Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N'37: La femme qui pouvait marcher sur des clous à cloche-
pied

Madame M., 52 ans, consulte aux urgences pour une douleur dorsale basse évoluant depuis 1 mois. Cette
douleur irradie de façon unilatérale droite en hémi-ceinture vers l'ombilic et la réveille la nuit. Elle est fatiguée
et reconnaît avoir perdu 4 à 5 kg ces trois derniers mois.

Elle a comme antécédent, un cancer du sein découvert et traité il y a 7 ans par mammectomie gauche et
radiothérapie.

Cliniquement, on retrouve, chez cette patiente asthénique, une hypoesthésie au tact du membre inférieur
droit remontant jusqu'à la crête iliaque, des réflexes ostéotendineux vifs au membre inférieur droit et un
signe de babinski du même côté. À l'examen cutané de la cuisse gauche, vous découvrez une trace de
brûlure récente : « Ne vous inquiétez pas docteur, je me suis brûlée avec la, porte de la cuisinière mais je n'ai
rien senti ! »

1. Quel est votre diagnostic neurologique ? Sur quels arguments ?

2. Quels autres signes auriez-vous pu retrouver à l'examen clinique ?

3. Votre externe vous propose de lui faire la PL. Que lui répondez-vous ?

4. Quels examens complémentaires demandez-vous ?

5. Interpréter l'iconographie.

6. Quelle est l'étiologie la plus probable ? Sur quels arguments ?

7. Quel traitement proposez-vous ?

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DOSSIER N°37

1. Quel est votre diagnostic neurologique? Sur quels arguments ? (20)

• Radiculalgie Dl 0 (2) et syndrome de Brown-Sequard (2) secondaire à une compression médullaire
lente (2) latérale droite (2) ..................................................................................................................8
• Syndrome rachidien: ........................................................................................................................1
- douleur dorsale basse d'horaire inflammatoire ....................................................................................1
• Syndrome lésionnel: ........................................................................................................................1
- douleur radiculaire unilatérale droite en hémi-ceinture dans le territoire de Dl 0 (ombilic) . ......................1
• Syndrome sous-lésionnel: ................................................................................................................1
- syndrome de Brown-Sequard : (oubli =0)...........................................................................................2
. syndrome pyramidal du côté de la lésion .............................................................................................1
. troubles des capacités tactiles discriminatives du côté de la lésion ........................................................1
. troubles de la sensibilité thermique et douloureuse du côté opposé à la lésion .....................................1
• Absence de sig nes neurolog i q ues au dessu s du syndrom e l ésionnel (oub l i = 0).. . . . . ................. . . ..........2

2 Quels autres signes auriez-vous pu retrouver à l'examen clinique ? (15)

• Syndrome rachidien
- raideur segmentaire et/ou déformation du rachis ................................................................................2
- douleur spontanée ou provoquée par la percussion d'une épineuse ou des muscles paravertébraux ...2
• Syndrome lésionnel
- hypoesthésie ou anesthésie en bande dans le territoire de la douleur .................................................2
- signes de paralysie radiculaire (de type périphérique) .........................................................................2
- préciser le caractère fixe, intense, rebelle aux antalgiques ..................................................................1
• Syndrome sous-lésionnel
- claudication médullaire intermittente du membre inférieur droit (indolore) .............................................2
- déficit moteur du membre inférieur droit .............................................................................................2
- troubles proprioceptifs du côté de la lésion ........................................................................................2

3. Votre externe vous propose de lui faire la PL. Que lui répondez-vous ? (10)
• PROSCRITE en cas de compression médullaire manifeste (oubli = 0 au dossier) ...................................5
• Risque majeur d'aggravation de la compression médullaire ..................................................................4
• Intérêt diagnostique mineur ...............................................................................................................1

4. Quels examens complémentaires demandez-vous ? (20)

• Radiographies du rachis centrées sur la région suspecte de face, profil et 3/4 .......................................2
• IRM médullaire (le meilleur examen !) ..................................................................................................2
- en dehors des contre-indications absolues ........................................................................................1
- sans et avec injection de gadolinium ..................................................................................................1
- avec des coupes sagittales intéressant l'ensemble du rachis et de la moelle .........................................1
- et des coupes transversales sur les étages suspects ..........................................................................1
• A défaut d'IRM, myélographie aux hydrosolubles par voie haute + scanner centré sur le niveau suspect ...............2
• Ou scanner seul, sans et avec injection de produit de contraste, en l'absence de contre-indication... ....2
• Scintigraphie osseuse (surtout intéressant dans la recherche d'autres foyers de fixation) ......................2
• Examens simples à visée étiologique
- NFS, plaquettes, VS, CRP (recherche d'un syndrome inflammatoire), hémostase ................................. 1
- EPP (dysglobulinémie) . ....................................................................................................................1
- ionogramme, bilan phosphocalcique (lyse osseuse d'origine tumorale), urée, créatininémie, glycémie ..1
- bilan hépatique, marqueurs tumoraux ................................................................................................1
- radiographie du thorax ......................................................................................................................1
- bilan infectieux si suspicion de spondylodiscite... . .............................................................................1
Remarque : possibilité de recueil et d'analyse du LCR au décours de la myélographie. Attention : la'
myélographie doit se faire sous haute surveillance (cf question 3).

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5. Interprétez l'iconographie. (5)

- Coupe transversale d'un scanner rachidien ........................................................................................1
• Lésion vertébrale ostéolytique de la partie droite du corps vertébral .....................................................1
• Extension aux parties molles .............................................................................................................1
• Extension intracanalaire avec compression ± envahissement médullaire ..............................................2

6. Quelle est l'étiologie la plus probable ? Sur quels arguments ? (15)

* Compression médullaire extradurale (2) par une métastase osseuse (2) de cancer du sein (1) ................5

Antécédent de cancer du sein ...........................................................................................................2

• Localisation dorsale ..........................................................................................................................2
Début de la symptomatologie par des douleurs intenses, d'horaire inflammatoire ..................................1
• Évolution rapide de la compression médullaire ....................................................................................2
• Contexte d'altération de l'état général ................................................................................................2
Aspect de lésion maligne ostéolytique au scanner ..............................................................................1

7. Quel traitement proposez-vous? (15)

* Hospitalisation, repos au lit, immobilisation du rachis par un corset ........................................................3
• Radiothérapie en urgence (oubli =0) .................................................................................................4
- Associée à une corticothérapie à forte dose .......................................................................................4
• Antalgiques ......................................................................................................................................2
-Traitement du cancer primitif (hormonal pour le cancer du sein) ............................................................2

Remarque : une exérèse chirugicale de la métastase peut être envisagée dans certaines circonstances
bien précises (métastase unique...).