Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

98 - SUD - DOSSIER N ° 10

Un sujet de 40 ans, sans ATCD pathologiques présente brusquement, au cours d'un effort, une céphalée
de grande intensité l'obligeant à interrompre son activité. Elle est rapidement accompagnée d'une sensation
de déséquilibre et de vomissements.

Le patient doit s'aliter. Apparaît alors une chute de la paupière droite. L'examen met en évidence une
raideur de la nuque et un signe de Kernig et de Brudzinski confortant l'hypothèse d'hémorragie méningée.

1. Qu'attendez-vous de l'examen clinique de l'oculomotricité ?

2. Quelle est la cause la plus probable de l'hémorragie méningée ?

3. Quelle en est la localisation ?

4. Quel(s) signe(s) radiologique(s) recherchez-vous sur la tomodensitométrie pratiquée en urgence ?

5. Qu'attendez-vous de l'artériographie réalisée à titre diagnostique ?

6. Qu'évoque l'apparition secondaire d'une hémiplégie ?

 Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

98 - SUD - DOSSIER N°10

1. Qu'attendez-vous de l'examen clinique de l'oculomotricité ?

• Recherche d'une probable atteinte du III droit
- diplopie binoculaire
-déviation du globe oculaire en dehors ou limitation simple de l'adduction, de l'élévation et de
l 'abaissement.
- l'atteinte du III peut être complète, réalisant une ophtalmoplégie importante, ou partielle.

• De plus, outre l'examen oculomoteur

- confirmation du ptosis droit, évoqué dans l'anamnèse.
- recherche d'une mydriase

2 Quelle est la cause la plus probable de l'hémorragie méningée ?

• On évoque comme première étiologie la rupture d'un anévrysme intracrânien
- par argument de fréquence
- et car survenue lors d'un effort.

3. Quelle en est la localisation ?

• L'atteinte du III droit est un élément localisateur de l'anévrysme : au niveau de la terminaison de la carotide
i nterne droite.

4. Quel(s) signe(s) radiologique(s) recherchez-vous sur la tomodensitométrie pratiquée en

urgence ?
• Le scanner cérébral sans injection, réalisé en urgence, peut mettre en évidence
- l'hémorragie méningée : hyperdensité spontanée des citernes de la base, des vallées sylviennes, de la
convexité.
- l'anévrysme, s'il est volumineux
-d'éventuelles complications : hématome intraparenchymateux, hydrocéphalie, infarctus (par
vasospasme).

• Le scanner peut aussi être normal, ce qui n'élimine pas le diagnostic.

5. Qu'attendez-vous de l'artériographie réalisée à titre diagnostique ?

• On réalise une artériographie cérébrale des 4 axes en commençant par le côté droit ; cet examen va
permettre de retrouver l' anévrysme qui a saigné (ou du moins, c'est l'examen le plus sensible pour le
faire), il en précise le siège, la taille, la forme, et le collet, il recherche des anévrysmes associés, et peut
montrer un vasospasme.

6. Qu'évoque l'apparition secondaire d'une hémiplégie ?

• L'hémiplégie secondaire est évocatrice d'un infarctus ischémique par vasospasme.

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