Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N'35: Votre mission: détruire le Bacille De Koch

Madame ETAMPIRENE, 65 ans, vous est transférée de réanimation où elle a été hospitalisée 15 jours pour
une méningite tuberculeuse évoluant depuis deux mois.
À son arrivée, l'état hémodynamique est stable, elle est apyrétique, l'état général est conservé et elle pèse
50 kg pour 1,65 m. Elle est traitée et les derniers examens biologiques sont rassurants.

1. Les résultats de la première ponction lombaire ont été perdus. Que pensez-vous qu'ils mettaient en
évidence ?

2. Quel est selon vous le traitement d'entrée de cette patiente ? Durant combien de temps allez-vous le
maintenir ?

3. Quelles surveillances clinique et paraclinique du traitement effectuez-vous ?

4. Quels sont les principaux effets secondaires de l'isoniazide et de la rifampicine ?

5. Malgré un traitement bien conduit, quelles séquelles neurologiques menacent cette patiente ?

6. Alors qu'il n'avait pu être contacté jusqu'alors, son fils vous téléphone pour prendre des nouvelles de sa
mère. Quelle est votre attitude vis à vis de l'entourage de la patiente ?
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DOSSIER N°35

1. Les résultats de la première ponction lombaire ont été perdu. Que pensez-vous qu'ils mettaient
en évidence ? (10)
• Liquide hypertendu, généralement clair, parfois trouble ......................................................................1
• Pléiocytose constituée de lymphocytes ou formule panachée .............................................................1
' Hyperprotéinorachie souvent > à 1 g/L. ..............................................................................................1
' Hypoglycorachie (oubli = 0) ...............................................................................................................1
' Hypochlorurorachie . .........................................................................................................................1
• Élévation du taux d'acide lactique ......................................................................................................1

• Possible mise en évidence du BK : ....................................................................................................1

- à l'examen direct (coloration Ziehl) . . . . . . . . . . . . . ........................................................................................1
- en culture sur milieu Lowenstein . . .....................................................................................................1
- par PCR . . .........................................................................................................................................1

2 Quel est, selon vous, le traitement étiologique d'entrée de cette patiente? Durant combien de
temps allez-vous le maintenir ? (15)
• Isoniazide (INH), rifampicine ( RMP), éthambutol (EMB) durant 3 mois ....................................................5
• Puis Isoniazide, Rifampicine durant 9 mois . .........................................................................................5

• Ou isoniazide, rifampicine, éthambutol, pyrazinamide (PZA) durant 2 mois

• Puis Isoniazide, Rifampicine durant 10 mois.

• La durée totale du traitement est de 12 mois ..........................................c............................................5

3. Quelles surveillances clinique et paraclinique du traitement effectuez-vous ? (20)

• La surveillance doit être stricte (1x/mois) : ...........................................................................................2
- continuité du traitement ....................................................................................................................2
- adaptation des doses aux modifications de poids................................................................................2
- tolérance digestive ...........................................................................................................................3
- tolérance neurologique (ROT à chaque consultation : neuropathie iatrogène avec l'I NH) . . . ....................3

• Examen ophtalmologique (champ visuel, vision des couleurs) tous les 2 mois (durant le traitement
par EMB) . . . . . . . ...................................................................................................................................3
• Dosage des transaminases 1 x/semaine au début du traitement puis 1 x/mois (RNP/INH) .......................3
• Surveillance de la fonction rénale (EMB, SM)(1) et de l'uricémie ( PZA) . . ................................................1
• Surveillance otologique tous les deux mois (si traitement par streptomycine) ........................................1

4. Quels sont les principaux effets secondaires de l'ISONIAZIDE et de la RIFAMPICINE ? (20)

• INH
- intolérance digestive ........................................................................................................................1
- neuropathie distale (oubli = 0) ...........................................................................................................1
- agitation, délire ................................................................................................................................1
- toxicité hépatique (oubli = 0) .............................................................................................................2
- acné ................................................................................................................................................1
- gynécomastie . . ................................................................................................................................1
- syndrome épaule-main .....................................................................................................................1
- anticorps anti-nucléaire + dans 20 % .................................................................................................1
- interactions médicamenteuses: ........................................................................................................1
. éviter les anti-acides à base d'aluminium .............................................................................................1
. augmentation de la toxicité hépatique avec la RMP . .............................................................................1
. augmentation de la toxicité avec le probénécide .................................................................................1
. éviter le couple INH-RMP en cas d'anesthésie générale .......................................................................1
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RIVIP
-colore les urines en rouge ................................................................................................................1
-accidents immuno-allergiques (prise discontinue: thrombopénie, anémie hémolytique...) ...................1
-augmente le métabolisme du cortisol . . . . . . . . .........................................................................................1
-interactions médicamenteuses: ........................................................................................................1
. diminue l'effet anti-coagulant des AVK (oubli = 0).................................................................................1
. diminue l'effet des cestroprogestatifs (oubli = 0) ...................................................................................1

5. Malgré un traitement bien conduit, quelles séquelles neurologiques menacent cette patiente ?
( 25)
• Hémiplégie .......................................................................................................................................3
• Paralysie oculomotrice ......................................................................................................................3
• Atrophie optique ..............................................................................................................................3
, Surdité .............................................................................................................................................3
• Épilepsie ..........................................................................................................................................3
Déficit intellectuel .............................................................................................................................3
• Hydrocéphalie à pression normale .....................................................................................................3
• Séquelles d'origine iatrogène (neuropathie périphérique....) ..............................................................4

6. Alors qu'il n'avait pu être contacté jusqu'alors, son fils vous téléphone pour prendre des
nouvelles de sa mère. Quelle est votre attitude vis à vis de l'entourage de la patiente ? (10)
• Pour tout sujet au contact de la patiente
-consultation avec examen clinique complet .......................................................................................4
- radiographie du thorax ......................................................................................................................3
- IDR à la tuberculine ...........................................................................................................................3