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La coccygodynie Jean-Yves Maigne

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Coccygodynie
Les bases indispensables la prise en charge du coccyx douloureux

Dr Jean-Yves Maigne
------- 2004 ------

Dr Jean-Yves Maigne 101 avenue de Villiers, 75017 Paris - Tlphone : 01 40 54 93 25

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Table des Matires

TABLE DES MATIERES ....................................................................................................... 2 INTRODUCTION.................................................................................................................... 4 ANATOMIE FONCTIONNELLE DU COCCYX ................................................................ 5 DISPOSITION GENERALE ............................................................................................................ 5 ARTICULATIONS......................................................................................................................... 5 MOBILITE ................................................................................................................................... 7 LES BONNES QUESTIONS A POSER ................................................................................ 9 ASSURER LE DIAGNOSTIC : OU AVEZ VOUS MAL ?.................................................................... 9 PRECISER LANCIENNETE DES TROUBLES ................................................................................. 9 RECHERCHER UNE CAUSE.......................................................................................................... 9 INDEX DE MASSE CORPORELLE .................................................................................................. 10 DOULEUR AU RELEVER .............................................................................................................. 11 PRESENCE DE LOMBALGIE ......................................................................................................... 11 EVALUER LE RETENTISSEMENT ............................................................................................... 11 RECHERCHER DES SIGNES DALERTE ...................................................................................... 11 EXAMEN CLINIQUE ........................................................................................................... 12 CONCLUSION DE LEXAMEN CLINIQUE.................................................................................... 13 EXAMEN RADIOLOGIQUE STANDARD ....................................................................... 14 FRACTURES .............................................................................................................................. 14 CALCIFICATIONS...................................................................................................................... 14 EXAMEN RADIOLOGIQUE DYNAMIQUE .................................................................... 16 MESURES DANGLES ................................................................................................................ 17 ANGLE DE MOBILITE .................................................................................................................. 17 INCIDENCE................................................................................................................................. 17 ROTATION PELVIENNE SAGITTALE ............................................................................................. 18 LESIONS OBSERVEES SUR LES CLICHES DYNAMIQUES ............................................................ 18 LUXATION POSTERIEURE DU COCCYX ........................................................................................ 18

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HYPERMOBILITE ........................................................................................................................ 19 EPINES COCCYGIENNESS ............................................................................................................ 20 AUTRES CAUSES, NON VISIBLES SUR LES CLICHES DYNAMIQUES ................. 23 LES RADIOGRAPHIES DYNAMIQUES ONT ETE PRISES EN LABSENCE DE DOULEUR ................ 23 LES RADIOGRAPHIES DYNAMIQUES ONT ETE PRISES LA DOULEUR ETANT PRESENTE ........... 23 DOULEURS LOMBAIRES ET COCCYGODYNIES ....................................................... 25 DOULEUR PROJETEE A PARTIR DE LA CHARNIERE LOMBO-SACREE ...................................... 25 COCCYGODYNIE FAVORISEE PAR UN ENRAIDISSEMENT DE LA CHARNIERE LOMBO-SACREE 25 TRAITEMENT DES COCCYGODYNIES......................................................................... 26 INJECTIONS COCCYGIENNES.................................................................................................... 26 TECHNIQUE DE LINJECTION INTRA-DISCALE ............................................................................. 26 TECHNIQUE DE LINJECTION DE LA POINTE ................................................................................ 28 RESULTATS ............................................................................................................................... 28 TRAITEMENT MANUEL ............................................................................................................. 28 LE TRAITEMENT CHIRURGICAL ............................................................................................... 29 AUTRES TRAITEMENTS ............................................................................................................ 30 CONCLUSION....................................................................................................................... 31 BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................. 32 PUBLICATIONS DE LAUTEUR SUR LA COCCYDYNIE ........................................... 34

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Introduction

Si la premire description dune douleur du coccyx, attribue une fracture, est due Ambroise Par,1 chirurgien franais du 16me sicle, cest Simpson que lon doit le mot coccygodynie (1859). Cette affection a donn lieu de nombreux travaux, mais est reste longtemps mystrieuse. Le recours aux clichs dynamiques, dcrits par nous-mmes en 1992, a permis de mieux comprendre les diffrentes causes possibles de cette affection et leurs symptmes particuliers et denvisager un traitement rationnel.

Clamator Glandarius, le coucou gyptien, qui a donn ^ son nom au coccyx, en raison de la forme de son bec

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Anatomie fonctionnelle du coccyx

Le coccyx est form de une quatre pices osseuses runies entre elles par des ligaments et des articulations. C'est le reliquat de la queue des mammifres. Son nom lui vient d'Hrophile, mdecin grec (330-260 av JC) qui, ayant vcu Alexandrie, put observer sa ressemblance avec le bec de Clamator Glandarius, le coucou gyptien. Coucou se dit kokkyx en grec. Ainsi fut il baptis.

Disposition gnrale
Les pices osseuses sont d'une longueur totale de 1 5 cm. La premire prsente des apophyses transverses et ses deux cornes reprsentent les processus articulaires suprieurs. Il y a une, deux, trois ou quatre vertbres coccygiennes, dans respectivement 7%, 54%, 34% et 5% des cas.8 La forme gnrale du coccyx continue la courbure sacre. Il existe des coccyx presque verticaux qui correspondent des sacrums plutt plats, des coccyx plutt horizontaux qui correspondent des sacrums trs courbes et parfois des coccyx dits en crochet ou en "hameon", c'est dire remontant vers le haut, mais qui ne prsentent pour nous aucun caractre pathologique. En effet, plus langle entre le sacrum et le coccyx est faible, plus le coccyx est protg des traumatismes car il est abrit" par le pelvis.

Articulations

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Il y a peu d'information sur lanatomie du coccyx dans la littrature. Selon Gray, les articulations sacro-coccygiennes sont de petits disques inter-vertbraux trs minces, constitus de fibrocartilage et les articulations inter-coccygiennes peuvent tre soit des articulations synoviales, soit des disques.2 En examinant neuf coccyx de sujets gs provenant de cadavres frais, nous avons trouv que l'articulation sacro-coccygienne tait discale dans un cas, synoviale dans quatre cas et intermdiaire dans les quatre derniers cas, l'articulation tant constitue d'un disque parcouru d'une fente plus ou moins importante, parallle aux plateaux et borde soit de fibres annulaires soit de cellules synoviales.3 Cet tat intermdiaire ne fut pas trouv dans les articulations inter-coccygiennes. On ne sait pas si la mme distribution aurait t trouve chez des individus plus jeunes, ce qui revient poser la question de savoir si cette fente progresse au cours de la vie sous leffet des contraintes mcaniques, le disque voluant progressivement vers une articulation synoviale chez une mme personne. Les articulations synoviales autorisent plus de mobilit que les disques. Un quatrime type existe sous forme d'une ossification complte de larticulation sacro-coccygienne. En tudiant deux populations diffrentes, la frquence des ossifications tait respectivement de 22 et 68 % des cas.4 Chez quelques-uns de nos patients, c'est le coccyx complet qui est ossifi.

Les trois types darticulations. A gauche, disques. A droite, articulation synoviale (comme celle dune phalange par exemple). Au centre, formation intermdiaire avec apparition dune fente transversale.

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Mobilit
Les mouvements physiologiques du coccyx sont des mouvements de flexion et d'extension. La flexion active (mouvement vers l'avant) est lie la contraction des releveurs de l'anus et du sphincter externe. L'extension (mouvement vers l'arrire) est lie la relaxation de ces muscles et l'augmentation de la pression intra-abdominale qui survient lors de la dfcation et de l'accouchement.5 C'est toujours un mouvement passif. Les mouvements du coccyx en position assise n'avaient jamais t tudis dans la littrature notre connaissance. Il s'agit soit de flexion (dplacement vers lavant), soit d'extension (dplacement vers larrire) par rapport une position neutre en station debout, soit dune absence de mobilit. Lorsquil y a mouvement, sa direction est dtermine principalement par lincidence. Nous avons dcrit lincidence du coccyx comme langle que fait le coccyx avec le sige lorsquil entre en contact avec lui dans le mouvement de sasseoir.6 Lorsque lincidence est faible, le coccyx tend se prsenter paralllement au sige. Il est alors pouss vers lavant et le haut (en flexion) par le sige lui-mme. Lorsque lincidence est leve, il a tendance se prsenter plutt perpendiculairement au sige. Il est alors pouss vers larrire en extension, par laugmentation de la pression intra-pelvienne. Lincidence est elle-mme lie la forme du coccyx et la rotation pelvienne sagittale.7 Les coccyx incidence faible sont des coccyx courbes et longs (plus de deux vertbres). Au contraire, les coccyx droits et courts ont une incidence leve. La forme du coccyx peut tre dcrite en quatre stade du plus droit (type I) au plus courbe (coccyx en crochet, type IV) selon la classification de Postacchini et Massobrio,8 ou en mesurant langle inter-coccygien9 ou langle sacro-coccygien (Maigne), form par lintersection de laxe du coccyx et de S4. Plus ce dernier est proche de 180, plus le coccyx est droit et plus il est proche de 90, plus il est courbe. Lincidence est lie un autre angle : la rotation pelvienne sagittale. Cet angle mesure la rotation du pelvis lors du passage de debout assis. Cette rotation accompagne une diminution de la lordose lombaire. Lorsquelle est leve (jusqu 60), lincidence est faible. Il sagit en gnral de sujets dont lindice de masse corporelle (IMC)* est normal ou bas. Lorsquelle est faible (moins de 30), lincidence est leve. Il sagit en gnral de sujets dont lIMC est lev (>27). On peut considrer que le volume de leur pelvis limite ses mouvements naturels de rotation. Dautres
*

Lindice de masse corporelle se calcule par la formule suivante : IMC = poids (en kg) divis par la taille (en m) au carr.

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facteurs peuvent limiter cette rotation, en particulier une perte de mobilit de la charnire lombo-sacre (discopathie, squelle de discectomie, arthrodse) ou, plus simplement, un sige haut. Lhyperlaxit ligamentaire, un sige bas laugmentent. Ces facteurs peuvent avoir une influence sur le dclenchement de la douleur coccygienne. Labsence de mouvement lors du passage en position assise peut tre attribu une ossification des articulations du coccyx ou la prsence darticulations de type discal. Le coccyx de lhomme est en gnral moins mobile que celui de la femme.

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Les bonnes questions poser

Linterrogatoire du patient souffrant de coccygodynie doit comprendre les tapes suivantes : assurer le diagnostic, prciser lanciennet des troubles, chercher une cause et valuer le retentissement.

Assurer le diagnostic : o avez vous mal ?


La douleur de coccygodynie commune prsente deux caractristiques essentielles : elle est localise laire coccygienne, sans irradiation significative et elle est trs augmente ou nexiste quen station assise. Il est donc essentiel de demander au patient de tourner le dos lexaminateur et de montrer avec un seul doigt la zone douloureuse, qui doit correspondre au coccyx. Toute douleur plus diffuse ou prsente indiffremment debout comme assis nest pas une coccygodynie commune. Parmi les diagnostics diffrentiels frquents, citons les douleurs associes un syndrome dpressif, les douleurs lombaires irradiant au coccyx, le syndrome dAlcock (nvralgie du nerf pudendal), la pathologie anale ou certaines douleurs sacroiliaques.

Prciser lanciennet des troubles


Coccygodynie aigu ou chronique ? Il est important de distinguer entre coccygodynie aigu et chronique. Les coccygodydies sont dabord aigus puis deviennent chroniques, par convention, au del de deux mois. La prise en charge nest pas la mme selon lanciennet des troubles, nombre de coccygodynies aigus gurissant spontanment en quelques semaines.

Rechercher une cause

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Les traumatismes sont une cause classique de coccygodynie. Cependant, les patients accusent parfois un traumatisme datant de plusieurs annes, dont le rle peut tre questionn. Partant du fait que la luxation (cf. infra) tait la lsion post-traumatique par excellence, nous avons montr que le temps coul (appel ici dlai) entre le traumatisme et le dbut de la coccygodynie tait un lment dterminant. Lorsque ce dlai est trs court voire nul (cas des coccygodynies aprs accouchement), la responsabilit du traumatisme est certaine. Elle reste trs probable quand le dlai est de moins dun mois. Au del de trois mois, elle devient improbable.7 Il est important de savoir si le traumatisme est un accident de travail ou non, les rsultats du traitement tant nettement moins bons dans le premier cas. Les coccygodynies surviennent parfois aprs des traumatismes modestes (long trajet en voiture, bicyclette ou cheval). Chez lobse, du fait du surpoids et de la faon particulire de passer de debout assis (cf. infra), le simple fait de sasseoir peut tre regard comme un micro-traumatisme rpt. Dune faon gnrale, les coccygodynies post traumatiques sont beaucoup plus frquentes sur les coccyx droit se dplaant en extension lors du passage en position assise que sur les coccyx courbes se dplaant en flexion.7,9 Ces derniers sont en effet relativement protgs lors de limpact. Il est ainsi probable que, contrairement une ide reue, les coccyx en crochet (hooked coccyges) soient moins frquents dans une population de coccygodynies post traumatiques que chez des sujets sains. Mais, ct dun possible traumatisme, nous avons montr que dautres lments pouvaient orienter sur la cause de la coccygodynie. Ce sont lindice de masse corporelle (IMC) et la prsence dune douleur au relever.6

Index de masse corporelle La dtermination de lindex de masse corporelle est un point important de lexamen clinique car cest le facteur qui conditionne le plus la biomcanique coccygienne, donc la lsion en cause. Une obsit est trs frquemment constate en cas de luxation. En effet, lors du passage de debout assis, la rotation pelvienne sagittale (il sagit alors dune rtroversion) de lobse est faible. De ce fait, le coccyx se prsente plutt perpendiculairement par rapport au sige, ce qui augmente le risque de luxation. Chez un sujet normal ou maigre, la rotation pelvienne sagittale est plus leve et le coccyx se prsente plutt paralllement au sige, do le dplacement en flexion et le risque dhypermobilit. Chez les patients maigres, labsence de graisse prinale peut rendre plus agressif un spicule (cf. infra).

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Douleur au relever La prsence dune vive douleur lors du passage de assis debout est un signe de lsion radiologique, en gnral une luxation, parfois un spicule. Comme toujours en matire dinterrogatoire, sa valeur est dautant meilleure que le patient la signale spontanment.

Prsence de lombalgie Il est important de faire prciser si la douleur lombaire est apparue aprs ou avant la survenue de la coccygodynie. Apparue aprs, elle peut tre lie aux mauvaises positions que le patient prend pour viter ou minimiser sa douleur coccygienne. Apparue avant, elle peut avoir jou un rle dans la survenue de la coccygodynie (cf. infra).

Evaluer le retentissement
La douleur peut tre plus ou moins bien supporte. Cest surtout loccasion des trajets en voiture que lon peut le mieux juger de la gne, car tous les patients ont mal dans ce cas. Dans certains cas, tout trajet en voiture peut tre impossible. Au travail, les patients qui peuvent travailler debout sont videmment moins pnaliss.

Rechercher des signes dalerte


Comme dans toute douleur vertbrale, la recherche de signes dalerte est indispensable, une douleur de la rgion coccygienne pouvant rvler une pathologie pelvienne ou lombaire grave. Ce chapitre est trop connu pour que nous y insistions davantage. Nous prciserons seulement que linterrogatoire est en gnral suffisant et que nous ne demandons dIRM que si un signe dalerte est prsent.

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Examen clinique

Lexamen clinique est plus rapide que linterrogatoire. Le patient doit tre allong sur le ventre. On cherche dabord la prsence dune fossette cutane, voire dun sinus pilonidal (dont la prsence signale celle dun spicule) dans le pli fessier. On redemande au patient de montrer avec le doigt le sige de sa douleur et lon essaie de dterminer par la palpation le long du coccyx si le point le plus douloureux (celui dont la pression reproduit le mieux la douleur) correspond un disque (sacro ou inter-coccygien) ou la pointe du coccyx, et si un spicule osseux est palpable ce niveau.

Deux fossettes cutanes diffrentes. A droite, fossette simple. A gauche, sinus pilonidal

Lexamen intra-rectal est facultatif (telle est notre opinion). Je le dconseille chez les patients de moins de 20 25 ans, car il est trs mal ressenti. Chez lhomme, il peut tre difficile (donc

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douloureux) datteindre le coccyx par voie rectale. Dans les autres cas, lexamen intra-rectal permet de mobiliser le coccyx et de voir quel mouvement (flexion ou extension) reproduit le mieux la douleur familire. Le reste de lentretien doit servir expliquer la procdure radiologique et thrapeutique. Un diagnostic tiologique est souvent possible ce stade. A dfaut, il est possible didentifier des lments en faveur de la prsence dune lsion radiologique (tableau 1).

En faveur de la prsence dune lsion radiologique Douleur localise au coccyx

En faveur de radiographies normales

Douleur tendant diffuser vers les fesses et les cuisses

Douleur uniquement en station assise Douleur au relev (surtout si signale spontanment) Douleur survenant immdiatement lors de la station assise Station assise douloureuse ds le dbut de la journe Douleur soulage au moins un mois par une injection de strode

Douleur significative prsente aussi debout Absence de douleur au relev

Douleur ne survenant quau del de 30 60 minutes de station assise Station assise douloureuse surtout en fin de journe Douleur non soulage par une injection de strode

Tableau 1. Elments en faveur de la prsence dune lsion radiologique sur les clichs dynamiques

Conclusion de lexamen clinique


Les coccygodynies rcentes (moins de 2 mois) seront traites avec de simples antalgiques. Les radiographies sont inutiles, sauf si la douleur est trs intense (ou lie un traumatisme violent). La plupart gurissent spontanment. Les coccygodynies chroniques doivent imprativement bnficier dun examen radiologique dynamique.

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Examen radiologique standard

Le simple clich de profil debout centr sur le coccyx peut tre suffisant dans les cas de coccygodynie aigu hyperalgique. Il permet de dtecter les fractures et les arthrites microcristallines.

Fractures
Les fractures coccygiennes sont rarissimes (deux cas pour mille dans notre exprience, o seule la premire pice osseuse tait concerne). Ceci se comprend car le point faible du coccyx est larticulation sacro ou inter-coccygienne et non los lui-mme. La lsion traumatique par excellence est donc la luxation. En revanche, les fractures de la partie infrieure du sacrum sont un peu plus frquentes (1% de nos cas). Cette frquence est probablement infrieure la ralit, car nous voyons surtout des patients chroniques. Or, les fractures ne sont responsables que de coccygodynies aigus, puisquelles gurissent spontanment dans un dlai de trois quatre semaines. Nous navons jamais observ de pseudarthrose.

Calcifications
La prsence dune petite calcification arrondie dans un disque est parfois observe. Elle na gure de valeur indicative (mais nous navons pas tudi spcifiquement cette question). En revanche, nous avons observ cinq cas darthrite micro-cristalline (probablement de lhydroxy apatite), soit une frquence de 0.5%. Le tableau clinique est celui dune douleur trs intense, dapparition brusque et spontane, permanente, rendant impossible toute station assise. Elle cde un traitement anti inflammatoire strodien oral de quelques jours.

Dans tous les autres cas, un examen radiologique dynamique est indispensable.

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Fractures. A gauche, fracture du sacrum (flche). A droite, fracture du coccyx

Arthrite micro-cristalline (radiographie standard)

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Examen radiologique dynamique

Du fait que les coccygodynies sont douloureuses en position assise, la pratique d'un clich assis de profil compar au clich debout est indispensable ds lors que la coccygodynie est chronique. Un traumatisme violent, une douleur forte peuvent justifier des dlais plus courts. Nous avons appel cet examen exploration dynamique .10 Notre exprience porte sur plus de mille cas ce jour.

Prise du clich en position assise

Le clich debout de profil est pris en premier. Pour que le coccyx soit en position neutre, il est important que le patient vite de sasseoir les 5 10 minutes qui prcdent lexamen. Autrement, et dans certains cas dhypermobilit, le coccyx pourrait ne pas avoir eu le temps

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de regagner sa position neutre habituelle en station debout. Puis le patient est assis sur un tabouret, les pieds sur un repose-pieds de faon avoir les cuisses horizontales (ce qui reproduit la station assise habituelle) et il doit chercher sa douleur. Si besoin, il peut se pencher lgrement en arrire pour la sentir. Si la douleur spontane ne peut tre provoque au del dun dlai raisonnable de quelques minutes, le clich assis devient moins interprtable, car pris dans une situation dindolence. La radiographie doit alors tre prise dans la position o le patient a habituellement le plus mal. Les deux clichs sont dabord lus indpendamment (aspect gnral, nombre de vertbres, courbure, articulations sacro et inter-coccygiennes, prsence ventuelle dune fracture, dun spicule coccygien) puis superposs sur un spot, clich assis dessus, en faisant concider les contours sacrs.

Mesures dangles
Angle de mobilit On peut ainsi tracer l'angle de mobilit du coccyx, dont le sommet est situ au centre du premier disque mobile. Il sagit, dans les deux-tiers des cas dun mouvement vers lavant (donc de flexion). Sa valeur normale, dtermine daprs des sujets tmoins, est comprise entre 0 et 25. Une valeur suprieure 30 chez la femme (25 chez lhomme) est anormale. Dans un tiers des cas, le coccyx se dplace vers larrire (donc en extension), mouvement qui ne dpasse gure 15 et qui nest quexceptionnellement augment. Langle de mobilit est langle le plus important. Sa mesure doit tre systmatique, sauf lorsquil existe une luxation qui empche sa mesure et la rend sans objet. Il nen est pas de mme des autres angles, dont lintrt est seulement biomcanique.

Incidence Lincidence est l'angle que forme le coccyx par rapport au sige lorsqu'il arrive son contact. Malheureusement, aucun des deux clichs ne montre le coccyx dans cette situation passagre. Le problme est rsolu en superposant les deux films et en faisant concider les deux sacrum. On peut alors dessiner sur le clich assis le coccyx du clich debout. L'angle que forme ce coccyx "virtuel" avec l'horizontale est lincidence. Il dtermine la direction dans la quelle se dplace le coccyx.

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Rotation pelvienne sagittale Pour superposer les deux sacrum (assis sur debout), il est ncessaire de faire pivoter le film assis d'un certain nombre de degrs, qui expriment la valeur de la rotation du bassin lors du passage de debout assis (si lon considre la mobilit sacro-iliaque comme nulle). Chez un sujet maigre, cet angle est suprieur 40. Chez lobse, il est infrieur 30. Rotation pelvienne et incidence sont intimement lies et sous la dpendance de lindice de masse corporelle.

Mesure des diffrents angles. A : radio debout. B : radio en position assise. C : superposition des deux films. Les angles de mobilit, de rotation pelvienne et sagittale et dincidence se dessinent.

Lsions observes sur les clichs dynamiques


Luxation postrieure du coccyx La luxation est la lsion coccygienne la plus frappante. Elle reprsente environ 20% des coccygodynies chroniques. En dehors de quelques rares cas de luxation permanente, elle ne survient quen position assise et se rduit spontanment lorsque le patient se lve. Ceci explique quelle nait pas t individualise avant nos travaux. La luxation survient sur un coccyx plutt droit, faible rotation pelvienne et incidence leve. Disques sacro-coccygiens et inter-coccygiens sont concerns galit. Le dplacement du coccyx se fait toujours vers larrire. Lanalyse dune srie tmoin a montr quil devait dpasser 20% (selon une mesure analogue celle utilise pour les spondylolisthsis) pour tre significatif.11 En gnral, le recul est de 50 100% et il ny a pratiquement jamais de discussion sur sa responsabilit dans la douleur.

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La luxation est la lsion post-traumatique par excellence. La faible rotation pelvienne et lincidence leve se traduisent par un coccyx ressorti vers larrire lors de la chute, donc particulirement expos aux blessures. Elle survient plus souvent en cas de surcharge pondrale, non que les obses se fassent plus mal en tombant, mais en raison de leur faon spcifique de sasseoir, comme le montre la faible rotation pelvienne sagittale (moyenne < 30), ce qui signifie quils ont tendance se laisser tomber sur le sige.

Luxation napparaissant que sur le clich en position assise

En cas de luxation, la douleur coccygienne prsente deux caractristiques qui permettent de la suspecter ds lexamen clinique : elle survient immdiatement, ds que le patient sassoit et elle saccompagne souvent dune douleur au relever (qui est parfois le seul symptme). Son intensit est plus marque que pour les autres causes, ce qui pousse les patients consulter plus rapidement.

Hypermobilit Lhypermobilit est caractrise par une trop forte flexion du coccyx en position assise, suprieure 30.6 Il sy associe souvent une impaction de la partie antrieure des deux pices osseuses de part et dautre du joint hypermobile et/ou un minime dbotement vers lavant de la pice osseuse distale, formant une petite marche descalier en station assise. Elle reprsente 25% des coccygodynies chroniques. Typiquement, lhypermobilit survient chez des patients dont la rotation pelvienne sagittale est leve et dont le coccyx (en gnral plutt courbe) se

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prsente plutt horizontalement face au sige, ce qui se traduit par une incidence infrieure 35. Lhypermobilit nexiste pratiquement que chez la femme. Lhypermobilit survient surtout chez le sujet de poids normal ou maigre, ici aussi en raison de sa faon de sasseoir, avec une rotation pelvienne importante qui pousse le coccyx se prsenter paralllement au sige et subir des contraintes de flexion. Elle est rarement posttraumatique. Enfin, elle peut tre associe une hyperlaxit ligamentaire diffuse. Nous rapprochons de lhypermobilit la luxation antrieure (5% des cas), qui en partage les caractristiques biomcaniques. En effet, il sagit dune luxation qui survient sur le mme type de coccyx. Seule la pice coccygienne la plus distale est concerne.

Hypermobilit intressant le disque distal

Contrairement la luxation, qui est toujours pathologique si le dplacement est suprieur 20%, une hypermobilit modre (autour de 30) nest pas forcment pathologique. Bien que nous nayons pas trouv de telles valeurs chez des sujets tmoins, elles peuvent exister chez des patients hyperlaxes asymptomatiques. Pour en affirmer la responsabilit avec certitude, il faut que le point le plus douloureux la palpation corresponde au joint hypermobile et que linjection dun strode dans le joint lui-mme soulage le patient au moins un mois.

Epines coccygienness

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Lpine (ou spicule) est un pic osseux palpable sous la peau, la pointe du coccyx.Elle agresse la sous-peau en station assise et cre une inflammation (bursite). Elle est en cause dans 15% des coccygodynies. Il sagit de coccyx longs et courbes.7 Une anomalie cutane est prsente en regard dans prs de 80% des cas : fossette cutane plus ou moins marque, ou, plus rarement, sinus pilonidal franc. Ceci signifie simplement que sinus et spicule sont des lsions en miroir comme sil y avait eu un accolement des deux feuillets embryonnaires, qui avaient eu du mal se sparer lun de lautre. Les clichs dynamiques montrent le plus souvent un coccyx non mobile, qui accrot le caractre pathogne de ces spicules (du fait de labsence de flexion, le coccyx ne peut sloigner de la peau et appuie fortement en station assise). Le spicule lui-mme est parfois difficile voir. Une reconstruction 3D est possible grce au scanner, mais le meilleur examen, si les radiographies sont difficiles lire, est lIRM. Le spicule tant prsent ds la naissance, il est loin dtre toujours cause de douleur. Il peut tre trouv chez des personnes nayant jamais souffert de leur coccyx de toute leur vie. Une condition pour quil devienne douloureux est un IMC bas, donc une certaine maigreur qui limine le coussinet graisseux prinal qui pourrait attnuer son caractre pathogne.

Epine dont on imagine le caractre agressif en station assise. Noter labsence de mobilit du coccyx. Du fait de labsence de flexion, lpine est encore plus traumatisante.

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Les coccygodynies lies un spicule ne sont en gnral pas dorigine traumatique car il sagit dune lsion purement inflammatoire. Le dbut est trs souvent spontan, parfois aprs un traumatisme psychologique. Un autre contexte trs vocateur est celui dune coccygodynie apparue aprs un amaigrissement de plusieurs kilos, pour la raison que nous venons dvoquer. Lexamen clinique permet de suspecter le diagnostic. Outre la prsence dune fossette cutane, la douleur est ressentie la pointe du coccyx, prs de lanus. La palpation est dcisive, car on sent trs bien le relief pointu du spicule et la douleur familire est facilement reproduite par une simple pression. Lorsquil y a un sinus pilonidal franc, il est essentiel de sassurer de labsence dcoulement purulent.

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Autres causes, non visibles sur les clichs dynamiques

Dans 1/3 des cas, on nobserve aucune lsion radiologique. Il faut tout dabord se poser la question de la qualit technique de lexamen, cest dire : la douleur tait elle prsente lors de la prise du clich assis ?

Les radiographies dynamiques ont t prises en labsence de douleur


Si la douleur tait absente, deux cas sont possibles. Il peut exister une bauche de lsion telle une flexion limite (par exemple autour de 25) ou un discret dplacement postrieur du coccyx (bauche de luxation). On peut alors penser que le dplacement se majore avec la prolongation de la station assise, a fortiori si le sige est inconfortable, et quil est plus marqu quand la douleur est l. Certains patients ne ressentent ainsi leur douleur que sur un sige spcifique ou dans certaines circonstances particulires (trajet en voiture, qui associe des vibrations la station assise). Si aucune bauche de lsion nest visible, il vaut mieux refaire les clichs dynamiques dans de bonnes conditions.

Les radiographies dynamiques ont t prises la douleur tant prsente


Si la douleur tait prsente et quil ny a aucune anomalie de mobilit, aucune conclusion nest possible sur lorigine de la douleur. Certains de ces cas (prs de la moiti, soit 15% du total) rpondent bien linjection dun strode intra-discal, ce qui tend prouver la prsence dune inflammation intra-discale. Dautres cas peuvent rpondre une injection de strode au niveau de la pointe du coccyx (en labsence dpine visible). Il sagit probablement de bursites apicales survenant sur des coccyx dpourvus de mobilit et dont la douleur sige la pointe. Mais linjection peut navoir aucune action et ltiologie de ces derniers cas reste inconnue.

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Il faut dabord vrifier labsence de toute douleur lombaire concomitante (voir paragraphe suivant). Si le coccyx parat seul en cause, diffrentes sources de douleur peuvent tre voques. Il sagit dhypothses. Elles sont plausibles mais ne peuvent tre prouves.

Il peut sagir dune douleur prenant sa source dans les muscles releveurs. Dans ce cas, lexamen intra-rectal trouve un ou plusieurs points douloureux au sein de ces muscles, dont la pression reproduit la douleur spontane. Nous ignorons pourquoi ces muscles sont une source de douleur. Le traitement manuel doit tre prfr dans ces cas. Il peut aussi sagir dune douleur sur linsertion dun muscle ou dun ligament sur le bord latral du sacrum ou du coccyx. La palpation soigneuse des bords latraux de lextrmit infrieure du sacrum et de la premire pice coccygienne peut rvler une douleur localise, unilatrale, qui pourrait correspondre une douleur dinsertion de quelques fibres du muscle grand fessier ou du ligament sacro-tubreux. Nous traitons ces patients avec une infiltration au contact osseux. Une composante psychologique, un dysfonctionnement des voies de la douleur peuvent tre envisags. Un tat dpressif, ou simplement des antcdents de dpression, une tendance la diffusion de la douleur, le caractre non strictement mcanique de celle ci (cest dire le fait quelle ne survienne quau bout dun certain temps de station assise (par exemple une heure) et que son intensit augmente au cours de la journe) sont des lments dorientation. Notre opinion est quun tat dpressif ne peut pas par lui mme crer une douleur coccygienne, mais quil peut favoriser sa persistance, par un phnomne de sensibilisation ou de mmoire de la douleur. Lamitriptyline peut alors tre propos au patient.

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Douleurs lombaires et coccygodynies

Douleur projete partir de la charnire lombo-sacre


Une affection de la charnire lombo-sacre (L4-5 ou L5-S1) peut tre l'origine dune projection de la douleur vers le coccyx.12 La douleur coccygienne est alors plus affecte par les mouvements lombaires que par la station assise elle mme (dclenchement par lantflexion lombaire ou la toux par exemple), mais certaines douleurs lombaires ne sont vraiment ressenties quen station assise, do la confusion possible. Elle est apparue en mme temps ou aprs la lombalgie, jamais avant. Il sagit alors dune douleur lombaire projete au niveau du coccyx et non dune coccygodynie.

Coccygodynie favorise par un enraidissement de la charnire lombo-sacre


Un deuxime mcanisme est possible, que nous avons dcrit. Cest la perte de mobilit sagittale lombo-pelvienne, frquente chez le lombalgique chronique, qui augmente le risque de coccygodynie. Les lombalgiques ont une rotation pelvienne sagittale diminue (dit autrement, la flexion / extension de leur charnire lombo-sacre est diminue), ce qui, lors du passage en station assise, empche le coccyx de se placer lintrieur du pelvis, comme il le faisait avant la survenue de cette limitation. Il devient expos et vulnrable. Cette situation est particulirement nette lorsquune coccygodynie survient dans les suites dune arthrodse lombaire, intervention qui multiplie le risque de coccygodynie par 50 (Maigne, donnes non publies), ou dune dissectomie.

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Traitement des coccygodynies

Le traitement dune coccygodynie ne peut senvisager quune fois sa cause connue. Il repose sur trois techniques majeures : linjection, la manipulation et la chirurgie. Les techniques mineures (coussins spciaux, modifications des siges) apportent une aide supplmentaire.

Injections coccygiennes
La pratique dinjection pri-coccygiennes tait connue bien avant nos propres travaux et leur efficacit ntait pas ngligeable.13,14,15 Nous avons, le premier, dcrit une procdure intradiscale sous contrle fluoroscopique et avons prcis comment slectionner le disque injecter. Nous avions dcrit ces injections intra-discales avant mme davoir imagin la pratique de clichs dynamiques, sur lhypothse que la cause des coccygodynies devait tre analogue celle des lombalgies et provenir majoritairement des disques (sacro ou intercoccygiens). Nous avions alors pratiqu des injections intra-discales de lidocaine (un anesthsique local) sous contrle fluoroscopique chez une vingtaine de patients, afin de prouver notre hypothse. Les rsultats de ce simple test diagnostique avaient t positifs et nous avaient encourag le complter dune injection de strode. Par la suite, nous navons utilis la lidocaine que pour lanesthsie locale pri-coccygienne.

Technique de linjection intra-discale Une telle injection ne peut raisonnablement se faire que sous contrle fluoroscopique. Le patient est allong sur le ct gauche, hanches et genoux flchis. Le disque injecter doit tre identifi par deux moyens complmentaires. Le premier est celui des clichs dynamiques. Sil y a luxation ou hypermobilit marque, il ny a pas de doute. Si lhypermobilit est modre, ou si les clichs sont normaux, il faut saider de la palpation soigneuse du coccyx, depuis lextrmit infrieure du sacrum la pointe du coccyx pour reprer la zone la plus

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douloureuse (ou dont la pression reproduit le mieux la douleur familire du patient). Celle-ci est alors marque dun repre mtallique (nous utilisons un trombone dpli) qui permet, sur le moniteur, de vrifier le disque auquel elle correspond. En ajustant sa position sur la ligne mdiane exactement en regard du disque, on identifie le point dinsertion de laiguille. Lextrmit du repre est remplace par un trait de feutre, puis la peau est dsinfecte lalcool iod. Une anesthsie locale est faite grce une fine aiguille sous-cutane.

Le repre mtallique a t mis en place de faon ce que son extrmit concide avec le point de ponction. On le retire aprs avoir marqu son emplacement au feutre.

Une fine aiguille de 25 mm est introduite au centre du disque. Chez les patients obses, une aiguille plus longue est ncessaire (50 mm). Cette mise en place nest pas toujours facile. Laiguille peut buter sur de petits ostophytes ou dvier de son trajet pour se trouver en position latrale par rapport au coccyx (le film de profil la montrant faussement au centre du disque). Il faut aussi viter de la pousser trop vers lavant car lespace de scurit avant la paroi rectale postrieure nest que de 5 mm. Nous avons lhabitude dinjecter 1 2 dixime de mL de produit de contraste afin de raliser une discographie. Ceci permet de vrifier le positionnement de laiguille et, dans certains cas, de reproduire la douleur familire du patient. Ce dernier signe ne nous semble cependant pas trs fiable. Lexamen se termine avec linjection denviron 2 mL dactate de predisolone. Les suites immdiates sont pratiquement indolores. Nous navons pas observ de complication (sur plus de 2000 injections), mais une allergie liode, une infection, voire une ponction de la paroi rectale, sont thoriquement possibles.

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Technique de linjection de la pointe Linjection de la pointe est indique lorsquun spicule est prsent ou, en labsence de ce dernier, lorsque la pointe est la rgion la plus sensible et quil ny a pas danomalie sur les clichs dynamiques. Sa technique est la mme que celle de linjection intra-discale. En revanche, les suites sont parfois douloureuses pendant quelques jours.

Rsultats Linjection est souvent lente agir, surtout en cas dinjection de la pointe. Ce nest quaprs trois semaines que lon peut valuer son effet. Cet effet se maintient en gnral jusquau troisime mois, date la quelle il est bon ou excellent dans 75% des cas.16 Aprs trois mois, les rsultats peuvent se dgrader et une rechute survenir chez environ un tiers des patients. En cas de rechute, il est logique de proposer une deuxime injection. Si elle est plus longtemps efficace que la premire, le traitement par infiltrations a de bonnes chance de gurir le patient. Dans le cas contraire (moins bon rsultat la deuxime fois), il vaut mieux renoncer aux infiltrations et proposer un autre traitement. Lefficacit globale du traitement par injection est de 65% de bons et excellents rsultats un an, ce qui en fait pour nous le traitement conservateur de premire intention. Nous le rservons aux coccygodynies chroniques (plus de 2 mois). Les luxations rpondent un peu moins bien (50% de bons rsultats) et les spicules donnent les meilleurs rsultats (80% de bons rsultats).

Traitement manuel
Le traitement manuel est le plus ancien traitement de la coccygodynie. Les techniques de base sont le massage des releveurs,17 la mobilisation du coccyx en extension18 et ltirement des releveurs.19 Elles se pratiquent par voie rectale, raison de trois quatre sances en deux semaines en moyenne. Notre tude a montr que le taux moyen de succs de ces techniques manuelles tait de 25% six mois, rsultat qui se maintenait deux ans.19 Une deuxime tude comparant traitement manuel et placebo, termine mais non encore publie, montre que le traitement manuel est lgrement suprieur au placebo (dont lefficacit nest nette que chez 15% des patients) et que la diffrence est significative. Les rsultats du traitement manuel varient avec la cause de la coccygodynie. Les patients avec lsion radiologique (en particulier instabilit : luxation ou forte hypermobilit) obtiennent les moins bons rsultats (15 20% de succs, peine plus que le placebo). Ceux avec un coccyx sans anomalie de

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mobilit ont les meilleurs rsultats (30% de bons rsultats environ). Ceci est logique. Les luxations et les hypermobilits sont des lsions anatomiques qui sont en elles-mmes (surtout si la lsion est svre) source de douleur, la manipulation nagissant que sur la composante musculaire (tension douloureuse), qui revient trs vite.

Trois techniques manuelles. En haut gauche, celle de Thiele, la plus ancienne (massage interne des muscles releveurs de lanus, sinsrant sur les bords latraux du coccyx). A droite, notre technique personnelle, un tirement lger des releveurs, sans action sur le coccyx lui-mme. En bas, la technique de R. Maigne, mobilisant le coccyx en pleine extension.

Deux autres facteurs pronostiques apparaissent : lanciennet des troubles (moins la coccygodynie est ancienne, mieux le traitement manuel marche) et la tonicit du sphincter anal (plus il est tonique, meilleur est le rsultat).

Le traitement chirurgical
La coccygectomie a longtemps eu mauvaise rputation, malgr les bons rsultats publis dans la littrature. Ceci tait li, notre avis, labsence de critres objectifs pour slectionner les patients. En introduisant un critre facilement identifiable grce aux radiographies dynamiques, linstabilit (terme englobant luxations et hypermobilit), nous avons pu faciliter la slection des cas oprer et amliorer ainsi les rsultats de lintervention.20 La coccygectomie s'adresse donc exclusivement aux instabilits invalidantes, non soulages par dautres moyens. Elle apporte de bons et excellents rsultats dans plus de 90% des cas. L'amlioration apparat au deuxime ou troisime mois, parfois seulement au bout de six dix mois. Dans quelques rares cas, il faut un deux ans avant la gurison dfinitive. Ce long dlai pourrait tre attribuable la prsence de douleurs de daffrentation (syndrome du membre fantme). Un contexte daccident de travail ou de conflit mdico-lgal est pjoratif. De mme,

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les patients avec instabilit, mais nayant pas rpondu du tout linjection intra-discale sont plus risque de mauvais rsultat. Nous avons rcemment largi les indications de la coccygectomie aux spicules mal tolrs, condition quil y ait eu une rponse positive linjection (mais que le soulagement ait t de trop courte dure, moins dun mois par exemple). Les rsultats sont en cours dvaluation. Lintervention consiste rsquer la portion instable du coccyx. En cas de spicule, cest son extrmit distale qui est rsque en mme temps que lon retire le sinus pilonidal associ. Lintervention est ralise sous anesthsie gnrale par une petite incision dans le pli interfessier. La face postrieure du coccyx est expose et la dissection de fait au contact de los. Malgr les prcautions dasepsie per et postopratoire ainsi quune antibioprophylaxie de 48 heures, linfection complique 2 3% de nos interventions. Cest la seule complication que nous dplorons sur prs de 150 oprs et elle na jamais eu de consquence sur le rsultat final.

Autres traitements
La faon de sasseoir est fondamentale. Il faut choisir le sige le moins inconfortable, viter de rester longtemps assis, savoir sasseoir sur une fesse ou en avant du sige, sur les cuisses. Les longs voyages en voiture sont viter.

Les simples antalgiques sont suffisants dans les coccygodynies aigus.

Les tricycliques sont parfois utiles en cas de coccygodynie idiopathique ne rpondant pas aux injections ou au traitement manuel ou en cas dchec chirurgical.

La boue peut rendre service en cas de douleur rsistante, ou, de faon prventive lors des longs trajets en voiture, toujours mal supports. Il existe galement des coussins vids, plus esthtiques.

Sports. La pratique du vlo, voire de lquitation nest pas recommande.

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Conclusion

Les clichs dynamiques, base de nos recherches, ont permis une meilleure comprhension de la biomcanique du coccyx et de sa pathologie.

La comprhension de la biomcanique coccygienne permet de rpondre la question quoi sert le coccyx ? Pour rpondre cette question, deux paramtres doivent tre pris en compte : la forme (longueur et courbure) et le mouvement lors du passage en station assise (en extension, en flexion ou nul). Dune faon gnrale, les coccyx droits et courts, lorsquils sont soumis de trop fortes contraintes, se luxent, du fait de labsence de mobilit naturelle en extension. Inversement, les coccyx allongs et courbs peuvent flchir pour absorber les contraintes. Ce nest quau del dun certain seuil que survient lhypermobilit, qui nest que lexagration dun phnomne normal de flexion. Un coccyx dpourvu de mobilit devient potentiellement agressif car il peut frotter sur les tissus sous cutans lors de la station assise (si un spicule est prsent). Le bon coccyx est donc long, courbe et lgrement souple. Il prolonge naturellement la courbure du sacrum. Il est lorgane de transition entre ce dernier, qui est un bloc rigide, et la peau prinale, souple et fragile. Il rend donc la station assise (qui nexiste que chez lHomme) plus confortable. Ltude de sa pathologie permet de constater, comme lavait entrevu Howorth, 21 que les lsions lorigine de la coccygodynie sont, dans leur majorit, des lsions semblables celles qui frappent les articulations priphriques, et non des problmes psychiatriques dsobligeants pour le patient.

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