Il s'agit de la
première étude mettant en évidence une réduction significa-
tive de l'incidence du SPT dans le groupe recanalisé, associée
à un maintien de la perméabilité de la veine (58 vs 45,
p = 0,012). On ne retrouvait cependant aucune différence
concernant la qualité de vie à 6 mois des patients recanalisés
(par l'utilisation des échelles EQ-5D et VEINES-QOL) [10]. À
5 ans, la réduction significative de SPT ( 28 %) était mainte-
nue sans modification de la qualité de vie.
En 2017, l'étude ATTRACT [11], multicentrique randomisée,
évaluait la réduction du syndrome post-thrombotique par reca-
nalisation de thrombose veineuse aiguë des membres infé-
rieurs. Les patients ont tous reçu un traitement anticoagulant
initial pour une durée conforme aux recommandations, ainsi
que des bas de compression. Les techniques de recanalisa-
tion étaient (CDT, PCDT) variables selon les centres. Trois
cents trente-sept patients ont été recanalisés versus
355 contrôles. Le critère de jugement principal était le déve-
loppement d'un SPT, évalué par un Score de Villalta supérieur
à 5 ou l'apparition d'un ulcère veineux au cours d'un suivi de
2 ans. Aucune différence n'a été constatée entre les deux
12
L. Khider et al.
groupes sur le critère de jugement principal, seule une diminu-
tion des SPT modérés à sévères a été notée après recana-
lisation veineuse. On note en revanche une nette
augmentation des évènements hémorragiques aigus post
recanalisation.
Ces deux essais thérapeutiques donnent une vision partielle et
mitigée sur les effets potentiellement bénéfiques et délétères
de la recanalisation veineuse.
Le regroupement des autres études publiées dans la littéra-
ture, non randomisées, permet de retrouver une tendance
globale favorable aux techniques de recanalisations veineu-
ses. Si la diminution de l'incidence du SPT est quasiment
systématique, la réduction absolue du score de Villalta est
elle relativement modeste, expliquant les difficultés à obtenir
des différences significatives des scores de qualité de vie.
MODALITÉ THÉRAPEUTIQUE DU SYNDROME
POST-THROMBOTIQUE
Plusieurs mois, voire plusieurs années après l'épisode de
thrombose veineuse aiguë, les symptômes de SPT apparais-
sent et sont très invalidant. Une fois le SPT constitué, il existe
peu de possibilités thérapeutiques pour les patients.
Compression veineuse
Lorsque les symptômes sont installés, la prise en charge
du SPT se limite actuellement à l'utilisation de bas de
compression.
Une revue systématique Cochrane, publiée en septembre
2019 dont l'objectif était d'évaluer l'efficacité de la thérapie
par compression comparativement à l'absence d'intervention
dans le cadre du SPT, a répertorié quatre essais totalisant
116 participants décris ci-dessous [12].
Deux essais ont étudié l'effet des bas de compression sur
l'amélioration des symptômes du SPT: une étude fait état d'effets
hémodynamiques bénéfiques, tandis que l'autre n'a pas cons-
taté d'amélioration sur la gravité du SPT comparativement au
placebo. Deux autres essais ont porté sur les effets des dis-
positifs de compression mécanique intermittente. Les deux ont
fait état d'une amélioration du SPT et de la qualité de vie.
Le port de bas de compression de classe II ou de bandages
élastiques au long cours est généralement recommandé. En
cas de symptômes réfractaires ou de non-tolérance à la
compression, certaines équipes préconisent l'utilisation de
bottes de compression pneumatique intermittente.
Activité physique
Quelques études suggèrent que l'exercice physique a un
impact bénéfique dans la prise en charge des patients avec
SPT avec une amélioration du retour veineux après exercice
de renforcement sur une durée d'au moins 6 mois.
Recanalisation veineuse
Ces dernières années, un essor particulier pour les traitements
endovasculaires a été noté, notamment chez les patients
souffrant de SPT. Il existe beaucoup moins de données dis-
ponibles que pour la recanalisation veineuse à la phase aiguë
de la thrombose.
Prévention et prise en charge du syndrome post-thrombotique
Il s'agit d'une intervention généralement longue de plus de 2 h,
sous anesthésie générale avec mise en place d'un « stent »
endoveineux, visant à restaurer la perméabilité veineuse. La
localisation des obstructions doit être préférentiellement située
au niveau fémoral, iliaque ou au niveau de la veine cave
inférieur.
Des séries de cas ont montré un bénéfice au niveau de la
symptomatologie, de la qualité de vie et de la guérison des
troubles trophiques, avec une perméabilité des stents satis-
faisante à long terme.
Une étude de cohorte rétrospective française [13] évaluant
l'efficacité clinique à court et moyen terme du traitement endo-
vasculaire chez des patients présentant une obstruction vei-
neuse fémoro-iliaque chronique post-thrombotique a été
publiée en janvier 2020. Quarante-deux patients avec SPT
ont été inclus, traités entre mars 2012 et octobre 2017 par une
recanalisation veineuse (angioplastie et stenting des veines
iliaques et/ou fémorales sténosées ou occluses). Une évalua-
tion de la gravité du SPT (à l'aide du score de Villalta), de la
qualité de vie (échelle CIVIQ-20) et de la perméabilité vei-
neuse par échographie Doppler ont été réalisés à l'inclusion,
puis à 3 mois et 18 mois. Les scores médians de Villalta et
CIVIQ-20 sont passés de 14 (IQR, 10–19) et 57 (IQR, 39–72),
respectivement, à 5 (IQR, 2–9) et 30 (IQR, 24–50) 3 mois
après la procédure (p < 0,0001), montrant une diminution
significative du SPT, une amélioration significative de la qualité
de vie, ainsi qu'une perméabilité veineuse à 88,1 % à la fin du
suivi de 18 mois [13].
Des essais randomisés, multicentriques sont en cours, afin
d'évaluer plus précisément cette technique.
CONCLUSION
Le SPT est une complication fréquente de la TVP avec une
proportion non négligeable de formes sévères. L'impact sur la
qualité de vie est parfois majeur, tout comme les dépenses
liées au SPT, résultant notamment d'une multiplication d'explo-
rations paracliniques inutiles.
Il faut retenir que le diagnostic positif est clinique, basé sur le
score de Villalta, et ne doit pas être trop précoce (<3 mois).
Le traitement curatif du SPT repose essentiellement sur la
mise en place d'une contention veineuse en association
à des modifications du mode de vie.
De nouvelles techniques endovasculaires de recanalisation
veineuse sont en cours d'évaluation à la phase aiguë, mais
également lors d'une persistance de l'occlusion au stade de
syndrome post-thrombotique.
En pratique
Diagnostic clinique (avec score de Villalta), contention
veineuse et adaptation du mode de vie.
Dossier / Mise au point
Déclaration de liens d'intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
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